CONDUITE A TENIR DEVANT « Une grosse jambe rouge

CONDUITE A TENIR DEVANT
« Une grosse jambe rouge »
Dr Stéphanie ANDRE, SAU COCHIN
MOTIF DE RECOURS
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Grosse jambe rouge
Fièvre
Douleur du membre inférieur
Altération de l’état général
Etat de choc, troubles de la conscience
DEFINITIONS
Banir le terme de « cellulite »+++
Dermohypodermites bactériennes (DHB):
• Dermohypodermites non nécrosantes (DHB):
D’origine streptococcique = Erysipèle
• Dermohypodermites nécrosantes (DHBN):
avec ou sans fascite (DHBN-FN)
Affections distinctes: rôle des AINS ? Biais
protopathique ?
DHB :
Erysipèle
Aponévrose superficielle
DHBN +/- FN
Muscle
Erysipèle
Incidence
DHBN
10-100
1
streptoccoque
S.Pyogène et autres
(100000 hab/an)
Germes
Facteurs de risque Intertrigo+, Ins
Diabète, >65ans,
veineuse, Obésité immunodépression
Localisation
85% aux MI
Multiples (cervicofaciales et abdo)
Traitement
médical
Médico-chirurgical
Morbidité
80% à domicile
Mortalité
< 0,5%
Hospitalisation
Séquelles
30%
CLINIQUE (1)
L’Erysipèle (DHB aigüe non nécrosante):
- 85% au MI, 15% Face
- Début brutal, signes généraux (fièvre)
- Signes locaux: Placard inflammatoire
douloureux, bien délimité, +/- bourrelet
périphérique. Pas de nécrose +++
- Adénopathie satellite: 46%
- Lymphangite: 26%
- Evolution: 80% favorable en 8-10j sous ttt
CLINIQUE (2)
SIGNES DE GRAVITE (1)
1) DHBN +/- FN:
- Signes généraux++: sd confusionnel,
sepsis sévère, voire choc septique
- Œdème net, douleur intense
- Nécrose+++ (tâches cyaniques,
hypoesthésie), +/- crépitation neigeuse
- Attention à la forme subaigüe
- Rôle des AINS ?
SIGNES DE GRAVITE (2)
SIGNES DE GRAVITE (3)
2) Evolution du SIRS:
- Sepsis sévère
- Choc septique
3) Décompensation d’une pathologie sousjacente (diabète…)
DEFINITION:
ETATS INFECTIEUX
(Bone et al, Chest 92 ; 101 : 1644-1655)
Infection
Invasion de tissus normalement stériles par Des microorganismes
Réponse
Systémique
SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique
-T >38°C ou <36°C
-FC >90 battements/mn
-FR >20/mn ou PaCO<32mmHg
-GB >12 000/mm3 ou < 4 000/mm3
inflammatoire
Sepsis
Réponse systémique inflammatoire consécutive à une infection
Sepsis sévère
Sepsis associé
• à une hypotension (PAS <90 ou < 40 mmHg à la PA
habituelle)
• ou à une hypoperfusion d’organes telle que :
- Acidose lactique
- Oligurie
- Altération des fonctions supérieures
Choc septique
Sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré un
remplissage vasculaire adéquate (500ml/15mn, 20-30ml/kg) ou
nécessitant la présence de drogues vasoactives
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1)
Diagnostic essentiellement clinique+++
1) Examens complémentaires:
- Erysipèle:
Pas d’examens complémentaires
Pas de bilan thromboembolique
- DHBN:
Bilan infectieux: Hémocultures
Bilan de retentissement (choc), CPK
Bilan pré-opératoire (imagerie)
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2)
2) Diagnostiques différentiels:
- Dermohypodermites non streptococciques et
infections de voisinage
- Thrombose veineuse profonde
- Dermite de stase
- Autres « dermites » non infectieuses
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (1)
1) Erysipèle:
Traitement médical++
- Antibiothérapie antistreptococcique
B-lactamines: Péni G (10-20 MUI/j en 4-6 perf)
avec relais par Péni V, Amoxicilline (50mg/kg/j)
Pristinamycine (3g/j), si allergie
durée antibiothérapie = 15 jours
- Antipyrétiques
Pas d’AINS+++
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (2)
- Pas de traitement anticoagulant préventif
systématique
- Traitement local de la porte d’entrée
- Préventions:
Primaire: prise en charge des FR
Secondaire: 20% de récidives,
antibiothérapie préventive (Péni V)
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (3)
2) DHBN et DHBN-FN:
Traitement médico-chirurgical++, urgence
thérapeutique
- Traitement symptomatique du choc
- Bi-antibiothérapie IV
Amoxicilline-acide clavulanique (2gx3/j) +
Aminoside
- Traitement chirurgical
- +/- Caisson hyperbare
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (4)
Excision de la nécrose
Séquelles esthétiques
ORIENTATION (1)
1) Erysipèle:
- Evolution:
Evolution favorable dans 80% des cas
Suivi clinique: amélioration en 72h
Mortalité: < 0,5%
- Orientation:
Prise en charge à domicile++
Hospitalisation (si: doute diagnostique, signes
généraux importants, comorbidités, contexte
social, non amélioration après 72h de ttt ATB)
ORIENTATION (2)
2) DHBN-FN:
- Evolution:
Urgence thérapeutique: médico-chirurgicale
Mortalité: 30%
- Orientation:
Hospitalisation: en réanimation
Prise en charge chirurgicale rapide
BIBLIOGRAPHIE
- Conférence de consensus: « Erysipèle et
fasciite nécrosante: prise en charge ».
Société Française de Dermatologie, 2000.
- « Prise en charge aux urgences d’une grosse
jambe rouge ». Roy PM, Pattier K. SFMU,
2005.
- Conférence d’experts: « Antibiothérapie
propabiliste des états septiques graves ».
SFAR, 2004.