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Editorial
RMC-2010-1 EDITORIAL
A
Q
tous et au nom du Comité de la RMC, nos vœux
les plus chaleureux pour une année
ue d’innovations dans la médecine! Que ce soit au niveau de la gestion
et des redistributions des compétences avec l’éclosion des infirmiersanesthésistes indispensables dans un monde médical en pleine muta-
tion, l’utilisation de techniques de pointes de plus en plus performantes en résonnance magnétique nucléaire en pathologie du Rachis.
On perçoit une évolution exponentielle du secteur médical.
Par ailleurs, la collecte de données sans cesse plus précise nous permet d’envisager les choix les plus judicieux chez nos patients comme le démontre l’intérêt
de la transplantation rénale, pour laquelle, l’équipe de Néphrologie de notre
CHU s’est particulièrement impliquée.
P
our tout cela, dans un monde de « surinformation », il est capital de
développer des outils précis d’analyse et des méthodes statistiques bien
maîtrisés pour lesquels, nous bénéficions du groupe GERHPAC sous la
tutelle du Professeur VANHAEVERBEEK qui dispense un apprentissage de
qualité.
Nous poursuivrons ce projet grâce à votre collaboration, à vos plumes !
Dr Olivier GILBERT, rédacteur Adjoint RMC
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Editorial 2010-1
RMC numéro 2010-1
Au sommaire
L’infirmier spécialisé en Anesthésie,
une réponse aux mutations du secteur de la santé
André Nayes, Lambert Lesoil
Direction du département infirmier, CHU de Charleroi
La place de la transplantation rénale dans le
choix d’un traitement de l’insuffisance rénale
chronique terminale ( IRCT) :
la transplantation pour tous les patients ?
Philippe Madhoun et Benoît Guillaume
Service de Néphrologie - CHU de Charleroi
INTERET DE L’ISOMETRIQUE 3D T2
DANS L’EXPLORATION IRM DU RACHIS
Cécile Sporcq, Guy Bruninx, Christian Delcour
Service d’Imagerie Médicale - CHU de Charleroi
Comment lire un article
portant sur les tests diagnostiques
T. Richard, X. Schmit
Groupe d’Epistémologie appliquée et de Clinique Rationnelle
des Hôpitaux Publics du Pays de Charleroi
GERHPAC CHU de Charleroi
QUIZZ
Daphné ARCO
Service de Dermatologie, CHU de Charleroi
Site de Vésale
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Article d’intérêt général
André NAYES, infirmier chef de service, formation permanente
Lambert LESOIL, directeur du département infirmier
CHU de Charleroi
« L’infirmier spécialisé en Anesthésie,
une réponse aux mutations du secteur de la santé »
L
e 15 mai 2009, se déroulait dans l’auditoire R De Cooman un congrès organisé
par le service d’anesthésie, le département infirmier du C.H.U. de Charleroi
ainsi que la Régionale de Charleroi de la Fédération Nationale des
Infirmiè-
res de Belgique .
L
e titre « L’infirmière spécialisée en Anesthésie ou comment prendre son destin
en main » résumait l’intention des organisateurs. Leur souhait est, en effet, de
voir rapidement promulguer un arrêté ministériel fixant les critères d’agrément autorisant
les praticiens de l’art infirmier à porter le titre professionnel particulier d’infirmier spécialisé en Anesthésie.
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Article d’intérêt général
Pour bien comprendre les enjeux, il est nécessaire de préciser quelques notions
P
our porter le titre d’infirmier en Belgique, il faut être porteur du diplôme de
l’enseignement supérieur d’infirmier gradué ou de bachelier en soins infir-
miers ou du brevet d’infirmier dont les études sont accessibles aux diplômés de l’enseignement technique ou professionnel.
L
es gradués ou bacheliers peuvent prétendre ensuite aux titres et qualifications
particuliers, les brevetés, quant à eux, ont accès uniquement aux qualifications
professionnelles particulières(1).
L
a liste des titres s’établit comme suit, infirmier spécialisé en :
pédiatrie et néonatologie ;
santé mentale et psychiatrie ;
santé publique ;
gériatrie ;
soins intensifs et d’urgence ;
oncologie ;
imagerie médicale ;
stomathérapie et soins de plaies ;
assistance opératoire et instrumentation ;
anesthésie
et enfin, comme perfusionniste.
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Article d’intérêt général
L
P
es qualifications reprises dans l’arrêté royal sont les expertises particulières en
santé mentale et en psychiatrie ; en gériatrie ; en soins de plaies ; en soins palliatifs ; en diabétologie ; en évaluation et traitement de la douleur.
our fixer les conditions de formation et de pratique nécessaires à l’acquisition
de ces titres ou qualification, des arrêtés ministériels doivent être promulgués.
A ce jour, seuls les titres d’infirmiers spécialisés en soins intensifs et d’urgence(2), en oncologie(3) et en gériatrie(4) ainsi que la qualification d’expertise particulière en gériatrie(5)
ont fait l’objet de telles promulgations.
Qu’est-ce qui a poussé le législateur à prévoir autant de
titres et qualifications accessibles
aux infirmiers ?
L
L
e Pr Alain DE WEVER nous a apporté quelques éléments de réflexion dans
son intervention lors du congrès cité ci-avant(6).
e secteur de la santé est en pleine mutation, les besoins de santé sont en
croissance à cause du vieillissement de la population, des évolutions épidémio-
logiques, des innovations thérapeutiques et technologiques, de changements sociaux. En
revanche, la pénurie, le vieillissement du personnel qualifié, la diversification des trajectoires professionnelles, les migrations internationales, la mondialisation modifient le niveau des ressources humaines.
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Article d’intérêt général
L
e défi pour l’avenir sera donc d’organiser et de financer l’offre de soins, de financer la présence d’une force de travail compétente et motivée pour répondre
aux besoins. La difficulté sera aussi de combiner une planification à long terme avec une
flexibilité d’adaptation en cours de route. Il faudra donc envisager des scénarios alternatifs faisant varier l’évolution des besoins, l’évolution du personnel disponible, les modalités d’organisation des soins et la répartition des tâches. Une des façons d’atteindre ces
objectifs réside dans la répartition des tâches ou « skill mix ». Différents professionnels qui accomplissent des fonctions données se répartissent les tâches selon leurs compétences (la sage-femme, par exemple, réalise l’accouchement eutocique, le gynécologue s’occupe de l’accouchement dystocique ; psychiatre et psychologue se répartissent
les tâches dans les institutions thérapeutiques, …).
D
ans la prise en charge d’un patient, toutes les tâches ne nécessitent donc
pas le même type ou le même niveau de qualification. Un bon « skill mix »
permet d’améliorer la qualité et l’efficience. La compétence est donc centrale pour confier
ou déléguer une tâche. Le « skill mix » existe depuis longtemps, le contenu des professions évolue, de nouveaux métiers apparaissent, le partage de tâches et les frontières
entre professions évoluent. Aujourd’hui, le « skill mix » mais aussi le « task shifting »
ou délégation de certaines tâches d’un métier de santé à un autre sont particulièrement à
l’ordre du jour dans un contexte de pénurie de certaines professions.
L’
expérience de l’infirmier spécialisé en anesthésie est un bel exemple de cette
évolution des professions de santé. L’infirmier anesthésiste existe, parfois
même depuis longtemps, dans de nombreux pays du monde. Près de chez nous, en
France, le rôle de l’infirmier anesthésiste diplômé d’état (IADE) est bien défini. Le programme de la formation de ces « IADEs » couvre trois domaines : l’anesthésie, l’urgence
et le transport sanitaire(7). Ces proches collaborateurs des médecins anesthésistes – réanimateurs sont habilités à effectuer des actes relevant de leur seule compétence ; ils ne
se substituent pas aux médecins anesthésistes qu’ils assistent mais qu’ils ne remplacent
pas. Ils apportent une contribution importante à la qualité des soins et à la sécurité des
patients(8).
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Article d’intérêt général
E
n Belgique, depuis la promulgation de l’arrêté royal relatif aux titres et qualifications, seule une école organise la formation d’infirmier spécialisé en anesthé-
sie. La « B.A.N.A. » (Belgian Association of Nurse Anesthesia) a vu le jour afin de défendre cette profession. La « B.A.N.A. » constate, en Belgique, l’interdiction pour ces infirmiers des actes d’anesthésie sous peine de tomber dans l’exercice illégal de la médecine. Pour fonctionner correctement, les infirmiers en anesthésie ont besoin d’une formation spécifique, d’un cadre légal, d’une limitation des responsabilités, d’un soutien du staff
d’anesthésie sans quoi leur pratique serait dangereuse voire suicidaire(9).
Pour mieux comprendre les enjeux, remémorons-nous la définition de
l’art infirmier
Issu d’une législation de 1967(10) et de 1974(11)
Il est défini par trois volets
Le volet A reprend la définition générale et décrit la mission de l’infirmier, à
savoir :
Observer, identifier établir l’état de santé sur les plans psychique, physique et social ; définir les problèmes en matière de soins infirmiers ; collaborer à l’établissement du diagnostic médical et à l’exécution du traitement prescrit ; informer et conseiller le patient et
sa famille ; assurer une assistance continue, accomplir des actes ou aider à leur accomplissement en vue du maintien, de l’amélioration et du rétablissement de la santé de personnes ou de groupes qu’ils soient sains ou malades ; assurer l’accompagnement des
mourants et l’accompagnement au processus de deuil.
Le volet B(12) reprend les prestations techniques de l’art infirmier. La partie B1
ne requiert pas de prescription médicale contrairement aux prestations reprises dans la
partie B2.
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Article d’intérêt général
Le volet C décrit la liste des actes pouvant être confiés par un médecin aux
praticiens de l’art infirmier.
Un arrêté royal récent(13) s’adapte à l’évolution des soins de santé et opère un glissement
de certaines prestations techniques de la liste B2 vers la liste B1.
C’est ainsi, entre autres, que l’infirmier peut maintenant, sans prescription, placer un cathéter intraveineux dans une veine périphérique, prélever du sang et perfuser en intraveineux avec une solution saline isotonique en appliquant éventuellement un régulateur de
débit. Les actes du volet C s’enrichissent aussi : le prélèvement de sang par ponction artérielle devient un acte confié. La description seule des actes autonomes, prescrits ou
confiés, ne suffit pas, il faut se référer à la législation sur la prescription.
U
n arrêté royal du 18.06.1990(14) précise que les prestations techniques de
soins infirmiers et les actes médicaux confiés seront réalisés par le praticien
de l’art infirmier sur base de plans de soins de référence ou de procédures. A l’exception
des techniques infirmières B1 (actes autonomes), les plans de soins de référence et les
procédures pour les prestations techniques infirmières B2 et les actes médicaux confiés
sont établis en concertation entre le médecin et le praticien de l’art infirmier.
L
e plan de soins standard ou guide est un référentiel utilisé pour gérer un problème ou un diagnostic infirmier spécifique. Le plan de soins de référence per-
met d’aborder et de soigner systématiquement le patient atteint d’une affection déterminée. La procédure décrit le mode d’exécution d’une technique médicale ou infirmière déterminée. Le cas échéant, une ou plusieurs procédures peuvent faire partie d’un plan de
soins de référence ou d’un ordre permanent. L’ordre permanent est un schéma de traitement préétabli par le médecin. Les prestations techniques des soins infirmiers avec indication B2 et les actes médicaux confiés sont délégués au moyen de trois prescriptions
médicales : la prescription écrite, la prescription orale, l’ordre permanent.
En cas d’urgence, l’ordre permanent peut être appliqué sans prescription nominative du patient. Ceci montre l’importance de l’implication et de la
responsabilité des médecins dans la rédaction de ces ordres permanents.
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Article d’intérêt général
Rappelons que toute procédure standard relève de la responsabilité de l’infirmier en chef du département infirmier mais aussi du médecin responsable.
Le médecin est juridiquement responsable du contenu de la prescription médicale. L’infirmier est juridiquement responsable de l’exécution de l’acte. Le médecin assume
la responsabilité finale du traitement global(15).
L
a liste des actes a évolué en lien avec les pratiques professionnelles. C’est ainsi que les infirmiers spécialisés en soins intensifs et d’urgence, et eux seuls,
bénéficient maintenant d’une annexe IV(13) où sont repris les prestations et actes confiés
qui leur sont réservés. Il s’agit notamment de la réanimation cardio-pulmonaire avec
moyens techniques invasifs, des manipulations d’appareils de surveillance des fonctions
cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques, du placement de cathéters par voie intra-osseuse, … Pour que les infirmiers spécialisés en anesthésie pratiquent en toute légalité, ils devraient bénéficier tout comme leurs collègues en soins intensifs et d’urgence
d’une liste spécifique mais aussi d’autres aménagements légaux.
EN CONCLUSION
L
’argumentation liée à l’avènement d’une pratique avancée chez l’infirmier est
bien présente en anesthésie : « cette pratique doit permettre », comme l’évoquait
Thierry Lothaire(16), « à un plus grand nombre de patients d’accéder à une réponse
à leur demande de soins ; de permettre au médecin de se concentrer sur la partie
la plus pointue de son expertise ; d’offrir une pratique d’avant-garde nécessitant
une expertise sanctionnée par un niveau élevé de certification.
L
a profession d’infirmière n’a donc pas le choix », poursuit-il, « car le rôle et
les responsabilités augmentent, les techniques évoluent en regard à l’accroissement du champ d’activités, l’expérience ne remplace plus la formation. »
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Article d’intérêt général
C
omme l’évoquait aussi C. Debout (16),
« Les pratiques avancées en soins infirmiers ne doivent pas être associées
uniquement à la substitution d’infirmiers pour assumer des fonctions des médecins. Il ne faut pas qualifier une pratique infirmière d’avancée à la seule constatation qu’elle réalise des actes relevant jusqu’alors d’une prérogative exclusivement
médicale ». Il y a complémentarité et non concurrence et pour toutes ces raisons
évoquées, il faut légiférer pour déterminer les conditions de qualification, de pratique, de responsabilité et pour adapter, par l’extension légale, les conditions de
pratique à la réalité engendrée par ces modifications.
Références
1.
A.R. 27.09.2006, M.B. 24.10.2006
2.
A.M. 19.04.2007, M.B. 08.06.2007
3.
A.R. 28.01.2009, M.B. 18.02.2009
4.
A.M. 19.04.2007, M.B. 08.06.2007
5.
A.M. 19.04.2007, M.B. 08.06.2007
6.
Alain DE WEVER, « Présence de l’infirmier en anesthésie à l’hôpital, impact sur l’économie et la qualité des
soins » in « L’infirmière en anesthésie ou comment prendre son destin en main, Montigny-Le-Tilleul, 15.05.2009 »
7.
François FERRIERE, « Place de l’infirmier anesthésiste en réanimation et au SMUR :l’expérience Rémoise à l’épreuve » in « L’infirmière en anesthésie ou comment prendre son destin en main, Montigny-Le-Tilleul, 15.05.2009 »
8.
Alain LEON, « Intérêt de la présence de l’infirmière anesthésiste au bloc opératoire » in « L’infirmière en anesthésie ou comment prendre son destin en main, Montigny-Le-Tilleul, 15.05.2009 »
9.
Rémy GARRIC, « Position de la B.A.N.A. » in « L’infirmière en anesthésie ou comment prendre son destin en
main, Montigny-Le-Tilleul, 15.05.2009 »
10. A.R. n° 78 du 10.11.1967, M. B. 14.11.1967
11. Loi du 20.12.1974, M.B. 29.04.1975
12. A.R. 18.06.1990 modifié par l’A.R. 13.07.2006, M.B. 07.08.2006
13. A.R. 21.04.2007, M.B. 14.05.2007
14. Art. 7 bis de l’A.R. 18.06.1990 modifié par l’A.R. 13.07.2006, M.B. 07.08.2006
15. Yves MENGAL, « Responsabilités » in « L’infirmière en anesthésie ou comment prendre son destin en main, Montigny-Le-Tilleul, 15.05.2009 »
16. Thierry LOTHAIRE, « Evolution de la liste d’acte » in « L’infirmière en anesthésie ou comment prendre son
destin en main, Montigny-Le-Tilleul, 15.05.2009 »
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Avancées thérapeutiques
INTERET DE L’ISOMETRIQUE 3D T2
DANS L’EXPLORATION IRM DU RACHIS
Cécile Sporcq, Guy Bruninx, Christian Delcour
Service d’Imagerie Médicale - CHU de Charleroi
Mots-clés : Rachis, IRM, 3D TSE T2
L
’exploration du rachis avec une séquence 3D TSE T2 permet une étude fine et précise des structures rachidiennes et neurologiques
grâce à sa haute résolution spatiale et en contraste.
De part ses qualités intrinsèques et de ses possibilités de reconstruction,
cette séquence a donc été intégrée à nos protocoles d’étude du rachis.
RESUME
L
’objectif est de montrer l’intérêt d’une acquisition 3D TSE T2 dans l’exploration du
rachis (1.5 T, Siemens Symphony TIM/Avento, acquisition sagittale, pixel isotropique de 1.1mm, reconstructions multiplanaires).
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Avancées thérapeutiques
D
e part sa haute résolution spatiale et en contraste, elle permet une étude fine et
précise des petites lésions endocanalaires ou intramédullaires facilitant ainsi le diagnostic
différentiel des anomalies décelées : hernies discales, lésion démyélinisante, myélomalacie, kyste arthro-synovial, kyste neuro-entérique.
C
ette séquence permet également de s’affranchir du risque de découvrir, à poste-
riori, une hernie non explorée par les coupes axiales «classiques», comme typiquement
en cas d’hernie de la charnière dorso-lombaire.
L
’acquisition 3D avec pixel isotropique de 1,1 mm (Siemens Symphony TIM /
Avento 1,5 Tesla, séquence 3D T2 SPACE, sagittal, TR 1500, TE 156, matrice 256,
72 coupes, 5 min 38 s) permet des reconstructions de haute qualité, linéaires ou courbes, dans les différents plans de l’espace (axiales corrigées sur les disques, coronales et
sagittales curvilignes dans le plan du canal rachidien).
E
lle bénéficie d’une haute résolution spatiale permettant une étude précise des
structures rachidiennes (osseuses, ostéo-articulaires, discales ou ligamentaires) et
neurologiques (médullaires, radiculaires, dure-mèriennes,...).
S
a haute résolution en contraste permet une bonne différenciation du liquide cé-
phalo-rachidien, de la graisse épidurale, du liquide arthro-synovial, de l’oedème médullaire, de la myélomalacie, ...
C
ette séquence permet de préciser la nature de la lésion responsable d’un
conflit, ainsi dans le cas illustré dans la figure n° 1 représentant une protrusion discoostéophytique, l’origine mixte, osseuse et discale, de la lésion est clairement définie à
l’inverse du cas de la figure n° 2 où il s’agit d’une extrusion discale pure sans composante osseuse associée.
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p12
Avancées thérapeutiques
Cas 1 : Protrusion disco-ostéophytique
3DT2
Cas 2 : Extrusion discale
3DT2
Cas 3 : Récidive extrusion discale
D
T1+Gd
ans des cas plus com-
plexes
3DT2
de colonne opérée,
comme illustré dans la figure
n° 3, elle permet une bonne
différentiation de la composante discale et des séquelles
fibreuses et de confirmer ainsi
T2TSE
la récidive d’extrusion.
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p13
Avancées thérapeutiques
Cas 4 : Kyste arthrosynovial
Des lésions conflictuelles
3DT2
3DT2
T1+Gd
d’origine non discale, comme le
kyste arthrosynovial illustré dans la
figure n° 4, situé au niveau de l’articulation
interapophysaire postérieure
gauche, sont également facilement mises en évidence.
T1+Gd
En effet, la nature kystique de la lésion
sous la forme d’un hypersignal, est
clairement définie ainsi que
l’origine articulaire de
celle-ci.
S
a haute définition permet une analyse fine des structures canalaires permettant
par exemple de différentier une extrusion trans-ligamentaire d’une extrusion sousligamentaire comme illustré dans les figures n° 2 et 5 où dans cette dernière, la rupture
du ligament longitudinal postérieur est visualisée aussi bien sur le plan axial que sagittal.
U
n autre cas démontrant sa bonne définition spatiale est illustré par la figure n° 6 où
l’on démontre une brèche durale post-opératoire avec fuite de LCR et formation secondairement d’une importante collection postérieure. La brèche est visible sous la forme
d’un petit defect de l’enveloppe durale au niveau postérieur droit.
E
lle permet d’évaluer le retentissement éventuel d’une discopathie sur le cordon mé-
dullaire. Ainsi dans les cas des figures n° 1 et 2, la perte des espaces liquidiens périmédullaires antérieurs est visible, mais la moelle est de signal normal même si comprimée.
RMC-2010-1 4
p14
Avancées thérapeutiques
Cas 5 : Extrusion discale trans-ligamentaire
T1TSE
T2TSE
3DT2
Cas 6 : Brèche durale/Fuite postérieure de LCR
3DT2
Cas 7 : Extrusion discale/compression médullaire
T2TSE
T2 Blade
3DT2
A l’inverse dans le cas de la figure n° 7, on objective une extrusion discale avec net
effet de masse sur la moelle qui présente un hypersignal témoignant de myélopathie.
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Avancées thérapeutiques
D
ans le cas illustré par la figure n° 8, on discrimine bien l’hypersignal et les contours
de la moelle atrophique au sein du liquide céphalo-rachidien sur cette séquence alors
que la séquence T2 classique, l’hypersignal des deux composants est confondu et ne
permet pas d’affirmer l’atrophie médullaire.
Cas 8 : Contusion médullaire : arthrodèse C4-C5
TE Blade
T2TSE
S
3DT2
ur la figure n° 9, la cavité syringomyélique cervico-dorsale, bien que visible égale-
ment sur les séquences classiques sagittales pondéres T2, est objectivée de façon plus
précise avec un hypersignal plus franc.
Cas 9 : Syringomyélie
T2TSE
3DT2
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p16
Avancées thérapeutiques
Cas 10 : Moelle attachée sur lipome de la queue de cheval,
Syringomyélie, Spina bifida et Méningocèle
T2TSE
T2TSE
E
lle peut être très utile dans des cas de malformation plus complexe comme dans le
cas de la figure n° 10, illustrant un cas de moelle attachée secondairement à la présence
d’un lipome de la queue de cheval s’associant à la présence d’une cavité syringomyélique, d’une spina bifida et d’un petit méningocèle.
Cas 11 : Arthrodèse inter-somatique et postérieure
T2TSE
3DT2
T2TSE
3DT2
3DT2
3DT2
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Avancées thérapeutiques
E
lle présente une faible sensibilité aux artéfacts ferro-magnétiques ce qui est d’une
grande utilité dans l’étude des rachis opérés porteurs d’arthrodèse comme dans le cas
de la figure n° 11 où il existe une arthrodèse intersomatique et postérieure pluri-étagée
non compliquée.
Cas 12 : Altération du signal osseux (MODIC II)
E
nfin, les anomalies du signal osseux peuvent également être analysées comme
dans le cas de la figure n° 12 où l’on observe des altérations de signal osseux de type
Modic II (hypersignal en pondération T1 et T2 au niveau de la partie antérieure du
plateau supérieur de L3) traduisant une surcharge graisseuse. Ces anomalies sont plus
ténues que sur les séquences conventionnelles mais leur topographie est superposable.
T1TSE
L
T2TSE
3DT2
es inconvénients de cette séquence sont sa longue durée d’acquisition (5 min 38 s)
et une étude limitée latéralement.
D
e part ses qualités intrinsèques et de ses possibilités de reconstruc-
tion, cette séquence a donc été intégrée à nos protocoles d’étude
du rachis.
RMC-2010-1 8
p18
Avancées thérapeutiques
La place de la transplantation rénale dans le
choix d’un traitement de l’insuffisance rénale
chronique terminale ( IRCT) :
la transplantation pour tous les patients ?
Philippe Madhoun et Benoît Guillaume
Service de Néphrologie - C .H. U de Charleroi
Mots-clés :
Transplantation rénale-Insuffisance rénale chronique terminale –immunosuppression-donneur-âge-CAN
La transplantation rénale, comparée à la dialyse péritonéale ou à l’hémodialyse,
constitue le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale qui confère les
meilleures chances de survie tout âge confondu. Cependant, cette technique
reste confrontée à des défis futurs majeurs : le manque de greffon, la prévention
du risque de rejet chronique et du risque cardio-vasculaire.
L
a transplantation rénale, par son approche plus physiologique, confère aux pa-
tients souffrant d’une insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) les meilleures chances de survie comparée à l’hémodialyse et la dialyse péritonéale.
E
tant donné le vieillissement de la population, ce traitement doit être proposé égale-
ment aux patients âgés de plus de 70 ans pour autant qu’ils ne présentent pas les rares
facteurs contre-indiquant cette technique (cancer actif, maladie dégénérative, autonomie
insuffisante, maladie cardio-vasculaire non contrôlée,..).
RMC-2010-1 1
p19
Avancées thérapeutiques
C
ependant, la transplantation rénale ne constitue pas un traitement parfait. Si la fré-
quence et les conséquences à long terme du rejet ont été remarquablement réduites, la
greffe rénale doit faire face à de nombreux défis insuffisamment résolus : manque
d’organes disponibles, peu d’améliorations apportées, malgré l’introduction de nouveaux
traitements immunosuppresseurs, au dysfonctionnement chronique du greffon, morbimortalité cardio-vasculaire toujours élevée et fréquence majorée des complications néoplasiques.
L
e développement de la greffe à partir de donneurs vivants apparentés ou non ou de
donneurs à critères étendus (notamment donneurs âgés ou donneurs à cœur arrêté)
constitue une réponse encore insuffisante au temps d’attente trop élevé .
Le développement d’une immunosuppression plus ciblée, mieux tolérée et moins toxique
ainsi que le meilleur contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires et de certaines
pathologies infectieuses du greffon (CMV, BK Polyomavirus) visent à améliorer le dysfonctionnement chronique du greffon.
Une grande institution comme le CHU de Charleroi se doit de développer une structure
qui garantit un suivi optimal des patients transplantés.
Article
E
n 2008,412 patients résidant en Belgique ont bénéficié d’une greffe de rein, d’une
greffe combinée rein-pancréas ou d’une greffe isolée d’un pancréas alors que 776 patients sont inscrits sur liste de greffe.
L
a Belgique, à l’image des autres pays participant au programme d’Eurotransplant
(7 pays à savoir, outre la Belgique, les Pays-Bas, l’Allemagne, le Grand-Duché, l’Autriche, la Slovénie, la Croatie) a vu, surtout dans les années nonante, apparaître une
RMC-2010-1 2
p20
Avancées thérapeutiques
discordance de plus en plus nette entre la demande grandissante et l’offre de reins, assez stable, discordance allongeant ainsi le temps d’attente (en 2006, la liste d’attente
d’Eurotransplant comprenait 11391 sujets alors que 3515 patients étaient transplantés).
Cette situation de temps d’attente grandissant a conduit au développement de la greffe à
partir de donneurs vivants, qui représente, pour l’ensemble des pays participant à Eurotransplant, + /- 20 % du total des greffes.
La Belgique, malgré des efforts nets de développement de ce type de transplantation reste cependant à la traîne avec + / - 10 % de greffes à partir d’un donneur
vivant.
L
a récente étude d’Ibrahim parue dans le NEJM évaluant une cohorte de 3700 don-
neurs vivants sur 44 ans est particulièrement rassurante quant au très faible risque pour
le donneur de développer une insuffisance rénale terminale, incidence de 180/million
comparée à une incidence de 268/million dans la population générale (1).
L
e recours aux donneurs à critères étendus (ECD : Expanded Criteria Donor) ainsi
qu’aux donneurs après arrêt cardiaque (NHBD : Non Heart Beating Donor) permet en
partie de palier au manque d’offre de rein. Mais la qualité de ces organes est mise en
doute par quelques études (2).
Par ailleurs, le CHU de Charleroi, par l’entremise des Soins Intensifs,
s’est montré particulièrement actif dans l’organisation des prélèvements
d’organes et continue à contribuer pleinement à l’allocation d’organes à
des patients dont la vie est compromise.
RMC-2010-1 3
p21
Avancées thérapeutiques
Tout cela veut-il dire que suffisamment de patients sont inscrits
sur liste d’attente en Belgique
C
ertainement pas, car même si l’âge des patients incidents, inscrits sur liste de
greffe (41 ans en 2000 pour 48 ans en 2006) est en augmentation et si l’âge moyen des
patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale est élevé en Belgique
(âge moyen : 69 ans), à titre d’exemple, seulement 4 % de patients de plus de 65 ans
traités pour insuffisance rénale chronique (IRCT) sont inscrits sur liste de greffe..
P
ourquoi s’acharner à proposer une transplantation alors que l’hémodialyse ou la dia-
lyse péritonéale sont de bons traitements de l’IRCT et que de nombreux progrès aussi
bien sur le plan technologique que sur le plan de la gestion des complications de l’urémie
terminale ont vu le jour ces dernières années (membranes ou solutions biocompatibles pour la dialyse péritonéale, moniteur performant d’ultrafiltration avec profil
permettant une meilleure tolérance hémodynamique, utilisation de l’érythropoïétine, traitements prometteurs dans le contrôle du délicat équilibre phosphocalcique ? ..).
La raison en est bien simple
L
a transplantation rénale offre une meilleure survie au patient atteint d’IRCT tout âge
confondu (fig. 1).
RMC-2010-1 4
p22
Avancées thérapeutiques
Fig 1.
Mortalité comparée des Traitements de l’Insuffisance Rénale Chronique Terminale
et des Maladies rénales
Tableau 1 .
Médicaments immunosuppresseurs utilisés en transplantation rénale en 2009
en Belgique
Traitements immunosuppresseurs d’induction
Traitement aspécifique
• Corticostéroïdes administrés par voie intraveineuse
Anticorps ne déplétant pas les lymphocytes :
Antagoniste Récepteur à IL-2
• Basiliximab (Simulect®)
• Daclizumab (Zenapax®)
Anticorps déplétant les lymphocytes T
Traitements immunosuppresseurs de
maintenance
Inhibiteurs de la Calcineurine :
• Corticostéroïdes administrés par voie intraveineuse • Cyclosporine (Neoral®)
• Tacrolimus (Prograft®)
-Tacrolimus forme retard ( Advagraf ®)
Agents antiprolifératifs :
• Mycophenolate mofetil (Cellcept®)
• Mycophenolate sodique (Myfortic®)
• Azathioprine (Imuran®)
• Inhibiteur de la voie mTOR :
• Sirolimus (Rapamune®)
• Everolimus (Certican
Traitement aspécifique
• Méthylprednisolone (Medrol®)
Anticorps antilymphocytaire (ATG®)
• Anticorps antithymocyte de lapin
(Thymoglobuline®)
• Anticorps antithymocyte de lapin
(Thymoglobuline®)
RMC-2010-1 5
p23
Avancées thérapeutiques
L’analyse du registre américain démontre une survie nettement
supérieure des patients transplantés comparés aux patients traités
par hémodialyse et dialyse péritonéale
tout groupe d’âge confondu (3).
Cette meilleure survie est, entre autres, liée à un meilleur
remplacement de la fonction rénale qui sera assurée par la greffe.
Ainsi, un greffon, s’il fonctionne correctement, confère au patient
greffé une clearance de 50 ml/min alors qu’un traitement par
hémodialyse ou celui par dialyse péritonéale n’assurent
respectivement (tout au plus) qu’une clearance
entre 10 et 20 ml/min et entre 5 et 10 ml /min.
Le gain de survie est maximal, par rapport aux autres techniques,
entre 0 et 60 ans mais il subsiste même au-delà de 70 ans.
RMC-2010-1 6
p24
Avancées thérapeutiques
U
ne autre raison de proposer la transplantation aux patients, chez qui il n’existe pas
de contre-indication absolue est leur mortalité annuelle élevée et qui n’a que peu été
modifiée en 10 ans.
L
’analyse de la base de donnée de l’United States Renal Data System (URSDS)
démontre en effet que si la mortalité pour les patients hémodialysés n’a été réduite que
de moins de 2 % de 1996 à 2006, la mortalité après un an d’un patient en insuffisance
rénale chronique terminale a été réduite de plus de 24 % sur la même période grâce
essentiellement aux techniques de transplantation rénale et de dialyse péritonéale (3).
P
ar ailleurs, la population de patients traités par hémodialyse en Belgique et dans le
monde a considérablement vieilli ces dernières années. Ainsi en 2007,46 % des
patients traités en hémodialyse avait plus de 65 ans.
Ce chiffre croît d’année en année. Le nombre de patients qui débutent leur traitement de
dialyse au-delà des quatre-vingts ans a doublé aux Etats-Unis, de 1996 à 2003.
En Belgique francophone, plus de 50 patients de plus de 85 ans ont entamé un traitement par dialyse en 2007, ce qui représente 6,5 % du total des patients incidents.
L
a conséquence de ce vieillissement est bien entendu l’accumulation des fac-
teurs de comorbidités notamment cardio et cérébro-vasculaires chez ces patients âgés
avec un avenir précaire, dans les techniques de dialyse qui augmentent le risque cardiovasculaire (le risque est augmenté de 20 x dans une population de patients dialysés
par rapport à la population générale).
L
a survie des patients en dialyse dépend entre autres de l’âge. L’analyse des
courbes de survie notamment du registre du Groupement des Néphrologues Francophones de Belgique démontre bien le pronostic très médiocre des patients âgés de plus de
65 ans.
RMC-2010-1 7
p25
Avancées thérapeutiques
C
eci constitue un élément clé dans la décision rapide d’inscription sur liste de trans-
plantation rénale d’un patient âgé. Ce fait est corroboré par une récente étude américaine, même si le modèle des soins de santé en Belgique et en Europe n’est pas comparable au modèle américain, qui démontre que la moitié des patients âgés de plus de 60
ans, inscrits sur liste de transplantation décèdera avant de recevoir un don d’organe (4).
Faut –il proposer la transplantation aux patients âgés
de plus de 70 ans
A
u moins deux analyses récentes basées sur l’étude de registres de patients trans-
plantés, l’une norvégienne (5), l’autre américaine (6) semblent confirmer que la transplantation rénale peut constituer, dans cette population sélectionnée de patients, le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale. La survie des greffons à 5 ans
chez les patients âgés de plus de 70 ans, en excluant les patients décédés avec greffon
fonctionnel, est équivalente à celles des patients dont l’âge est situé entre 60 et 69 ans
ou au groupe contrôle (patient âgé de 45 à 54 ans), à savoir 89 %.
Par contre, la survie du patient est affectée par l’âge dans l’étude norvégienne : 56 % à
5 ans chez les patients âgés de plus de 70 ans, pour 72 % pour la tranche d’âge 60-69
ans et 90 % pour les 45-54 ans.
Mais cette survie semble très acceptable, si on la compare avec la survie moyenne de
3,8 ans pour une population de patients dialysés du même âge selon les résultats du
registre de l’ European Dialysis Transplant association ( EDTA).
Alors que le traitement de l’insuffisance rénale chronique
( IRC) par transplantation rénale apparaît être le plus physiologique, quelles sont,
d’une part, les raisons des échecs et d’autre part, les raisons de la sélection des
patients
RMC-2010-1 8
p26
Avancées thérapeutiques
S
i nous avons assisté ces dernières années à la réduction importante de la fréquen-
ce des rejets aigus, liée à l’apparition de nouveaux médicaments immunosuppresseurs
(Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil , Sirolimus , Everolimus et anti – IL 2 Récepteur)( tableau 1), ainsi qu’à leur meilleure gestion, l’amélioration de la survie à long terme n’a que peu été modifiée et reste un problème crucial en transplantation (7) (8).
Pourquoi ?
Deux raisons expliquent ces résultats à long terme un peu décevants :
développement d’une néphropathie chronique du greffon (chronic allograft graft
nephropathy = CAN) (9) (10)
et décès surtout par mortalité cardio-vasculaire.
Si des facteurs cardio-vasculaires préexistants, l’utilisation d’immunosuppresseurs, la
survenue d’un diabète post transplant (new onset of diabetes after transplantation :
NODAT) (11) (12), le contrôle insuffisant de la pression artérielle, expliquent le risque
élevé de mortalité cardio-vasculaire, les causes de dysfonctions chroniques du greffon
sont plus difficiles à établir.
On retiendra, néanmoins, les causes suivantes : toxicité de certains immunosuppresseurs : inhibiteurs de la calcineurine (Tacrolimus et Cyclosporine), athéromatose des
vaisseaux de petit calibre du rein, infection à Cytomégalovirus et à Bk Polyomavirus (10).
Les tentatives de minimalisation des doses d’inhibiteurs de la calcineurine n’ont pas encore démontré une efficacité convaincante.
M
ais il se peut que l’introduction de médicaments anti-rejet moins néphrotoxiques, à
action antiproliférative (inhibiteurs spécifiques des protéines tels le Sirolumus ou l’Everolimus), la détection précoce des infection à CMV et à BK Polyomavirus et leur éradication soit par des médicaments à action antivirale (Valgancyclovir pour le CMV) ou par
la minimalisation des de l’immunosuppression pour le contrôle de la néphropathie à BK
Polyomavirus (PVAN : Polyomavirus Allograft Nephropathy) apportent des ébauches
de solution. (11).
RMC-2010-1 9
p27
Avancées thérapeutiques
Quels sont les facteurs clés de succès
d’une transplantation rénale
O
utre les facteurs classiques immunologiques ou non immunologiques qui font l’ob-
jet de la meilleure sélection possible par Eurotransplant au moment de la transplantation rénale (disparités HLA, affinement des techniques de détection des anticorps
anti-HLA notamment des Anticorps donneur spécifique ( DSA), critères stricts d’acceptation par le centre de transplantation, choix de rein de qualité, réduction du
temps d’ischémie froide,..) la qualité du suivi médical pendant tout le parcours du patient greffé semble être un élément important. L’adhérence du patient, entre autres à son
traitement immunosuppresseur, et la détection de pathologies induites par la greffe
(NODAT : New Onset Diabetes after Transplantation), cancer dont le risque est fort
augmenté (14), HTA, pathologies cardio-vasculaires, complications liées au traitement
immunosuppresseur) conditionnent dans une certaine mesure le succès de la transplantation.
L
a bonne observance du traitement immunosuppresseur, souvent prise en défaut,
constitue également un élément de réussite de la greffe (15).
Ce suivi primordial doit être réalisé par une équipe formée aux contraintes de la transplantation. Ce suivi était jadis réservé aux centres de transplantation liés exclusivement
aux hôpitaux universitaires. Il se réalise aujourd’hui en partenariat avec le centre universitaire.
L
e CHU de Charleroi est pionnier en la matière par la détection de patients at-
teints d’IRC réunissant les conditions de transplantation ainsi que pour le suivi
précoce des patients transplantés.
RMC-2010-1 10
p28
Avancées thérapeutiques
En conclusion
L
a transplantation rénale constitue certainement le traitement
de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale même chez
le patient âgé, pour autant que le patient satisfasse à certaines
conditions.
Il n’existe que peu de critères d’exclusion hormis une néoplasie
évolutive, une pathologie neurologique dégénérative ainsi que
certaines
pathologies
médicalement
ou
cardio-vasculaires
chirurgicalement
non
(insuffisance
contrôlées
cardiaque
sévère évolutive, calcifications vasculaires étendues rendant
l’acte chirurgical impossible).
Cependant, la transplantation est confrontée à certains défis :
manque de donneurs, comorbidités associées à la greffe et aux
traitements
immunosuppresseurs,
dysfonction
chronique
progressive immunologique et non immunologique du greffon.
La découverte de nouveaux traitements immunosuppresseurs ,
un choix plus ciblé des traitements, une meilleure sélection des
greffons, le développement de la transplantation à partir de
donneurs vivants apparentés et non apparentés constituent des
réponses potentielles à ces difficultés.
Enfin, la qualité du suivi médical est essentielle pour garantir
une greffe fonctionnelle et la réduction de la fréquence des
complications .
Le CHU de Charleroi, s’attellera par l’entremise , entre autres, de
son service de néphrologie, à poursuivre le développement
d’une structure qui garantira l’excellence
du suivi de ces patients greffés.
Gageons que d’ici peu, d’autres services médicaux
développeront la surveillance médicale
d’autres organes transplantés...
RMC-2010-1 11
p29
Avancées thérapeutiques
Références
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Med 360:459-469, 2009
(2) Saidi RF andall : Outcome of kidney transplantation using expanded criteria donors
and donation after cardiac death kidneys.Am J Transplant 7 : 2769-2774,2007
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(4) Jesse Schold, Tite R . Srinivas .Half of Kidney Transplant Candidates who are older
than 60 years now placed on the Waiting list die before receiving a deceased-Donor
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Clin J Am Soc Nephrol 4 :1239-1245, 2009
(5) Kristian Heldal , Torbjorn Leivestad and all
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Nephrol Dial Transplant ( 2008) 23 : 1026-1031
(6 ) Rao PS, Merion RM and all
Renal transplantation in eldery patients older than 70 years of age : results from the Scientific Registry of Transplant Recipients
Transplantation 2007, 83 : 1069-1074
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we made significant progress or is it time to rethink our analytic and therapeutic strategies?Am J Transplant 2004 ; 4 : 1289-1295
(8) Meier-Kriesche H-U, Schold JD,, Srinivas TR et al . Lack of improvment in renal allograft survival despite a marked decrease in acute rejection over the most recent area
Am J Transplant 2004 ;4 : 378-383
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viral diseases and chronic graft nephropathy Transplant Proc 2005 ; 37 : 2500-2001
(10)Tong CY, Bakran A , Peiris Js et al . The association of viral infection and chronic allograft nephropathy with graft dysfunction after renal transplantation.Transplantation
2002 ; 74 : 576-78
(11) Krentz AJ, Wheeler DC : New-onset diabetes after transplatation: A threat to graft
and patient survival.Lancet 2005 ; 365 : 640-2
RMC-2010-1 12
p30
Avancées thérapeutiques
(12)
Ghisdal L Ben Bouchta N, Broeders N, Crenier L, Hoang A,
Abramowicz D, Wissing M : Conversion from tacrolimus to
cyclosporine A for new-onset diabetes after transplantation : a
single-centre experience in renal transplanted patients and review
of the literature. Transpl Int 2008 ; 21 : 146-51
(13) Pascual M , Theruvath T , Kawai T et al .Strategies to improve long term outcome
after renal transplantation N Engl J Med 2002, 346 :580-590
(14) Wimmer CD, Rentsch M, : The janus face of immunosuppression:De novo malignany after renal transplantation-The experience of Transplantation Center Munich . Kidney Int 71:1271-1278, 2007
(15) Frequency and impact of nonadherence to immunosuppressants after renal transplantation : a systematic review Butler J Transplantation 2004 vol 77, 769-789
revue de 36 études
RMC-2010-1 13
p31
Article de synthèse
Comment lire un article
portant sur les tests diagnostiques
T. RICHARD, X. SCHMIT
Groupe d’Epistémologie appliquée et de Clinique Rationnelle
des Hôpitaux Publics du Pays de Charleroi
GERHPAC
CHU de Charleroi
Mots-clés : test diagnostique - gold-standard - théorème de Bayes
Introduction
L
’utilisation d’un test diagnostique chez un patient constitue un élément important dans
la démarche clinique : Le test consiste en une procédure standardisée effectuée chez le
patient, dont le résultat permettra de confirmer une hypothèse ou au contraire de la rejeter. La plupart des tests diagnostiques sont dotés de caractéristiques qui leur sont propres : ils ne sont pas fiables à 100%, mais permettent de classer les patients en deux
groupes : les patients « test positif » et les patients « test négatif ». Ce résultat va modifier la probabilité de l’hypothèse diagnostique.
Le test de référence (gold standard test)
A
fin de vérifier la valeur diagnostique du test, il faut disposer d’un test fiable à 100%,
qui permettra de classifier définitivement les sujets en malades et non-malades. Ce test
de référence devra donc se rapprocher le plus près possible de la vérité accessible.
C
’est par confrontation avec ce test de référence que la fiabilité des autres tests sera
déterminée : si le test clinique donne un résultat semblable au gold standard, on considèrera qu’il a donné une réponse correcte. Sinon, on considère la réponse comme erronée.
L
e test diagnostique sera donc nécessairement inférieur (ou au mieux égal) au test de
référence. Il n’aura donc de sens que si le gold-standard ne peut être appliqué à tous les
patients en pratique clinique courante : trop long, trop coûteux, pas disponible, trop invasif, trop dangereux ou impossible à mettre en place.
RMC-2010 11
p32
Article de synthèse
Les tests qui peuvent être repris comme gold-standard sont par exemple : la chirurgie,
l’angiographie coronarienne, l’anatomopathologie sur pièce opératoire, ou, à défaut, la
relecture a posteriori du dossier par des experts indépendants.
Le test de référence devra être défini a priori, et appliqué de manière identique à tous les
sujets de l’étude.
Le test étudié
L
e test diagnostique doit être appliqué de la même manière à tous les sujets de l’étude
selon un protocole standardisé.
La population
E
lle devra être définie a priori, de manière à éviter tout biais de sélection. Une étude
portant sur un test clinique ne comporte pas de groupe-témoin défini a priori celui-ci se
constitue au cours de l’étude ,comme nous le verrons dans la suite de l’article. La population étudiée devra être décrite en détails : les caractéristiques cliniques et démographiques (et notamment âge, sexe, présentation clinique, comorbidités, traitements en cours
et origine du recrutement), dans chacun des groupes (malades et non-malades). L’échantillon étudié devra être représentatif de tous les niveaux de gravité de la pathologie,
un test détectant en général plus facilement les sujets les plus sévèrement atteints.
L’instauration du seuil décisionnel
P
our comprendre le concept de seuil décisionnel, prenons l’exemple d’un test dont la
réponse est une variable continue (par exemple la valeur de la concentration sanguine en
troponine,…) test considéré comme positif pour les valeurs plus élevées.
L
orsque les résultats du test sont disponibles, ils vont généralement se répartir sous
une forme bimodale. Le test attribue à chaque sujet de l’étude une valeur propre. Si l’on
sépare les deux groupes de sujets (malades et non-malades, définis par le goldstandard), les valeurs vont se répartir au sein de ces deux groupes selon une distribution
normale.
RMC-2010 12
p33
Article de synthèse
Sains
Malades
Selon les capacités discriminantes du test, il existera un chevauchement entre les
valeurs des sujets malades et celles des sujets sains.
Test peu discriminant
Test très discriminant
Sains
Sains
Malades
Malades
Afin de déterminer les caractéristiques opérationnelles du test, il faudra définir un
seuil de positivité. Ce seuil sera toujours défini comme un compromis entre la capacité du test à détecter les malades (sensibilité) et sa capacité à détecter les sujets sains (spécificité). On transformera une valeur chiffrée (résultat du test) en
une donnée dichotomique : test positif (valeur supérieure au seuil) ou négatif
(valeur inférieure au seuil). Cette modélisation permettra de généraliser le concept
à des tests dichotomiques qualitatifs.
Sains
Malades
RMC-2010 13
p34
Article de synthèse
Caractéristiques opérationnelles du test en situation épidémiologique
U
P
ne fois le seuil décisionnel fixé, on peut alors classer les sujets de l’étude en « sujet
avec test positif » et «sujet avec test négatif ».
uisque les patients on été classés selon le gold-standard, on peut également déterminer le nombre de malades chez lesquels le test est positif (vrais positifs) et négatifs (faux
négatif), ainsi que le nombre de sujets non-malades présentant un test positif (faux positifs) et négatifs (vrais négatifs) .
On peut les disposer selon un tableau à double entrée :
Malades
Non-malades
Test +
VP
FP
Test -
FN
VN
VP = vrais positifs
VN=vrais négatifs
FP=faux positifs
FN=faux négatifs
On peut alors déterminer le taux de vrais positifs parmi les malades, la sensibilité (Se) :
Se = VP/(VP+FN).
Ainsi que le taux de vrais négatifs parmi les non-malades, la spécificité (Sp) :
Sp = VN(VN+FP).
Ces valeurs (exprimées habituellement en %) sont des caractéristiques opérationnelles
inhérentes au test.
Elles ne dépendront pas de la prévalence de la maladie dans la population.
Elles se lisent verticalement dans le tableau à double entrée.
Pour une population semblable à celle de l’étude (avec la même fréquence de la pathologie), on peut déterminer le taux de malades parmi les patients dont le test est positif :
c’est la valeur prédictive positive (VPP) : VPP=VP/(VP+FP)
Ainsi que le taux de patients non-malades parmi les patients ayant un test négatif : valeur
prédictive négative (VPN) :
VPN=VN/(VN+FN).
Ces valeurs se lisent horizontalement dans le tableau à double entrée.
RMC-2010 14
p35
Article de synthèse
L
es valeurs prédictives sont dépendantes des caractéristiques opérationnelles du test,
mais aussi de la prévalence de la maladie dans la population : elles ne sont donc pas
nécessairement transposables à une autre population. Si le test est étudié dans un service d’urgences, on pourra transposer sa sensibilité et sa spécificité à son utilisation dans
un autre service d’urgences d’une autre ville, mais les valeurs prédictives positive et négative seront peut-être modifiées.
Les valeurs prédictives ne sont donc pas des caractéristiques opérationnelles ,mais bien
le résultat de calculs comprenant la prévalence de la maladie dans le groupe étudié.
On peut également déterminer la fiabilité globale du test (accuracy, Ac), qui constitue le
taux de résultats corrects que le test a produit :
Ac=(VP+VN)/(VP+VN+FP+FN)
Détermination du seuil de positivité
L
’exemple choisi est celui d’une variable continue, avec un résultat de test considéré
comme positif pour les valeurs hautes.
Le seuil pourra être modifié à la manière d’un curseur, en fonction des caractéristiques
que l’on souhaite privilégier dans le test. Si l’on souhaite privilégier la sensibilité (et détecter tous les malades), il faut placer le seuil très bas, en sacrifiant la spécificité (le test reviendra fréquemment positif chez les sujets sains).
Sains
Malades
RMC-2010 15
p36
Article de synthèse
S
i l’on souhaite privilégier la spécificité (le test détecte correctement les sujets
sains), il faut placer le seuil décisionnel très haut.
Un plus grand nombre de malades échapperont alors à la détection.
Sains
Malades
L’évolution des caractéristiques opérationnelles du test en fonction du seuil choisi est décrite par les courbe ROC (Receiver Operating Characteristics).
On observera qu’à chaque seuil de sensibilité correspond un seuil de spécificité donné :
Se
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
1-Sp
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
La ligne oblique correspond au résultat que donnerait un tirage au sort (résultats
aléatoires).
La courbe correspond à la sensibilité obtenue à chaque niveau de spécificité
(exprimé sous la forme de 1- spécificité, afin d’obtenir une courbe ascendante).
RMC-2010 16
p37
Article de synthèse
O
n peut également calculer l’aire sous la courbe (AUC), qui correspond au gain d’informations par rapport au hasard. La courbe ROC servira surtout à optimiser le seuil de
positivité du test, qui résultera d’un choix raisonné.
Ce choix sera dicté en fonction des impératifs cliniques : prévalence de la maladie dans
la population, implications cliniques de résultat du test.
Ainsi, si une maladie n’est pas très fréquente dans la population (par exemple : 1%), une
bonne spécificité sera nécessaire : au minimum 90%.
En-deçà de ce seuil, le test générera plus de dix faux positifs (FP) pour un seul patient
détecté (VP).
S
i la maladie est très fréquente, il nécessitera une sensibilité importante, faute de
quoi un grand nombre de malades (FN) échapperont à la détection.
De la même manière, l’implication clinique du résultat du test va conditionner le seuil recherché : s’il s’agit d’une maladie grave pour laquelle il existe un traitement très efficace
et qu’il faut donc absolument diagnostiquer (tuberculose), on privilégiera la sensibilité.
S’il s’agit d’une maladie dont le diagnostic a des conséquences majeures pour le malade
(mort cérébrale), c’est la spécificité qui sera privilégiée.
La courbe ROC est donc une méthode permettant de visualiser de façon synthétique les différentes performances d’un test en fonction des seuils choisis (le seuil
optimal étant le coin en haut/gauche).
Dans d’autres circonstances, elle permettra également la comparaison directe de plusieurs tests entre eux ou encore les performances d’un test sur des échantillons distincts.
Utilisation des caractéristiques opérationnelles d’un test en situation clinique
le théorème de Bayes
P
our utiliser la sensibilité et la spécificité d’un test en situation diagnostique, il faut appliquer des résultats obtenus sur une population à un cas particulier : on postule que le
patient observé aurait pu faire partie de la population étudiée et l’on convertit la fréquence observée en une probabilité : la sensibilité est la probabilité d’observer un test positif si
le patient est malade ; la spécificité est la probabilité d’observer un test négatif s’il ne l’est
pas ; la prévalence est la probabilité d’hypothèse.
RMC-2010 17
p38
Article de synthèse
O
n cherche à déterminer la probabilité d’une hypothèse (le patient est malade) par
rapport à une hypothèse alternative (il ne l’est pas).
Cette probabilité sera exprimée en %.
Le théorème de Bayes permet de déterminer la probabilité d’une hypothèse après
l’observation d’un fait, en fonction de la probabilité d’observer le fait
dans le cadre de cette hypothèse (probabilité conditionnelle).
La formulation clinique du théorème de Bayes est la suivante
Le rapport de cotes (odds ratio ) d’une hypothèse une fois les résultats du test disponibles sont fonction du rapport de cotes de l’hypothèse avant le test multiplié par le rapport
de vraisemblance positif ou négatif (likelihood ratio), qui dépend des caractéristiques
opérationnelles du test.
Si le test est positif : Odds post-test = Odds pré-test ´ sensibilité/ (1-spéficicité).
Si le test est négatif : Odds post-test = Odds pré-test ´ spéficicité / (1- sensibilité).
Où l’Odds post-test = p/(1-p) (soit la probabilité que le patient soit malade, divisé par
la probabilité qu’il ne le soit pas) après le test et l’Odds pré-test = p/(1-p) avant le test.
C
ela signifie que si la probabilité pré-test est de 67% (odd pré-test=2) et qu’un test d’une sensibilité de 70% avec une spécificité de 80% montre un résultat positif, l’odd posttest sera : 2x 0,7/(1-0,8) = 7.
Le rapport de cote sera donc de 7.
La probabilité post-test sera donc de 87,5%.
RMC-2010 18
p39
Article de synthèse
Sources de biais
U
ne étude explorant les caractéristiques opérationnelles d’un test diagnostique est
sujette, comme toute étude épidémiologique, à trois types de biais : les biais de sélection
(lors l’inclusion des malades), le biais d’information (lors du recueil des données) et les
biais de confusion (lors de l’interprétation des données).
Les biais de sélection : lors du recrutement des sujets, il peut arriver que l’on recrute
un échantillon de sujets non-représentatifs de la population étudiée : par exemple, on recrute uniquement des sujets porteurs d’une forme sévère (ou caricaturale) de la maladie :
dans ce cas, l’étude aura tendance à surestimer les caractéristiques opérationnelles du
test. Il peut arriver que l’étude explore un échantillon de sujets différents de ce que l’on
rencontre en pratique quotidienne : âge différent, présence de comorbidités au sein du
groupe étudié, origine géographique différente, type de centre (première, deuxième ou
troisième ligne).
Les biais d’information : un biais d’information survient constitue lors du recueil de
l’information sur le terrain. Il peut arriver par exemple que le test diagnostique soit effectué au cours de l’étude de manière différente de ce qui est pratiqué sur le terrain. Il est
également possible que le test de référence ne soit pas véritablement pratiqué de manière optimale, ou soit pratiqué sur une partie seulement du groupe étudié (cette forme particulière de biais est appelée biais de vérification).
Les biais de confusion : il peut arriver que le résultat du test de référence et du test
diagnostique soient liés, indépendamment de la présence ou non de la maladie : par
exemple, si le test de référence est le résultat d’un score multifactoriel, ou si l’investigateur qui pratique le test de référence n’est pas aveuglé vis-à-vis du résultats du test clinique, ou enfin si l’évolution clinique du sujet de l’étude dépend de la décision du clinicien
qui a connaissance du résultat de l’un des tests.
D
ans un étude du JAMA, on notait que les biais qui influençaient le plus fortement les
résultats étaient les biais de recrutement (forme avérée de la maladie, mauvaise description de la population étudiée) et d’information (biais de vérification, mauvaise description
du test étudié)3. Les biais de vérification, en particuliers, concernaient la moitié des études retrouvées.
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p40
Article de synthèse
Conclusion
U
ne étude portant sur un test diagnostique et visant à établir les
caractéristiques de celui-ci possède une méthodologie propre, et une
grille de lecture spécifique.
A l’inverse des études thérapeutiques, les techniques de randomisation ne sont pas nécessaires, une fois l’échantillon de patients sélectionné : le groupe-contrôle se formera au cours de l’étude.
Ces études sont toutefois très sensibles aux différents types de biais :
biais de recrutement, d’information et de confusion.
Elles nécessitent par ailleurs un accord préalable sur la pertinence du
test de référence utilisé, et une grande rigueur dans l’application de la
méthodologie.
Jusqu’il y a peu, ce type d’étude, investiguant de manière rigoureuse
les caractéristiques opérationnelles d’un test diagnostique, était extrêmement rare dans la littérature.
On note toutefois que le nombre de publications de ce type est en
augmentation, et qu’un nombre croissant d’entre elles se rapprochent
des standards de qualité.
Les données recueillies par ce type d’études pourront permettre
à l’avenir d’apporter une aide dans le choix d’un test diagnostique, et dans l’interprétation de son résultat, dans la situation
d’incertitude naturelle que constitue la pratique de la médecine.
Références :
1. Leeflang M, PhD; Deeks J, Gatsonis C: Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy. Ann
Intern Med. 2008;149:889-897.
2. Vital Durand D, Grenier B in : Diagnostics difficiles en Médecine Interne.éd. maloine 2008 :
299-313.
3. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999;282:1061-6
4. Bossuyt et al.: The STARD Initiative.Clinical Chemistry 49, No. 2006,49 :7-18
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p41
QUIZZ
Daphné ARCO
Service de Dermatologie, CHU de Charleroi
Site de Vésale
Une patiente méditerranéenne de 75 ans se présente suite à l’apparition de nodules douloureux, ulcérés, hémorragiques évoluant rapidement en région plantaire droite. Cette atteinte est très invalidante à la marche.
On observe également un lymphœdème chronique du membre inférieur droit
avec de nombreuses papules rouges violines.
Les médications prises par la patiente sont constituées par le propanolol, le lasix
et le daflon.
Quels sont les diagnostics
différentiels ?
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QUIZZ
Les diagnostics différentiels proposés étaient :
Maladie de Kaposi
Mélanome achromique
Métastases
Botryomycome.
La biopsie confirme le diagnostic de
maladie de Kaposi.
Une polychimiothérapie à base de vinblastine,
d’adriamycine et de bléomycine a permis
de faire régresser la lésion mais
n’a pas eu d’effet sur le lymphœdème.
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