Formulaire de demande d`un cadeau de grossesse

Formulaire de demande d’un cadeau de grossesse
Déposez le document dûment complété en agence. Vous pouvez aussi l’adresser à :
Mutualité Partena
Sluisweg 2 bte 1 - 9000 Gent
Davantage d’informations: www.partena-mutualite.be
La Mutualité Partena offre un cadeau de grossesse aux futurs parents.
Ce cadeau de grossesse consiste en :
•une brochure bébé, un outil pratique pour les futurs papas et mamans.
• un bon de réduction de 15 euros pour acheter des articles bébé à la Boutique santé.
• un siège de table pour les bambins jusqu’à 15 kg ou un seau hygiénique 3 en 1 Potty, Toilet Seat & Step.
Qui peut en bénéficier ?
Tous les futurs parents.
Que faire pour en bénéficier ?
• Collez une vignette du futur parent à l’endroit indiqué sur ce document.
• Faites compléter ce document par votre médecin généraliste ou votre gynécologue, et demandez-lui d’y apposer son cachet.
• Remettez le document dûment complété dans une de nos agences, et vous recevrez immédiatement en échange votre cadeau de grossesse.
• Le cadeau de grossesse peut être demandé par un des parents à partir du 4e mois de grossesse.
06/2016 – Uniquement d’application en cas de paiement régulier des cotisations mutualistes. – les prestations sont remboursables jusqu’à 2 ans après la date de prestation.
Coordonnées du client ou vignette d’identification
Cocher ce qui convient :
Je souhaite un siège de table
Je souhaite un seau hygiénique 3 en 1 Potty, Toilet Seat & Step
Signature + cachet du médecin généraliste ou du gynécologue
Date présumée de l’accouchement :
GW02611D0000000127864300
*GW02611D0000000127864300*