L`arbre des causes

Formation Assistant de
prévention 2013
Atelier thématique
Analyse d’accident et arbre des causes
Jacques Mercadier (UM3)
Caroline Play (INRA)
Analyse d’accident
introduction
Objectifs du module
Comprendre la nécessité de réaliser des
enquêtes après des accidents ou des incidents
Vous donner des éléments pour réaliser cette
enquête : l’arbre des causes
Apprécier votre rôle et votre place dans cette
démarche
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Analyse d’accident
Introduction
Sommaire
Qu’est-ce qu’un accident?
Pourquoi analyser un accident?
Votre rôle en tant qu’assistant de prévention
Etude par groupe d’un cas pratique
Un outil : l’arbre des causes
Reprise du cas pratique
Conclusion
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Analyse d’accident
Accident?
Un accident
"Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause,
l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à toute personne
salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour
un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise."
Code de la Sécurité Sociale L,411-1
L’accident du travail est un évènement de
caractère soudain
Il a plusieurs causes
des risques potentiels (latents)
des perturbations (anomalies)
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Analyse d’accident
Danger + Anomalie
= Dégâts matériels
Danger + Anomalie + Présence humaine
= Dommages corporels
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Analyse d’accident
Pourquoi analyser?
Objectifs de l’analyse
1
10
Obligation règlementaire
30
600
Nécessité sociale
Principe de la pyramide de la prévention
Recherche des circonstances exactes
Participation des personnels
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Analyse d’accident
Rôle
Rôle de l’assistant de prévention
L’accident a eu lieu
1. Mettre en place des mesures conservatoires
2. Expliquer les démarches adm., orienter la victime
3. Prévenir les services : direction, médecin, CP…
4. Si possible: Prendre des photos, faire la liste des
témoins….
5. Noter l’accident dans le registre Santé et Sécurité
au Travail
6. Mener l’enquête
- Trouver les causes toujours multiples
- Proposer des mesures de prévention
7. Veiller à la mise en place
8. Tirer les enseignements
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Analyse d’accident
Cas pratique
Exemple d’accident
Formation des groupes
Reléver les éléments qui ont conduit à
l’accident
Film de l’INRS
Discussion
Recueil des avis des groupes
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méthode
L’arbre des causes
Pourquoi cette méthode?
La plus intuitive
La plus accessible
Recueillir les faits
Un « fait » est une action ou un état
- Concret, visible
- Précis
- Vérifiable
Ce n’est ni un jugement, ni une opinion, ni une
interprétation
Ils concernent : l’Individu, la Tâche, Le MAtériel, Le
MIlieu (ITMAMI)
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méthode
L’arbre des causes
Auprès de qui et quand recueillir les faits?
Victime, témoins, services techniques,
collègues même si pas présents, chef de
service, médecin…
Le plus tôt possible après l’accident « à
chaud » + postérieurement, pour compléter les
informations
Organiser des réunions
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méthode
L’arbre des causes
Organiser les faits, construire l’arbre des causes
Qu’a-t-il fallu pour que les faits se produisent ?
Est-ce nécessaire ?
Est-ce suffisant ?
3 types de liaison :
Enchainement
Conjonction
Disjonction
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L’arbre des causes
exemples
Freins non
révisés
Réponse insuffisante
des freins
Ne peut s’arrêter à
temps
Conduite
rapide
Déplacement à
pied
Arrive en retard
Panne du véhicule
Abandonne le
véhicule sur
l’accotement
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méthode
L’arbre des causes
Suites données à l’analyse
On recherche une solution pour chaque fait de l’arbre
des causes
Évaluation des solutions retenues en fonction de leur
niveau de prévention
Mise en œuvre et suivi des mesures
- Qui fait quoi? dans quel délai? Avec quels
moyens?
- Diffusion de l’information
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Conclusion
Accident de travail
La victime
Démarche
administrative
(déclaration de
l’accident)
L’A.P.
Mesures conservatoires
Mener l’enquête
(Faits)
Construire l’arbre
des causes
Témoins,
collègues,
victime…
Élaborer un plan
d’action
La direction
S’assurer du suivi
du plan d’action
Le CHSCT
L’accident ne se
reproduira pas
méthode
Conclusion
Bibliographie
« méthode en prévention : arbres des causes »
CARSAT
« Face aux accidents : analyser, agir » ed 833 de
l’INRS
FIN
Jacques Mercadier (UM3)
Caroline Play (INRA)
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