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Valeur pronostique de l’hyperglycémie
lors des syndromes coronaires aigus
Predictive value of hyperglycemia at the acute phase of coronary syndrome
Y. Cottin, M. Zeller, A. Oudot, I. L’Huillier, J. Abou Taam*
Points forts
O Les nouvelles définitions :
– le diabète : deux glycémies à jeun ≥ 1,26 g/l (7,0 mmol/l),
à au moins deux reprises ;
– l’hyperglycémie à jeun non diabétique : une glycémie
à jeun ≥ 1,10 g/l et < 1,26 g/l (≥ 6,1 mmol/l et < 7,0 mmol/l).
sodes d’insuffisance cardiaque et de choc cardiogénique (6-9).
Enfin, le contrôle de la glycémie au cours du syndrome coronaire
aigu a démontré un effet bénéfique sur la diminution de la mortalité, mais uniquement chez les patients diabétiques (8).
L’objectif de ce travail est de faire la synthèse des corrélations
entre l’hyperglycémie de stress et le SCA, chez les patients diabétiques et non diabétiques selon les nouvelles définitions (10)
(tableau).
Tableau. Nouvelles définitions du diabète de l’OMS (10).
Glycémie à jeun
mmol/l
g/l
O Valeur pronostique de la glycémie à l’admission, en par-
– Normal
< 6,1
< 1,10
ticulier chez les patients non diabétiques.
– Hyperglycémie à jeun non diabétique
– Hyperglycémie à jeun diabétique
6,1-7
≥7
1,10-1,26
≥ 1,26
Seuils différents de la valeur pronostique de la glycémie à l’admission chez le diabétique et le non-diabétique.
O
O Importance du contrôle de la glycémie à la phase aiguë
et à long terme.
HYPOTHÈSES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Mots-clés : Insulinothérapie - Diabète - Syndromes coronaires aigus - Glycémie - Valeur pronostique.
Keywords: Intravenous insulin therapy - Diabetes - Acute
coronary syndrome - Glycemia - Prognosis.
Au cours du SCA, l’hyperglycémie de “stress” relève de plusieurs mécanismes, chez les patients diabétiques et non diabétiques.
Premièrement, un relatif déficit en insuline est associé à une
augmentation de la lipolyse et des acides gras libres circulants.
Ces acides gras libres sont un substrat normal du myocarde sain,
mais deviennent toxiques en cas d’ischémie, par le biais des
dégâts membranaires, du déséquilibre calcique et des arythmies
qu’ils induisent. De plus, des concentrations élevées d’acides gras
libres induisent, chez l’animal, une augmentation de la consommation en oxygène et réduisent donc la contractilité myocardique.
Ce relatif déficit en insuline limite également l’extraction du glucose par la voie du métabolisme anaérobie. Enfin, l’étude
DIGAMI a démontré l’importance de l’insulinothérapie en phase
aiguë d’un IDM chez le diabétique (74 % des patients concernés
ayant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment
ST), celle-ci réduisant la mortalité de 28 % sur un suivi de plus
de 3 ans (8).
Deuxièmement, l’hyperglycémie peut induire une augmentation de la diurèse osmotique, avec des interférences possibles
avec les mécanismes compensatoires.
ès 1931, Cruikshank décrivait une prévalence élevée de glycosurie au cours des infarctus du myocarde (IDM) chez les patients non diabétiques (1).
Depuis, il est clairement établi que, au cours des syndromes coronaires aigus (SCA), la moitié des patients présentent une hyperglycémie à l’admission, aussi appelée hyperglycémie de stress,
que ces patients soient diabétiques ou non diabétiques (2-8). De
plus, une augmentation de la glycémie à la phase aiguë est associée à une augmentation de la mortalité hospitalière. Cette augmentation de la mortalité s’explique par l’augmentation de la
taille de l’infarctus ainsi que par une incidence plus élevée d’épi-
D
* Service de cardiologie, hôpital du Bocage, Dijon.
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Troisièmement, l’hyperglycémie peut être un marqueur de
l’étendue des dégâts myocardiques, conséquence de l’augmentation des hormones de “stress”, bien qu’il n’existe qu’une faible
corrélation entre l’hyperglycémie et la taille de l’infarctus. Mais
Iwakura et al. ont montré récemment que l’hyperglycémie était
associée à une altération de la fonction microcirculatoire postangioplastie, ou phénomène de “no-reflow”, pouvant expliquer
la plus grande taille des infarctus, mais surtout la mauvaise récupération fonctionnelle chez les sujets diabétiques (11).
Enfin, expérimentalement, l’hyperglycémie augmente les phénomènes thrombotiques et/ou pro-inflammatoires par une activation de l’expression de molécules d’adhésion comme ICAM-1
ou la P-sélectine, favorisant l’adhésion des leucocytes à la paroi
capillaire. De plus, l’hyperglycémie augmente la formation de
microthrombine, et le taux de glucose sanguin s’inscrit comme
un prédicteur indépendant de la thrombose plaquettaire.
Chez le patient diabétique diagnostiqué avant la survenue du
SCA, et quel que soit le traitement antidiabétique prescrit, la
valeur de la glycémie à l’admission est un élément pronostique
majeur. La méta-analyse de Capes et al. (7) portant sur 15 études
et plus de 1 500 patients confirme qu’une glycémie supérieure à
10 mmol/l multiplie par deux la mortalité hospitalière (RR =
1,71 ; IC95 : 1,22-2,4) par rapport à une glycémie d’entrée contrôlée (< 10 mmol/l) (figure 1).
Le niveau du seuil est un élément majeur. En effet, pour un seuil
légèrement plus élevé (11 mmol/l), à partir d’une cohorte de
1 664 patients, Wahab et al. (12) ne retrouvent pas ce surrisque
pour les diabétiques (18,3 % versus 18,8 % ; p = NS). En
revanche, les diabétiques non connus mais diagnostiqués à distance de l’épisode aigu, qui représentent 8,1 % de la population,
sont une population à surrisque si leur glycémie à l’admission
est supérieure à 11 mmol/l. Enfin, l’étude DIGAMI (8) a démontré qu’une glycémie supérieure à 16,5 mmol/l expose à un excès
de mortalité de 50 % par rapport à des valeurs inférieures à
13 mmol/l.
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GLYCÉMIE À L’ADMISSION CHEZ LE PATIENT
NON DIABÉTIQUE
L’hyperglycémie de stress survenant au décours de l’infarctus est
en soi un facteur de gravité. Capes et al. (7) ont montré dans leur
méta-analyse qu’une glycémie d’entrée ≥ 6,1-8,0 mmol/l dans
une population non diabétique était associée à une augmentation
du risque de mortalité hospitalière (RR = 3,93 ; IC95 : 2,86-5,39)
et également à l’apparition d’une insuffisance cardiaque ou d’un
choc cardiogénique (RR = 3,1 ; IC95 : 1,2-7,4) (figure 2). De plus,
un travail récent montre que chaque augmentation de la glycémie d’un palier de 3 mmol/l est associée à la survenue d’événements cardiaques majeurs, avec un odds-ratio de 1,29 (IC95 : 1,081,54) (13).
Référence
GLYCÉMIE À L’ADMISSION CHEZ LE PATIENT
DIABÉTIQUE
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Définition
de l'hyperglycémie
(mmol/l)
O'Sullivan
> 8,0
Lewandowicz ≥ 6,7
Soler
≥ 6,1
Oswald
≥ 8,0
Bellodi
> 6,7
Ravid
> 6,7
Sewdarsen ≥ 8,0
Total
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Figure 2. Risque relatif de mortalité hospitalière chez les patients non
diabétiques (7).
Si la glycémie à l’admission est un élément pronostique de la
mortalité hospitalière, elle est également un facteur pronostique
à un an. Dans la série de Wahab et al., les patients non diabétiques hospitalisés pour SCA qui avaient une glycémie à l’admission > 198 mg/dl (11 mmol/l) présentaient une augmentation
de la mortalité hospitalière (23,7 % versus 8,1 % ; p < 0,001) et
de la mortalité à un an (8,7 % versus 3,1 % ; p < 0,01) (12).
Référence
Définition
de l'hyperglycémie
(mmol/l)
LES NOUVELLES DÉFINITIONS
(HYPERGLYCÉMIE À JEUN NON DIABÉTIQUE)
Lynch
≥ 10
Gwilt
≥ 10
Un taux plasmatique de glucose supérieur au seuil du diabète
(7 mmol/l, 1,26 g/l) est un facteur de risque bien établi de pathologie coronaire. Ce seuil correspond à l’incidence et à la prévalence de la microangiopathie diabétique, notamment la rétinopathie et la néphropathie diabétiques. Cependant, il est
maintenant acquis que la macroangiopathie diabétique, notamment l’atteinte coronaire, apparaît pour des valeurs bien en dessous du seuil définissant le diabète (14).
D’après les recommandations françaises (Alfediam) et internationales (OMS), le diagnostic de l’hyperglycémie à jeun repose sur
de nouvelles définitions concernant une nouvelle classe d’anomalies de la glycémie (10) : l’hyperglycémie à jeun non diabétique
Sewdarsen ≥ 11
Lynch
≥ 10
Total
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Figure 1. Risque relatif de mortalité hospitalière chez les patients diabétiques (7).
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(HGND). Elle correspond à des niveaux de glycémie à jeun comprise entre 6,1 et 7 mmol/l (1,10 à 1,26 g/l) (tableau). Cette nouvelle définition a ainsi créé une nouvelle catégorie de patients qui
ont dix fois plus de risque de développer un diabète à 6 ans (15).
Chez les patients coronariens, l’HGND se caractérise également
par un risque accru de mortalité de toute cause et plus spécifiquement de mortalité par cardiopathie ischémique par rapport à
la population normoglycémique (16). Dans un travail français
récent, en utilisant les nouveaux critères, 15 % des patients avec
un SCA ont une HGND, et 38 % présentent un diabète, connu
dans seulement 21 % des cas avant l’événement. C’est donc 53 %
des patients qui révèlent une anomalie de la glycémie (17). Ces
résultats montrent que les patients ayant une HGND ont deux
fois plus de risque de décès intrahospitalier que les patients normoglycémiques, ce risque étant principalement lié à une augmentation du risque de développer un choc cardiogénique au
cours du séjour hospitalier.
– d’une part, pour le dépistage du diabète ou de l’HGND ;
– d’autre part, pour sa valeur pronostique majeure, en particulier
chez les non-diabétiques ;
– enfin, si un traitement par insuline a clairement été établi, son
bénéfice chez les diabétiques, le rôle du contrôle glycémique sur
les stratégies mécaniques et/ou adjuvantes de recanalisation sont
encore à évaluer.
En revanche, les données récentes de l’étude DIGAMI montrent
que, sur le long terme, c’est le contrôle glycémique, que ce soit
par insuline et/ou par antidiabétique oral, qui influence le pronostic.
O
Bibliographie
1. Cruikshank N. Coronary thrombosis and myocardial infraction, with glycosuria. Br Med J 1931;1:618-9.
2. Sewdarsen M, Jialal I, Vythilingum S, Govender G, Rajput MC. Stress hyper-
PRONOSTIC PLUS PÉJORATIF
DE L’HYPERGLYCÉMIE CHEZ LE PATIENT
NON DIABÉTIQUE QUE CHEZ LE PATIENT
DIABÉTIQUE : POURQUOI ?
Une hyperglycémie au cours de l’IDM est donc un facteur de
mauvais pronostic, mais tout particulièrement chez le patient non
diabétique. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces différences :
Le niveau de définition de l’hyperglycémie dans les études est
généralement plus faible chez les patients non diabétiques. De
plus, l’hyperglycémie devrait tenir compte du niveau de glycémie de base, mais ces données ne sont généralement pas connues.
Les patients diabétiques bénéficient plus fréquemment d’une
insulinothérapie à la phase aiguë, avec des effets favorables sur
le métabolisme anaérobie et sur la thrombose.
En dehors de la glycémie, de nombreux autres facteurs influencent le mauvais pronostic des patients diabétiques, en particulier
la prévalence de l’hypertension avec ses conséquences sur la fonction diastolique, les anomalies myocardiques et circulatoires du
myocarde non infarci, et surtout le moindre recours à la recanalisation par thrombolyse et/ou par angioplastie.
Enfin, un certain nombre de données indiquent que la présence
d’une glycémie élevée n’est pas seulement due au stress métabolique aigu lié à l’infarctus, mais également à une anomalie du
métabolisme du glucose préexistante chez ces patients (18). Il
est également important de souligner l’excellente corrélation
entre la glycémie mesurée à J4-J5 d’un SCA et une réévaluation
à 3 mois (18).
CONCLUSION
Si la prise en charge des syndromes coronaires aigus repose sur
des recommandations clairement établies, l’évaluation du niveau
de la glycémie fait néanmoins partie intégrante des bonnes pratiques, avec trois objectifs :
28
glycaemia is a predictor of abnormal glucose tolerance in Indian patients with
acute myocardial infarction. Diabetes Res 1987;6:47-9.
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C
FM
c. entre 20 et 30 %
d. entre 30 et 40 %
1. Le diabète à distance de la phase aiguë se définit par :
a. une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,0 mmol/l)
b. une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,0 mmol/l) à deux
reprises
c. une glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l (6,1 mmol/l)
d. une glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l (6,1 mmol/l) à deux
reprises
4. Le pronostic de l’hyperglycémie plus péjoratif chez le
patient non diabétique que chez le patient diabétique
s’explique par :
a. un seuil d’hyperglycémie différent pour les deux groupes
b. le moindre recours à l’insulinothérapie précoce chez les
non-diabétiques
c. le nombre élevé de diabétiques méconnus
d. les autres facteurs péjoratifs de mauvais pronostic chez
le diabétique
2. Le taux de patients diabétiques non connus dépistés
au cours d’un syndrome coronarien aigu est de :
a. moins de 10 %
b. entre 10 et 20 %
c. entre 20 et 30 %
d. entre 30 et 40 %
3. Le taux d’hyperglycémies à jeun non diabétiques dépistées au cours d’un syndrome coronarien aigu est de :
a. moins de 10 %
b. entre 10 et 20 %
1. b ; 2. b ; 3. b ; 4. a, b, c, d.
C
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