Autorisation d`exploitation du droit à l`image

Autorisation d’exploitation du droit à l’image
Entre :
Monsieur / Madame _____________________________________________________
Née le __________________________________ à _____________________________ ,
Demeurant au __________________________________________________________ ,
Dénommé(e) ci après « le modèle »
Et :
La société MHD formation, siret : 504 481 805 000 19
Situé au 13 rue des deux sœurs – 93160 Noisy le Grand
Représentée par Madame Marie Helene DINI, gérante,
Dénommée ci après « le photographe »
Je Soussigné(e) ________________________________________, autorise, sans réserve,
Marie Helene DINI et sa société MHD formation :
- A disposer pleinement et irrévocablement des photographies et autres vidéo me
représentant, réalisées lors de la soirée du 22 juin 2016.
- A utilise mes nom et prénom à des fins d’exploitation ci-dessous définies.
Ces photographies sont destinées à être reproduites, représentées et/ou adaptées, en tout
ou partie, s’il y a lieu, dans vidéo promotionnel, web, plaquettes,… dans le cadre de la
promotion et des publications de la société MHD formation.
Cette autorisation gracieuse vaut pour le monde entier et sans limite de durée.
Par la présente, je reconnais ne pas prétendre à une réparation d’un préjudice quel qu’il soit
du fait de l’utilisation de mon image.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à Paris, le ______________
(Mention : Lu et approuvé + signature)
Groupe MHD-EFC MHD formation – SARL au capital de 35.000 €
13, rue des deux soeurs – 93 160 NOISY LE GRAND. Tel : 01.80.49.04.16
Siret : 504 481 805 00019 – APE : 7022 Z