FONDATION « Maison de la Gendarmerie » DEMANDE D

RESERVÉ A FMG
FONDATION « Maison de la Gendarmerie »
Date de réception
DEMANDE D'ADMISSION
EN CENTRE DE VACANCES DE JEUNES
N° demande
Quotient
familial
Joindre la photocopie du dernier avis d'imposition et bulletin de solde
DATES DES SESSIONS DEMANDEES
DU
Tarif
Réduction
CENTRES A CHOISIR DANS L'ORDRE DE PREFERENCE (2 CHOIX)
AU
pour les séjours Hiver préciser ski ou surf
N° 1
N° 2
à renseigner exemple Nord-Pas de Calais
TRANSPORT
Regroupement Région
Regroupement à Paris
à cocher
de .............................................................
Aller
Retour
Aller
Transport jusqu’au centre
assuré par parents
Retour
Aller
Retour
Centre choisi en n°1
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Centre choisi en n° 2
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
RENSEIGNEMENTS SUR L'ENFANT
NOM
PRÉNOM
Age
DATE DE NAISSANCE
SEXE
Pointure
(pour l'hiver)
Taille (pour l'hiver)
Féminin
Masculin
Orphelin de ressortissant
Régime alimentaire
Santé :
Nombre de frères et soeurs participant à un
centre de vacances de la FMG
Allergie
Asthme
Autre
(Joindre un courrier obligatoirement)
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
Ressortissant
Non ressortissant
Région d'appartenance exemple
Nord-Pas de Calais
Qualité (père, mère, grand-père,...)
Célibataire
Situation de famille
Marié(e)
NOM
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf/veuve
Autre
PRÉNOM
Adresse du domicile
Code Postal
Localité
E-Mail lisible :
Tél. professionnel
Tél. domicile OBLIGATOIRE
J'autorise la Fondation MG à exploiter les clichés pris à l'occasion
du séjour de mon enfant pour le catalogue et/ou le site internet
OUI
DATE ET SIGNATURE :
NON
RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE OUVRANT DROIT
PÈRE
GRAND-PÈRE
NOM - PRÉNOM
MÈRE
Tél. portable
GRAND-MÈRE
TUTEUR
EN ACTIVITÉ (préciser la région / unité)
......................................
.. RETRAITÉ (E)
RÉSERVISTE
C.L.M. (congé longue maladie)
C.L.D.(congé longue durée)
DÉCÉDÉ (E) LE
/
/
Adresse du domicile
Code postal
Tél. domicile
Localité:
E-Mail lisible
Tél. professionnel
« Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, les renseignements fournis font l'objet d'un traitement automatisé et
destiné à la section Animation de la Maison de la Gendarmerie. Les réponses à ce questionnaire sont nécessaires au traitement de votre
réservation. A défaut, votre demande ne pourra être traitée. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des
données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ces droits et obtenir communication des informations vous concernant,veuillez vous
adresser à la Maison de la Gendarmerie – section Animation – 10, rue Tournon – 75006 PARIS »
Destinataire : District social gendarmerie
N° 651.7.009 Ed 16 OPF/SDG/MFI -01100 CAB/SOC du12/01/1971
Tél. portable
SIGNATURE du membre ouvrant droit
Date et visa de la section action sociale gendarmerie