Demande d`examen de pathologie hematologique

ARGOT Lab
Case réservée Argot Lab
Unité de pathologie hématologique
Dr Audrey Baur Chaubert
DEMANDE D'EXAMEN DE PATHOLOGIE HEMATOLOGIQUE
Demandeur
Patient
Mme
Mlle
M.
Nom
Case réservée demandeur
Prénom
Nom 2
Né(e) le
Caisse Maladie
Concordia
G. mutuel
CSS
Helsana
Intras
Visana
Adresse
NPA / Lieu
Autre
No Assuré
Facturation
Patient
Requérant
Hôpital
Maladie/LAMal
Accident/LAA
Assurance
Prélèvement
Biopsie
Curetage
Excision
Pièce opératoire
Ex. extemporané
date - heure
Militaire/LAM
AI/LAI
à
Rép. au n° de tél.
Renseignements cliniques
Examen(s) antérieur(s) (indiquer le N° s.v.p):
Formule sanguine
Adénopathie
Splénomégalie
Oui / Non
Oui / Non
Matériel à examiner / Localisation
Biopsie ostéo-médullaire, crête iliaque post-sup
Autre..................................
Ganglion lymphatique, localisation:..........................................
Copies à
Date du prélèvement :
Signature :
Rue du Liseron 5, CH-1006 Lausanne, Tél. 021 614 80 00, Fax. 021 614 80 01, www.argotlab.com
Biopsie de mœlle osseuse
Code
- fixer en fixateur FAZ à température ambiante
(FAZ : formol + acide acétique + sel de zinc)
00.0140
37.0210
PM + PT Frais forfaitaires par envoi
PM MACRO Cat. I - 5 mn 37.0220 PM MACRO Cat. II - 10 mn
Excision de ganglion lymphatique*
- une moitié à l’état natif dans une compresse humide
(NaCI 0.9 % ou analogue) dans flacon sec sur glace
- une moitié dans formol tamponné à température
ambiante
* idem pour tout matériel suspect de lymphome
37.0230 PM MACRO Cat. III - 35 mn
37.0240
- à l’était natif dans flacon fermé entouré de glace,
- ou éventuellement tranchée en deux selon plan
frontal et dans un grand volume de formol tamponné
PM Micro Cat. I - 2 mn
37.0250 PM Micro Cat. II - 7 mn
37.0260 PM Micro Cat. III - 27 mn
37.0340 Supplément diagnostic exigeant, par 5 mn
37.0270
Splénectomie
NB : Les matériels natifs/frais doivent parvenir
au laboratoire le jour-même, dans un délai maximal
de 6 heures.
Libellé
PM Extemporané MACRO et micro
37.0450 PT Extemporané et inclusion, par bloc
00.0090 PM Indemnité de déplacement, par 5 mn
00.2510 PM Urgences A, lu-ve 7 - 19, sa 7 - 12
00.2520 PM Urgences B, lu-ve 19 - 22, sa 12 - 19, di 7 - 19
00.2540 PM Urgences C, lu-di 22 - 7
37.0410
PT Bloc et coupe HE
37.0420 PT Coupe en profondeur
37.0430 PT Coloration spéciale
Service coursiers
Tél. 021 614 80 00
Lundi-vendredi 8 h-18 h
37.0440 PT Décalcification
37.0670 PT Confection de 2 frottis/empreintes
37.0630 PT Coloration rapide frottis/empreintes
37.0470
PT Immuno, par bloc, < 5 Ac
37.0480 PT Immuno, par bloc, 6 - 10 Ac
37.0490 PT Immuno, par bloc, > 10 Ac
37.0530
PT Hybridation in situ, par sonde
37.0540 PT PCR, par amorce
37.0550 PT Analyse de restriction (sur gel p. ex.)
00.0050
PM Entretien d’info par MS, par 5 mn
00.0110 PM Consultation tél. du MS, 1res 5 mn
00.2110 PM Consilium du MS, par 5 mn
[email protected]
Mat I
II
III
Total
1--
1