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Cas clinique
C as clinique
Troubles anxieux et dépressifs
dans l’aide à l’arrêt du tabagisme
# P. Guichenez*, J. Perriot**, X. Quantin***, P. Dupont****, P. Godard***, P. Courtet*****
L
a littérature témoigne de l’association qui existe entre
la dépendance tabagique et la dépression, mais aussi
certains troubles anxieux, notamment la phobie sociale
(PS) et le trouble anxieux généralisé (TAG) (1, 2). Nous rapportons le cas d’un sevrage tabagique chez une patiente présentant une PS, qui s’est compliqué d’un état dépressif majeur
au quatrième mois.
OBSERVATION
Mme M., 38 ans, consulte pour une demande de sevrage tabagique. Elle est au “stade d’action” selon Prochaska et Diclemente (3). Sa dépendance physique est moyenne, avec un score
de 6 au test de Fagerström. L’évaluation lors de la première
consultation de la symptomatologie anxieuse et dépressive est
réalisée à l’aide de l’échelle HAD (Hospital Anxiety Depression
scale) = 9/6 (4). Le taux d’oxyde de carbone (CO) dans l’air
expiré est à 30 ppm. La patiente fume vingt cigarettes “légères” par jour. Le début du tabagisme se situe à l’adolescence
et plusieurs tentatives de sevrage avec substituts nicotiniques
se sont révélées infructueuses en raison de la majoration de
l’anxiété sociale et d’un syndrome de manque nicotinique intense. Les craintes du sevrage sont liées au fait que le tabagisme joue un rôle important dans la gestion de sa PS (prise
de cigarettes avant d’aborder une situation sociale). En fait, le
diagnostic de PS (DSM-IV) peut être posé. Le critère A de la
PS est le suivant : “Une peur persistante et intense d’une ou de
plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens
non familiers ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet craint d’agir (ou de montrer des
symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante.”
Sept autres critères sont explicités dans le mini-DSM-IV. Ni
antécédent psychiatrique ni prise de psychotrope ne sont notés. La PS est présente depuis l’adolescence et a favorisé l’entrée dans le tabagisme (la patiente signale que la cigarette l’a
aidée à surmonter sa timidité). Elle refuse le traitement par
* Centre de tabacologie, centre hospitalier, Béziers.
** Dispensaire Émile-Roux, Clermont-Ferrand.
*** Service des maladies respiratoires, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier.
**** UCT, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.
***** Service de psychologie médicale et psychiatrie, hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier.
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inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) qui lui est
proposé et la prise en charge de sa PS par thérapie cognitive
et comportementale (TCC). Un traitement de substitution nicotinique adapté est prescrit et permet l’arrêt du tabac, ce qui
est confirmé au troisième mois par la mesure du taux de CO
dans l’air expiré à 2 ppm. Elle consulte en urgence au quatrième mois, présentant à ce moment-là un état dépressif majeur
selon les critères du DSM-IV alors que la substitution nicotinique a été maintenue, probablement à doses insuffisantes.
La prescription d’un IRS (paroxétine 20 mg par jour) permet
l’amélioration de l’humeur en 3 semaines. Au bout de 2 mois,
on observe une amélioration spectaculaire de l’humeur et des
symptômes de PS. La baisse des IRS à 10 mg de paroxétine
quatre mois plus tard en raison d’une stabilité de l’humeur
persistante s’accompagne de difficultés avec récidive des troubles d’anxiété sociale et du “craving”. Une prise en charge par
TCC de sa PS est décidée, permettant une amélioration significative, la réduction, puis l’arrêt des IRS au quatorzième mois
et le maintien de l’abstinence. Le CO dans l’air expiré est à
2 ppm à 18 mois. Il est intéressant de noter l’importance du
suivi prolongé chez cette patiente et l’association des techniques médicamenteuses et de TCC.
DISCUSSION
Cette observation nous fait discuter deux problèmes fréquemment observés lors des consultations de tabacologie : l’apparition d’un état dépressif majeur lors du sevrage et l’existence
d’un trouble anxieux, ici une PS, ainsi que la place des TCC
dans la gestion optimale d’un trouble anxieux associé au tabagisme.
Tabagisme et dépression
Généralités
Le tabac peut altérer le fonctionnement des neurones sérotoninergiques par l’intermédiaire d’au moins deux de ces composés : la nicotine et les bêtacarbolines (harmane, norharmane
contenue dans la fumée de cigarette), qui ont une fonction
d’inhibition de la mono-amine-oxydase. Cette constatation
renforce l’hypothèse que certains troubles psychiatriques
associés à la consommation de tabac le sont vraisemblablement parce que plusieurs composés du tabac entraînent des
perturbations durables du fonctionnement neurobiologique
cérébral, dont celles du système sérotoninergique (5).
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Antécédents de dépression et tabagisme
Une littérature abondante existe sur les liens entre le tabagisme et la dépression. Glassman, dans une enquête épidémiologique portant sur plus de 3 000 sujets, a démontré que
la dépression est plus fréquente chez les fumeurs que chez les
non-fumeurs (6,6 % versus 2,9 %), et que les fumeurs ayant des
antécédents de dépression (prévalence sur la vie entière) ont
significativement moins de chances de s’arrêter de fumer que
les sujets sans antécédents dépressifs (14 % versus 28 %) (6).
L’association entre tabagisme et dépression majeure, au sens
du DSM-IV, est plus forte s’il existe une dépendance à la nicotine que si elle est absente (6). Il semble admis que le tabagisme permet à certains sujets de contrôler leurs troubles dépressifs (7). Si le lien physiopathologique entre ces troubles reste
encore mal connu, le risque d’apparition d’épisodes dépressifs
majeurs pendant les mois qui suivent le début du sevrage est
assez bien établi, que la personne ait des antécédents dépressifs ou non (8, 9). Ces personnes qui présentent un trouble
dépressif induit par le sevrage ont plus de difficultés à s’arrêter de fumer. Les fumeurs avec antécédents de dépression
majeure qui veulent arrêter de fumer ont un plus grand risque
d’échec que les fumeurs non dépressifs. Cela suggère donc que
ceux qui réussissent à s’abstenir ont un risque plus grand de
dépression comparativement à ceux qui continuent de fumer.
Ces résultats sont confirmés par l’étude de Glassman et al.
(10) : sur 76 participants ayant des antécédents de dépression,
42 personnes ont arrêté de fumer, 13 d’entre elles ont développé dans les six mois un épisode de dépression majeure alors
que seules 2 personnes fumeuses ont eu un épisode dépressif.
L’incidence de la dépression majeure après sevrage tabagique
– de 14,1 % à un an – est significativement plus élevée que
dans la population générale (11). Toutefois, une méta-analyse
portant sur 15 études ne distingue aucune différence dans le
maintien de l’abstinence tabagique au-delà de 6 mois chez les
fumeurs ayant présenté ou non des antécédents de dépression
(12). Ces apparentes contradictions pourraient trouver leur
origine dans la fréquente intrication des dysthymies (uni- ou
bipolaires) et des troubles anxieux, ces derniers pouvant aussi
se révéler lors du sevrage tabagique, qu’il y ait ou non un antécédent dépressif. Il faut enfin rappeler que le terme d’“anxiété”
recouvre un ensemble marqué d’hétérogénéité.
Tabagisme et bipolarité
La recherche de troubles bipolaires, notamment de bipolarité de type II, est de mise avec les questionnaires de Angst
et d’Akiskal (13). Parfois masqués et atténués, ils doivent être
suspectés chez des patients ayant un parcours de vie “professionnel et/ou sentimental chaotique”, de multiples échecs
lors des tentatives d’arrêt “avec possibilité d’acte de violence”
dépassant l’instabilité émotionnelle associée au manque nicotinique ; une alcoolisation est fréquente, de même que sont
possibles des troubles du comportement alimentaire (14-16).
Pour Lagrue et al., la fréquence des troubles bipolaires est
sous-estimée dans les consultations de tabacologie. Ils doivent cependant être diagnostiqués pour une prise en charge
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optimale (tableau I) (17). L’existence d’éléments suggérant un
trouble bipolaire peut justifier un avis spécialisé si le tabacologue ne se sent pas à l’aise dans la gestion de tels troubles, qui
passe par la prescription de thymorégulateurs (carbamazépine
ou valpromide).
Tableau I. Répartition des troubles anxieux et dépressifs chez
200 fumeurs consultant en tabacologie et ayant eu en 2002 une “miniinterview” structurée (DSM-IV) au centre de tabacologie de Créteil.
Cas clinique
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Dépendance physique : 85 %
Fagerström 5-7 : 46 %
Fagerström 8-10 : 39 %
BDI (Beck Depression Inventory - forme abrégée) > 9 : 34 %
Fumeurs avec dépendance tabagique
Antécédent d’état dépressif majeur : 73 %
État dépressif majeur actuel : 23 %
Dysthymie : 9 %
Bipolarité de type II (vie entière) : 8,7 %
Phobie sociale : 26 %
Agoraphobie : 18 %
Stress post-traumatique : 12,8 %
Bipolarité élargie subsyndromique :
16 % (soit 50 % des états dépressifs apparemment unipolaires)
Tabagisme, dépression et âge
Chez les adolescents, les fumeurs ont des scores de dépression
plus élevés (18). Cette relation de comorbidité entre la dépression et la dépendance tabagique ne semble pas causale, mais
plutôt liée à un partage de facteurs de risque communs, essentiellement génétiques (19). Breslau et al. (20) ont réalisé une
étude épidémiologique avec un suivi longitudinal sur 5 ans
de 1 007 jeunes adultes. L’existence d’une dépression majeure
au début augmente de façon significative le risque d’évolution
vers un tabagisme (OR = 3,0 ; IC95 = 1,1-8,2) et un tabagisme
actif au départ augmente le risque d’épisode dépressif majeur
de façon significative (OR = 1,9 ; IC95 = 1,1-3,4).
Tabagisme, dépression et contexte somatique
Dans une population de bronchite chronique, l’incidence de
l’anxiété (OR = 5,09 ; IC95 = 4,08-19,59) et de la dépression
(OR = 7,56 ; IC95 = 3,37-16,96) est plus importante dans le
groupe des fumeurs (21). Le risque de dépression chez les patients porteurs d’une bronchite chronique obstructive est mis
en évidence par plusieurs auteurs (22). Dans cette population,
les antidépresseurs peuvent se discuter (23). Dans une population de femmes enceintes, une dépression ou un antécédent
de dépression est un obstacle à l’arrêt du tabac (24).
Tabagisme et troubles anxieux
Tabagisme et phobie sociale
Les liens entre la PS et la dépendance tabagique sont établis
par Sonntag et al. (25), qui ont réalisé une étude longitudinale
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prospective sur un échantillon de 3 021 adolescents et jeunes
adultes. Au départ, 25,2 % avaient une anxiété sociale limitée
et 7,2 % présentaient les critères DSM-IV de la PS. Pour la plupart, l’apparition d’une anxiété était antérieure à l’initiation au
tabagisme. L’analyse rétrospective des données révèle que la
PS et l’anxiété sociale limitée sont significativement associées
à des taux de dépendance à la nicotine plus élevés. Concernant
l’association entre l’anxiété sociale et le statut tabagique, au
départ, il existe une association significative entre PS et dépendance tabagique. Les fumeurs dépendants sont retrouvés :
– à 15,4 % dans le groupe sans trouble d’anxiété sociale, groupe de référence ;
– à 26,1 % dans le groupe “peur sociale” (OR = 1,95 ; IC95 =
1,43-2,66) ;
– à 31,5 % dans le groupe PS (OR = 2,07 ; IC95 = 1,29-3,29).
La présence d’une peur ou d’une PS au départ augmente-telle le risque de devenir un fumeur régulier et dépendant à
la nicotine quatre ans plus tard ? Les non-fumeurs au départ
avec une anxiété et les fumeurs initiaux avec une anxiété sociale avaient un risque accru de devenir dépendant à la nicotine pendant la période de suivi de 4 ans (OR respectivement
à 3,85 et 1,5). Ces résultats sont restés significatifs même en
tenant compte des comorbidités anxiodépressives. D’autres
auteurs ont bien mis en évidence la relation entre les troubles
anxieux et la dépendance tabagique, notamment la PS (1, 2,
26). Au centre de tabacologie de Créteil, il est systématiquement pratiqué, chez les fumeurs les plus dépendants (score de
Fagerström supérieur à 6), un inventaire psychologique fondé
sur deux autoquestionnaires : le HAD et le test de Beck dans
sa forme abrégée en 13 questions. Ces questionnaires sont
complétés par une “mini-interview” structurée. Des troubles
anxiodépressifs sont retrouvés dans 34 % des cas. Parmi les
troubles anxieux, la PS et le trouble anxieux généralisé (TAG)
sont les plus fréquents (1). La PS est bien souvent à l’origine de
leur dépendance tabagique ou alcoolotabagique (27). Ces sujets ont en effet utilisé le tabac et/ou l’alcool comme une aide
dans toutes les situations rendues difficiles par leur anxiété
sociale et leur manque de confiance en eux-mêmes. Ces troubles sont plus fréquents chez les femmes, expliquant en partie
leur plus grande difficulté à arrêter de fumer. Les autres raisons sont l’existence d’un syndrome dépressif plus fréquent,
une moins bonne efficacité des substituts nicotiniques et la
crainte plus importante de la prise de poids (28).
Tabagisme et attaques de panique avec agoraphobie
Les relations entre attaques de panique et tabagisme sont
notées par certains auteurs (29). Chez les fumeurs réguliers
(OR = 2,9 ; IC95 = 1,0-8,4) et chez les fumeurs dépendants
(OR = 3,6 ; IC95 = 1,2-10,5), une augmentation du risque
d’apparition d’attaques de panique existe. Mc Cabe (30) retrouve une plus grande proportion de fumeurs dans le groupe
attaques de panique (40,4 %) que dans les groupes PS (20 %)
et trouble obsessionnel compulsif (22,4 %). Les sujets avec
attaques de panique présentent également un tabagisme plus
important (supérieur à 10 cigarettes par jour). Vessichio et
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al. ont rapporté deux cas d’apparition d’attaques de panique
lors d’un sevrage tabagique (31). Goodwin, qui a étudié les
relations entre troubles anxieux et tabagisme chez des adolescents, a mis en évidence une relation entre trouble panique et
tabagisme (OR = 3,7 ; IC95 = 1,6-8,9) [32].
Tabagisme et stress post-traumatique
Concernant le stress post-traumatique, la dépendance à la nicotine est souvent retrouvée (OR = 4,26 ; IC95 = 2,59-7) [33].
Lagrue et al., dans une série récente, retrouvent 12,8 % de stress
post-traumatique chez les fumeurs avec dépendance tabagique
(17). Pour Mc Fall, la prise en charge d’un stress post-traumatique peut être utile au cours du sevrage tabagique (34).
Tabagisme et trouble anxieux généralisé
Pour Lagrue et al., le TAG est également fréquemment retrouvé en cas de forte dépendance tabagique, notamment chez les
femmes (1). Dans une enquête de prévalence sur un an du
TAG portant sur 4 181 sujets, le risque relatif de dépendance
à la nicotine a été retrouvé à 1,7 (IC95 = 0,8-3,7) [35]. Le TAG
plus fréquent chez les femmes est l’une des explications au fait
que l’arrêt du tabac est également plus difficile chez elles (1,
35). Les tabacologues doivent apprendre à mieux diagnostiquer les troubles anxieux pour une meilleure prise en charge
multidisciplinaire, notamment avec l’apport des TCC (36).
Risques de dépression chez les sujets présentant un trouble anxieux, notamment une phobie sociale (tableau II)
Tableau II. Comorbidité des différents troubles anxieux avec les
troubles dépressifs majeurs (résumé des principales études internationales), d’après Pélissolo (37).
Prévalence des troubles dépressifs
chez les patients présentant un trouble anxieux
OR
22-68 %
4-20
46 %
3-4
Trouble anxieux généralisé
39-62 %
9-13
Phobies spécifiques
25-42 %
3-5
Phobies sociales
40-70 %
3-10
Troubles obsessionnels compulsifs
27-60 %
4-20
État de stress post-traumatique
50-75 %
4-7
Trouble panique
Agoraphobie
La comorbidité entre PS et dépression est très élevée dans
toutes les études épidémiologiques. La présence d’une PS
multiplie par trois environ le risque de présenter un épisode
dépressif majeur ou une dysthymie (37). Dans une enquête
longitudinale prospective portant sur 3 021 adolescents, les
sujets avec PS sans symptômes dépressifs initiaux ont un risque relatif à 3,5 (IC95 = 2,0-6,0) d’avoir une dépression dans
un suivi de 4 ans (24). Pour Pélissolo, le risque dépressif chez
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les personnes atteintes de troubles anxieux pourrait être une
vulnérabilité commune aux deux troubles (37). L’étude de la
chronologie entre ces deux troubles montre que la PS survient
en premier dans 68,5 % des cas. Le diagnostic de la dépression
chez les sujets anxieux n’est pas toujours simple et certaines
particularités sémiologiques sont notables, les troubles dépressifs s’accompagnant souvent d’une inhibition, d’un manque d’intérêt pour autrui et d’un retrait social (38, 39).
Place des inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine dans le sevrage tabagique
dans la littérature
Dans la Cochrane review, Hughes et al. concluent qu’il est
plus facile à des patients traités par le bupropion (19 études,
OR = 2,06 ; IC95 = 1,77-2,40) ou la nortriptyline (4 études,
OR = 2,79 ; IC95 = 1,70-4,59) de s’arrêter de fumer qu’à ceux
traités par les IRS (fluoxétine, sertraline, venlafaxine) [40].
Dans une étude randomisée (79 patients sous nortriptyline
et 79 sous substituts nicotiniques), l’abstinence à 6 mois était
respectivement à 23 % et 10 % (p = 0,52) (41). Ce résultat est
confirmé par une méta-analyse incluant 861 fumeurs, comparant placebo et nortriptyline, et objectivant une abstinence
augmentée à 6 mois avec la nortriptyline (OR = 2,4 ; IC95 = 1,73,6) (42) ; Hitsman et al. (43, 44) ont montré que l’adjonction
d’un traitement de fluoxétine augmentait, par rapport à celle
d’un placebo, la probabilité d’abstinence chez des fumeurs
présentant des troubles dépressifs mineurs. Le traitement
semble à l’inverse sans effet chez des personnes sans troubles
dépressifs. Il semblerait également que les chances de succès
du sevrage augmentent avec les taux sanguins de fluoxétine.
Des études similaires ont été conduites avec la paroxétine,
confirmant l’efficacité de cet antidépresseur dans le sevrage
tabagique avec des taux d’abstinence à 26 semaines de l’ordre
de 33 % pour les patients traités avec 20 mg de paroxétine et
de 38 % pour ceux traités avec 40 mg de paroxétine, contre
24 % pour les patients sous placebo (45). Covey et al. ont étudié l’apport de la sertraline dans l’aide à l’arrêt du tabac chez
des fumeurs avec antécédents de dépression. Il n’y a pas de
différence significative à la fin du traitement (46). Une autre
étude a montré une diminution du taux d’abstinence sous
fluoxétine par rapport à celui observé sous placebo (47). La
sertraline n’a pas montré d’effet sur l’arrêt du tabac (48), et le
citalopram, étudié sur une population d’alcooliques, mais n’effectuant pas de tentative d’arrêt, n’a pas montré d’effet sur la
consommation de cigarettes (49). Un traitement des troubles
anxiodépressifs est parfois délicat à proposer au fumeur. En
consultation de tabacologie, devant la fréquence et la difficulté
de la prise en charge des troubles dépressifs et anxieux, nous
nous sommes interrogés sur l’utilité de la prescription dans le
sevrage tabagique des IRS qui, d’après les recommandations
de l’Afssaps de mai 2003, ne font pas partie des thérapeutiques
recommandées dans l’aide à l’arrêt du tabac en tant que telles,
mais sont largement utilisés en pratique courante par les tabacologues (50), confrontés, chez leurs patients, à la fréquente
association de fortes consommations de tabac et d’une dépenLa Lettre du Pneumologue - Vol. IX - n° 5 - septembre-octobre 2006
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dance avec des pathologies somatiques et des troubles anxiodépressifs. Si les IRS ou IRSNA (inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline) ne représentent pas en
soi des médicaments du sevrage tabagique (50), ils n’en ont pas
moins fréquemment une utilité dans la prise en charge des fumeurs fortement dépendants, qui représentent la majorité des
consultants des centres de tabacologie et présentent dans au
moins 50 % des cas des troubles anxiodépressifs (1, 13), causes
majeures d’échec du sevrage.
Cas clinique
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Place des IRS dans une stratégie
tabacologique d’un centre de référence
Pour Lagrue, trois situations cliniques nécessitant un traitement
d’IRS peuvent se rencontrer de façon schématique :
– des fumeurs avec troubles de l’humeur connus et traités : l’avis
du psychiatre traitant doit alors être pris pour renforcer le traitement antidépresseur ;
– des fumeurs avec troubles de l’humeur latents et non traités : ces
fumeurs ont déjà fait des tentatives d’arrêt, mais accompagnées
d’un syndrome de sevrage intense avec humeur dépressive. Un
traitement par IRS est souvent nécessaire d’emblée ou secondairement. Des antécédents dépressifs personnels sont fréquemment
retrouvés et les troubles anxieux sont souvent associés aux troubles dépressifs. Les femmes sont plus difficiles à prendre en charge
du fait de la plus grande fréquence d’un syndrome dépressif, d’une
anxiété généralisée et d’une PS. Les troubles prémenstruels représentent plus rarement un facteur de difficulté à l’arrêt ;
– des fumeurs présentant un état dépressif grave qui apparaît
brusquement, 3 à 6 semaines après le sevrage en l’absence d’antécédents de troubles thymiques ou d’anomalie au test de dépistage, HAD ou par l’inventaire de dépression de Beck (1). Perriot et
al. (14) proposent un schéma de diagnostic et de prise en charge
de la dépression lors du sevrage tabagique dans lequel la place
des IRS est bien définie (tableau III). Il préconise un traitement
par les IRS chez des patients ayant une motivation à l’arrêt suffisante et une dépression avérée ou des antécédents de dépression
dans l’année qui précède. Dans le cas d’une dépression avérée ou
dans celui de patients avec antécédents de dépression lors d’un
sevrage antérieur ayant induit la reprise du tabagisme, les IRS
sont prescrits pendant 4 à 8 semaines, avec, par la suite, l’arrêt du
tabac avec de fortes doses de substituts nicotiniques. La durée de
traitement par les IRS est supérieure à 6 mois. Pour des patients
ayant des antécédents de dépression dans l’année qui précède, les
IRS sont prescrits à demi-dose. Lorsque la dépression apparaît au
cours du sevrage, les patients sont pris en charge immédiatement
par des IRS et, éventuellement, par des substituts nicotiniques. La
durée du traitement par IRS peut s’étaler sur plus de 6 mois ; des
cas de dépressions récurrentes chez le patient en sevrage tabagique, voire apparaissant à distance de l’arrêt, ont été décrits (51).
Apport des TCC dans la gestion
des troubles anxieux et/ou dépressifs
dans le cadre d’un sevrage tabagique
Les TCC ont démontré leur utilité dans la prise en charge des
troubles anxieux et/ou dépressifs lors du sevrage tabagique.
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Cas clinique
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Tableau III. Diagnostic et prise en charge de la dépression lors du
sevrage tabagique, d’après Perriot (14). SN = substitut nicotinique.
Consultation initiale
Évaluation de l’état dépressif : clinique + mini-interview
structurée + tests de dépistage : HAD/BECK
Pas de dépression ou d’antécédent de dépression
Prise en charge habituelle
Dépression avérée ou risque majeur de dépression à
l’occasion du sevrage (arrêt-maintenance)
Motivation à l’arrêt insuffisante
• Entretien de motivation (individuel ou réunion de groupe)
• Prise en charge de la dépression (± avis spécialisé)
Motivation à l’arrêt suffisante
• Dépression avérée :
IRS 4 à 8 semaines, puis arrêt du tabagisme (fortes doses initiales de SN,
durée du traitement par IRS > 6 mois).
• Pas de dépression avérée, mais antécédent de dépression dans l’année qui précède :
reprise de l’IRS à demi-dose (puis adaptation posologique)
et arrêt du tabagisme (selon les modalités précédentes).
• Antécédent de dépression lors d’un sevrage antérieur (arrêt/maintenance)
ayant induit la reprise du tabagisme :
– bupropion ± SN ;
– IRS ou autres antidépresseurs (tricycliques, IMAO) + SN.
• Tableau de bipolarité (avérée ou atténuée) :
thymorégulateurs (valpromide ou carbamazépine).
Apparition d’une dépression au cours du sevrage
(phase d’arrêt ou de maintenance)
Évaluation régulière : recherche d’une dépression
Clinique + HAD/BECK (JO + J30, J90, J180)
Prise en charge immédiate
Sortie du tabagisme
IRS ± SN
Suivi prolongé (> 6 mois, si possible ≥ 12 mois)
Elles permettent non seulement d’améliorer la qualité de vie
du patient dans l’aide à l’arrêt, mais encore d’accroître l’efficacité des médicaments du sevrage ou des psychotropes et d’optimiser les résultats de la tentative d’arrêt.
TCC et troubles anxieux
Un cas de PS traité par TCC avec arrêt du tabagisme après
plusieurs tentatives infructueuses par les techniques tabacologiques classiques a été récemment rapporté (26). De même, la
prise en charge optimale d’un trouble anxieux (TAG, attaques
de panique avec agoraphobie) par TCC a permis un sevrage
plus confortable (36, 52).
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TCC, troubles dépressifs et coaddictions
L’efficacité des TCC est démontrée chez les fumeurs présentant des antécédents d’alcoolisme ou de dépression (53) et,
pour Hall et al., elle améliore le taux d’abstinence chez les
fumeurs avec antécédents de dépression (54). Une autre étude
analysant la nortriptyline et les TCC confirme l’efficacité de
ces dernières en cas d’antécédents de dépression (55), ainsi
que Haas dans la conclusion de son article (56). De même,
l’apport des TCC en cas d’antécédents de dépression est noté
par Brown et al. ainsi que par Rabois et al. (57, 58). La gestion
des émotions améliore l’efficacité du sevrage tabagique de façon significative (59). Cependant, pour Haaga et al., les techniques cognitives donnent des résultats non significatifs dans la
vulnérabilité dépressive chez les fumeurs (60). Les TCC jouent
également un rôle dans l’augmentation des émotions positives
(61). La gestion des affects négatifs dans une étude portant
sur 721 adolescents pourrait s’avérer utile à l’avenir (62). Les
TCC permettent en outre de réaliser plusieurs analyses fonctionnelles en cas de coaddictions avec l’alcool et le cannabis,
permettant une prise en charge optimisée (63).
Comment le tabacologue
évalue-t-il l’anxiété et la dépression ?
La recherche d’antécédents de troubles anxieux et d’état dépressif majeur doit être systématique “dès l’entretien initial,
puis à chaque consultation de sevrage et de suivi”. L’existence
d’un trouble dépressif actuel selon les critères du DSM-IV
doit être constatée en présence de signes cliniques évocateurs,
comme ceux présentés par Mme M. Il est possible, en pratique
quotidienne, de s’appuyer sur des outils de dépistage tels que
l’échelle HAD (4). Lorsque le sujet présente un score d’anxiété
et/ou de dépression supérieur ou égal à 8, le bilan peut être
complété par le questionnaire d’évaluation de la dépression
de Beck (13 items). Bien que plus lourde, l’évaluation psychiatrique peut nécessiter la réalisation d’un entretien standardisé
structuré tel que la MNPI (Multiphasic Neuro-Psychiatric
Interview) ou la MMPI (Minnesota Multiphasic Psychiatric
Interview). Cela permet de préciser l’existence des troubles
dépressifs ou anxieux, qui sont fréquemment associés au tabagisme (13). L’utilisation d’outils de dépistage d’un trouble
bipolaire et d’évaluation des tempéraments affectifs proposés
par Hantouche et Akiskal, d’une part, et Angst d’autre part
(13, 64, 65) permet de discerner des troubles bipolaires dans
leur forme atténuée ou majeure. En effet, ces troubles semblent très fréquents chez les consultants des centres spécialisés en tabacologie (17).
CONCLUSION
L’association troubles anxiodépressifs-tabagisme se révèle
très fréquente, puisqu’elle est retrouvée chez plus de 50 % des
consultants fortement dépendants fréquentant les centres
spécialisés en tabacologie. Ces troubles sont d’autant plus sévères et répétés que le niveau de dépendance est plus élevé.
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Un tel fait a conduit Lagrue à poser la question : “La nicotine
est-elle un antidépresseur ?” (66). Si son pouvoir addictogène
paraît en lui-même assez restreint, l’association aux IMAO
présents dans la fumée de tabac (bêtacarbolines) ou relevant
d’une production endogène à partir d’autres produits présents
dans cette dernière donne à cet ensemble un puissant pouvoir addictogène (67) dont les déficits d’apport sont sources
de “craving” et de syndrome de manque affectant le pronostic
de la tentative d’arrêt. Parmi les effets secondaires du sevrage,
les troubles anxiodépressifs tiennent la première place, ce qui
doit conduire le tabacologue à évaluer avec précision l’existence ou le risque d’émergence de ces troubles avant ou pendant le sevrage. L’évaluation initiale de la situation est d’abord
clinique, mais elle peut être aidée par l’usage des efficaces tests
psychométriques déjà évoqués. Leur prise en charge relève de
l’utilisation de médicaments psychotropes dont l’arrêt doit
être très progressif et accompagné par les TCC (68, 69). La
prévention et la correction des troubles anxiodépressifs, un
enjeu majeur de toute thérapie d’aide à l’arrêt du tabagisme,
imposent une réflexion sur les modalités thérapeutiques, laquelle peut être aidée par des algorythmes décisionnels (13).
Au-delà, un tel fait souligne la nécessité d’une intervention
multicomposante sur fond d’analyse initiale exhaustive de la
situation tabagique et de suivi régulier. Ainsi, le sevrage tabagique ne peut représenter un “tout-en-soi” mais doit, à l’évidence, s’inscrire dans une intervention globale étalée dans le
temps, personnalisée, qui est propre au soin en addictologie,
et reconnaît au médecin un rôle d’acteur décisif dans la prise
O
en charge (70).
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