inscription ET2015 - Tennis Club de Privas

Stade du Lac 07000 PRIVAS 04 75 64 55 30
Email : [email protected]
[email protected]
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BULLETIN D’INSCRIPTION
ECOLE DE TENNIS 2014/15
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Fiche signalétique
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NOM : ……..…………………………………….
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Prénom :….………………………………………
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Date
de naissance : ………………………………
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Sexe
F
M
! :
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Adresse
! : …………………………………………
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…………………………………………………..
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! email :……………………………………
Adresse
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Téléphones
- domicile : ……………………..
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- portable :
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!- niveau jeune(couleur) :
!- DISPONIBILITES:mercredi ou en
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semaine(
a partir de 17h)
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TARIFS
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-!BABY-TENNIS(4 ans)
106 €
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-!MINI-TENNIS (5/6 ans)
116 €
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-!CLUB JUNIOR 1H30(7/12ans)
210 €
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-!CLUB ADOS (13/17ans)
264 €
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Pièces à fournir
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Autorisation parentale à compléter
(voir ci-dessous)
Certificat médical
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……2.. photo(s)
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Chèque de 70€ à l’ordre du TCP
(cotisation + licence FFT) sauf baby
tennis20e et mini tennis40e
•
Chèque du solde à l’ordre de GANGI
Stéphane, Professeur de Tennis
(Possibilité d’établir 3 chèques, encaissés
durant le 1er trimestre, soit sept,oct et
nov)
Autorisation parentale
Je soussigné, Madame, Monsieur
………………………………………………….
mère père de l’enfant ………………………….
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autorise les responsables à prendre toutes les
dispositions nécessaires en cas d’urgence, sous
réserve d’en être informé(e) dans les plus brefs
délais.
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Je reconnais avoir pris connaissance du
règlement intérieur du club et m’engage à le
respecter.
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A Privas, le……………….
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Signature (précédée de la mention
« lu et approuvé »)
Je soussigné ______________________________, (éventuellement si l’adhésion concerne un
mineur) agissant en qualité de représentant légal de __________________________________________ reconnaît que l'adhésion au Tennis Club de Privas entraîne l’acceptation du règlement intérieur
de celui ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT) • Reconnaît avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé
et pris connaissance des garanties d'assurances proposées avec la licence. • Reconnaît avoir été averti de l'intérêt de souscrire des garanties complémentaires
proposées par la FFT afin de bénéficier d'une meilleure indemnisation en cas
de dommage corporel. • Autorise le Tennis Club de Privas pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser,
pour la saison 2014/2015 l’image de la personne, objet de la présente fiche,
et cela sur tout type de support (notamment sur le site internet du club)
Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l’objet d'un traitement informatique et
sont destinées au Tennis Club de Privas et également à la FFT, ses ligues et ses comités
départementaux ou provinciaux. Ces données sont nécessaires à l'organisation des activités
tant du club (gestion des membres) que de la FFT (organisation des compétitions, lettre
d'information) des ligues et des comités départementaux ou provinciaux . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un
droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez vous adresser à la FFT aux adresses suivantes: par courriel à
[email protected] ou par courrier à FFT, Service multimédia, 2, Avenue Gordon Bennett -75116
Paris. Vos nom et prénom peuvent être amenés à être affichés sur le site internet de la FFT, des ligues, des
comités départementaux (par exemple à travers la liste des licenciés, de la liste des classés, du
palmarès des compétiteurs ... ) Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher cette case ❏ Ces informations pourront être cédées et/ou échanger à des partenaires commerciaux de la FFT., des
ligues, des comités départementaux et du club. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher cette case ❏ DATE ____________________________ SIGNATURE ______________________________