Madame, Monsieur, Vous avez sollicité un formulaire

Madame, Monsieur,
Vous avez sollicité un formulaire de requête pour saisir le juge aux affaires familiales de Pontoise.
Je vous invite dès maintenant et avant de retourner votre requête au Tribunal à envisager une médiation
familiale, dans un objectif de pacification des conflits familiaux et de recherche de solutions négociées,
notamment dans l’intérêt des enfants. La liste des associations est jointe à la présente.
A défaut de démarche volontaire, le magistrat pourra ordonner cette mesure à l’audience, ce qui
retarderait d’autant plus la prise de décision.
Le médiateur vous recevra, seul ou avec votre avocat, pour un entretien d’information sur l’objet et le
coût de la médiation.
Cette médiation peut permettre d’aboutir à un accord qui pourra alors être homologué par le juge.
Pour toutes questions complémentaires, vous avez la possibilité de contacter votre avocat ou de recourir à
la permanence gratuite d’avocats qui se tient au Tribunal de Grande Instance de Pontoise le mercredi
matin (information auprès de l’ordre des avocats : 01.34.35.39.39) ou au sein de la maison de Justice
dépendant de votre commune.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de mes sentiments distingués.
Pour le juge aux affaires familiales
SERVICES DE MÉDIATION FAMILIALE DU VAL D’OISE
¤ Association pour le couple et l’enfant en Val ¤ Espace de médiations éducatives et familiales
d’Oise (A.P.C.E),
(E.M.E.F)
6 rue Robert Schumann
3 avenue d’Epineuil,
95300 Pontoise
95300 Pontoise
01.30.73.17.19
01.30.32.46.62
¤ Association Ile de France médiation
¤ Médiation Val d’Oise
5 place Jacqueline Auriol
95340 Persan
06.31.10.71.11
06.45.63.12.95
27 Place Bartholdi
95120 Ermont
01.34.15.17.50
MEDIAVO
Maison de l’Avocat, 6 rue Taillepied
95300 PONTOISE - 01 34 35 39 49 ou 06 83 12 19 16 - courriel [email protected]
1/8
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE
DE PONTOISE
3, rue Victor Hugo – BP 50220
95302 CERGY PONTOISE CEDEX
AFFAIRES FAMILIALES
☎ : 01 72 58 70 60
☎ : 01 72 58 70 61
REQUÊTE AU JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES
Le Tribunal compétent est celui où réside les enfants.
Imprimé à retourner en ORIGINAL + DEUX PHOTOCOPIES accompagné des pièces demandées en
un seul exemplaire (voir annexe).
Important : en application de l'article 62 du code de procédure civile, toute personne qui saisit la
Justice doit s'acquitter d'une contribution de 35 €.
Vous devez acheter 35€ de timbres fiscaux et les coller dans l'encadré ci-dessous. (pas d'agrafe ni
trombone) ou un timbre dématérialisé du même montant sur le site www.timbre.justice.gouv.fr (vous
devrez alors imprimer le justificatif d'achat et le joindre à la présente )
A défaut de paiement, votre demande sera déclarée irrecevable.
Les personnes qui bénéficient de l'aide juridictionnelle en sont dispensées.
Coller ici les timbres d'un montant de 35 euros
2/8
EN CAS DE REQUÊTE CONJOINTE : (Accord des parties sur les mesures à prendre) l’imprimé doit
être signé par les deux parties.
Votre requête concerne : (cochez selon le cas)
❏ Après divorce ou séparation de corps (remplir , , , )
❏ Enfant né hors mariage (remplir , , , )
❏ Contribution aux charges du mariage (remplir )
❏ Pension alimentaire pour un enfant majeur (remplir )
❏ Diminution ou suppression de prestation compensatoire (remplir )
DEMANDEUR (vous) (écrire en majuscules)
NOM : __________________________________________________________________________
PRÉNOM : ______________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : le ____/____/__________ à ___________________________________
Adresse complète : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
DÉFENDEUR (l'autre parent, ex-conjoint, ex-concubin)
(écrire en majuscules)
NOM : _________________________________________________________________________
PRÉNOM : _____________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : le ____/____/__________ à __________________________________
Adresse complète (le domicile doit être différent de celui du demandeur) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
IMPORTANT
Si vous ne connaissez pas l’adresse du défendeur, il vous appartient de consulter un huissier de
justice qui assignera à la dernière adresse connue.
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NOMS, PRÉNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE ET ADRESSE
CONCERNÉS :
DES ENFANTS
➢
➢
➢
➢
Votre démarche est :
❏ Une première demande (enfant né hors mariage )
❏ Une demande de modification d’un jugement antérieur en date du ............................... rendu par le
Tribunal de Grande Instance de ....................................
Un dossier d’assistance éducative est-il ouvert auprès du Juge des enfants ?
❏ OUI
❏ NON
Lequel ?
EXPOSÉ PRÉCIS DES MOTIFS DE LA DEMANDE :
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En conséquence, je demande :
 AUTORITÉ PARENTALE
❏ l’autorité parentale conjointe
❏ l’exercice exclusif de l’autorité parentale par :
❏ la mère
(il vous appartiendra de prouver un motif grave imputable à l’autre parent)
❏ le père
 FIXATION DE LA RÉSIDENCE DE L’ENFANT OU DES ENFANTS
Que la résidence habituelle du ou des enfants soit fixée :
❏ chez la mère
❏ chez le père
❏ chez les deux parents (résidence alternée) - Précisez le mode d’alternance :
 DROIT DE VISITE ET D’HÉBERGEMENT
❏ L’instauration ou ❏ la modification d’un droit de visite au profit :
❏ de la mère
❏ du père
❏ La suppression d’un droit de visite précédemment accordé
❏ à la mère
❏ au père
(Il vous appartiendra de motiver votre demande)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Dans le cas de l'instauration ou de la modification d'un droit de visite, votre proposition :
❏ libre
❏ habituel (les 1ères, 3èmes et éventuellement 5èmes fins de semaine de chaque mois et la moitié de
toutes les vacances scolaires)
❏ élargi(habituel + certains jours à définir) : …...............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
❏ spécial éloignement (toutes les petites vacances ainsi que la moitié des vacances de Noël et d’été)
❏
autre : ..............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5/8

CONTRIBUTION À L’ENTRETIEN ET À L’ÉDUCATION DU OU DES ENFANTS
VOTRE DEMANDE DOIT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT CHIFFRÉE
❏ Une fixation de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de : ................
❏ Une augmentation de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de : ............
❏ Une diminution de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de : ............
❏ Une suppression de la pension alimentaire
 CONTRIBUTION AUX CHARGES DU MARIAGE
❏ La fixation ou la ❏ modification d’une contribution aux charge du mariage à la somme mensuelle
de : ...............
 CONTRIBUTION ALIMENTAIRE ENFANT MAJEUR
La fixation d’une contribution alimentaire d’un montant de : ....................
Père : Nom : __________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________
Adresse complète : ________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Mère : Nom : __________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________
Adresse complète : ________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 PRESTATION COMPENSATOIRE
❏ La diminution à la somme mensuelle de : ...................
❏ La suppression
Fait à
Le
Signature du ou des requérants
(de chaque partie en cas de requête conjointe)
6/8
ANNEXE
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT
❏ Si vous êtes divorcé (e) ou séparé (e) de corps :
- copie complète de votre jugement de divorce ou de séparation de corps
- copie complète de la convention s’il s’agit d’un divorce ou d’une séparation de corps par consentement
mutuel
- copie de l’acte de mariage ou du livret de famille portant la mention du divorce ou de la séparation de
corps
- copie complète de l’acte de naissance du ou des enfants
- copie de toute décision postérieure au divorce ou à la séparation de corps
❏ Si vous avez vécu en concubinage
- copie intégrale de l’acte de naissance du ou des enfants
- copie de toute décision intervenue
❏ S’il s’agit d’un enfant majeur qui demande une pension alimentaire à ses parents :
- copie intégrale de l’acte de naissance de l’enfant majeur
- justificatifs des moyens d’existence actuels (certificats de scolarité, attestation Pôle Emploi....)
❏ S’il s’agit d’une demande de contribution aux charges du mariage :
- copie de l’acte de mariage
- copie de l’acte de naissance du ou des enfants
❏ S’il s’agit d’une demande de prestation compensatoire :
- copie complète de votre jugement de divorce
- copie complète de la convention s’il s’agit d’un divorce par consentement mutuel
- copie de l’acte de mariage ou du livret de famille portant la mention du divorce
SI VOUS SOLLICITEZ LA FIXATION OU LA MODIFICATION D’UNE PENSION OU
CONTRIBUTION ALIMENTAIRE (, , , ) IL CONVIENT DE REMPLIR LE CADRE CI
APRES ET FOURNIR LES JUSTIFICATIFS INDIQUES :
CONDITIONS DE VIE
REVENUS
MENSUELS NETS
IMPOSABLES
JUSTIFICATIFS A JOINDRE EN COPIE
SALAIRES NETS
dernière déclaration de revenus et dernier bulletin de
salaire
BÉNÉFICES
Bilan comptable
INDEMNITÉS ASSEDIC
Dernier relevé ASSEDIC
RETRAITES
Relevé des Caisses concernées
COMPLÉMENTAIRES
RETRAITE
Relevé des Caisses concernées
REVENUS FONCIERS
Avis d’imposition
REVENUS DE CAPITAUX
MOBILIERS
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AVANTAGES EN NATURE
PRESTATIONS
FAMILIALES
Dernier relevé des droits de la Caisse d’allocations
familiales
ALLOCATION LOGEMENT
INDEMNITÉS DE
LICENCIEMENT
CHARGES INCOMPRESSIBLES
Exprimées en euros
coût mensuel
justificatifs A JOINDRE
Loyer
bail et quittance
Crédit immobilier
tableau d’amortissement
EDF GDF
dernière facture
Assurance
quittance
Taxe d’habitation
Feuille d’imposition
Taxe foncière
Feuille d’impôt
Impôts sur le revenu
Feuille d’imposition
Impôts sur la fortune
Feuille d’imposition
PERSONNES À CHARGES
Enfants
(Pensions versées)
Jugement de condamnation ou justificatif de paiement
Ascendants
(pensions versées)
Jugement de condamnation
VOTRE CONJOINT OU DU CONCUBIN (EN CAS DE REMARIAGE OU CONCUBINAGE)
TRAVAILLE-T-IL ?
¤ oui
¤ non
Quelle est sa profession ? _______________________________________________________________
Important : Avant l’audience
Afin de respecter le principe du contradictoire, vous êtes tenu de remettre, dès la réception de votre
convocation, en photocopie, tous les documents que vous comptez montrer au juge (fiche de paie,
justificatifs de vos charges, avis d’imposition, certificat de scolarité....) à la partie adverse ou le cas
échéant à son avocat. Sans cela le juge peut être obligé de renvoyer l’affaire à une date ultérieure.
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