Le syndrome hépato-cutané - Revue de Médecine Vétérinaire

CAS CLINIQUE
Le syndrome hépato-cutané : étude d'un cas et
synthèse des données actuelles chez le chien
° M.C. CADIERGUES, ° M. DELVERDIER, °° A. DIQUELOU, °° O. DOSSIN et ° M. FRANC
° Unité de Dermatologie, École Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23, chemin des Capelles, F-31076 Toulouse cedex 3
°° Unité de Médecine interne, École Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23, chemin des Capelles, F-31076 Toulouse cedex 3
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le syndrome hépato-cutané est une affection rare du chien âgé, chez qui,
inversement à l'homme, il est associé fréquemment à une hépatopathie chronique d'origine souvent idiopathique, ou plus rarement à une tumeur pancréatique (glucagonome). La dermatose, généralement motif de consultation, est symétrique, érythémateuse, érosive, ulcérative et croûteuse avec
des lésions localisées aux jonctions cutanéo-muqueuses et aux zones de
pression. L'hyperkératose des coussinets avec ou sans fissuration et ulcération est très fréquente. Le cas clinique d'une chienne épagneul breton de
13 ans, traitée depuis deux ans pour épilepsie avec une association de phénobarbital, bromure de potassium et bromure de camphre et présentée pour
une léthargie associée à une pododermatite quadripodale apparues depuis
plusieurs mois, est décrit.
Hepatocutaneous syndrome : a clinical case and litterature review. By
M.C. CADIERGUES, M. DELVERDIER, A. DIQUELOU, O. DOSSIN
and M. FRANC.
MOTS-CLÉS : syndrome hépato-cutané - dermatite
nécrolytique superficielle - chien.
KEY-WORDS : hepatocutaneous syndrome - superficial
necrolytic dermatitis - dog.
Introduction
Le syndrome hépato-cutané est caractérisé cliniquement
par une dermatose symétrique, croûteuse et ulcérative des
jonctions cutanéo-muqueuses et des points de pression, associée à des signes généraux engendrés par l'affection causale
sous-jacente.
Le syndrome hépato-cutané, appelé également dermatite
nécrolytique superficielle, érythème nécrolytique migrant ou
nécrose épidermique métabolique est une affection rare, progressive et généralement fatale du chien. Chez l'homme, la
maladie est le plus souvent un marqueur cutané d'une tumeur
sécrétante du pancréas (glucagonome), plus rarement d'un
dysfonctionnement hépatique ou gastro-intestinal [2]. Chez
le chien au contraire, il est associé fréquemment à une hépatopathie chronique [2, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 16] d'origine souvent idiopathique, ou plus rarement à une tumeur pancréatique [1, 4, 12, 17, 18, 19, 20]. Un seul cas a été rapporté en
détail chez le chat, pour un animal atteint d'un carcinome
pancréatique [15]. Une dermatose vésiculeuse et ulcérative
semblable a été décrite chez le rhinocéros noir (Diceros
bicornis) maintenu en captivité [13].
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A 13-year-old spaniel dog developped superficial necrolytic dermatitis
associated to a liver cirrhosis probably secondary to a long lasting treatment
with phenobarbital. The dog was lethargic. Skin lesions occured in footpads
and then in the muzzle and periocular zone. Laboratory evaluation showed
normal glycemia, elevations in activity of liver enzymes and microcytic,
hypochromic anemia. Histologically, lesions confirmed hepatocutaneous
syndrome. Clinical, hematological and histopathological aspects are discussed.
Anamnèse
Une femelle Epagneul Breton âgée de 13 ans est présentée
en consultation pour une léthargie associée à une pododermatite quadripodale apparues depuis plusieurs mois. La
chienne est traitée depuis deux ans pour des crises d'épilepsie
avec une association de phénobarbital, bromure de potassium
et bromure de camphre (Crisax®, Laboratoires TVM) à raison de 1 comprimé matin et soir. Plusieurs antibiothérapies
locales et générales ont été instaurées au cours des derniers
mois par le vétérinaire traitant sans amélioration cutanée
notable.
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CADIERGUES (M.C.) ET COLLABORATEURS
Examen clinique
L'animal est en bon état d'entretien, mais paraît apathique.
L'appétit est conservé. Le propriétaire ne rapporte pas de
commémoratifs de diarrhée ou de vomissements ni d'augmentation de la quantité d'eau bue ou d'urine émise. Une gêne
lors de la marche est signalée ainsi qu'un léchage occasionnel
des espaces interdigités.
L'animal est normotherme, ses muqueuses, son temps de
remplissage capillaire, ses fréquences cardiaques et respiratoires apparaissent normaux. La cavité buccale ne présente
pas d'anomalie. Une adénomégalie modérée des nœuds lymphatiques préscapulaires et poplités est notée. L'abdomen est
volumineux, la palpation révèle une hépatomégalie importante sans douleur notable.
De plus, l'animal présente une dermatose sévère concernant les extrémités des quatre membres. Une hyperkératose
marquée des coussinets est associée à une dermatite érosive,
croûteuse et suintante en périphérie (figures 1 et 2). Une
plage dépilée et érythémateuse avec des ulcères et des
croûtes est visible en zone dorsale (figure 3).
Les éléments recueillis lors de l'interrogatoire du propriétaire et de l'examen clinique (hépato-toxicité des barbituriques, hépatomégalie, type et répartition des lésions cutanées) nous conduisent à suspecter un syndrome hépatocutané. Afin de confirmer cette hypothèse, un bilan biochimique et un examen hématologique sont réalisés. Des biopsies cutanées sont effectuées à l'aide d'un biopsy-punch en
zone dorsale. Une échographie abdominale est programmée.
Dans l'attente des résultats seule l'application locale d'un
topique désinfectant et cicatrisant (Cothivet®) est préconisée.
Examens complémentaires
Les dosages biochimiques (tableau I) révèlent une augmentation très significative des phosphatases alcalines
(550 U/l) et des ALAT (192 U/l), les valeurs usuelles chez le
chien étant [20-155] et [3-50] respectivement. La glycémie
est normale. La numération formule sanguine (tableau II)
révèle l'existence d'une légère anémie microcytaire, hypochrome.
Les biopsies cutanées (figures 4 et 5) montrent une dermatite superficielle périvasculaire hyperplasique avec :
— squamo-croûtes avec nombreux polynucléaires altérés
et bactéries,
— hyperkératose ortho et parakératosique superficielle et
infundibulaire,
— oedème kératinocytaire et spongiose diffus des strates
superficielles de l'épiderme,
— basophilie et hyperplasie des cellules basales de l'épiderme,
ce qui est tout à fait évocateur d'un syndrome hépatocutané.
L'échographie abdominale montre un foie très hétérogène
avec de nombreux nodules hypoéchogènes évoquant des
foyers de régénération (figure 6).
Le propriétaire ne souhaitant pas poursuivre les investigations, il n'a pas été réalisé de biopsie hépatique qui aurait permis de mieux qualifier l'hépatopathie.
L'ensemble de ces observations permet donc de conclure à
l'existence d'un syndrome hépato-cutané avec cirrhose hépatique dont l'origine est peut-être à rechercher dans l'utilisation de barbituriques sur une longue période.
Évolution
L'animal est revu un mois plus tard. Son état s'est considérablement aggravé. Les lésions érosives et croûteuses siègent
maintenant sur la face : pourtour des babines et des yeux,
truffe, chanfrein (figures 7, 8 et 9) ainsi qu'au niveau des
points de pression. La cavité buccale n'est pas atteinte, les
lésions des extrémités podales se sont aggravées.
Devant l'évolution clinique rapide et le mauvais pronostic,
l'euthanasie est demandée quelques jours plus tard.
L'examen nécropsique a mis en évidence une hyperplasie
nodulaire du pancréas. Le foie était bosselé avec de nombreux nodules de couleur hétérogène, de consistance ferme
signant une hyperplasie régénératrice et une fibrose en
réponse à une atteinte chronique dégénérative (figure 10). Le
rein présentait une congestion passive à la jonction corticomédullaire et un cortex granuleux à la coupe. L'examen histopathologique des ces organes a montré :
— une hyperplasie acineuse pancréatique nodulaire et une
fibrose péricanalaire,
— une cirrhose hépatique associant des lésions élémentaires de dégénérescence hépatocytaire vacuolaire, d'hyperplasie nodulaire parenchymateuse, de fibrose portale et périportale et d'hyperplasie focale des cholangioles,
TABLEAU I. — Paramètres biochimiques de l’animal et valeurs usuelles.
— une absence de lésions élémentaires rénales d'intérêt
diagnostique.
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LE SYNDROME HÉPATO-CUTANÉ : ÉTUDE D’UN CAS ET SYNTHÈSE DES DONNÉES ACTUELLES CHEZ LE CHIEN
FIGURE 1. — Extrémité podale montrant l'hyperkératose des coussinets, cliché réalisé lors de la consultation initiale.
FIGURE 3. — Dépilation en région dorsale avec érythème, ulcères et croûtes, cliché réalisé lors de la
consultation initiale.
FIGURE 2. — Extrémité podale montrant la dermatite érosive, croûteuse et
suintante en périphérie des coussinets, cliché réalisé lors de la consultation initiale.
FIGURE 4. — Peau - chien (hémalun-éosine, x 100) : dermatite superficielle
périvasculaire avec : - parakératose superficielle, - œdème de la couche
épineuse, - hyperplasie de la couche basale de l'épiderme. Ces lésions élémentaires constituent le tryptique diagnostique de la dermatite nécrolytique superficielle.
FIGURE 5. — Peau - chien (hémalun-éosine, x 100) :
champ montrant l'extension à l'infundibulum d'un
follicule de l'œdème de la couche épineuse.
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FIGURE 6 a. — Image échographique montrant un foie très hétérogène avec
de nombreux nodules hypoéchogènes évoquant des foyers de régénération.
FIGURE 7. — Extension des lésions à la face : périphérie oculaire, babines
et chanfrein, cliché réalisé à J+30.
FIGURE 9. — Lésions érosives et croûteuses sur le chanfrein,
cliché réalisé à J+30.
FIGURE 6 b. — Schématisation de l’image ci-contre : F = foie,.N = nodules
hypoéchogènes ; VP = vascularisation porte.
FIGURE 8. — Lésions érosives autour de la truffe,
début de dépigmentation de la truffe, cliché réalisé à J+30.
FIGURE 10. — Aspect nécropsique du foie montrant des nodules de
couleur hétérogène, de consistance ferme signant une hyperplasie régénératrice et une fibrose en réponse à une atteinte chronique dégénérative.
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LE SYNDROME HÉPATO-CUTANÉ : ÉTUDE D’UN CAS ET SYNTHÈSE DES DONNÉES ACTUELLES CHEZ LE CHIEN
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TABLEAU II. — Paramètres hématologiques de l’animal et valeurs usuelles.
Discussion
Les mécanismes étio-pathogéniques de cette affection sont
mal connus chez les animaux comme chez l'homme. Chez ce
dernier, du fait de la grande fréquence de tumeurs sécrétrices
de glucagon associées à l'érythème nécrolytique migrant, les
effets cataboliques du glucagon ayant pour conséquence une
hypoaminoacidémie ont été mis en cause. Par son développement permanent et ses besoins spécifiques en certains acides
aminés (histidine, lysine), l'épiderme serait particulièrement
sensible. Chez le chien, des glucagonomes n'ont été identifiés
que dans un faible nombre de cas (moins de 10 %) [1, 4, 12,
17, 18]. Néanmoins, l'hyperglucagonémie pourrait être
secondaire au dysfonctionnement hépatique, le glucagon
étant physiologiquement dégradé par le foie. Dans ce cas, le
glucagon pourrait jouer un rôle dans le syndrome hépatocutané mais n'en serait pas à l'origine. De la même façon que
chez l'homme, la dégénérescence des kératinocytes pourrait
résulter d'un déficit nutritionnel de ces cellules (en acides
aminés, zinc, acides gras essentiels) résultant lui-même d'une
insuffisance hépatique et/ou d'une hyperglucagonémie. Les
causes d'insuffisance hépatique restent souvent inexpliquées,
l'utilisation de primidone [6] ou l'ingestion de mycotoxines
[9] ont été rapportées. Dans le cas présenté ici, l'utilisation de
phénobarbital pendant 2 ans peut tout à fait être à l'origine de
la cirrhose hépatique.
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L'existence et la forte prévalence (50 %) d'une dermatite
vésiculeuse et ulcérative chez le rhinocéros noir maintenu en
captivité, très proche cliniquement et histologiquement d'une
dermatite nécrolytique superficielle suggère que des modifications métaboliques secondaires à un stress ou à une nourriture inadaptée (dans la nature, cet animal se nourrit de plus de
200 espèces de plantes appartenant à 49 familles botaniques
et a des préférences pour certaines plantes, en captivité il ne
dispose généralement que de foin) peuvent contribuer au
développement de cette pathologie sans hépatopathie associée [13].
Le syndrome hépato-cutané atteint des chiens âgés, sans
prédisposition de race ni de sexe. La dermatose est généralement le motif de consultation, les signes dermatologiques
précédant souvent les signes généraux. Les autres motifs sont
une léthargie (présente ici), anorexie, amaigrissement ou des
difficultés locomotrices.
La dermite est symétrique, érythémateuse, érosive, ulcérative et croûteuse au niveau des jonctions cutanéo-muqueuses
(babines, paupières, truffe, zone ano-génitale) et des zones de
pression (extrémités podales, creux axillaires, abdomen,
coudes). L'hyperkératose des coussinets avec ou sans fissuration et ulcérations est décrite dans plus de 90 % des cas [2].
Du prurit et/ou de la douleur peuvent être observés. Des
complications bactériennes et/ou fongiques (Malassezia,
Candida) sont fréquentes. Les autres lésions cutanées débu-
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tent par de l'érythème puis se transforment en plaques croûteuses qui peuvent devenir coalescentes, annulaires ou serpigineuses (d'où le terme d'érythème nécrolytique migrant).
Les érosions sont régulièrement visibles. La cavité orale n'est
atteinte que dans 10 % des cas [2].
Les perturbations biochimiques et hématologiques sont
fréquentes : les phosphatases alcalines sont augmentées dans
tous les cas, les alanine amino-tranférases le sont très fréquemment. Une hyperglycémie voire un diabète sont souvent
notées (les premiers cas ont été décrits chez des animaux diabétiques [19, 20]), l'hypoalbuminémie est de règle. La
concentration sanguine de glucagon est souvent élevé mais
n'est pas spécifique du glucagonome : en effet on note une
hyperglucagonémie lors de diabète, pancréatite, insuffisance
hépatique chronique. Une anémie normocytaire, normochrome non régénérative est fréquente.
Les lésions histologiques du syndrome hépato-cutané sont
caractéristiques : classiquement qualifiées de lésions "rose blanc - bleu", elles correspondent à une hyperkératose parakératosique avec des croûtes en superficie (rose), un œdème
et une nécrolyse de la couche kératinocytaire dans les strates
supérieures de l'épiderme (blanc) et une hyperplasie des
couches profondes de l'épiderme (bleu). Les zones érythémateuses avec des croûtes peu adhérentes sont les lieux à privilégier lors des biopsies.
Une échographie abdominale complétée par des biopsies
hépatique et pancréatique orientera le diagnostic étiologique
[7]. A l'échographie, on note des nodules hypoéchogènes correspondant à des foyers de régénération. Dans les cas d'atteinte hépatique associée au syndrôme hépato-cutané, les
images de fibrose, caractéristiques des cirrhoses, semblent
absentes [14].
Le diagnostic différentiel doit envisager le pemphigus
foliacé, la leishmaniose, le lupus érythémateux disséminé, la
dermatose répondant à l'administration de zinc, l'érythème
polymorphe idiopathique et certaines carences nutritionnelles multiples ("generic dog food dermatosis"). Lorsque la
clinique et l'histopathologie sont en faveur d'un syndrome
hépato-cutané alors qu'aucun paramètre biochimique n'est en
faveur d'une atteinte hépatique, qu'une hyperglycémie est
présente, une tumeur sécrétante du pancréas (glucagonome)
doit être envisagée.
Le pronostic est sombre, la plupart des chiens meurent ou
sont euthanasiés dans les 5 mois qui suivent l'apparition des
signes dermatologiques [11].
Il n'existe pas de traitement spécifique du syndrome
hépato-cutané chez le chien. Lors de glucagonome avéré,
l'exérèse chirurgicale peut être envisagée. On peut espérer
améliorer temporairement l'état cutané de l'animal en luttant
contre les surinfections bactériennes et fongiques, en supplémentant le chien avec des acides aminés injectés par voie veineuse [2], administrés par voie orale sous forme de jaunes
d'œufs (3-6 par jour) [5] ou d'un aliment hyperdigestible à
base de protéines de haute qualité [2]. Une supplémentation
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en zinc et en acides gras essentiels peut s'avérer intéressante.
La corticothérapie améliore momentanément les lésions
cutanées mais risque d'aggraver un état pré-diabétique ou
l'insuffisance hépatique.
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