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Reprise des cours le lundi 5 septembre 2016
Conditions d’inscription au Club de Judo de Malaunay
Affilié à la FFJDA
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Etre âgé de 4 ans minimum,
Fournir obligatoirement un certificat médical d’aptitude à la pratique du judo avec la mention obligatoire
« Non contre indication à la pratique du judo en compétition »,
Fournir obligatoirement une photo récente du judoka si le cadre photo au dos de cette feuille est vide,
Prévoir le kimono (marquer du nom du judoka pour les jeunes) et une paire de sandales pour accéder aux
tatamis,
Paiement et retour du dossier avant le 19 octobre 2016,
Fournir obligatoirement une copie de l’Allocation de Rentrée Scolaire ou Allocation d’Education de l’Enfant
Handicapé pour bénéficier du Pass’Sport Sportif.
Autorisation saison 2016-2017
Je, soussigné Mr ou Mme (*): ………………………………………………(*) – Père, Mère et/ou tuteur légal
Représentant légal de l’enfant mineur : ………………………………………………………...
Certifie avoir pris connaissance des conditions de fonctionnement du Club de Judo de Malaunay.
Et autorise :
- mon enfant à participer à toutes les activités du Club de Judo de Malaunay,
- les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires qui pourraient être utiles en cas d’urgence
médicale concernant l’état du mineur (soins, hospitalisation, etc.).
Décharge les organisateurs de toute responsabilité en dehors des heures normales de cours.
Décharge toutes les personnes de leur responsabilité en cas de transport des enfants dans leur véhicule lors de
déplacements.
Je reconnais, de plus, avoir pris connaissance de l’application des cotisations du Club de Judo de Malaunay pour l’année
2016-2017.
CADRE RESERVE AU CLUB
Certificat médical Judo
Paiement
Allocation Rentrée Scolaire
Autorisations Internet
Inscription fédération (FB)
Visa administratif (CC)
Fait à ………………………………………………
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Le ………………………………………………….
Signature
RAPPELS IMPORTANTS
Le dossier doit être 100% complet pour être pris en charge par le Club.
Pour tout dossier incomplet au-delà du 19 octobre 2016, le club se réserve le droit de refuser le licencié pour des raisons
de prise en charge d’assurance.
En vous remerciant pour votre compréhension
*** Voir au dos ***
Fiche d’inscription – Saison 2016/2017
Insertion de la photo sur le portail de la FFJDA. J'autorise la Fédération Française de Judo, Ju-jitsu,
Kendo et Disciplines Associées à utiliser cette photographie notamment pour l'impression des formulaires de
licence et l'affichage sur le portail fédéral.
Cette photographie est destinée exclusivement à la FFJDA qui s'engage à ne pas la communiquer à des tiers.
Je reconnais être informé du droit de demander que soit rectifiée, mise à jour, verrouillée ou effacée, cette donnée
à caractère personnel me concernant.
J’autorise : q
Merci de bien vouloir
mettre une photo
Je n’autorise pas : q
Insertion de la photo sur le site Internet et la page Facebook du Club. J‘autorise le Club de Judo à
utiliser des photos du judoka pour la diffusion sur le site Internet et la page Facebook du club :
J’autorise : q
Je n’autorise pas : q
Merci de remplir les informations ci-dessous
NOM :
Prénom :
Sexe :
Date de Naissance :
Adresse :
Téléphone 1 :
Téléphone 2 (portable) :
Adresse mail :
N° Licence:
Ceinture :
o Baby Judo (avant 2010) o Pré-poussin (2009-2010) o Poussin (2007-2008)
o Cadet (2000 à 2002) o Junior (1997 à 1999) o Senior (1996 et avant)
Catégorie âge :
o Benjamin (2005-2006)
o Minime (2003-2004)
Cotisation saison 2016/2017
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Pas de remboursement de cotisation suite à l’arrêt volontaire de la pratique du judo au club,
Cotisation comprenant la licence, l’assurance, les ceintures et la participation aux compétitions,
La participation financière aux compétitions individuelles reste à la charge des familles à l’inscription du judoka à ladite
compétition,
La cotisation est due à l’inscription. Libeller les chèques à l’ordre du Club de Judo de Malaunay,
Possibilité d’encaissement des chèques établis à l’inscription à des dates différentes,
Pour tout dossier incomplet au-delà du 19 octobre 2016 nous nous réservons le droit de refuser le licencié pour des
raisons de prise en charge d’assurance.
Montant de la cotisation pour la saison 2016 - 2017
1ère échéance
2ère échéance
3ère échéance
Aide Pass’Sport76 (OUI/NON)
Autres aides (CE, CPA…)
Autres aides (ASPTT, CAF…)
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Banque-N°Chèque/Type
Montant
Date échéance souhaitée
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Type :
Type :
Pass’Sport 76 : Prise en charge à hauteur de 60€ par le Conseil Général 76 - La valeur du Pass’Sport sera déduite du
paiement à effectuer.
Passeport sportif : Si le licencié veut pouvoir participer aux rencontres interclubs, aux divers championnats. Il doit
demander le dossier au bureau (valable 8 ans), et le faire viser par le médecin à chaque début d’année sportive.
En cas d’accident
Personne à prévenir/Tel :
Médecin à consulter/Tel :
*** Voir au dos ***