Principales implications pour les décideurs et Sommaire

Les soins axés sur le patient dans le temps :
mesures de la continuité
et stratégies d’amélioration
Juillet 2003
Robert J. Reid
Morris L. Barer
Rachael McKendry
Kimberlyn M. McGrail
Bob Prosser
Bo Green
Robert G. Evans
Elliot Goldner
Clyde Hertzman
Samuel B. Sheps
Partenaires décideurs :
Alan Thomson, British Columbia Ministry of Health
Financement fourni par :
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
British Columbia Ministry of Health
Workers’ Compensation Board of BC
Cooperative University Provincial Psychiatric Liaison
Chercheurs principals :
Morris L. Barer / Robert J. Reid
Associate Director, Department of Preventive Care
Investigator, Centre of health Studies
Group Health Cooperative of Puget Sound
1730 Minor Avenue, Suite 1600
Seattle WA 98101
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Les soins axés sur le patient dans le temps :
mesures de la continuité
et stratégies d’amélioration
Robert J. Reid
Morris L. Barer
Rachael McKendry
Kimberlyn M. McGrail
Bob Prosser
Bo Green
Robert G. Evans
Elliot Goldner
Clyde Hertzman
Samuel B. Sheps
Principales implications pour les décideurs
Mesurer la continuité des soins de première ligne à l’aide de données administratives
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On peut utiliser les données administratives pour évaluer la continuité des soins de première ligne en
examinant dans quelle mesure les soins d’un patient sont concentrés auprès de certains fournisseurs.
Nous avons constaté de grandes différences dans le rendement des mesures des soins de première
ligne couramment utilisées à partir des données disponibles en Colombie-Britannique.
Le choix des mesures devrait s’appuyer sur la facilité de calcul et d’interprétation. Notre travail ici
révèle que certains indices sont mieux adaptés à la production de rapports de routine alors que
d’autres se prêtent mieux à la recherche.
La continuité des soins offerts par les médecins de première ligne et les regroupements de bureaux
de médecins en Colombie-Britannique
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Les bases de données administratives doivent permettre de reconnaître spécifiquement les
regroupements de bureaux de médecins de première ligne.
En 1996-1997, à peine le quart des médecins de première ligne en C.-B. exerçaient au sein d’un grand
regroupement de bureaux de médecins (plus de quatre médecins à temps plein). Les grands
regroupements de médecins sont plus courants dans les régions rurales et en banlieue que dans les
grandes régions métropolitaines.
Les patients adultes bénéficient d’une continuité de soins de première ligne relativement élevée en C.B. Même les patients fréquentant les grands regroupements de bureaux de médecins voient un seul
omnipraticien, en moyenne, pour 70 % de leurs soins de première ligne. Par contre, la continuité des
soins est beaucoup moindre chez les enfants par comparaison aux adultes ou aux personnes âgées.
Il semble que la plupart des regroupements ne « partagent » pas une liste de patients; ces derniers
voient généralement le même médecin.
Environ 50 % des patients des regroupements de bureaux de médecins y reçoivent la majorité de leurs
soins.
La continuité des soins auprès d’un médecin personnel a un effet important mais modeste sur la
possibilité d’une hospitalisation future. Outre la continuité auprès d’un médecin, la continuité dans la
fréquentation d’un point de service n’améliore pas les prédictions d’hospitalisation.
La continuité des soins de première ligne chez les patients atteints de maladie mentale grave et
persistante
•
Les bases de données administratives doivent améliorer leur reconnaissance des patients atteints de
maladie mentale. Tant que ces lacunes ne seront pas comblées, il ne sera pas possible de déterminer
avec précision l’état de la continuité des soins de première ligne chez ces patients.
La continuité des soins de première ligne chez les personnes victimes d’accidents de travail
•
Les personnes qui se sont blessées au travail bénéficient d’une continuité de soins moindre, tant avant
qu’après l’apparition de la blessure, ce qui laisse croire qu’il y aurait place à des changements dans
les schémas d’utilisation des services de santé. De tels changements produiraient peut-être un effet à
la fois sur la propension à ces blessures et leur rétablissement.
Observations sur le travail avec les partenaires décideurs
•
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Il peut être difficile de soutenir l’intérêt des décideurs pour des programmes de recherche à long
terme, surtout lorsqu’il y a des changements de personnel ou des changements organisationnels chez
les décideurs (ce qui est fréquent).
En règle générale, les décideurs sont plus intéressés aux résultats applicables qu’au processus de
recherche, principalement lorsque la recherche se concentre sur l’élaboration de méthodes, comme ce
fut le cas pour la majeure partie de ce projet.
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Sommaire
Il a été déterminé que la continuité des soins était cruciale pour l’efficacité des soins de santé de première
ligne. Des relations soutenues et continues entre les patients et leurs fournisseurs de soins jouent un rôle
de premier plan dans l’amélioration des résultats des soins de première ligne. Cependant, peu de
recherches quantitatives systématiques ont été menées sur les effets de différents degrés de continuité
dans un contexte canadien et sur des variables importantes en matière de processus et de résultats. La clé
d’un travail de ce type est la disponibilité de mesures valides et fiables sur la continuité des soins,
mesures qui sont à la fois faciles à calculer, à appliquer et à interpréter.
Le présent programme de recherche visait à examiner les façons de mesurer la continuité des soins de
première ligne. Le programme a été divisé en quatre projets de recherche distincts, conçus pour examiner
les points suivants : repérage des meilleures mesures de la continuité relationnelle dans les soins de
première ligne; mesure de la continuité dans la population de la Colombie-Britannique; et mesure des
effets de la continuité sur les pronostics de santé. Après avoir dégagé les meilleures mesures de la
continuité des soins de première ligne, on les a appliquées à trois groupes de patients : (1) patients
bénéficiant des soins de première ligne généraux; (2) patients atteints de maladies mentales graves et
persistantes; (3) patients victimes d’accidents de travail.
Les données utilisées pour la réalisation de ce projet ont été tirées de la B.C. Linked Health Database, une
base de données axée sur des populations qui contient un éventail de données à propos des soins de santé
dont ont bénéficié les personnes inscrites dans le système de santé de la province. Le principal avantage
d’utiliser ces données est qu’elles permettent un regard sur les populations.
Projet A — Mesurer la continuité des soins de première ligne à l’aide de données administratives
Dans le cadre de ce projet, nous avons comparé les déclarations autonomes sur le fait de consulter
toujours le même médecin (à partir de l’Enquête nationale sur la santé de la population) et six mesures
différentes de la continuité relationnelle élaborées à partir des dossiers administratifs des visites chez les
médecins. Les mesures ont été calculées pour les personnes ayant consulté trois ou quatre fois sur une
période d’un an ou deux. Les différentes mesures ont été comparées et celles qui donnaient les meilleurs
résultats ont été élaborées pour un échantillonnage aléatoire de 5 % des résidants de la C.-B. Les mesures
ont été élaborées avec trois configurations différentes des données sur les consultations : consultations
pour soins de première ligne seulement; consultation pour soins de première ligne et consultation de
spécialiste; consultation pour soins de première ligne avec renvois à des spécialistes attribués au médecin
traitant. On a aussi évalué les mesures sur le plan de leur capacité à prédire l’hospitalisation.
La façon d’opérationnaliser les mesures a influencé leur rendement. En règle générale, les mesures
élaborées à partir d’une fenêtre de données de deux ans offraient un rendement supérieur à celles
élaborées à partir d’une fenêtre de données d’une seule année, tant sur le plan de la concordance avec les
ii
déclarations autonomes de recours à un fournisseur de soins régulier que sur celui de la prédiction des
hospitalisations futures.
Dans le même ordre d’idées, les mesures élaborées à partir des consultations pour soins de première ligne
avec renvois à des spécialistes attribués au médecin traitant étaient de loin supérieures à celles ne
comprenant que les consultations pour soins de première ligne. Cette observation corrobore la notion
selon laquelle les soins de première ligne et les soins de spécialité sont « connectés » (et donc continus)
par le processus de renvoi.
Projet B — Comparaison de la continuité des soins entre les médecins de première ligne et les
regroupements de bureaux de médecins
Ce projet mettait l’accent sur la question de savoir, dans les cas des patients recevant la majeure partie de
leurs soins auprès de médecins pratiquant au sein d’un regroupement, si le calcul de la continuité sur la
base d’un seul médecin pouvait être indûment restrictif et non représentatif des soins intégrés continus
qu’ils reçoivent réellement. La recherche a été concentrée sur les patients qui consultent auprès de
regroupements de l’équivalent de quatre médecins à temps plein ou plus. Les populations de patients de
chaque regroupement ont été divisées en un groupe principal de patients ayant consulté trois fois ou plus
pendant la période de la recherche et dont la plupart des consultations avaient lieu à ce regroupement, et
les autres patients. La mesure de la continuité a été calculée pour le groupe principal de patients, en
fonction des définitions au niveau du médecin et au niveau du regroupement. Comme dans le cas du
projet A, l’hospitalisation était le principal indicateur de résultat.
Environ 30 % des médecins de première ligne en C.-B. exercent au sein d’un regroupement. Les
regroupements sont les organismes de santé les plus répandus en dehors des régions métropolitaines de
Vancouver et de Victoria. Par conséquent, la plupart des médecins de la C.-B. qui exercent dans ces
régions ne sont pas affiliés à un regroupement. Les répartitions des mesures de la continuité selon le
médecin étaient semblables à celles observées au projet A. Comme on s’y attendait, les mesures fondées
sur les définitions de regroupement étaient plus élevées – il semble que les patients bénéficient d’une plus
grande continuité si la mesure est fondée sur le regroupement que sur le médecin individuel. Les mesures
de continuité fondées sur le médecin (élaborées à partir des renvois à un spécialiste et attribués au
médecin traitant) étaient des facteurs de prédiction importants sur le plan statistique des périodes
subséquentes d’hospitalisation, tandis que les mesures fondées sur les regroupements n’apportaient
aucune capacité d’explication supplémentaire.
Cette dernière observation reflète le fait que la continuité fondée sur le médecin était relativement élevée
au sein des grands regroupements; en moyenne, les trois quarts des patients ayant consulté au moins trois
fois dans l’année ne voyaient qu’un seul médecin. Par conséquent, il semble que les regroupements ne
partagent pas de « listes » communes de patients.
iii
Projet C — La continuité des soins de première ligne en santé mentale
Par ce projet, nous avons voulu mesurer la continuité des soins de première ligne chez les patients atteints
d’une maladie mentale grave et persistante. Compte tenu des lacunes importantes des bases de données
administratives sur cette population de patients, on a combiné des données de plusieurs sources – dossiers
d’hôpitaux, paiements de produits pharmaceutiques et honoraires de médecins – pour définir une cohorte.
Les mesures de la continuité ont été élaborées à partir des rapports de paiements aux médecins ainsi que
des dossiers de prescriptions de médicaments, chaque ordonnance étant considérée comme une
« consultation » chez le médecin. Les indicateurs de résultats étaient l’hospitalisation, le nombre
d’hospitalisations et les décès dans la période subséquente.
En raison des lacunes dans les données sur les paiements aux médecins, nous avons analysé les données
sur les prescriptions de médicaments comme source témoin. Cependant, une étude connexe, menée auprès
d’une population pour laquelle on avait des données relativement complètes des deux sources, révèle une
faible concordance – les mesures fondées sur les prescriptions avaient tendance à donner des mesures de
continuité sensiblement plus élevées que celles fondées sur les données des paiements aux médecins. Il
n’est donc pas étonnant que le fait d’utiliser les mesures de continuité fondées sur les prescriptions pour
cette population donne des résultats laissant croire à une plus grande continuité des soins de première
ligne que ce qui a été observé dans le cadre des projets A et B.
En règle générale, les mesures de continuité constituent de piètres facteurs de prédiction de tous les
indicateurs de résultats. Seules les mesures de continuité des personnes bénéficiaires de l’aide au revenu
atteintes d’une maladie mentale étaient significatives.
La principale conclusion que l’on peut tirer de ce projet est que les données administratives, du moins en
C.-B. pour cette période, constituent une source de renseignements inadéquate pour l’évaluation de la
continuité des soins de première ligne chez les patients atteints d’une maladie mentale grave et
persistante. Pour avancer dans ce projet, il faudra une combinaison de données plus complètes et de
mesures plus nuancées de la continuité fondées sur les données existantes. Cela devrait constituer une
priorité pour la communauté scientifique, compte tenu du vaste potentiel (du moins en théorie et selon nos
résultats limités) d’amélioration de la continuité des soins de première ligne auprès de cette population
difficile et onéreuse.
Projet D — La continuité des soins de première ligne chez les personnes victimes d’accidents de travail
Dans le cadre de ce projet, nous avons comparé la continuité des soins chez les personnes victimes
d’accidents de travail et celles qui ne le sont pas, avant et après l’apparition d’une blessure. Les mesures
ont été élaborées selon les méthodes décrites au projet A. La population a été définie à l’aide des données
sur les réclamations à la commission des accidentés du travail de la C.-B. La continuité des soins était
légèrement inférieure chez les personnes ayant déclaré une blessure causée par le travail que chez celles
qui n’en avaient pas déclarée, à la fois avant et après l’apparition de la blessure.
iv