Veuillez Marquer Clairement INFORMATION POUR UNE LICENCE

Veuillez Marquer Clairement
INFORMATION POUR UNE LICENCE DE MARIAGE
(Le Mari et la Mariee – Veuillez completer chacun son proper document.)
Femelle
Male
A
La Date aujord hui ______________________
Prenom
Nom ______________________________________
B Ville de residence
Etat de residence
Pays de residence
__________________________________________________________________________
C Date de naissance
D l'Etat de Naissance_______________
l'age
Mois/Jour/Annee
Pays de Naissance_______________
F
Statut de Mariage
E Numero De Security Social_______________
Jamais Marie(e)_____ Divorce(e)
Veuf (e)
Annule_____
G Compte de ce Mariage___________________
H Date du Divorce ou Annulation Finale (Mois/Jour/Annee)_________________________
I
Si Veuf (e), depuis quand ?___________________
J Place de divorce, cassation ou veuf ?
Ville
Etat
Pays_____________________
Nom(s)des parents
K Nom de la
L
mere
Nom de juene fille de la mere_______________
Pays de naissance de la mere_______________________________________________
M Nom du pere
Prenom ________________________________
N Pays de naissance du pere__________________________________________________
O Adresse de correspondance________________________________________________
___________________________________________________________________________