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ONCO-PNEUMOLOGIE
L’évaluation cardio-pulmonaire avant
la chirurgie : recommandations ERS/ESTS
pour le traitement curatif d’un cancer
bronchique non à petites cellules
Cardio-pulmonary assessment before surgery: ERS/ESTS recommendations
for radical therapy in non-small-cell lung cancer patients
A. Charloux*
L
* Service de physiologie et d’explorations fonctionnelles, pôle de
pathologie thoracique, hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
es publications récentes et nombreuses sur l’évaluation préopératoire avant résection pulmonaire,
de même que les progrès observés en chirurgie
et en anesthésiologie, ont amené à revoir les critères
d’opérabilité des patients ayant un cancer bronchique.
Aussi, la European Respiratory Society (ERS) et la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) ont réuni un
groupe d’experts, chirurgiens, pneumologues, oncologues, radiothérapeutes, anesthésistes et cardiologues,
dans le but d’élaborer des recommandations sur la
prise en charge préthérapeutique (chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie) du patient ayant un cancer
bronchique (1). Nous verrons dans cet article la prise en
charge recommandée avant une résection pulmonaire.
Les grandes étapes de ce bilan sont l’évaluation cardiologique, le bilan fonctionnel respiratoire et le calcul
des valeurs fonctionnelles prédites. Nous évoquerons
également la prise en charge périopératoire, ainsi que
les alternatives aux résections majeures (lobectomie
et pneumonectomie) classiquement recommandées
pour le traitement du cancer bronchique.
des complications mineures après résection pulmonaire
sont cardio-vasculaires (2). Ce bilan s’appuie sur un
indice bien validé, le revised cardiac risk index (RCRI) [3].
Il peut être calculé par un non-cardiologue, et se fonde
sur des facteurs recherchés lors de l’anamnèse et de
l’examen clinique, sur un électrocardiogramme et sur
la mesure de la créatininémie (voir Fiche technique,
p. I, tableau I). Cet indice est la somme des différents
items retenus et est corrélé au risque de développer une
complication cardio-vasculaire majeure. Si un patient
a un RCRI supérieur ou égal à 2, s’il ne peut monter 2
étages ou s’il a une pathologie cardiaque connue ou
suspectée à l’examen clinique, une consultation cardiologique est recommandée, afin de réaliser un bilan plus
poussé et de mettre en place un traitement si nécessaire. Si une pathologie coronarienne est diagnostiquée
et nécessite un traitement chirurgical, le cardiologue
devra être sensibilisé au fait que celui-ci ne doit pas
retarder la résection pulmonaire, un pontage aortocoronarien pouvant habituellement être suivi d’une
résection pulmonaire après 6 semaines.
Bilan cardiologique
Bilan respiratoire
La première étape du bilan préopératoire est l’évaluation cardiologique. Elle est justifiée par le fait que
le tabac est un facteur de risque commun au cancer
bronchique et aux pathologies cardio-vasculaires, et
par la fréquence des complications cardio-vasculaires.
En effet, si la grande majorité des complications est
respiratoire, 10 % des complications majeures et 50 %
Spirométrie et mesure du transfert
du monoxyde de carbone
158 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 4 - juillet-août 2010 La première étape du bilan respiratoire associe la
mesure du volume expiré maximal par seconde (VEMS)
à celle du facteur de transfert du monoxyde de carbone
(TLCO). Le VEMS est un des plus anciens paramètres
Points forts
Mots-clés
Les points clés du bilan préopératoire avant résection pulmonaire sont :
»» la réalisation systématique d’une évaluation cardio-circulatoire du patient, fondée, dans un premier
temps, sur le calcul d’un score clinique ;
»» la mesure simultanée du volume expiratoire maximal par seconde et du TLCO lors de la première étape
du bilan respiratoire ;
»» l’épreuve d’exercice, la mesure de la VO2 max apparaissant aujourd’hui comme le meilleur facteur pronostique de complications cardio-respiratoires ;
»» le calcul de la participation de la zone à réséquer à l’ensemble de la fonction respiratoire. Dans un avenir
proche, celui-ci sera sans doute facilité par le recours à la tomodensitométrie quantitative.
Cancer bronchique
Bilan préopératoire
Explorations
fonctionnelles
respiratoires
Bilan cardiologique
Épreuve d’effort
cardio-respiratoire
Valeurs postopératoires
prédites
utilisés dans cette indication, mais sa valeur prédictive
de complications postopératoires reste assez faible. Il
est recommandé d’associer une mesure du TLCO dès la
première étape, car ce paramètre est apparu comme
un facteur prédictif indépendant de morbidité et de
mortalité après résection pulmonaire. Enfin, un VEMS
normal n’exclut pas l’existence d’une anomalie du TLCO
chez ces patients. Ces 2 variables, VEMS et TLCO, ont
une valeur prédictive de complications inférieure à
celles des valeurs de VEMS et TLCO postopératoires
prédites (4), que nous reverrons ultérieurement. Les
résultats doivent être exprimés en pourcentage de la
valeur prédite du patient, et non en valeur absolue (5).
Au terme de ces mesures, si VEMS et TLCO sont supérieurs à 80 % des valeurs prédites du patient, la résection pulmonaire peut être envisagée sans examen
supplémentaire. Si l’un des 2 paramètres est inférieur
à 80 % de la valeur de référence, il est recommandé de
réaliser une épreuve d’exercice (voir Fiche technique,
p. II, tableau II).
Épreuves d’exercice cardio-respiratoires
Les épreuves d’exercice cardio-respiratoires constituent donc la seconde étape de cet algorithme et
jouent un rôle très important dans la détermination
du risque opératoire (6). Le paramètre le mieux validé
est la mesure de la consommation d’oxygène maximale du patient (VO2 max) caractérisée par l’obtention
d’un plateau de VO2 en fin d’effort. Si ce plateau n’est
pas atteint, on utilisera la valeur de VO2 maintenue
pendant la dernière minute d’effort, que l’on appelle
VO2 pic. Le but de ces épreuves d’exercice qui testent
l’ensemble de la chaîne d’apport d’oxygène aux tissus
est de stimuler les appareils cardio-respiratoires. En
effet, le stress chirurgical provoque une augmentation
de la VO2 en postopératoire, donc de la ventilation et
du débit cardiaque. L’hypothèse est que les patients
ne parvenant pas à augmenter leur VO2 de manière
satisfaisante lors de l’exercice physique ne le pourront
pas non plus en postopératoire et ont un risque élevé
de complications cardio-respiratoires.
Si la VO2 pic est supérieure à 75 % de la valeur de
référence, le patient peut être opéré sans test
supplémentaire. Si la VO2 pic est inférieure à 35 %
de la valeur de référence, une résection majeure est
habituellement non recommandée. Si le chiffre est
entre 35 % et 75 % de la valeur de référence, il est
préconisé de calculer les valeurs postopératoires
prédites, que nous décrirons ultérieurement.
Les tests low technology,
une alternative aux épreuves d’exercice
cardio-respiratoires ?
Les épreuves d’exercice avec mesure des échanges
gazeux, qui nécessitent un matériel sophistiqué et
un personnel entraîné, ne sont pas toujours faciles à
réaliser rapidement dans tous les centres. Les tests
d’exercice ne nécessitant pas de plateau technique
lourd, qualifiés de low technology, ont été proposés
pour réaliser une première sélection des patients. Ceux
qui font preuve d’une bonne capacité à l’exercice lors
de ces tests peuvent être opérés. Les autres doivent
réaliser une épreuve d’exercice conventionnelle.
Le test de marche de 6 minutes est le plus utilisé
dans les services de pneumologie. Mais la distance
parcourue n’est pas corrélée à la VO2 max, notamment
chez les patients ayant une bonne capacité à l’exercice,
et le risque de complications postopératoires n’est pas
corrélé à la distance parcourue dans toutes les études
publiées. De ce fait, ce test ne doit pas être utilisé pour
sélectionner les patients à risque de complications
postopératoires.
Le test de la navette, ou shuttle test (encadré 1,
p. 160), peut à l’inverse être utilisé dans cette
indication. La distance parcourue est corrélée à la
VO2 max, chez les sujets sains et les patients ayant
une bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO). Il a été montré chez des patients en cours
de bilan avant résection pulmonaire que, lorsque la
distance parcourue était inférieure à 400 m, la VO2
max était parfois inférieure à 15 ml/mn/kg, chiffre en
dessous duquel le risque opératoire est considéré
comme élevé (8). Il est proposé que les patients
parcourant moins de 400 m réalisent une épreuve
d’exercice avec mesure de la VO2.
Enfin, le test de montée des escaliers a été réévalué
ces dernières années. La vitesse d’ascension, de même
que l’altitude atteinte, est corrélée à la VO2 max du
patient. Au-delà de 22 m d’ascension, 98 % des
patients ont une VO2 pic supérieure à 15 ml­/­mn/kg.
Highlights
The cornerstones of the preoperative assessment before lung
resection are the following:
- a systematic preliminary cardiological assessment, based
on cardiac risk stratification
according to a score system ;
- combined FEV1 measurement
and DLCO assessment, as the
first step of the lung function
evaluation;
- a cardiopulmonary exercise
test with VO2 max measurement,
which today is the strongest
prognostic factor for postoperative cardio-pulmonary
complications;
- the evaluation of the contribution of the lung to be resected
to the total lung function. In the
next future, the use of quantitative CT scan will likely make
it easier.
Keywords
Lung cancer
Preoperative evaluation
Lung function tests
Cardiological assessment
Cardio-pulmonary
exercise test
Predicted post-operative
values
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 4 - juillet-août 2010 | 159
ONCO-PNEUMOLOGIE
L’évaluation cardio-pulmonaire avant la chirurgie : recommandations ERS/ESTS
pour le traitement curatif d’un cancer bronchique non à petites cellules
10 m
Le test de la navette consiste à réaliser des allers et retours d’un plot à un autre, distants de 10 m. La vitesse
de marche est dictée par un signal audio enregistré, et augmente régulièrement (par exemple, première
navette : 0,50 m/s, huitième navette : 1,69 m/s). Le test se termine lorsque le patient ne parvient plus à
garder le rythme imposé (7).
Encadré 1. Description du test de la navette.
De plus, il a été montré que les patients montant
22 m ou plus (soit 6,6 étages de 3,3 m) ont un risque
de complications faible (9). Il doit donc être proposé
aux patients montant moins de 22 m de réaliser
une épreuve d’exercice cardio-pulmonaire. Ce test a
l’inconvénient d’être difficile à standardiser : la forme
de l’escalier et la hauteur des marches et des étages
peuvent probablement influencer les performances
des patients.
Calcul des valeurs
postopératoires prédites
Le but du calcul des valeurs postopératoires prédites
(pop) est d’évaluer la valeur résiduelle du VEMS, du
TCO ou de la VO2 en estimant la participation de la
zone à réséquer à l’ensemble de la fonction respiratoire. Ces formules donnent une appréciation assez
juste de la fonction respiratoire 3 à 6 mois après la
résection pulmonaire, mais surestiment souvent le
VEMS postopératoire immédiat. De plus, les valeurs
de VEMS pop peuvent aussi être sous-estimées chez
les patients ayant un VEMS bas en préopératoire,
probablement en raison de l’effet de réduction de
volume obtenu, qui limite la perte fonctionnelle.
Il a été montré que, avant une lobectomie, le calcul de
la fonction résiduelle fondé sur le calcul des segments
à réséquer est aussi juste que l’estimation à partir de
méthodes scintigraphiques. En effet, les services de
médecine nucléaire ne donnent souvent que la répartition droite/gauche de la perfusion ou de la ventilation. La formule permettant le calcul est reproduite
dans le tableau III (voir Fiche technique, p.II). Avant
une pneumonectomie, l’utilisation de la scintigraphie
de perfusion, mais aussi de la ventilation, permet de
calculer les valeurs prédites. Il est probable que, dans
un avenir proche, la tomodensitométrie (TDM) quantitative permettra d’obtenir dans un même temps
l’évaluation de l’extension de la maladie et de la
fonctionnalité du lobe ou du segment à réséquer
(encadré 2). Cette technique a permis d’obtenir des
résultats similaires à ceux de la scintigraphie, voire
meilleurs dans certaines études (10).
Les valeurs seuils du VEMS et du TCO pop ont été
abaissées de 40 %, seuil préconisé par C.T. Bolliger
et A.P. Perruchoud en 1998 (11), à 30 %, sur la base
de quelques études récentes et de l’expérience
des membres du groupe de travail ERS/ESTS (1).
Lorsque les valeurs résiduelles prédites du VEMS et
du TCO sont supérieures à 30 % de la valeur prédite
du patient, la résection pulmonaire peut être envisagée. Si l’une des 2 est inférieure à 30 %, il est
recommandé de calculer la VO2 pic pop. Si celle-ci est
supérieure à 35 %, la résection peut être envisagée.
Dans le cas contraire, le risque de complications
est élevé et une alternative à la lobectomie ou à la
pneumonectomie doit être envisagée.
Les mesures sont réalisées en inspiration forcée. Le poumon est délimité (défini par une fenêtre de – 200 à – 1024 H) et la tumeur est
exclue du volume pulmonaire. Deux seuils sont appliqués : en dessous de – 910 H, le poumon est considéré comme emphysémateux
(zones blanches), et au-dessus de – 500 H, il est considéré comme étant le siège d’une fibrose ou d’atélectasies (zones noires). Les zones
entre – 500 et – 910 H correspondent à du parenchyme fonctionnel (zones grises). Un histogramme est construit en intégrant les résultats
de chaque coupe (surfaces occupées par chaque zone) et l’épaisseur des coupes tomodensitométriques afin de recalculer les différents
volumes pulmonaires. Cet histogramme peut être réalisé pour chaque lobe ou pour chaque poumon. Le rapport entre le volume de parenchyme fonctionnel du lobe ou du poumon à réséquer et le volume total du lobe ou du poumon est calculé. L’équation permettant de calculer
la valeur pop sera la suivante (10) :
VEMS pop = VEMS préopératoire ×
1 – volume de parenchyme fonctionnel à réséquer
volume total de parenchyme fonctionnel
Encadré 2. Évaluation du parenchyme fonctionnel par tomodensitométrie quantitative.
160 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 4 - juillet-août 2010 onCo-pneumoLoGie
La prise en charge
périopératoire du patient
Améliorer la prise en charge globale périopératoire
du patient devrait également permettre de réduire
l’incidence des complications. Le bilan préopératoire,
qui doit être pluridisciplinaire, doit comporter l’identification et le traitement des comorbidités (diabète,
altération de la fonction rénale ou hépatique, etc.),
et l’optimisation du traitement à visée respiratoire.
Cette évaluation plus globale de l’état de santé du
patient permettra également à l’anesthésiste de
décider de la prise en charge postopératoire dans
une unité de chirurgie thoracique classique, en unité
de soins continus ou en unité de soins intensifs. Enfin,
des programmes de réhabilitation périopératoire
doivent être proposés aux patients. Le bénéfice de
l’arrêt du tabac en préopératoire n’est plus à démontrer, même lorsque le délai avant l’intervention est
court. Le tabagisme préopératoire est responsable
d’une cicatrisation osseuse et cutanée difficile, d’un
risque accru de fistule, de thrombose veineuse, d’accident coronaire et de transfert en réanimation (12).
Très peu d’études ont fait la preuve de l’efficacité de
la kinésithérapie respiratoire pré- et postopératoire,
qui fait pourtant l’objet d’un consensus fondé sur l’expérience clinique. Enfin, si le réentraînement à l’effort
associé à l’éducation du patient a permis de réduire
les complications après greffe pulmonaire ou réduction du volume pulmonaire, seules quelques études
préliminaires, encourageantes, ont été publiées à ce
jour concernant la période précédant une chirurgie
du cancer bronchique (13). Les modalités du réentraînement restent à définir.
Les alternatives
à la pneumonectomie
et à la lobectomie
Chez les patients non opérables pour des raisons
fonctionnelles, les alternatives aux résections pulmonaires majeures doivent également être étudiées
par des équipes pluridisciplinaires. Les alternatives
chirurgicales sont la résection tumorale associée à
la réduction du volume pulmonaire, pour laquelle
les critères ont été bien définis (14). En revanche,
si une segmentectomie peut être réalisée en cas de
petite tumeur (stade IA, 2-3 cm de diamètre, marges
de résection de 1 cm) [15], les valeurs fonctionnelles
seuils en dessous desquelles le risque de complications peut être important ne peuvent pas être définies
à partir de la littérature. La radiothérapie est l’alternative thérapeutique à la chirurgie la mieux établie,
mais, une fois encore, aucune valeur fonctionnelle
seuil ne permet d’identifier les patients à risque de
développer une pneumopathie postradique. Les paramètres dosimétriques sont à ce jour les variables
les mieux corrélées à la survenue de complications
postradiques et doivent donc être calculés (16). Chez
les patients traités par radio- ou chimiothérapie néoadjuvante, un nouveau bilan fonctionnel respiratoire,
incluant notamment un TCO, est préconisé avant
la chirurgie. Enfin, la radiofréquence peut être une
alternative chez les patients ayant une tumeur périphérique, idéalement de moins de 3 cm. La thérapie
photodynamique, quant à elle, est envisageable chez
les patients ayant une tumeur de stade 0 ou I, de
localisation centrale.
Conclusion
Une évaluation fonctionnelle préopératoire rigoureuse associée à l’amélioration de la prise en charge
périopératoire et à l’approche pluridisciplinaire du
bilan préopératoire devrait permettre à un plus grand
nombre de patients de bénéficier de la résection de
leur tumeur bronchique. L’algorithme proposé dans
cet article doit cependant encore être validé, même
si une étude rétrospective récente a montré que, chez
les patients sélectionnés en l’utilisant, la mortalité
était faible (17). De plus, il serait intéressant, dans les
études à venir, d’évaluer la mortalité et la morbidité
tant chez les patients opérés que chez ceux n’ayant
pas pu avoir accès à la chirurgie pour des raisons
fonctionnelles. Cela permettrait en effet d’apprécier
le rapport bénéfice/risque de chaque option thérapeutique et de mieux guider les choix thérapeutiques
pour ces patients.
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ONCO-PNEUMOLOGIE
L’évaluation cardio-pulmonaire avant la chirurgie : recommandations ERS/ESTS
pour le traitement curatif d’un cancer bronchique non à petites cellules
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DSYB 7315 - 2010/05
SYMBICORT® TURBUHALER® 400/12 microgrammes par dose, poudre pour inhalation. COMPOSITION : Budésonide : par dose délivrée : 320,00 microgrammes. Fumarate de formotérol dihydraté : par dose délivrée : 9,00 microgrammes. FORME PHARMACEUTIQUE :
Poudre blanche pour inhalation. DONNÉES CLINIQUES : INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : • Asthme : Symbicort® Turbuhaler® est indiqué en traitement continu de l’asthme persistant, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde
et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifiée : - chez les patients insuffisamment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée à la demande ou, - chez les
patients contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. • Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) : Traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS
< 50% de la valeur théorique) chez les patients présentant des antécédents d’exacerbations répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur de longue durée d’action. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : Voie inhalée. •
Asthme : Symbicort® Turbuhaler® ne doit pas être utilisé pour l’initiation d’un traitement antiasthmatique. La posologie est individuelle. Le dosage sera prescrit en fonction de la sévérité de la maladie. A l’initiation ou lors de l’adaptation du traitement, si les dosages disponibles de
l’association fixe ne permettent pas d’ajuster la posologie de chacun des principes actifs en fonction de l’état clinique du patient, bêta-2 agonistes et corticostéroïdes devront être administrés individuellement. Posologie préconisée : Adultes (18 ans et plus) : 1 inhalation deux
fois par jour. Certains patients peuvent nécessiter jusqu’à un maximum de 2 inhalations deux fois par jour. Adolescents (12-17 ans) : 1 inhalation deux fois par jour. Le dosage 400/12 µg par dose n’est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans. Symbicort® Turbuhaler®
400/12 µg par dose devra être utilisé exclusivement en traitement de fond continu. Des dosages plus faibles de Symbicort® sont disponibles pour une utilisation de l’association fixe Symbicort® à la fois pour le traitement continu et pour soulager les symptômes d’asthme. Il convient
de toujours rechercher la posologie minimale permettant d’obtenir le contrôle des symptômes. Lorsque celui-ci est obtenu avec dose minimale recommandée de Symbicort®, l’administration d’un corticoïde seul pourra être envisagée comme étape suivante dans la recherche du
traitement minimal efficace. En pratique courante, lorsque les symptômes ont régressé avec deux prises quotidiennes, un rythme d’administration en une prise par jour peut éventuellement être envisagé dans le cadre de la recherche de la dose minimale efficace si le médecin
estime nécessaire de maintenir un traitement par bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des symptômes. • Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) : Posologie préconisée : Adultes : 1 inhalation deux fois par jour. Populations à risque :
Sujets âgés : Il n’y a pas de recommandations posologiques particulières. Insuffisants rénaux et insuffisants hépatiques : Aucune donnée disponible. Néanmoins, augmentation présagée de l’exposition systémique chez les insuffisants hépatiques sévères. Coût du traitement par
inhalation : 0,89 Euro. CONTRE-INDICATIONS : Antécédent d’allergie au budésonide, au formotérol ou au lactose (qui peut contenir des protéines de lait en faible quantité). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’EMPLOI* : Avant l’arrêt du
traitement : diminuer les doses progressivement. Si contrôle des symptômes insuffisant ou si le patient dépasse les doses maximales recommandées : thérapeutique à réévaluer. Une détérioration soudaine ou progressive du contrôle des symptômes d’asthme ou de BPCO nécessite
un avis médical urgent car elle peut annoncer une évolution vers un état clinique grave engageant le pronostic vital. Il convient d’informer les patients qu’ils doivent avoir en permanence à leur disposition leur inhalateur de secours (bronchodilatateur d’action rapide). Rappeler au
patient de prendre le traitement continu de fond par Symbicort® selon la prescription médicale, même en l’absence de symptômes. Le traitement ne doit pas être débuté au cours d’une exacerbation. L’augmentation du sifflement bronchique (bronchospasme à la suite d’une
inhalation de la poudre) doit conduire à l’arrêt du traitement, un examen clinique du patient, et à une réévaluation de la conduite thérapeutique. La corticothérapie inhalée peut entraîner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses ou prolongés. La
survenue de ces effets est néanmoins beaucoup moins probable qu’au cours d’une corticothérapie orale. La dose minimale efficace devra, par conséquent, toujours être recherchée. Surveiller régulièrement la croissance des enfants recevant une corticothérapie à long terme. En
cas de suspicion d’inhibition des fonctions surrénaliennes liée à une corticothérapie préalable par voie générale, une attention particulière sera portée lors de la mise en route du traitement. L’administration de budésonide par voie inhalée ne prévient pas le risque d’apparition d’une
insuffisance surrénalienne lors du sevrage des patients traités au long cours par une corticothérapie orale. Le risque de persistance d’une freination des fonctions surrénaliennes doit rester présent à l’esprit dans les situations d’urgence ou de traitement au long cours. Une
corticothérapie adaptée de supplémentation devra être envisagée dans les périodes susceptibles de déclencher un état de stress ou en cas de chirurgie programmée. Afin de prévenir le risque de candidose oro-pharyngée, il sera recommandé au patient de se rincer la bouche à
l’eau après chaque inhalation du traitement administré en traitement continu de fond et après les inhalations «à la demande» en cas de candidose oro-pharyngée. Symbicort® doit être administré avec précaution chez les patients présentant les pathologies suivantes : thyrotoxicose,
phéochromocytome, diabète sucré, hypokaliémie non traitée, cardiomyopathie obstructive, sténose aortique sous-valvulaire idiopathique, hypertension artérielle sévère, anévrisme ou autres troubles cardiovasculaires graves. Prudence requise chez les patients présentant un
prolongement de l’intervalle QTc. Possibilité d’une hypokaliémie susceptible d’entraîner des conséquences graves après administration de doses élevées de bêta-2 mimétiques. Prudence particulièrement requise en cas d’asthme aigu grave. Surveiller la kaliémie chez les sujets
en crise d’asthme grave. Comme avec tous les bêta-2 agonistes, contrôles supplémentaires de la glycémie justifiés chez les patients diabétiques. Sportifs : possibilité de tests positifs lors des contrôles antidopage. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICAMENTS ET AUTRES
FORMES D’INTERACTIONS* : Interactions pharmacocinétiques : Itraconazole, ritonavir et autres inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP3A4 : association à éviter. Si cette association ne peut être évitée, respecter un intervalle de temps suffisamment long entre les 2
administrations ou diminuer la dose de budésonide. Interactions pharmacodynamiques : Bêta-bloquants (même en collyres) : doivent être évités. Quinidine, disopyramide, procaïnamide, phénothiazines, antihistaminiques (terfénadine), IMAO et d’antidépresseurs tricycliques.
L-Dopa, L-thyroxine, ocytocine et alcool. IMAO ou produits ayant de propriétés similaires (furazolidone et procarbazine). Anesthésiques volatils halogénés. Autres bétâ-adrénergiques. Digitaliques et existence d’une hypokaliémie. GROSSESSE ET ALLAITEMENT* : N’utiliser
chez la femme enceinte ou allaitante que si nécessaire, en recherchant la dose minimale efficace. EFFETS INDÉSIRABLES* : Fréquents : palpitations et tremblements (transitoires régressant à la poursuite du traitement), céphalées, candidose oro-pharyngée, irritation légère
de la gorge, toux, raucité de la voix. Peu fréquents : tachycardie, crampes musculaires, anxiété, agitation, nervosité, nausée, étourdissements, troubles du sommeil, ecchymoses. Rares : Arythmies cardiaques telles que fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire,
extrasystoles; Réaction d’hypersensibilité immédiate et retardée, telle que exanthème, urticaire, prurit, dermatite, angiœdème, et réaction anaphylactique; Bronchospasme; Hypokaliémie. Très rares : Hyperglycémie; Angor; Signes ou symptômes d’effets systémiques
glucocorticoïdes tels que : inhibition des fonctions surrénaliennes, retard de croissance, diminution de la densité minérale osseuse, cataracte et glaucome; Dépression, troubles du comportement; Dysgueusies; Modification de la pression artérielle. Comme avec les autres
produits inhalés, un bronchospasme paradoxal peut survenir dans de très rares cas. Le traitement par bêta-2 agoniste peut entraîner une augmentation des taux sanguins d’insuline, d’acides gras libres, glycérol et corps cétoniques. SURDOSAGE* : Surdosage en formotérol :
tremblements, céphalées, palpitations, tachycardie. Surveillance clinique et traitement symptomatique préconisés. Surdosage en budésonide, même à dose très élevée, ne constitue pas une urgence vitale. Si le traitement doit être interrompu en raison d’un surdosage du
composant formotérol, le remplacement par un traitement corticoïde inhalé approprié doit être envisagé. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : ADRÉNERGIQUES ET AUTRES MÉDICAMENTS POUR LES SYNDROMES OBSTRUCTIFS DES VOIES AÉRIENNES. Code ATC :
R03AK07. DONNÉES PHARMACEUTIQUES* : PRÉSENTATION ET NUMÉROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE-CLASSIFICATION EN MATIÈRE DE DÉLIVRANCE : Liste I. AMM 3400935997302 : 60 doses en dispositif inhalateur
(plastique) avec embout buccal. Prix : 53,48 Euros. Remb. Sec. Soc. à 65 % - Agréé Collect. EXPLOITANT : AstraZeneca - 1 place Renault - 92 844 RUEIL-MALMAISON CEDEX. Tel : 01 41 29 40 00. *Pour une information
complémentaire, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’AFSSAPS. DATE DE REVISION : Avril 2009 [SYMB400-12 MLR 0409.1].
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162 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 4 - juillet-août 2010 01/09/10 16:16