Dédifférenciation des tératomes matures secondaires à

CAS CLINIQUE
Progrès en Urologie (2001), 11, 73-77
Dédifférenciation des tératomes matures secondaires
à un cancer du testicule : à propos de deux cas
Xavier GAME (1, 2), Alain HOULGATTE (2), Robert FOURNIER (2) , Patrick DUHAMEL (1),
Bernard BARANGER (1), Saad KHOURY (3)
(1) Service
de Chirurgie viscérale et vasculaire, (2) Service d’Urologie, Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce,
Paris, France, (3) Service d’Urologie, Centre Hospitalo-Universitaire de la Pitié Salpêtrière, Paris, France
RESUME
Nous rapportons le cas de deux patients ayant présenté une dédifférenciation adénocarcinomateuse d’une récidive d’un tératome mature survenu 3 et 20 ans après son
exérèse. Il s’agit d’une évolution rare, survenant après une résection macroscopiquement ou microscopiquement incomplète d’un tératome mature. Avant toute étude
anatomopathologique, la nature de cette récidive apparaît difficile à déterminer. Le
PET-Scan permet cependant d’orienter le diagnostic vers un tératome cancérisé en
cas d’hyperfixation de la lésion. Ces tumeurs sont de mauvais pronostic. Leur traitement impose une exérèse complète de la masse tumorale.
La possibilité de survenue à long terme d’une dédifférenciation cancéreuse d’un tératome impose une surveillance régulière et prolongée, à vie, des patients ayant présenté un tératome mature après chimiothérapie pour une tumeur germinale non
séminomateuse du testicule.
Mots clés : Tératome, testicule, cancer.
Les tumeurs germinales représentent 95% des tumeurs
du testicule et sont à peu près également réparties entre
séminomes purs et tumeurs non séminomateuses
(TGNS). Ce dernier groupe englobe toutes les tumeurs
qui ne sont pas exclusivement séminomateuses. Elles
sont dans la majorité des cas constituées de l’intrication
de plusieurs contingents: carcinome embryonnaire,
tumeur du sac vitellin, choriocarcinome, tératome mature ou immature, associés parfois à des éléments séminomateux. Cette grande diversité histologique est liée au
caractère totipotent des cellules de la lignée germinale.
trois types: la guérison, la récidive pouvant entraîner
des compressions d’organes du voisinage, et la cancérisation [7, 12]. Ce dernier cas est très rare et son incidence inconnue à ce jour. Différents types de dédifférenciation carcinologique de tératomes matures ont été
décrits. Elle peut se faire sous la forme d’un sarcome,
d’une tumeur neuroectodermique primitive, d’une leucose ou d’un adénocarcinome [1, 4, 7, 11, 12, 13].
Nous rapportons deux cas de transformation d’un tératome mature en adénocarcinome et discutons leur origine histologique, les moyens diagnostics, leur délai de
survenue et les facteurs pronostiques à partir d’une
revue de la littérature.
Le pronostic des TGNS s’est nettement amélioré
depuis l’utilisation du Cisplatine. Le taux de guérison,
après chimiothérapie, des patients métastatiques au
moment du diagnostic est désormais de 70 à 80% [3].
Cependant, après chimiothérapie, alors que les marqueurs tumoraux se sont normalisés, peuvent persister
une ou plusieurs masses ganglionnaires résiduelles, en
particulier au niveau rétropéritonéal. L’existence de
telles masses impose leur exérèse afin de connaître leur
nature histologique conditionnant la conduite ultérieure du traitement [5]. Elles correspondent dans 22 à 45
% des cas à un tératome mature [12, 14]. Ce type de
tumeur est, pour certains auteurs, considérée comme
bénigne et donc associée à un bon pronosti c.
Cependant, leur évolution après exérèse peut être de
OBSERVATIONS
Observation n°1
M. Jean Philippe G., âgé de 35 ans consulte en octobre
1985 pour l’apparition d’une masse tumorale du pôle
Manuscrit reçu : mai 2000, accepté : août 2000.
Adresse pour correspondance : Pr. A. Houlgatte, Service d’Urologie, Hôpital
d’Instruction des Armées du Val de Grâce, 74, Boulevard de Port-Royal,
75230 - Paris Cedex 05.
e-mail : [email protected]
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Une laparotomie exploratrice en vue de l’exérèse de la
tuméfaction est proposée. Elle met en évidence des
nodules diffus de carcinose péritonéale correspondant à
un carcinome peu différencié, et permet une exérèse
macroscopiquement complète de la masse qui est composée d’un tératome mature avec un foyer de cancérisation à type d’adénocarcinome. Devant cette dégénérescence du tératome, il est décidé de pratiquer une chimiothérapie de rattrapage associant Ci spl ati ne,
Etoposide, Adriamycine et Endoxan.
Le patient décède de sa pathologie en novembre 1991
après le troisième cycle de chimiothérapie.
Observation n°2
Figure 1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne. Coupe pel vienne S1-S2. Volumineux processus occupant le psoas droit,
refoulant le rectum et la vessie, de plage non homogène, asso ciant des zones liquidiennes et des zones charnues entrecou pées de cloisons plus ou moins épaisses.
M. Elie K., âgé de 23 ans, subit en 1976 une orchidectomie pour une tumeur du testicule droit associée à une
élévation de l’alpho-foetoprotéine. L’analyse anatomopathologique de la pièce d’exérèse retrouve un tératocarcinome sans contingent séminomateux. Le bilan
d’extension montre de multiples localisations pulmonaires bilatérales et la présence d’adénopathies rétropéritonéales. La radio-chimiothérapie réalisée à l’époque
dans les débuts du Cisplatine permet la normalisation
des marqueurs tumoraux. Trois nodules résiduels
parenchymateux pulmonaires persistent. Un curage
rétropéritonéal associé à une thoracotomie pour exérèse de ces masses est réalisé en 1977. L’étude anatomopathologique montre la présence d’un tératome mature
pour chacune de ces localisations. Une radiothérapie
complémentaire est ensuite pratiquée au niveau pulmonaire. Le patient est alors régulièrement surveillé jusqu’en 1989. En l’absence de récidive, considéré en
rémission complète, le patient décide de suspendre sa
surveillance.
inférieur du testicule droit associée à une élévation du
taux de l’alpha foetoprotéine (31,7 µg/l, N < 7). Une
orchidectomie est alors réalisée. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire révèle qu’il s’agit
d’une tumeur germinale complexe, limitée au testicule,
associant un carcinome embryonnaire largement prédominant, un séminome et quelques aspects de tératome. Le curage ganglionnaire rétropéritonéal de stadification ne met pas en évidence de métastase ganglionnaire. Le bilan d’extension radio-bio-clinique étant
alors négatif, une surveillance mensuelle est réalisée.
En février 1986, devant l’élévation des marqueurs tumoraux (alpha foetoprotéine: 314 µg/l, N < 7), une tomodensitométrie thoracoabdominopelvienne est pratiquée.
Elle retrouve deux masses pulmonaires intraparenchymateuses. Une poly-chimiothérapie par trois cycles
d’Endoxan, d’Actinomycine D, de Bléomycine, de Velbé
et de Cisplatine normalise les marqueurs mais les lésions
pulmonaires continuent de progresser. La thoracotomie
permettant l’exérèse d’un tératome mature, aucun traitement complémentaire n’est alors proposé.
En 1999, devant l’apparition d’oedèmes du membre inférieur droit associés à une claudication intermittente et à
En juin 1988, lors d’un bilan de surveillance, le patient
se plaint de douleurs lombaires droites. La tomodensitométrie abdominopelvienne retrouve une masse rétropéritonéale développée le long des vaisseaux iliaques
droits. Les marqueurs tumoraux sont normaux. Du fait
de l’adhérence très intime entre la tumeur et les vaisseaux iliaques, l’exérèse de cette masse ne peut être
macroscopiquement complète. L’étude anatomopathologique révèle qu’il s’agit d’un tératome mature. Le
patient ayant refusé tout traitement complémentaire,
une simple surveillance radio-bio-clinique est réalisée.
En janvier 1991, le patient présente des douleurs abdominales et lombaires droites, associées à des signes cliniques de compression vasculaire liés à une augmentation de volume de la masse résiduelle iliaque droite
(Figure 1). Les marqueurs tumoraux sont normaux.
Figure 2. Imagerie par résonance magnétique et nucléaire.
Coupe frontale. Processus occupant rétropéritonéal engai nant partiellement l’aorte abdominale sous rénale et la bifur cation aortique avec effet de masse prédominant sur l’artère
iliaque primitive droite.
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cas [12, 14]. Ce dernier se caractérise par la présence
de plusieurs contingents tissulaires provenant de deux
ou trois lignées embryonnaires: endo, méso ou ectoderme. La découverte d’un tératome mature au sein
d’une masse résiduelle est considérée comme un élément de bon pronostic. Cependant, une récidive tumorale est possible dans 6 à 39% des cas [6, 8]. Selon
SONNEVELD, ces récidives sont liées soit à une exérèse
macroscopiquement incomplète, comme ce fut le cas
pour le patient n°1, soit à la persistance de résidus
microscopiques [12]. Elles surviennent le plus souvent
sous la forme d’un nouveau tératome mature n’entravant pas le pronostic des patients mais pouvant être à
l’origine de complications mécaniques à type de compression d’organes de voisinage par son volume en cas
de prise en charge tardive, c’est le growing teratoma
syndrome [10, 12]. Dans de rares cas, le tératome peut
se cancériser. Cette cancérisation peut intéresser toutes
les lignées constituant le tératome aboutissant à la formation de tumeurs malignes diverses [1, 4, 7, 11, 12,
13]. La dédifférenciation sarcomateuse est la plus fréquemment retrouvée [1, 13]. Seulement quelques cas
de dédifférenciation adénocarci nomateuse ont été
décrits dans la littérature [1, 11, 12, 13]. Elles dérivent
de la composante endodermique du tératome. Leur
aspect histologique est proche de l’adénocarcinome
pancréatique, intestinal ou pulmonaire et est facilement
différenciable du carcinome embryonnaire [1].
Pour certains auteurs, l’intervalle de quiétude entre
l’exérèse du tératome mature et la cancérisation n’excède pas deux ans [4, 8, 9]. Pour nos deux patients,
l’intervalle a été de 3 et 20 ans. MAATMAN a décrit un
cas de cancérisation 18 ans après l’exérèse d’un tératome pur [9], MOTZER 6 ans après [11]. Ces différents cas
montrent qu’une récidive peut survenir au bout de
nombreuses années. De ce fait, il nous parait nécessaire de maintenir une surveillance prolongée et rapprochée des patients porteurs d’un tératome mature après
traitement d’une TGNS. Certains auteurs proposent de
poursuivre la surveillance pendant dix ans [12]. Nous
pensons que, pour cette population de patients, une surveillance à vie est nécessaire afin de diagnostiquer au
plus tôt ces lésions.
Figure 3. Tomographie par émission de positons au
18 F-Fluorodéoxyglucose : intense hyperfixation du traceur au
niveau de la masse lombo-aortique droite.
des douleurs abdominales diffuses irradiant vers la fosse
lombaire droite, un bilan est réalisé. Il met en évidence
une masse tumorale rétropéritonéale au niveau de la
bifurcation aortique. Les marqueurs tumoraux sont normaux. La tomodensitométrie et l’IRM visant à en préciser les rapports, montrent un volumineux processus occupant (Figure 2) pouvant faire évoquer une reprise évolutive, un «growing teratoma syndrome» ou un sarcome de
la veine cave. Une tomographie par émission de positons
au 18F-Fluorodéoxyglucose (PET-Scan) est pratiquée,
permettant par hyperfixation du traceur sur la masse
(SUV = 7,5; Figure 3) d’évoquer le caractère évolutif de
cette lésion. Son exérèse chirurgicale difficile nécessitant
une colectomie droite est pratiquée. L’examen anatomopathologique retrouve un tératome cancérisé sous la
forme d’un adénocarcinome mucineux.
Devant l’apparition d’une récidive après exérèse d’un
tératome se pose le problème de la nature maligne ou
bénigne de la nouvelle masse tumorale. Il n’existe
aucun critère clinique ou radiologique permettant de
différencier un tératome mature d’un tératome dédifférencié. Le fait que les marqueurs tumoraux soient normaux alors que la masse continue de croître peut permettre d’éliminer la nature germinale de la récidive. La
tomographie à émission métabolique de positons (PETScan) nous semble être utile pour préciser l’évolutivité
de ces tissus. Le 18F-Fluorodéoxyglucose en mettant en
évidence l’augmentation du métabolisme glucidique
des cellules malignes permet d’orienter le diagnostic
DISCUSSION
L’analyse anatomopathologique d’une masse résiduelle
après chimiothérapie pour TGNS du testicule métastatique retrouve un tératome mature dans 22 à 45 % des
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X. Game et coll. Progrès en Urologie (2001), 11, 73-77
3. BOSL G.J., GLUCKMAN R., GELLER N.L., GOLBEY R.B.,
WHITMORE W.F., HERR H., SOGANI P., MORSE M., MARTINI
N., BAINS M.: VAB-6: an effective chemotherapy regimen for
patients with germ-cell tumors. J. Clin. Oncol., 1986, 4, 1493-1499.
vers une dédifférenciation maligne du tératome, comme
ce fut le cas pour le patient n°2. En effet, le tératome ne
fixant pas ou peu, une hyperfixation élimine ce diagnostic [2]. De même, le PET-Scan permet de s’assurer
de l’absence de tissu malin résiduel après chirurgie.
4. COMITER C.V., KIBEL A.S., RICHIE J.P., NUCCI M.R., RENSHAW A.A.: Prognostic features of teratomas with malignant transformation: a clinicopathological study of 21 cases. J. Urol., 1998,
159, 859-863.
Le pronostic de ces tératomes cancérisés est particulièrement sombre, un patient sur deux décédant dans les trente mois suivant le diagnostic [1, 4, 7, 8, 12, 13]. Il est
cependant fonction de la nature de la tumeur après différenciation. Une dédifférenciation adénocarcinomateuse
est ainsi de meilleur pronostic qu’une dédifférenciation
sarcomateuse ou neuroectodermique [1, 4, 13]. COMITTER
a montré dans une série de 21 cas de tératomes cancérisés qu’au delà de la nature histologique intervenait la
localisation de la récidive, l’atteinte sus-diaphragmatique
étant de plus mauvais pronostic que l’atteinte sous-diaphragmatique, intervenait également le caractère complet
ou non de l’exérèse chirurgicale du tératome cancérisé
[4]. En effet, ces tératomes cancérisés n’étant sensibles ni
à la chimiothérapie des cancers du testicule, ni à l’immunothérapie, seule une exérèse chirurgicale complète permet une guérison [7, 11, 13]. Cette chirurgie est cependant toujours éprouvante et très difficile, souvent au prix
de sacrifice d’organes de voisinage ou de geste vasculaire lourd (remplacement ou ligature cave, remplacement
prothétique aortique ou artériel). Ce type de chirurgie ne
peut donc être envisagé que dans des centres entraînés
avec des équipes pluridisciplinaires.
5. DESGRANDCHAMPS F., CARIOU G., CONORT P., CULINE S.,
GUILLONNEAU B., HOULGATTE A., IBORRA F., LESOURD
A., LUG AGNE P.M., MOTTET N., PETIT M. Recommandations
du Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie.
Tumeurs du testicule. Prog. Urol., 1998, 8, suppl. 3, 65-71.
6. DONOHUE J.P., ROTH L.M., ZACHARY J.M., ROWLAND R.G.,
EINHORN L.H., WILLIAMS S.G.: Cytoreductive surgery for
metastatic testis cancer: tissue analysis of retroperitoneal masses
after chemotherapy. J. Urol., 1982, 127, 1111-1114.
7. HOULGATTE A., AUBERGET J.L., BERLIZOT P., BOURLAUD
G., MERRER J., PABOT DU CHATELARD P.: Les tératomes
matures d’origine testiculaire. Réflexion à partir de douze cas. Prog.
Urol., 1991, 1, 1012-1017.
8. LOEHRER P.J., HUI S., CLARK S., SEAL M., EINHORN L.H.,
WILLIAMS S.G., ULLBRIGHT T.M., MANDELBAUM I., ROWLAND R., DONOHUE J.P.: Teratoma following cisplatin-based
combination chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors:
a clinicopathological correlation. J. Urol., 1986, 135, 1183-1189.
9. MAATMAN T., BUKOWSKI R.M., MONTIE J.E.: Retroperitoneal
malignancies several years after initial treatment of germ cell cancer
of the testis. Cancer, 1984, 54, 1962-1965.
10. MAROTO P., TABERNERO J.M., VILLAVICENCIO H., MESIA
R., MARCUELLO E., SOLE-BALCELLS F.J., SOLA C., MORA
J., ALGABA F., PEREZ C., LEON X., LOPEZ LOPEZ J.J.:
Growing teratoma syndrome: experience of a single institution. Eur.
Urol., 1997, 32, 305-309.
CONCLUSION
11. MOTZER R.J., AMSTERDAM A., PRIETO V., SHEINFELD J.,
MURTY V.V.V.S., MAZUMDAR M., BOSL G.J., CHAGANTI
R.S.K., REUTER V.E.: Teratoma with malignant transformation:
diverse malignant histologies arising in men with germ cell tumors.
J. Urol., 1998, 159, 133-138.
La dédifférenciation carcinomateuse d’un tératome
mature est rare. Elle peut survenir de nombreuses
années après une chirurgie d’exérèse microscopiquement ou macroscopiquement incomplète. Ce long intervalle de quiétude impose donc une surveillance rigoureuse et prolongée, à vie, de ces patients.
12. SONNEVELD D.J.A., SLEIJFER D.T., KOOPS H.S., KEEMERSGELS M.E., MOLENAAR W.M., HOEKSTRA H.J.: Mature teratoma identified after postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous testicular germ cell tumors. A plea for an
agressive surgical approach. Cancer, 1998, 82, 1343-1351.
En cas de récidive tumorale sans réascension des marqueurs testiculaires, il est très difficile de préciser la nature histologique de celle-ci et en particulier la présence de
tissu malin. L’utilisation du PET-Scan permet cependant
d’orienter le diagnostic vers un tératome cancérisé en cas
d’hyperfixation de la masse tumorale récidivée.
13. ULLBRIGHT T.M., LOEHRER P.J., ROTH L.M., EINHORN L.H.,
WILLIAMS S.D., CLARK S.A.: The development of non-germ cell
malignancies within germ cell tumors. A clinicopathology study of
11 cases. Cancer, 1984, 54, 1824-1832.
En raison de leur mauvais pronostic et de l’inefficacité
habituelle de la chimiothérapie, leur traitement impose
l’exérèse complète de ces lésions.
14. VUGRIN D., WHITMORE W.F., SOGANI P.C., BAINS M., HERR
H.W., GOLBEY R.B.: Combined chemotherapy and surgery in
treatment of advanced germ-cell tumors. Cancer, 1981, 47, 22282231.
REFERENCES
Commentaire de Michel Soulié, Service d’Urologie, CHU
Rangueil, Toulouse.
1. AHMED T., BOSL G.J., HAJDU S.I.: Teratoma with malignant transformation in germ cell tumors in men. Cancer, 1985, 56, 860-863.
Ces deux observations mettent l’accent sur la gravité évolutive
souvent tardive d’un tératome mature après traitement initial
d’une TGNS. Seule la chirurgie est efficace, mais elle doit être
complète donc toujours très délicate et régulièrement associée à
des gestes d’exérèse sur les organes de voisinage (intestin, rein)
2. BENDER H., SCHOMBURG A., ALBERS P., RUHLMANN J.,
BIERSACK HJ : Possible role of FDG-PET in the evaluation of urologic malignancies. Anticancer Res., 1997, 17, 1655-1660.
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ou à des réparations vasculaires parfois lourdes (remplacement
prothétique artériel ou sacrifice veineux). La prise en charge de
ces patients doit se faire dans des centres spécialisés et rompus
à cette chirurgie souvent pluridisciplinaire. L’exploration par
PET-Scan est une avancée technologique dans la décision thérapeutique comme pour les masses résiduelles post-chimiothérapie. Le suivi post-thérapeutique de ces patients présentant un
tératome mature doit être prolongé toute la vie.
rentiation of a recurrent mature teratoma arising 3 and 20 years
after the initial resection. This is a rare event, occurring after
macroscopically or microscopically incomplete resection of a
mature teratoma. The nature of this recurrence was difficult to
determine prior to histological examination. However, PET
scan suggests the diagnosis of malignant teratoma in the pre sence of increased uptake by the lesion. These tumours have a
poor prognosis. Treatment consists of complete resection of the
tumour mass.
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Dedifferentiation of mature teratomas secondary to cancer
of the testis: report of two cases.
The possibility of long-term malignant dedifferentiation of a
teratoma therefore requires prolonged and regular life-long sur veillance of patients presenting a mature teratoma after chemo therapy for non-seminomatous germ cell tumour of the testis.
The authors report two cases of adenocarcinomatous dediffe -
Key-Words: Teratoma, testis, cancer.
SUMMARY
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