La cessation du tabagisme et les stratégies
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La cessation du tabagisme et les stratégies
ST. MICHAEL’S HOSPITAL Cardiologie UNIVERSITY OF TORONTO RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O Actualités scientifiques MC La cessation du tabagisme et les stratégies utilisées dans la pratique clinique Présenté initialement par : P. H a j e k , M . D . , K . O . F a g e r s t ro m , M . D . e t U . K e i l , M . D . Rapport sur une présentation au 24e Congrès de la Société européenne de cardiologie Berlin, Allemagne, 31 août au 4 septembre 2002 Présenté et commenté par : DAVID FITCHETT, M.D. On estime qu’il existe plus de 1 milliard de fumeurs de tabac dans le monde. Cela représente environ un tiers de la population âgée de 15 ans ou plus. Il existe d’importantes variations régionales dans les taux de tabagisme, les taux les plus élevés étant observés dans les pays en voie de développement (p. ex. la Chine, 61 %) et les taux les plus bas étant observés dans les pays développés (p. ex. la Suède, 17 %)1. Au Canada, 24,8 % de la population étaient des fumeurs en 1999, ce qui représentait une réduction substantielle par rapport à 1985 où 35,1 % de la population fumait 2. Malgré les nombreux programmes d’éducation à la santé, le taux du tabagisme chez les jeunes âgés de 15 à 19 ans a augmenté au Canada entre 1991 et 1999. La consommation mondiale de tabac continue également d’augmenter, parallèlement à une augmentation des maladies liées au tabac. On estime que la mortalité liée au tabagisme passera de 3 millions actuellement à 10 millions au cours des 30 prochaines années, 70 % des décès ayant lieu dans les pays en voie de développement. Le tabagisme est la cause unique la plus importante de mort prématurée dans les pays développés1 et il est responsable de 20 % des décès annuellement aux États-Unis. On estime que l’espérance de vie est réduite d’environ 10 ans chez les fumeurs qui fument plus de 25 cigarettes par jour. Le tabagisme est responsable de 80 % des maladies pulmonaires chroniques et de plus de 30 % de tous les décès dus aux maladies cardiaques et au cancer. Le tabagisme et les maladies cardiovasculaires Le tabagisme est un facteur de risque indépendant important de coronaropathie. L’infarctus du myocarde (IM) est quatre fois plus fréquent et survient de 8 à 10 ans plus tôt chez les fumeurs Division de cardiologie Duncan J. Stewart, MD (chef) Gordon W. Moe, MD (rédacteur) David H. Fitchett, MD (rédacteur adjoint) Juan C. Monge, MD (rédacteur adjoint) Beth L. Abramson, MD Warren Cantor, MD Luigi Casella, MD Robert J. Chisholm, MD Chi-Ming Chow, MD Paul Dorian, MD comparativement aux non-fumeurs. Les fumeurs présentant un IM sont plus susceptibles d’être des hommes, de présenter un susdécalage du segment ST et sont moins susceptibles d’avoir souffert antérieurement d’un IM. L’accident cérébro-vasculaire est également environ 3 fois plus fréquent chez les fumeurs que chez les non-fumeurs du même âge. Bien que le risque relatif d’accident cérébro-vasculaire, de maladie vasculaire périphérique et de cancer soit lié à la durée et à l’intensité du tabagisme, on n’a pas établi clairement s’il existe une relation aussi étroite entre la quantité de tabac consommé et les maladies vasculaires coronariennes. Le fait de fumer 5 cigarettes par jour peut être aussi néfaste que de fumer 25 cigarettes en ce qui concerne le risque de coronaropathie. Avantages cardiovasculaires de la cessation du tabagisme Le risque accru d’IM est réduit de moitié au cours de l’année qui suit la cessation du tabagisme et correspond à nouveau à celui des non-fumeurs après 15 ans. Une récente méta-analyse réalisée par la McMaster University3 montre que la cessation du tabagisme après un IM réduit la mortalité de 46 % après un suivi moyen de 4,8 ans (figure 1). Chez les fumeurs qui ont continué de fumer après un IM, 20 % sont morts après 4 ans3. La cessation du tabagisme entraîne 1 vie sauvée pour 13 patients qui ont arrêté de fumer avec succès. Les patients cardiaques sont généralement très motivés à cesser de fumer. Cependant, ils ont peur, sont extrêmement ancrés dans leurs habitudes et sont dépendants. Par conséquent, il est très probable que les patients cardiaques dissimulent leur tabagisme lors des visites de suivi chez leur médecin. Principes généraux de la cessation du tabagisme La cessation du tabagisme a un impact potentiel immense sur la santé publique. Cependant, on ne doit pas sous-estimer le Michael R. Freeman, MD Shaun Goodman, MD Anthony F. Graham, MD Robert J. Howard, MD Stuart Hutchison, MD Victoria Korley, MD Michael Kutryk, MD Anatoly Langer, MD Howard Leong-Poi, MD David Newman, MD Trevor I. Robinson, MD Bradley H. Strauss, MD St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941 Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du commanditaire de la subvention à l’éducation ou de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur qui se fonde sur la documentation scientifique existante. On a demandé à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel concernant le contenu de cette publication. La publication de Cardiology, Actualités scientifiques est rendue possible grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions. Figure 1 : Avantages (probabilité pour la réduction de la mortalité) de la cessation de fumer après un IM3 Étude Nbre de Année patients Mulcahy et coll. Sparrow et coll. Salonen Rodda Aberg et coll. Perkins and Dick Johannson et coll. Burr et coll. Hedback et coll. Tofler et coll. Herlitz et coll. Greenwood et coll. 1977 1978 1980 1983 1983 1985 1985 1992 1993 1993 1995 1995 • Fumer n’est qu’une mauvaise habitude. En faveur de la continuation de fumer • S’arrêter de fumer n’est qu’une question de volonté. 190 195 523 918 983 119 156 1186 157 703 217 532 • Si vous ne pouvez pas cesser de fumer la première fois, vous n’y arriverez jamais. • La meilleure méthode pour cesser de fumer est le sevrage brutal. • Cesser de fumer est coûteux. • Il est trop tard pour cesser de fumer. 5878 0.02 0.05 0.10 0.20 0.50 1.00 2.00 5.0010.00 20.00 50.00 Probabilité (IC à 95 %) défi que représente le fait de mettre fin à une habitude qui entraîne une aussi grande dépendance comportementale et pharmacologique. Il existe de nombreux mythes au sujet de la cessation du tabagisme (tableau 1). Les patients qui essayent de cesser de fumer sans aide (sevrage brutal) subissent presque toujours un échec (3 % à 5 % de succès). Avec l’association d’une thérapie comportementale (motivation, soutien et conseils) et d’une approche pharmacologique (thérapie de remplacement à la nicotine ou bupropion), on peut atteindre des taux d’abstinence à long terme de 30 à 40 %. Le succès de la cessation de fumer nécessite des conseils et un traitement pharmacologique. Lorsque cela est possible, on devrait adresser le patient à une équipe spécialisée dans la cessation du tabagisme. En l’absence d’une telle équipe de spécialistes, le médecin doit élaborer des stratégies de cessation du tabagisme dans le cadre de la pratique médicale standard. Stratégies utilisées pour cesser de fumer Interventions comportementales Offrir uniquement des conseils aux patients pour cesser de fumer est habituellement inefficace. En outre, le fait que le médecin, à chaque visite, encourage un fumeur à cesser de fumer n’a qu’un léger impact additionnel. Pour qu’un fumeur cesse de fumer avec succès, le médecin doit intervenir activement dans le processus. Ainsi, à la première rencontre le médecin devrait: • fixer une date d’abandon • expliquer l’augmentation du succès lié à l’usage d’un aide pharmacologique • planifier des visites de suivis. En outre, si cela s'avère possible, les conseils aux patients sur une base individuelle ou en groupe amélioreront le succès. Toutefois, il va sans dire, le critère primordial au succès d’une telle démarche réside au niveau du degré de motivation du patient. Plus son degré de motivation est élevé, plus ses chances de cesser de fumer augmentent. Thérapie de remplacement à la nicotine Le degré de dépendance de nombreux fumeurs à l’égard de la nicotine est comparable à la dépendance à l’égard de drogues dures telles que l’héroïne ou la cocaïne4. De nombreux problèmes initiaux que rencontre le fumeur qui essaye de cesser de fumer sont dus à un syndrôme aigu de sevrage à la nicotine. Le principe de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) est d’aider le fumeur à apprendre à se passer de la nicotine, en lui fournissant un apport modéré de celle-ci, que l’on réduit progressivement. Malheureusement, la TRN aboutit à un échec chez de nombreux fumeurs en raison du dosage inadéquat. En réalité, le système d’administration de la nicotine le plus efficace est la cigarette. Chaque cigarette fournit 1,5 à 2 mg de nicotine qui atteint le cerveau en bolus dans le sang artériel à un taux 4 fois plus élevé que dans le sang veineux. La TRN ne peut que partiellement rivaliser avec les taux de nicotine produits par les cigarettes (figure 2).4 Dans le cas du timbre transdermique de nicotine, les taux plasmatiques de nicotine continuent d’augmenter pendant une moyenne de 5 heures après l’application et atteignent un plateau au bout de trois jours. On peut atteindre des taux plasmatiques maximaux de nicotine de 15 à 17 ng/mL en utilisant des timbres dont la dose est plus élevée. Ceux-ci étant habituellement moins élevées que ceux mesurés chez une personne qui fume un paquet de cigarette par jour (25 à 30 ng/mL). Malgré les différents types de présentation des TRNs (tableau 2), on observe une probabilité d’abstinence à un an similaire pour chaque produit, comparativement au placebo Figure 2 : Taux plasmatiques de nicotine après avoir fumé 1 cigarette et en prenant divers modes de thérapie de remplacement à la nicotine4 Taux plasmatiques de nicotine (ng/mL) Total En faveur de la cessation de fumer Tableau 1 : Mythes concernant la cessation de fumer Cigarette 25 20 Vaporisateur 15 Gomme/inhalateur/comprimé 10 5 Timbre 0 0 10 Cardiologie Actualités scientifiques 20 30 Temps (min) 40 50 60 Tableau 2 : Traitements de remplacement de nicotine Produits offerts Doses Utilisation Commentaires Gomme à mâcher à la nicotine 2 et 4 mg Jusqu’à 20 /jour Utiliser une gomme à mâcher lorsque le patient désire fumer (jusqu’à 20/jour) Timbre transdermique de nicotine Timbres de 21, 14 et 7 mg 1 timbre /jour Excellente observance Faibles taux sanguins Inhalateur de nicotine* 10 mg /cartouche (4 mg libérés) Jusqu’à 12 cartouches/jour Utiliser une cartouche pour 20 minutes en prennant des bouffées fréquentes (en continue ou par intermittence) * N’est pas encore disponible au Canada. (probabilité globale 1,73, IC à 95 %, 1,60-1,86). Le choix du système d’administration de la TRN dépend en grande partie de son acceptation par le patient. Cependant, en général la gomme à mâcher et les timbres de nicotine sont les méthodes les plus fréquemment utilisées. La dose de la TRN est déterminée en fonction de la dépendance du patient à la cigarette. Un guide utile pour déterminer le degré de dépendance du patient est sa consommation quotidienne de cigarettes et le temps écoulé entre le réveil et la première cigarette qu’il fume. Il est important d’utiliser une dose suffisamment élevée de nicotine de remplacement pour éliminer l’état de manque. Pour les sujets qui fument plus de 10 cigarettes par jour, on devrait utiliser la dose la plus élevée de nicotine lorsque le traitement est administré sous la forme de gomme à mâcher. Il est utile d’estimer la consommation de nicotine d’un patient en prenant en considération qu’il inspire 1,5 à 2,0 mg de nicotine par cigarette. Pour que le traitement de remplacement soit un succès, il peut être nécessaire d’utiliser une combinaison de produits. Effets indésirables de la TRN La quantité de nicotine fournie par une TRN est jusqu’à la moitié de celle contenue dans une cigarette. Par conséquent, il n’existe pas de contre-indications à la TRN dans la mesure où l’alternative est de fumer. En outre, des études indiquent que la TRN est sûre et bien tolérée. Les effets cardiovasculaires de la nicotine administrée par voie transdermique ont été étudiés chez des sujets normotendus à légèrement hypertendus dans une étude par Tanus-Santos et ses collaborateurs5. Chez les sujets normotendus, le timbre de 21 mg de nicotine a augmenté la tension artérielle moyenne de 94 ± 4 à 117 ± 7 mm Hg (p < 0,05) et la fréquence cardiaque de 69 ± 3 à 83 ± 3 batt./min (p < 0,05). Cependant, on n’a noté aucune modification significative de la fréquence cardiaque ou de la tension artérielle chez les patients légèrement hypertendus. Il n’existe pas de données indiquant que la TRN provoque des événements coronariens aigus. Une étude représentative castémoins comprenait 653 cas hospitalisés pour un premier IM et 2990 témoins fumeurs. L’étude a démontré que l’usage du timbre transdermique n’entraînait pas un risque accru d’IM6. En outre, l’administration transdermique de nicotine est apparemment sûre chez les patients atteints d’une maladie cardiaque. Dans une étude à double insu contrôlée avec un placebo, on a administré un timbre transdermique de nicotine ou un placebo à 584 patients chez qui l’on avait diagnostiqué au moins une maladie cardiovasculaire7. Pendant la période de traitement de 10 semaines et pendant 4 semaines supplémentaires, on a surveillé chez les patients une gamme de complications cardiovasculaires comprenant l’IM, l’arrêt cardiaque, l’arythmie et l’insuffisance cardiaque congestive. Un paramètre primaire a été atteint chez 5,4 % des patients dans le groupe de traitement et chez 7,9 % des ceux recevant le placebo (différence non significative). La TRN est généralement bien tolérée. Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions localisées selon le système d’administration, telles qu’une irritation de la peau avec le timbre. Le bupropion Le bupropion est un antidépresseur monocyclique qui a une structure similaire à celle des amphétamines et exerce une action dopaminergique et adrénergique. La question de savoir si son mécanisme d’action consiste à soulager une dépression préexistante, la dépression causée par la cessation de fumer ou s’il prévient la récidive du tabagisme chez les personnes sujettes à la dépression fait l’objet de controverses. Le bupropion réduit l’état de manque de nicotine, diminue l’irritabilité, l’anxiété, la faim et le gain de poids après la cessation de fumer. Il est généralement administré pendant une semaine à une dose de 300 mg par jour avant que le patient ait cessé de fumer, puis le traitement est poursuivi pendant 7 à 12 autres semaines. Les études contrôlées avec placebo ont démontré que le bupropion double le taux de cessation de fumer. Les taux d’abstinence du tabac après 12 mois sont les suivants : • Placebo 5,6 ± 0,02 % • Timbre de nicotine 9,8 ± 0,02 % • Bupropion 18,4 ± 0,03 % • Bupropion et timbre de nicotine combinés 22,5 ± 0,03 %8 Les effets indésirables du bupropion sont légers, les nausées et les insomnies étant les plus fréquents. Tous les médecins ont reçu un avertissement de la Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada en juillet 2001 indiquant qu’elle avait reçu 1127 rapports d’effets indésirables soupçonnés associés au bupropion9. Cardiologie Actualités scientifiques Cependant, on n’a pas établi ou supposé de relation de cause à effet pour la majorité des rapports soumis. On ne doit pas l’utiliser chez les patients ayant des antécédents de convulsions. élevé, la persévérance en vaut la peine. Les hommes non-fumeurs vivent 7,4 ans plus longtemps que les fumeurs et 5,4 années plus longtemps sans maladies cardiovasculaires. La cessation de fumer non seulement prolonge l’espérance de vie, mais elle améliore également la santé. « Il vaut mieux être en bonne santé que malade ou mort ». Choix d’un agent pharmacologique La TRN est efficace et doit être la principale aide pharmacologique pour cesser de fumer. Son utilisation est plus simple que celle du bupropion et potentiellement plus sûr. Pour que le traitement soit un succès, il est essentiel que le patient reçoive un soutien adéquat, afin d’augmenter son engagement dans sa demarche d’abandon et qu’une dose appropriée de TRN soit utilisée pour atténuer l’état de manque lors du sevrage de la nicotine. Pour les fumeurs qui sont fortement dépendants, il peut être nécessaire d’utiliser une TRN et le bupropion pour obtenir des résultats positifs. Références 1. Fagerstrom K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002;6 (Suppl 2):1-9. 2. Gilmore J. Report on Smoking Prevalence in Canada, 1985 to 1999. Statistics Canada 2001. 3. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2000;160:939944. 4. The management of nicotine addiction. Royal College of Physicians of London. 1999. www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/nicotine/7-management.htm 5. Tanus-Santos JE. Cardiovascular effects of transdermal nicotine in mildly hypertensive smokers. Am J Hypertens 2001:14:610-4. 6. Kimmel SE, Berlin JA, Miles C, Jaskowiak J, Carson JL, Strom BL. Risk of acute first myocardial infarction and use of nicotine patches in a general population. J Am Coll Cardiol 2001;37:1297-1302. 7. Joseph A, Norman SM, Ferry LH et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335:1792-1798. 8. Joronby DE, Nides MA, Leischow SJ et al. A controlled trial of sustainedrelease bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691. 9. Health Canada Therapeutic Products Directorate http://www.hc-sc.gc/ hpb-dgps/therapeut/zfiles/french/advisory/industry/zyban_f.html 10. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Euro Heart J 2001;22:554-572. 11. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, Hasselblad V, Baker T. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR Guideline for smoking cessation. JAMA 1997;278:1759-1766. Résultats des stratégies utilisées pour cesser de fumer Le succès des stratégies utilisées pour cesser de fumer est étroitement lié à la motivation du patient et aux encouragements du professionnel de la santé. Après un événement cardiaque aigu ou un pontage aorto-coronarien, les patients sont très motivés à cesser de fumer. On observe un taux d’abstinence à moyen terme aussi élevé que 50 % chez les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien. Malheureusement, pour certains, la motivation diminue avec le temps après l’intervention ou l’événement aigu. Le rapport EUROASPIRE10 indique que 21 % des patients continuent de fumer après un événement coronarien aigu, un taux qui n’a pas changé au cours des 5 dernières années. Le succès à long terme de l’abstinence dépend du programme utilisé. L’auto-abstinence, sans conseils professionnels, n’a que 3 à 5 % de chance de succès. Les conseils du médecin uniquement peuvent accroître le succès jusqu’à 10 %. L’ ajout de la TRN aux conseils du médecin peut doubler le taux de succès. Cependant, on obtient les meilleurs résultats (30 à 40 %) avec une thérapie de groupe et un soutien pharmacologique combinés, bien que seulement 5 % des fumeurs soient désireux de participer à une telle intervention. On estime que la cessation de fumer coûte 3779 $US par personne qui s’arrête de fumer, ce qui entraînerait une économie de 2587 $US par année de vie sauvée11. Ces chiffres sur le coût de la désaccoutumance au tabac aux États-Unis comprennent divers éléments, tels que le coût des visites chez le médecin pour une vérification, des conseils au patient, une motivation, ainsi que le coût des interventions directes (pharmacothérapie de remplacement de la nicotine). Comparativement à d’autres interventions préventives, la cessation de fumer est extrêmement rentable. On notera que plus l’intervention est intensive, plus le coût est bas par année de vie sauvée ajustée en fonction de la qualité. La cessation de fumer est une mesure rentable d’importance vitale. Bien qu’il soit difficile d’obtenir un taux initial de succès Le Dr Fitchett n’a aucun conflit d’intérêt potential à rapporter en association avec cet article. SNELL Communication Médicale reconnaît qu’elle a reçu une subvention à l’éducation sans restrictions de Pharmacia Canada. pour la publication de ce numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques. L’octroi de cette subvention était fonction de l’acceptation par le commanditaire de la politique établie par la Division de cardiologie et par SNELL Communication Médicale garantissant le but éducatif de la publication. Cette politique garantit que l’auteur et le rédacteur jouissent en tout temps d’une indépendance scientifique rigoureuse totale sans l’interférence de toute autre partie. La version française a été révisée par le Dr George Honos, Montréal. © 2003 Division de Cardiologie, Hôpital St. Michael, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Éditeur : SNELL Communication Médicale Inc. en collaboration avec la Division de Cardiologie, Hôpital St. Michael, Université de Toronto. MCCardiologie – Actualités scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration des traitements décrits ou mentionnés dans Cardiologie – Actualités scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements thérapeutiques approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de la formation médicale continue de niveau supérieur. 202-019F SNELL