Le retour d`expérience dans les CROSS, proposition d`un cadre

Transcription

ÉCOLE D’ADMINISTRATION DES AFFAIRES MARITIMES
ENSEIGNEMENT MILITAIRE SUPÉRIEUR DU 2e DEGRE
BREVET TECHNIQUE
LE RETOUR D’EXPÉRIENCE EN CROSS
PROPOSITION D’UN CADRE MÉTHODOLOGIQUE
APAM GARNAUD Frédéric
15 janvier 2016
École d’administration des affaires maritimes
HISTORIQUE DES VERSIONS DU DOCUMENTS
Version
Date
1.0
Le 01/10/2015
2.0
Le 15/01/2016
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proposition d'un cadre méthodologie – EAAM 2015 » et que la reproduction et la diffusion soient effectuées
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ENSAM – APAM Frédéric GARNAUD – 15/01/2016
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TABLE DES MATIERES
HISTORIQUE DES VERSIONS DU DOCUMENT
AVERTISSEMENT
RESUME
SUMMARY IN ENGLISH
MOTS CLEFS
LE RETOUR D’EXPERIENCE EN CROSS - PROPOSITION D’UN CADRE METHODOLOGIQUE
INTRODUCTION
I-
Le retour d’expérience : approche générale
I-1
I-2
I-3
II-
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Définir le retour d’expérience et son cadre d’utilisation
I-1.1 Définition générale
I-1.2 Le retour d’expérience utilisé comme source statistique
I-1.3 Le retour d’expérience utilisé comme outil d’apprentissage
I-1.4 Le retour d’expérience suite à une situation de crise
I-1.5 Le retour d’expérience utilisé pour la prévention des dysfonctionnements
Pourquoi mener une démarche de retour d’expérience ?
I-2.1 Une démarche d’amélioration continue
I-2.2 L’acquisition d’une mémoire collective
I-2.3 Renforcer les relations avec les acteurs
I-2.4 Le retour d’expérience et la maîtrise des risques
Méthodologie du retour d’expérience
I-3.1 Le champ d’application du retour d’expérience
I-3.2 La collecte de données
I-3.3 L’analyse de données
I-3.4 Formalisation du retour d’expérience
a- Le retour d’expérience de premier niveau
b- Le retour d’expérience de deuxième niveau
d- Le retour d’expérience de troisième niveau
I-3.6 Les risques et contraintes du retour d’expérience
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Description des pratiques des retours d’expérience
II-1 La pratique du retour d’expérience en CROSS
II-1.1 La procédure d’analyse d’opérations P10
II-1.2 Description des pratiques de retour d’expérience en CROSS
II-1.3 Conclusion partielle
II-2 Le retour d’organisation dans l’organisation de la sécurité civile : application à l’ORSEC
II-2.1 Le retour d’expérience dans le dispositif ORSEC
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II-2.2 L’organisation du retour d’expérience dans la sécurité civile
a- Personnes en charge
b- Les niveaux de retour d’expérience de la Sécurité Civile
III-
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Proposition d’un dispositif de retour d’expérience appliqué aux CROSS
III-1 Organisation
III-1.1 Préambule
III-1.2 Les niveaux organisationnels du retour d’expérience
a- Niveau local
b- Niveau préfecture maritime
c- Niveau national / administration centrale
III-2 Méthodologie
III-2.1 Références documentaires
III-2.2 Ciblage des événements
a- Définition du degré de gravité
b- Définition du degré de nouveauté
c- Autres critères
III-2.3 Usage des niveaux de retour d’expérience
a- Retour d’expérience de premier niveau
b- Retour d’expérience de deuxième niveau
c- Retour d’expérience de troisième niveau
III-2.4 Le recueil d’informations
III-2.5 Analyse de données
III-2.6 Les éléments de restitution
a- Le classeur RETEX
b- La réunion de restitution
III-3 Proposition d’un processus retour d’expérience
III-3.1 La notion de processus
III-3.2 Processus retour d’expérience
a- Définition du processus de retour d’expérience
b- Fonctionnement du processus
c- Logigramme du processus
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CONCLUSION
GLOSSAIRE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Annexe 01 : Fiche de retour d’expérience de premier niveau
Annexe 02 : Note de retour d’expérience de deuxième et troisième niveau
Annexe 03 : Outils méthodologiques d’analyse
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RESUME
Le retour d'expérience en CROSS, proposition d'un cadre méthodologique
GARNAUD Frédéric, le 15 janvier 2016
Le retour d’expérience est destiné prioritairement à faire émerger des pistes de progrès au niveau local, au
sein des CROSS et plus largement au niveau national. L’objectif est de capitaliser les bonnes pratiques afin de
pouvoir les reproduire, d’éviter les situations à risques en mettant en place des mesures correctives et
d’identifier des failles au sein de l’organisation afin de pouvoir mettre en place des mesures préventives. Afin
d’être pleinement efficiente, la méthodologie du retour d’expérience devrait être partagée par l’ensemble
des CROSS et, au-delà, par le plus grand nombre d’acteurs du sauvetage ou de l’action de l’état en mer.
Les attentes liées au retour d’expérience sont nombreuses et variées.
Il permet de créer des synergies entre les acteurs opérationnels. En favorisant la circulation des informations
entre les différents niveaux hiérarchiques, il permet d’identifier les points de vulnérabilité des organisations
et d’optimiser leur organisation en conséquence.
Il convient ainsi de définir une méthodologie qui soit adaptée aux besoins des CROSS. Cette méthodologie
doit être facilement applicable et suffisamment intuitive pour que le personnel travaillant en CROSS puisse se
l’approprier et en mesurer les bénéfices. La réussite de la démarche en dépend.
L’exemple de la sécurité civile dans sa manière d’aborder la question du retour d’expérience est
particulièrement riche d’enseignements. Son organisation lui permet de traiter une grande variété
d’événements sur différents niveaux de responsabilité. L’imbrication des CROSS dans l’organisation ORSEC
permet d’envisager l’émergence de similitudes dans les méthodes à adopter.
La politique de management de la qualité mise en place dans les différents CROSS de métropole constitue à
l’évidence un élément structurant favorisant la pratique de cette démarche en interne. Il est néanmoins
envisageable d’aller plus en intégrant pleinement le retour d’expérience dans la politique qualité au sein des
CROSS.
Enfin, le retour d’expérience représente une opportunité pour développer plus encore les échanges entre les
CROSS et favoriser ainsi l’uniformisation de leurs pratiques opérationnelles.
Le développement d’une méthodologie commune du retour d’expérience représente une opportunité pour
l’amélioration de l’efficacité opérationnelle des CROSS.
SUMMARY IN ENGLISH
The experience feedback could be summarize as the way to learn from past experience. This approach is
more and more used and becomes a major issue in different fields of activity. Organizations develop systems
to share information from past successes and failures as part of their knowledge management practices. One
can define these as knowledge or understanding gained by experience.
This experience may be positive, as in a successful operation coordinated by a MRCC, or negative, as in a
mishap or a failure.
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Sharing lessons learned can reduce risk, gain efficiency, promote validated processes and improve
general performance.
In a general way, experience feedback helps the organization to prepare for unexpected events and
managing urgency and crisis situations.
Following an unexpected events, the aim of the experience feedback is to capitalise the results of the
expertise and subsequently learn from it.
The approach is structured in two steps : firstly, during knowledge capitalization, there is a formal modeling
of knowledge, aftewards, there is the use of learning techniques in order to facilitate the access, sharing and
reuse of that information for all the staff.
MRCC have to face organisational changes, procedures evolutions and people mobility. For these reasons,
they have practised experience feedback for several years. However, one can notice that the lessons
learned are not enough shared between the differents MRCC. This lack of exchanges reduces considerably
the efficiency of the approach.
Furthermore, French MRCCs have integrated standards of ISO 9001 for quality management. Continuous
improvement constitutes a major aspect of this standard. In order to meet requirements implied by
continuous improvement, one key point is to optimize the problem solving process by using experience
feedback.
The aim of this dissertation is to suggest a general methodology and a comprehensive framework for
experience feedback in french MRCCs.
MOTS CLEFS
Retour d'expérience – CROSS – MRCC – Maîtrise des risques – Amélioration continue
INTRODUCTION
Le retour d’expérience est une pratique utilisée depuis toujours dans une grande variété de situations. De
façon assez inattendue, on en trouve les premières traces écrites dès le premier siècle. Elle y faisait déjà
l’objet d’une forte préoccupation dans le domaine agricole. Les bonnes pratiques étaient ainsi valorisées, les
mauvaises évitées, les risques de famines réduits. On y trouve là les premières velléités de maîtriser les
risques à partir du retour d'expérience.
Schématiquement, le retour d'expérience est une transmission formalisée d'un savoir acquis à partir d'une
expérience antérieure. On recherche alors que les mêmes erreurs ne soient pas reproduites et, à l’inverse,
que les meilleurs comportements soient valorisés. Le mode de transmission direct, le plus souvent oral, a
longtemps prévalu.
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Dans les organisations modernes, la complexification croissante des procédures, la dispersion des
connaissances entre individus rendent nécessaires la mise en place d’un dispositif organisé qui permette une
capitalisation de la mémoire pour éviter le renouvellement ou l’amplification de dysfonctionnements.
Le retour d’expérience a acquis progressivement le statut de discipline à part entière. Il est aujourd’hui
utilisé, à des degrés divers, par divers organismes publics et privés. Deux événements ont plus
particulièrement marqué son émergence : l’accident de la centrale américaine de THREE MILE ISLAND en
1979 et l’explosion de la navette spatiale CHALLENGER en 1986. Ces accidents, que l’on sait imputables à des
erreurs humaines, ont permis de démontrer que la seule considération des aspects techniques est insuffisant
pour assurer un niveau de sécurité satisfaisant. L'aspect humain, dans toute sa complexité, doit également
être un facteur à analyser. Le retour d'expérience devient ainsi une démarche globale qui n’est plus réservée
aux seuls domaines de l’ingénierie.
Les CROSS se sont depuis longtemps impliqués dans une démarche de retour d’expérience. Leurs missions,
liées à la sauvegarde de la vie humaine en mer ou à la surveillance de la navigation, s'inscrivent dans un
environnement réglementaire complexe et exigeant. La réglementation et les procédures applicables
évoluant à un rythme accéléré, les CROSS doivent produire un effort permanent d’adaptabilité.
Par ailleurs, la judiciarisation des activités est un facteur prégnant dans l’exercice de ces missions où le
facteur humain joue un rôle prépondérant. Il apparaît donc nécessaire, pour préserver le personnel, de
développer des outils méthodologiques qui sécurisent et renforcent leurs actions. Le retour
d’expérience, en permettant un meilleur niveau de préparation opérationnelle, remplit pleinement cette
exigence.
Organes de coordination, les CROSS doivent solliciter des moyens d’intervention extérieurs ne
dépendant pas de leur autorité hiérarchique. A cette fin, de nombreux accords de partenariat sont
rédigés pour définir avec eux une méthodologie de travail commune.
Cette approche implique la mise en place de procédures d’engagement et de conduite opérationnelle
compréhensibles et applicables par tous. Le retour d’expérience doit ainsi favoriser la communication entre
les différents acteurs. En identifiant les dysfonctionnements lors d’opérations et en proposant des actions
d’amélioration auprès de leurs partenaires, les CROSS témoignent de leur autorité en matière de
coordination.
La mise en place de politiques de management de la qualité au sein de la direction des CROSS permet de
favoriser le retour d’expérience par la mise en place d’actions d’amélioration continue. La présence des
CROSS dans le réseau ORSEC est une opportunité supplémentaire pour s’investir d’avantage dans la
pratique du retour d'expérience. A ce titre, l’organisation mise en place par la sécurité civile
La première partie de ce mémoire aborde la notion générale de retour d'expérience en définissant et
explicitant son cadre méthodologique général.
La deuxième partie décrit brièvement le retour d’expérience pratiqué en CROSS en intégrant notamment
le volet ORSEC. Elle expose la description de l’organisation mise en place par la sécurité civile en matière
de retour d’expérience . Cette organisation, dont le cadre d'action présente de nombreuses similitudes
avec les CROSS, peut représenter, sinon un exemple à suivre, du moins une source d'inspiration.
La troisième et dernière partie propose un projet de cadre organisationnel et méthodologique qui soit
applicable, au niveau national, à l'ensemble des CROSS.
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LE RETOUR D'EXPERIENCE EN CROSS, PROPOSITION D'UN CADRE METHODOLOGIQUE
I- LE RETOUR D'EXPERIENCE : APPROCHE GENERALE
I-1 Définir le retour d'expérience et son cadre d'utilisation
I-1.1 Définition générale
Les enjeux et les attentes placés dans le retour d'expérience sont multiples et transposables à tous les
domaines d'activité. Avant d’en énumérer les bénéfices attendus, il est utile d'explorer toutes les acceptions
que cette terminologie renferme.
La démarche de retour d'expérience peut être définie comme « tout effort de formalisation d'un acte passé »
[ Wybo JL et Wassenhove W (2008), retour d'expérience et maîtrise des risques].
Elle constitue une démarche construite, organisée et planifiée en amont par la hiérarchie et appliquée par
l'ensemble du personnel. Elle suppose donc, pour qu'elle réussisse, sa complète appropriation par le
personnel.
Son objectif est d'identifier tout écart à la norme ou au mode normal de fonctionnement d'un système afin
d'y apporter des solutions (actions correctives ou préventives). Il permet de faire émerger des pistes de
progrès ou d'identifier des causes potentielles de dysfonctionnement. En fonction des objectifs fixés et du
cadre de sa mise en oeuvre, des définitions plus précises peuvent être proposées.
I-1.2 Le retour d'expérience utilisé comme source statistique.
Le retour d'expérience peut être utilisé, à minima comme une source d'alimentation statistique qui peut
alors être déclinée en différents indicateurs. Ces indicateurs permettent de mesurer la performance globale
de la structure qui le met en œuvre. Cette mesure permet principalement à définir les actions de prévention
à mettre en place. « Si chaque incident apporte des enseignements, c'est le plus souvent l'analyse d'un
ensemble d'événements comparables qui fonde le plus efficacement l'amélioration des parades. »
[Garbolino E et Wassenhove W (2008), Retour d’expérience et prévention des risques, principes et
méthodes]. Il s'agit donc d'identifier des occurrences non souhaitées afin d'y apporter des solutions
correctives au niveau de l'organisation.
Il permet alors principalement de mettre en évidence des signes précurseurs de dysfonctionnements plus
graves. Cette utilisation du retour d'expérience est largement utilisée en CROSS. Chaque service tient à jour
des indicateurs d'efficacité basés sur des retours d'expérience. Cette surveillance permet ainsi d'identifier
des types de situation ou des partenaires qui ne répondent pas aux critères fixés ou aux attentes des CROSS.
Cette approche permet donc l'identification de récurrences sur des événements courants.
Le retour d'expérience est alors utilisé essentiellement comme un outil permettant la mise en place
d'actions préventives.
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I-1.3 Le retour d'expérience utilisé comme outil d'apprentissage.
Il s'agit ici de considérer le retour d'expérience comme une démarche globale permettant à la fois de faire
progresser une structure mais aussi les individus qui y travaillent. Le retour d’expérience peut alors être
considéré comme un mode d'apprentissage basé sur l'analyse des événements passés. Cet apprentissage
tend à valoriser la remonté de connaissances de la base vers un niveau hiérarchique supérieur. « Le retour
d'expérience est une opportunité de progrès collectif pour l'avenir et d'actualisation des savoirs faire et des
procédures. Il doit permettre de tirer des enseignements d'un événement difficile (notamment en ce qui
concerne le comportement et les réactions des acteurs concernés, comprendre les raisons fondamentales
des difficultés rencontrées, repérer les bonnes idées et les initiatives prises » [Circulaire de la sécurité civile
du 27 mars 2003 relative à la conduite du retour d'expérience].
Il s'agit ici de considérer le retour d'expérience comme un outil de formation. Il nécessite la formalisation
d'un événement afin que celui-ci puisse servir de base pour des actions de formation.
I-1.4 Le retour d'expérience relatif à une situation de crise.
Cette autre approche considère le retour d'expérience comme un outil d'analyse, à posteriori, d'analyse
critique suite à une situation de crise. La notion de crise étant alors considérée comme toute situation
nouvelle ou extraordinaire à laquelle la structure a fait face. « Le retour d'expérience consiste, à partir d'une
expérience concrète de conduite de crise, à tirer des leçons pour d'autres situations de fortes turbulences. La
quête d'enseignements concerne ici un champ bien plus vaste que la seule résolution technique d'une
défaillance d'outils ou de procédés. Il s'agit de s'interroger, notamment, sur des réactions individuelles et
surtout organisationnelles face à une épreuve aiguë qui a pu déstabiliser le « système ». [Lagadec, cité dans
retour d'expérience et maîtrise des risques, WYBO/WASSENHOVE, ].
Cette approche s'applique alors au traitement d'événements complexes. Dans ce cadre, il est nécessaire de
procéder à un travail de collectes d'informations plus large pour mieux comprendre les causes et
circonstances de l'événement. Un travail d'analyse est ensuite nécessaire pour obtenir une explication des
réactions individuelles et collectives. Cette approche est réservée à l'analyse d'événements marquants,
présentant un potentiel d'apprentissage fort.
Cette utilisation du retour d'expérience est pleinement en phase avec le rôle des CROSS pour traiter des
situations de crises comme les événements ORSEC. L'objectif est de permettre l'optimisation de leur capacité
à faire face à des situations exceptionnelles par leur ampleur et leur occurrence. Il convient de valoriser tout
retour d'expérience concernant ces événements afin d'en assurer une large diffusion.
I-1.5 Le retour d'expérience utilisé pour la prévention des dysfonctionnements techniques.
Le retour d’expérience a été initialement utilisé dans l’industrie pour identifier les défaillances des systèmes
techniques et technologiques afin d'en améliorer les performances et la fiabilité. Le retour d’expérience peut
alors être considéré comme une démarche de collecte d’informations suivie par une analyse détaillée lors de
la survenance de dysfonctionnements.
L’objectif principal est alors de déterminer les causes de dysfonctionnement afin d'y appliquer des mesures
palliatives. Plus largement, elle permet également d’optimiser les actions de prévention qui peuvent être
menées sur les différents systèmes.
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Les CROSS travaillent dans un environnement technique et informatique complexe où un dysfonctionnement
technique grave peut avoir des conséquences majeures sur le fonctionnement général de la structure.
Intégrer le domaine technique dans la démarche de retour d'expérience apparaît dans ce contexte pertinent.
I-2 Pourquoi mener une démarche de retour d'expérience ?
I-2.1 Une démarche d'amélioration continue
Quelle que soit la finalité recherchée et son champ d'application, le retour d'expérience doit être
appréhendé comme un outil au service de la direction qui décide sa mise en place. Son objectif vise
l'amélioration générale de l'organisation. Il s'agit de mettre à profit les expériences passées (positives ou
négatives) afin d'optimiser son niveau de préparation pour l'avenir. Il s'agit de favoriser l'émergence de pistes
d'améliorations ou d'actions correctives qui rendront la structure plus résiliente aux situations de crises
qu'elle peut rencontrer lors de son activité. A partir de l'analyse des événements passés, il doit
permettre d'identifier les dysfonctionnements ou les événements indésirables qui ont altéré le
fonctionnement normal attendu. De même, il permet de mettre en avant les éléments remarquables ou les
actions particulières peu usitées au sein de l'organisation afin de les rendre facilement reproductibles.
Il est considéré comme un outil d'apprentissage privilégié basé sur des expériences concrètes. Ces
expériences concernant la gestion de crises peuvent être basées sur des événements réels ou des exercices.
La sécurité civile le considère à ce titre comme un outil généraliste d'amélioration continue : « Le retour
d’expérience contribue ainsi à optimiser sur les plans humains, organisationnels et techniques le
fonctionnement des organisations concourant aux missions de sécurité civile. » [Guide méthodologique « La
conduite du retour d’expérience, éléments techniques et opérationnels» – juillet 2006]. Il est alors déployé à
la suite d’un événement critique, d’un exercice ou d’un quasi accident.
I-2.2 L'acquisition d'une mémoire collective
Une préoccupation permanente de la direction des CROSS est l'amélioration des compétences individuelles
de son personnel. La formation du personnel des CROSS se décompose en deux phases :
•
•
Une formation initiale qui est délivrée en partie à l'école des affaires maritimes puis dans le lieu
d'affectation. Il s'agit des parcours d'intégration/formation qui permettent d'organiser la maîtrise
des connaissances nécessaires à la réalisation des missions.
Une formation continue qui est délivrée tout au long de l'affectation. Elle est organisée en
interne par les CROSS. Des services « formation » sont mis en place pour répondre à ce besoin.
Les CROSS doivent composer avec des mutations de personnels fréquentes, le temps moyen d'une
affectation en CROSS, pour un personnel militaire, étant d’environ trois ans. Un effort important de formation
doit être consenti afin d'obtenir rapidement du personnel apte à assurer les tâches qui lui sont confiées.
Cette compétence doit ensuite s'adapter aux évolutions du cadre opérationnel durant l'affectation.
Chaque individu, au cours de sa carrière, de ses différentes affectations, acquière une expérience qui lui est
propre. Ainsi, un CMS ou un chef de quart qui a plusieurs années de pratique opérationnelle peut puiser son
expérience propre pour gérer une nouvelle opération ou une nouvelle situation.
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Cette expérience manquera en revanche à un nouvel arrivant qui n’aura gérer que des exercices théoriques.
Ils devront néanmoins gérer de façon analogue les situations de crise lorsque celles-ci se produiront. La
simple accumulation de connaissances ou mémoires individuelles n’apparaît donc pas suffisante pour
garantir une uniformité de gestion dans des situations potentiellement difficiles. La création d’une mémoire
« collective » est de ce fait un élément déterminant pour expliquer les objectifs du retour d’expérience.
Il convient de définir plus précisément ce que désignent les termes «mémoire individuelle» et « mémoire
collective » .
Schématiquement, chaque individu met en œuvre un ensemble de connaissances qu’il gère de manière
intuitive et subjective. Pour un personnel en CROSS, ses connaissances ont été acquises à l'école par des
séances de formation spécifiques, puis au sein même de la structure où des séances de formation plus
spécifiques à l'environnement particulier du CROSS sont dispensées. Il s'agit des parcours
d'intégration/formation qui permettent d'organiser l'accession aux connaissances de base nécessaires à
l'accomplissement des missions. Il permet ensuite à un individu, lorsqu'il est confronté à la gestion d'une
opération, de puiser dans ses acquis de connaissance afin de contextualiser l'événement et déterminer les
actions à mener. Plus l'individu a acquis de connaissances et d'expérience, plus cette contextualisation de
l'événement ou de l'opération sera rapide. Ces connaissances individuelles sont indispensables mais ne
bénéficient à la structure, à la « communauté », que si la personne peut agir directement dans le traitement
d'un événement.
A contrario, d’autres connaissances sont distribuées ou partagées entre différents individus : ce sont les
connaissances collectives. L’objectif du retour d’expérience est donc de formater les connaissances
individuelles sur des supports qui sont définis afin de pouvoir les décliner en connaissances collectives. On
obtient donc un cycle vertueux où une connaissance individuelle peut être transférée en connaissance
collective qui, à son tour, en redistribuée en connaissances individuelles. En CROSS, ces connaissances
collectives sont matérialisées sur différents supports. Elles sont enregistrées dans la documentation interne
et constituent l’ensemble du savoirs-faire du CROSS. Cette connaissance collective est donc déclinée en
instructions, notes ou classeurs thématiques.
L’acquisition de ces connaissances au sein du personnel est assurée par les actions de formation qui sont
régulièrement organisées. Ce sont les services formation qui ont un rôle important à jouer pour permettre
l'acquisition de ces informations par l'ensemble du personnel. Des indicateurs spécifiques sont d’ailleurs mis
en place afin de mesurer, de façon collective ou individuelle, quel est le degré d'acquisition de ces
connaissances (suivi des compétences individuelles). En fonction de la typologie d'événement (par exemple
déclenchement d'une balise SARSAT/COSPAS), une périodicité pour mener des actions de formation peut être
décidée.
La capitalisation de l'expérience et des savoirs est donc un enjeu important qui sollicite l'ensemble des
acteurs internes (direction, services opérationnels et services de soutien).
I-2.3 Renforcer les relations entre les acteurs
Les CROSS , dans l’exercice de leurs missions, coordonnent des moyens relevant pour la plupart d'autres
administrations ou d'autres organisations (SNSM par exemple). Ils ne relèvent pas directement de leur
autorité hiérarchique.
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Le maintien d'un lien entre l'autorité opérationnelle, représentée par le CROSS par délégation des préfets
maritimes, et les acteurs de terrain est une nécessité afin de garantir une unité d'action sur l'ensemble de la
chaîne opérationnelle. Dans ce contexte, le retour d'expérience constitue une opportunité intéressante pour
réaliser cet objectif.
Il doit être vécu, par l'ensemble des acteurs, comme une occasion supplémentaire favorisant des échanges
d'informations. Le retour d'expérience s'alimente ainsi de la remontée d'informations des acteurs de terrain.
En retour, les CROSS doivent être capables de leur transmettre des informations ou des préconisations qui
leur soient utiles en matière de formation et de progression.
Cette démarche permet alors d’affirmer l’autorité opérationnelle des CROSS vis-à-vis de leurs partenaires.
I-2.4 Le retour d'expérience et la maîtrise des risques : deux démarches indissociables
D'une manière générale, c'est souvent les retours d'expérience menés suite à des catastrophes marquantes
qui ont permis l'émergence de lois et de règlements relatifs à la prévention des risques. Le retour
d’expérience est ici utilisé comme un outil permettant d'évaluer une politique de gestion des risques. Cette
notion du retour d'expérience renvoie alors à celle de la gestion du risque. L'analyse de risques est une
démarche incontournable dès lors que la survenance d'événements graves et non anticipés peuvent
engendrer une déstabilisation importante de l'organisation mise en place.
Le management du risque peut donc se définir comme étant « l’ensemble des activités coordonnées dans le
but de piloter l’organisme en fonction des risques » [AFNOR ; ISO 31000:2009 ; Management des risques].
Cette approche sous entends au préalable une identification des risques prévisibles. Dès lors que ces risques
sont identifiés, il est nécessaire d'évaluer leur probabilité en se basant sur l'étude et l'analyse de leur
occurrence passée. Enfin, il convient d'évaluer leurs conséquences potentielles sur l'organisation et comment
y répondre.
Le retour d’expérience devient alors un outil permettant d'acquérir une vision précise des risques encourus
en étudiant les événements similaires passés (occurrences). Il permet ensuite d’identifier les faiblesses de
l’organisation en réponse à ces risques et de proposer des solutions à mettre en place. Le retour d’expérience
fournit une meilleure compréhension globale des forces ou des faiblesses de l'organisation. Les points
identifiés pouvant représenter des facteurs d’insécurité en cas de survenance d'un événement similaire
doivent être traités par des actions de prévention. Plus largement, des mesures organisationnelles peuvent
être mises en place afin de réduire l'exposition générale aux risques.
Cette approche est plus particulièrement privilégiée dans la gestion des événements mettant en jeu la
sécurité pour des événements de grande ampleur. La sécurité civile s’est fortement inspirée de ces principes
pour l’élaboration des plans ORSEC. Ces plans incluent notamment un inventaire, une analyse des risques qui
intègre leurs effets potentiels sur la sécurité des personnes et de l'environnement. Le retour d’expérience
valide l’existence de certains risques et permet d’en recenser de nouveaux. Il permet une ré-évaluation
permanente des plans.
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Enfin, si l’actuelle norme de management de la qualité ISO 9001:2008 utilisée par la direction des affaires
maritimes pour mener la certification qualité des CROSS ne prévoit pas explicitement une gestion du risque
sur le fonctionnement des processus, l’évolution à venir de cette norme (ISO 9001:2015) explicitera une
approche de gestion des risques pour chacun des processus des CROSS. La nécessité de conduire des cycles
d'évaluation des risques en rapport avec les actions préventives mises en place, sur la base des retours
d'expérience, deviendra donc un impératif.
I-3 Méthodologie du retour d'expérience
La mise en place des dispositifs de capitalisation d’expérience suppose que la direction des CROSS ait au
préalable créé les conditions à sa réalisation. C'est un dispositif qui doit être permanent et qui met en œuvre
des taches de fond (veille, surveillance).
De façon très générale, il est possible de décomposer le retour d'expérience en quatre phases distincts :
•
•
•
•
Le ciblage des opérations ou événements qui peuvent donner lieu à la pratique du retour
d'expérience.
La collecte des données qui implique la mise en place de fiches d’incident, d’accident ou de
rapports d’enquêtes qui permettront d'alimenter des bases de données statistiques.
L'analyse des données qui permet de posséder une bonne compréhension des événements et de
leur enchaînement.
La capitalisation de la connaissance par l'apprentissage, l’examen des dysfonctionnements et la
mise en place de préconisations sont alors essentiellement de la compétence d'un pôle ou d'un
service plus particulièrement dédié à la conduite de retour d'expérience.
Quel que soit l'événement considéré et le niveau de retour d'expérience, ces quatre étapes sont
incontournables, nous allons maintenant les développer plus spécifiquement.
I-3.1 Le champ d'application du retour d'expérience
Au moment de la définition de la démarche, il est nécessaire de définir précisément sur quels domaines le
retour d'expérience doit être mené ainsi que les objectifs recherchés. Pour les CROSS, les missions
opérationnelles sont éligibles à la pratique du retour d'expérience :
•
•
•
•
La mission SECMAR qui regroupe toutes les activités de secours et de recherche en mer.
La mission SURNAV qui regroupe toutes les activités liées à la surveillance de la navigation.
La mission SURPOLL qui regroupe toutes les activités liées à la surveillance des pollutions en mer.
La mission RSM qui regroupe toutes les activités liées à la diffusion des informations de sécurité.
Enfin, le domaine technique peut également être intégré à son champ d'application. Des retours d'expérience
peuvent être menés si des dysfonctionnements ont engendrés des répercussions graves sur la capacité
opérationnelle d'un CROSS. L'uniformisation des systèmes informatiques et techniques installés dans les
CROSS renforce l'intérêt de conduire des retours d'expérience pour les domaines techniques.
Il est nécessaire d'évaluer sur quels événements en particulier appliquer le retour d'expérience.
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Son impact sur la charge de travail des équipes qui en ont la charge ne doit en effet pas être sous estimé,
notamment sur les périodes d'activité opérationnelle intense. Il serait donc contre productif de mener des
retours d'expérience sur un nombre trop important d'opérations, au delà de la capacité des CROSS à les
réaliser.
Tous les événements n'ayant pas la même valeur ou potentiel d'apprentissage, il convient de cibler ceux qui
présentent un intérêt particulier et d'adopter une méthodologie adaptée.
L'évaluation du potentiel d'apprentissage de chaque événement peut être déterminé par le croisement de
deux critères :
•
Le degré de gravité : il est défini comme étant la quantité de dommages occasionnés (pertes
humaines, matérielles, conséquences sur le fonctionnement du CROSS, impact médiatique...) ou
le niveau de perturbation engendré. Ce degré de gravité, pour les opérations SECMAR ou
SURNAV, peut être défini par analogie avec les définitions des niveaux ORSEC. Pour les aspects
techniques, ce seront d'avantage les conséquences globales sur la capacité à effectuer la mission
et la durée d'indisponibilité qui seront prises en compte.
•
Le degré de nouveauté de la situation rencontrée : cette notion porte sur l'événement luimême, sur son déroulement (enchaînement, effets dominos) ou sur sa gestion (nouveaux
moyens de sauvetage ou nouvelle procédure opérationnelle mise en œuvre).
Le croisement de ces deux paramètres permet de définir le niveau de retour d'expérience à mener en
établissant une grille de sélection. Cette grille de sélection permet de définir la « sensibilité » souhaitée du
dispositif. Un modèle, adapté aux CROSS, est proposé dans la troisième partie de ce document.
Les niveaux ainsi définis restent indicatifs et constituent essentiellement une aide au ciblage qui ne peut se
substituer à l'analyse menée par la personne en charge du retour d'expérience. En fonction du niveau de
retour d'expérience déterminé, il est alors possible de définir et d'adapter les actions à conduire.
I-3.3 La collecte de données
Afin de pouvoir procéder à une analyse complète de l’opération, il est indispensable d'acquérir au préalable
une bonne représentation du cours des événements et de leurs causes. La collecte de données permet
d'obtenir ce résultat. Elle doit donc être:
•
•
Simple, afin d'être facilement compréhensible par une personne n'ayant pas pris part
directement à l'événement.
Uniforme, pour que toutes les informations puissent être comparées, assemblées et mises en
perspective entre elles. L'enjeu est alors, à l'intérieur d'une opération complexe, de pouvoir
extraire une problématique particulière afin de l'analyser.
La collecte d'informations est une étape importante qui peut, selon les cas, être assez sommaire (une
contextualisation rapide des faits) ou au contraire être une étape particulièrement longue et complexe à
mener. La quantité de sources à prendre en compte (comptes rendus, conversations téléphoniques ou VHF,
mains courantes, cartographie...) est souvent très importante, obligeant à faire une sélection préalable des
sources pour n’utiliser que les plus pertinentes.
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« La réussite d’une procédure de retour d’expérience tient particulièrement à la qualité, la pertinence et
l’utilité de l’information collectée sur la situation ou l’événement à analyser. »
[Guide méthodologique « La conduite du retour d’expérience, éléments techniques et opérationnels » WYBO 2006]
En CROSS, les nouvelles méthodes de communication, de partage et d'intégration des données leur
permettent d'accéder à une grande diversité d'informations numériques. Le système de gestion des
opérations MARYLIN, mis en service dans les CROSS métropolitains, en est la parfaite illustration. La totalité
des actions effectuées lors d'une opération y sont normalement consignées, sous la forme de main courante,
de cartographie ou de compte-rendus qui sont alors annexés au dossier opération. Si la multiplication de ces
données numériques constitue une opportunité pour mener des recherches exhaustives, elle peut constituer
aussi une difficulté à faire émerger les informations les plus pertinentes.
La seule possession de l'information n'est donc pas suffisante, il faut en avoir également la maîtrise. Cette
maîtrise des connaissances doit mener les CROSS à être à la fois producteur de l'information (l'ensemble des
documents produits ou reçus lors d'une opération) puis consommateur, lorsqu’il est nécessaire d'y accéder
dans le cadre d’un retour d’expérience. On peut regretter que le système MARYLIN ne permette pas
d'accéder plus facilement à certaines informations contenues dans le système (sur la main courante
notamment). Le dossier opération généré est difficile à appréhender. Lors du renouvellement de ce système,
il serait souhaitable d'avoir une réflexion sur des fonctionnalités particulières facilitant la pratique des retours
d’expérience.
Si la collecte d'informations numériques est une étape incontournable, elle peut s'avérer insuffisante dans
certains cas. Pour des opérations complexes, lorsque le facteur humain est un élément essentiel de
compréhension, il est nécessaire de mener des entretiens avec les personnes qui ont été en charge de la
gestion de l'événement. Ces entretiens peuvent être individuels ou collectifs en fonction des besoins. Il est
alors nécessaire de regrouper l'ensemble d'une équipe de quart afin d'évaluer le ressenti collectif concernant
une opération qui vient de se dérouler (débriefing). En revanche, pour des opérations sensibles où des
responsabilités individuelles peuvent être mises à jour, un entretien individuel est préférable afin d'obtenir
un échange plus direct avec les acteurs impliqués.
La conduite d'entretiens est la seule approche possible afin de bien comprendre le cheminement d'une prise
de décision et pour saisir l'ensemble du contexte décisionnel d'une action. Les informations collectées ne se
limitent pas aux éléments factuels (événements, procédures applicables, réglementation). La conduite
d'entretien doit prioritairement aider à la compréhension du contexte (émotionnel par exemple), les
motivations des acteurs (pourquoi avoir privilégié une option par rapport à une autre), voire les facteurs
psychologiques ou cognitifs (mauvaise ergonomie de la salle d'opérations, bruits ambiants, mauvaises
communications VHF) qui peuvent expliquer certaines décisions ou des dysfonctionnements. Il permet ainsi
de saisir le contexte global d'une décision ou d'une analyse.
Enfin, sur des opérations majeures présentant un impact médiatique fort, des coupures de presse ou des
extraits vidéos peuvent être joints afin d'évaluer le contexte global de l'opération. Ces éléments permettent
d'identifier d'éventuels carences dans la communication adoptée. Cette analyse revient plus particulièrement
aux services concernés des préfectures maritimes.
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I-3.4 L’Analyse de données
Une fois les données collectées, il est nécessaire de les organiser et de leur donner un sens général. Cette
démarche doit permettre à une personne qui n'a pas participé à une opération d'en avoir une représentation
suffisamment précise pour en dégager les points remarquables.
La création d'un chronogramme complet de l'événement qui relate les grandes étapes de l'opération est de
ce point de vue une démarche nécessaire afin d'en faciliter la compréhension globale.
Il est possible ensuite de s'intéresser à la dynamique d'évolution de la situation. Les nœuds décisionnels sont
ainsi mis en exergue.
Chaque épisode peut être représenté par un cycle de décisions composé de quatre phases :
•
•
•
•
La phase de contexte, qui correspond à la perception par l'acteur des données et des
événements qui font évoluer la situation.
La phase d'analyse de la situation dans laquelle les différentes hypothèses sont évaluées.
La phase de décisions/actions qui décrit les décisions prises et le contrôle des actions effectuées.
La phase d'effet qui correspond aux conséquences réelles de ces actions.
L'ensemble des cycles de décision peut être ensuite organisé de manière chronologique afin de former un
« fil conducteur » de l'événement. Ces cycles de décisions, ainsi organisés, constituent un mode de
représentation particulièrement utile pour modéliser des événements complexes. Ce découpage en cycles
distincts permet de se focaliser sur la partie de l'événement où des écarts sont apparus.
Cette approche peut être complétée par une méthode d'analyse appelée arbre causes/conséquences. Elle
est utile à l'analyse de certains événements gérés par les CROSS. Il s’agit d’un modèle de représentation de
l’événement qui permet de comprendre l’origine de l'apparition de cet événement et les conséquences qui
en découlent. Cette méthode est utile lorsqu'un dysfonctionnement ponctuel est identifié.
La construction de l’arbre causes/conséquences repose sur l’étude à posteriori des événements qui ont
entraîné ce dysfonctionnement.
Différentes méthodes d'analyse et de représentation existent, celles qui apparaissent les plus utiles sont
détaillées en annexe 03.
I-3.5 Formalisation du retour d'expérience
La formalisation du retour d'expérience permet de construire le support pédagogique qui permet de
transmettre les éléments analysés de l'événement et ses conclusions. La formalisation est un moyen de
partager de l’expérience. Cette formalisation doit permettre ensuite d'utiliser le retour d'expérience comme
support de formation, scénario d'exercice ou comme proposition d'évolution réglementaire. Sa lecture doit
permettre une compréhension rapide de l'événement, une identification des points remarquables et des
pistes de progrès qui en sont la conclusion.
Cette étape reprend les données issues de la collecte d'informations, un tri des données pertinentes devra
être effectué afin de n'analyser que celles qui sont essentielles à la compréhension globale.
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« Des propositions trop nombreuses et non hiérarchisées rendent le suivi du retour d'expérience difficile. »
[La méthodologie des retours d’expériences après les accidents naturels - Philippe HUET].
Le formalisme du retour d'expérience diffère selon le niveau qui a été décidé. Généralement, trois niveaux de
retour d'expérience sont envisagés. Ces trois niveaux permettent de disposer d'une organisation adaptée et
réactive pour traiter l'ensemble des situations rencontrées.
a- Le retour d'expérience de premier niveau
Ce premier niveau permet de définir des indicateurs et de détecter des tendances d’évolution pour des
incidents ou des accidents qui n'ont affecté que modérément le fonctionnement normal de la structure.
L'objectif est de constater la recrudescence d’un type d’événement ou au contraire sa diminution. Il permet
de mettre ainsi ces évolutions en perspective des évolutions du contexte ou de l’effet des mesures prises.
Il permet d’enregistrer une information en lien avec une opération afin qu’elle puisse être transmise en
interne. Il s'agit donc principalement d'une remontée d’informations conduite au niveau local sans vocation à
être diffusée en externe.
Ce premier niveau peut conduire à un simple rappel de procédure aux équipes de quart ou à un rappel
informel aux moyens opérationnels pour leur signaler un dysfonctionnement ponctuel sans conséquence. Il
s'agit donc de mettre en place une solution préventive ou curative simple, dont la portée est circonscrite au
CROSS qui l'a mise en œuvre.
La personne qui a géré l'événement est généralement responsable de sa rédaction. La fiche de retour
d'expérience fait l'objet d'une notification au personnel concerné. Il n'est généralement pas nécessaire de
mener une réunion de restitution formelle.
Un retour d'expérience de premier niveau est généralement considéré comme un niveau d'alerte. Il peut
conduire, après analyse de la personne responsable, à un niveau de retour d'expérience supérieur. La fiche
d'amélioration d'amélioration de la qualité et de traitement des dysfonctionnements utilisée en CROSS est le
support adéquat pour le réaliser (voir annexe 01).
On recherche principalement la facilité et la rapidité de mise en œuvre pour la procédure de premier niveau.
b- Le retour d'expérience de deuxième niveau
Le retour d'expérience de deuxième niveau permet de décrire un événement plus complexe. Il a pour objectif
d'identifier une ou plusieurs pistes d'amélioration. Il permet de mener une véritable réflexion et une analyse
approfondie sur des événements généralement complexes. Il mène généralement à des évolutions
organisationnelles, de documentation ou de procédures. Il est donc nécessaire de constituer un véritable
dossier qui permette d'étayer les conclusions.
Chaque retour d'expérience de deuxième niveau devrait être envoyé au niveau opérationnel ou organique
supérieur afin qu'il puisse en prendre connaissance pour analyse.
Le retour d'expérience de deuxième niveau ne doit pas être mené par les personnes qui ont été impliquées
dans la gestion de l'événement ou de l'opération. La neutralité de l'analyses ne doit pas être altérée par une
prise de position manquant d'objectivité.
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Contrairement au retour d'expérience de premier niveau, un véritable dossier est constitué, à titre
d'exemple, on peut y trouver les éléments suivants :
•
•
•
•
•
Une note de retour d'expérience pré-formatée et complétée (voir annexe 03).
Les éléments de contexte de la gestion de l'événement (Cartographie, fiches techniques des
flotteurs impliqués, procédures utilisées, dispositifs techniques utilisés...).
Une chronologie de l'événement qui soit suffisamment détaillée pour en faire ressortir les
principales étapes.
Une description des moyens engagés et des procédures appliquées.
La gestion de l'événement et ses conséquences.
Un retour d'expérience de deuxième niveau a vocation à être diffusé et analysé en dehors de « l'échelon
local ». Dans le cas particulier des CROSS, une diffusion à au niveau de la préfecture maritime.
Le retour d'expérience doit faire l'objet d'une restitution formelle ou réunion de restitution qui regroupe le
plus grand nombre possible d'acteurs impliqués.
c- Le retour d'expérience de troisième niveau
Le retour d'expérience de troisième niveau concerne les événements qui apportent le plus d’enseignements.
Ce niveau peut également être associé à la réalisation d’un exercice majeur d’ampleur nationale ou
international (ORSEC 3).
La note de retour d'expérience du retour d'expérience de troisième niveau reprend les mêmes éléments que
pour le deuxième niveau. Néanmoins, la collecte d'informations peut être complétée. La collecte de
nombreux témoignage d'acteurs impliqués peut être plus spécialement recherchée. Ce qui diffère également
par rapport au niveau inférieur et l'exploitation et la diffusion des documents qui ont vocation a être analysés
et exploités au niveau national.
La réunion de restitution permet de valider les pistes d'amélioration qui ont été identifiées.
La conduite d'un niveau de retour d'expérience de troisième niveau s'organise sur un temps relativement
long afin de recueillir l'ensemble des données nécessaires à son élaboration et son analyse.
Ces contraintes temporelles doivent être anticipés en amont par la personne responsable de la conduite du
retour d'expérience afin de s'assurer qu'elle dispose des ressources nécessaires.
Les retours d'expérience de troisième niveau sont réservés aux événements d'ampleur national voire
international. Ils sont conduits par l'autorité responsable au niveau national.
I-3.6 Les risques et contraintes du retour d'expérience
La pratique du retour d'expérience peut être altérée par un certain nombre de facteurs internes ou externes.
Il est nécessaire de les identifier afin d'en limiter l'impact.
La crainte de la remise en cause individuelle suite à une opération peut conduire des équipes de quart à ne
pas pleinement coopérer à la démarche. En aucun cas le retour d'expérience ne doit être vécu comme une
« stigmatisation » des carences ou défaillances individuelles.
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« Pour l’État comme pour les collectivités dans leur domaine de compétence, il ne s'agit pas d'enquêtes
administratives, ce n'est pas une recherche de responsabilité, c'est véritablement le recherche d'amélioration
des politiques publiques, leurs applications, et la constitution d'une trace durable pour la mémoire collective
et sa diffusion. » [La méthodologie des retours d’expériences après les accidents naturels – Philippe HUET].
Il est donc préférable de mettre en avant les pistes d'amélioration ou les actions correctives que
d'éventuelles insuffisances individuelles.
Les erreurs individuelles, si elles existent, doivent être mises en perspective avec les actions de prévention ou
d'amélioration que le CROSS met en place pour éviter leur réapparition :« Les erreurs, notamment, doivent
être considérées comme une source de progrès et non la crainte d’une sanction » [Intégration du retour
d'expérience dans les processus industriels, RAKOTO, 2004].
L'OMI a également mis en place un dispositif de notifications et de retours d'expérience qui font suite à des
quasi-accidents sur les navires de commerce. Cette organisation recommande la même approche lors de la
conduite d'enquête: « Pour ce faire, il faut que les gens de mer aient la certitude que la notification des
quasi-accidents n'entraînera aucune sanction. » [recommandations concernant les notifications des quasiaccidents – OMI MSC-MEPC.7/Circ.7 – 2008].
La sanction individuelle doit être envisageable en cas de manquement grave. La sanction doit alors être
clairement dissociée de la conduite du retour d'expérience.
De façon connexe, la judiciarisation possible des opérations peut rendre la conduite du retour d'expérience
sensible. La crainte de la sanction pénale se substitue alors à celle de la sanction interne. L'ouverture d'une
instruction judiciaire ne doit cependant pas empêcher la conduite du retour d'expérience. Elle doit en
revanche inciter le responsable du retour d'expérience à certaines précautions. Il apportera un soin
particulier à la présentation des événements afin qu’une éventuelle mise en cause individuelle ne puisse
transparaître. « - la mission (de Retour d'Expérience), surtout en ambiance judiciaire, pénale ou simplement
contentieuse doit bien expliquer les objectifs (améliorer le dispositif public et non rechercher des
responsables) et donner des garanties (validation de l'entretien si c'est souhaité, relecture du rapport par un
juriste après procédure contradictoire…) » [La méthodologie des retours d’expériences après les accidents
naturels – Philippe HUET].
Le partage d'informations lié à un retour d'expérience peut mettre en lumière des divergences entre
protagonistes ayant participé à l'opération. Une certaine retenue doit donc opérer, notamment sur les
documents écrits devant être diffusés.
La mise en place d'une démarche de retour d'expérience est exigeante et réclame une implication du
personnel. Cet investissement peut ne pas être compensé par une perception claire des bénéfices attendus à
court terme. L'efficacité d'une telle démarche est en effet difficilement chiffrable ou mesurable. Il est délicat
de fournir des indicateurs pertinents pour mettre en évidence son utilité réelle. L'intégration de cette
démarche au sein d'une politique de management de la qualité peut cependant permettre de pallier à cette
difficulté.
Enfin, il est possible de rencontrer une hostilité de principe à cette démarche car assimilée à une remise en
cause des méthodes de travail établies. Cette remise en cause nécessite un effort d'adaptation
supplémentaire de la part du personnel impliqué. La résistance au changement peut alors constituer un frein
à sa réalisation.
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II- DESCRIPTION DES PRATIQUES DU RETOUR D'EXPERIENCE
II- 1 La pratique du retour d'expérience en CROSS
II-1.1 La procédure d'analyse d'opérations ou P10
Dés 2004, une procédure spécifique de retour d'expérience a été mise en place par le bureau SM1. Il s’agit
plus précisément de la procédure d'analyse d'opérations ou « P10 » qui s'inscrit dans la liste des procédures
nationales applicables aux CROSS. Une rapide analyse de ce document s’impose afin d’en exposer les
principales caractéristiques.
Le champ d'application de la procédure concerne les opérations SAR et SURNAV. Le retour d'expérience peut
également s'appliquer à d'autres domaines de compétence du CROSS. Un cadre méthodologique ou
opérationnel ne doit pas se limiter à ces deux seules missions.
La procédure prévoit certains critères de ciblage permettant d'identifier les opérations offrant un intérêt pour
le retour d'expérience. Les critères proposés apparaissent restrictifs (remise en cause du CROSS par un
partenaire, réception d'une fiche pour l'amélioration de la qualité) et ne permettent pas de cibler
l'événement sur des critères plus ouverts (absence de grille de sélection).
Elle précise que l’analyse de l’opération doit être confiée au chef de quart et à l’officier de permanence qui
ont pris part à l'opération. Ils en font ensuite l'analyse puis la présentation aux équipes opérationnelles. Cette
approche n'est cependant pas satisfaisante pour les retours d'expérience complexes qui nécessitent, au
contraire, que des personnes extérieures à l'opération réalisent ce travail pour ne pas en altérer les
conclusions.
L’implication aux séances de retour d'expérience des commandants des moyens ayant participé à l’opération
est mentionnée. C'est un point fort de la procédure qui doit être maintenu dans la future organisation.
Elle ne définit pas de niveaux de retour d'expérience distincts en fonction de l'opération et des événements.
La grille d'analyse de cette procédure ne permet pas de faire ressortir les principales étapes du retour
d'expérience pour en donner une compréhension globale.
Il n'est pas fait mention d'un partage du retour d'expérience en dehors du CROSS qui l'a conduit. Le retour
d'expérience est donc circonscrit au seul niveau local.
Ce document a le mérite de constituer une première tentative de généralisation et d'uniformisation du retour
d'expérience en CROSS. Il est cependant actuellement peu appliqué, seul le CROSS JOBOURG en fait mention
dans sa documentation interne.
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II-1.2 Description des pratiques de retour d'expérience en CROSS
Les CROSS mènent des retours d’expérience avec des occurrences et des formalisations très variables. On
peut évaluer le nombre de retours d’expérience, pour l'ensemble des CROSS métropolitains à environ deux
cents pour le premier niveau (rédaction d’une fiche d’amélioration et de traitement des dysfonctionnements)
et une vingtaine pour le deuxième niveau (conduite d’une séance collective). On peut en conclure que les
retours d'expérience sont largement pratiqués. Certains CROSS assurent une diffusion de leurs retours
d'expérience par le biais de l'intranet des CROSS. Si ce mode de communication peut s'avérer utile, il n'est
cependant pas certain qu'il soit suffisant pour en assurer une utilisation véritable par d'autres services.
Trois CROSS (ETEL, CORSEN et JOBOURG) semblent plus avancés dans la pratique du retour d'expérience et
ont déjà opéré de véritables convergences dans leurs pratiques.
Ils se distinguent notamment par les dispositions suivantes :
•
•
•
Une instruction permanente dédiée à la conduite du retour d'expérience a été rédigée.
Un recueil RETEX qui permet de référencer les enseignements tirés des retours d'expérience. Ces
recueils sont utilisés comme de véritables livrets de formation par le personnel des services
opérations.
Un système de relève hebdomadaire des équipes de quart a été instauré. Cette échéance tend à
favoriser une transmission régulière des retours d'expérience.
Le domaine sur lequel s'applique prioritairement le retour d'expérience est le SECMAR. Il est en effet possible
d'adosser cette mission sur un ensemble de critères facilement identifiables (prise d'alerte, engagement des
moyens, élaboration d'une zone de recherches...). Le référentiel documentaire étant complet, il est aisé
d'identifier et d'analyser les écarts éventuels à la norme. Enfin, le nombre d’opérations SAR coordonnées,
permet de disposer d'une matière première abondante.
En matière de SURNAV les CROSS qui ont la charge d'un dispositif de séparation du trafic mènent également
des retours d'expérience sur les situations de « presque accident » qui sont détectés dans leur zone de
responsabilité.
Plusieurs niveaux de conduite de retour d'expérience et d'échanges sont identifiés :
•
Les relèves quotidiennes entres CMS, qui sont avant tout l’occasion d’échanges informels au
moment de la passation de suite. Ces relèves permettent de noter d’éventuels
dysfonctionnements ou pistes d’amélioration qui feront éventuellement l’objet d'un retour
d'expérience ultérieur.
•
Les relèves de quart hebdomadaire qui sont organisées pour la passation de suite des équipes de
quart opération. Ces échéances permettent de réunir ainsi une grande partie du personnel du
CROSS chaque semaine. Leur durée n’excède généralement pas une heure. Elles représentent
une opportunité pour évoquer prioritairement les événements marquants de la semaine écoulée.
Ces rendez-vous hebdomadaires constituent l’occasion d'exposer les retours d’expérience qui ont
été réalisés.
page 20 sur52
•
Les journées de formation ou les séances de retour d’expérience dédiées : Il s’agit de séances de
formation longues (au moins une demi-journée). Elles permettent de mener des retours
d’expérience ou des actions de formation plus complètes. Certains CROSS n'organisent pas ces
journées de formation en raison de difficultés pour réunir l'ensemble du personnel.
Le système qualité mis en place dans les CROSS s'avère à l'évidence un outil efficace favorisant la pratique du
retour d'expérience.
La maîtrise de la documentation (chapitre 4.2 de la norme ISO 9001:2008) est une nécessité dans le système
qualité. Les CROSS rédigent à cette fin des procédures documentées pour assurer la planification, le
fonctionnement et la maîtrise efficace de leurs processus. Cette base documentaire représente ainsi
l'assurance de disposer en permanence des procédures applicables actualisées. La pratique du retour
d'expérience peut alors s'adosser à un référentiel fiable à la disposition de tous. La mesure des écarts entre la
réalisation de la mission et les références réglementaires est effectuée en permanence.
Les actions menées dans le cadre de la mesure, analyse et amélioration du dispositif (chapitre 8 de la norme
ISO 9001:2008) incitent les CROSS à mener une autoévaluation permanente de leur action en vu d'en corriger
les effets indésirables. Cette exigence de la norme a pour objectif une progression constante du système. Le
retour d'expérience constitue alors, dans cet environnement, un outil efficace permettant l'émergence de
pistes d'amélioration.
II-1.3 Conclusion partielle
Si les CROSS pratiquent le retour d'expérience, le niveau d'implication et de formalisation reste disparate. Le
système qualité est incontestablement un point fort permettant sa consolidation au niveau de chaque entité.
Il n'a cependant par permis l'émergence d'un dispositif uniformisé et global applicable au niveau national. Il
en résulte un cloisonnement qui en limite les effets au seul niveau local. Les partenaires opérationnels ne
sont par ailleurs que marginalement associés aux actions menées.
Les points forts relevés dans l'organisation actuelle sont :
•
Les passations de suite quotidiennes qui regroupent l'ensemble des officiers disponibles permet
un brassage et une confrontation des expériences qui contribue à l'émergence du retour
d'expérience. Si ces échanges informels ne constituent pas au sens stricte du retour d'expérience
(aucune formalisation), ils contribuent néanmoins à optimiser l'analyse des événements survenus
pendant les permanences et permettent d'aboutir à un ciblage plus efficace des actions de retour
d'expérience.
•
Les passations de suite hebdomadaires, permettant d'organiser les relèves des personnels de
quart non officiers. Elles constituent une opportunité pour exposer des retours d'expérience. Les
CROSS fonctionnant en semaine bloquée disposent d'un avantage organisationnel qui leur
permet de regrouper une grande partie du personnel chaque semaine.
•
Le recueil RETEX, tel que rédigé à CORSEN et à ETEL, démontre une réelle appropriation par
l'ensemble des personnels concernés. le nombre de cas traités et la multiplication des acteurs y
participant sont autant d'indications du bon fonctionnement du système.
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II-2 Le retour d'expérience dans l'organisation de la sécurité civile : application à l'ORSEC
Le ministère de l'intérieur par l'intermédiaire de la Direction de la Défense et de la Sécurité Civile s'est
largement impliqué dans une démarche globale de retour d'expérience.
L'intérêt pour le retour d'expérience dans le traitement des événements de sécurité civile est une
préoccupation générale qui apparaît dans son organisation.
« De même, c’est par l’intermédiaire du retour d’expérience, élément de progrès indispensable à toute
organisation, que le dispositif ORSEC est révisé et amélioré. La mise en œuvre du retour d’expérience doit
être systématique après un exercice ou un événement et doit permettre de définir à chaque fois des axes de
progrès à mettre en place au travers d’un plan d’actions. Il constitue de plus une opportunité de partage et
d’apprentissage pour l’ensemble des acteurs quel que soit leur niveau hiérarchique et leur statut. » [Méthode
générale, Organisation de la réponse de Sécurité Civile, Tome G1, 2006].
II-2.1 La place du retour d'expérience dans le dispositif ORSEC
La loi de modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 et le décret N°2005-1157 du 13 septembre 2005
relatif au plan ORSEC ont permis d’inscrire la pratique du retour d'expérience dans ce cadre réglementaire.
L'article 5 du décret susvisé précise : « Le ministre chargé de la sécurité civile assure la synthèse des retours
d'expérience réalisés sous l'autorité du représentant de l'état après tout recours au dispositif ORSEC qu'il
s'agisse d'un événement réel ou d'un exercice ».
Le dernier alinéa de l'article 6 du même décret précisé également : « … chaque plan ORSEC fait l'objet d'une
révision au moins tous les cinq ans portant sur l'inventaire et l'analyse des risques et des effets des menaces,
le dispositif opérationnel et les retours d'expérience ».
L'évaluation permanente des plans ORSEC repose donc sur une analyse de risques. La démarche de retour
d'expérience menée sur des exercices ou des accidents réels permet d'évaluer le niveau de préparation de
l'organisation à ces risques.
L'instruction du 28 mai 2009 relative aux dispositions générales de l'ORSEC maritime, de l'ORSEC zonal et de
l'ORSEC départemental pour faire face aux événements maritimes majeurs précise : « Les exercices et les
événements réels sont suivis systématiquement d'un bilan afin, si nécessaire, de réviser les plans. Ces bilans
réalisés sous l'autorité conjointe du préfet maritime et du préfet de zone sont portés à la connaissance du
secrétariat général à la mer et des ministères chargés de la mer et de la sécurité civile. Le ministre chargé de
la sécurité civile assure la synthèse et la diffusion nationale des retours d'expérience ainsi réalisés »
L'organisation ORSEC, dans son ensemble, valorise donc les événements réels ou les exercices susceptibles
d'apporter des enseignements opérationnels. Ces enseignements sont alors portés à la connaissance de la
chaîne hiérarchique.
Enfin, la notion de révision permanente du plan sur une périodicité quinquennale marque une volonté forte
d'adaptabilité du système après en avoir évalué l'efficacité.
page 22 sur52
L'ORSEC maritime, composante de l'organisation ORSEC au niveau national, reprend ces dispositions au
niveau des préfectures maritimes.
Ainsi, la révision des plans ORSEC maritime est conditionnée à la pratique régulière du retour d'expérience.
Le plan ORSEC de la préfecture maritime de Manche Est et Mer du Nord précise le rôle accordé au retour
d'expérience pour la révision des plans :
« À la suite de la mise en œuvre du dispositif ORSEC maritime ou consécutivement à un exercice ayant
montré une déficience grave, le retour d’expérience peut mettre en lumière un besoin d’actualisation urgent.
La préfecture maritime peut alors décider d’effectuer une refonte immédiate, complète ou partielle, du
dispositif. »
La préfecture maritime doit avoir une connaissance complète des retours d'expérience menés en CROSS afin
de pouvoir apporter les corrections organisationnelles nécessaires.
Les plans ORSEC maritimes précisent par ailleurs que les exercices ORSEC doivent systématiquement faire
l'objet d'un retour d'expérience. Pour les exercices ORSEC de niveau 3, c'est la division action de l'état en mer
qui est responsable de la conduite des retours d'expérience. Pour les exercices ORSEC de niveau inférieur, la
responsabilité de la conduite du retour d'expérience peut être laissée au CROSS ou au COM (en fonction du
centre opérationnel qui a assuré les fonctions d'équipe de gestion d'intervention).
Ces dispositions permettent de créer de faire un lien entre le niveau de retour d'expérience devant être
pratiqué et le niveau d'exercice considéré :
•
•
•
Niveau 1 ou de mécanisation : Il a pour objectif de familiariser les équipes de quart aux
procédures applicables. La coordination de l’intervention est alors réduite au minimum.
Niveau 2 ou « coordination renforcée » : L’objectif de ce niveau d’exercice est de faire échanger
les différents intervenants au niveau ORSEC.
Niveau 3 ou « exercices majeurs » : Ce niveau d’exercice consiste plus particulièrement à évaluer
la capacité d’intervention et de gestion de crise autour d’un scénario de crise réaliste. Le
dispositif interface est alors plus particulièrement testé. Ces exercices représentent toujours un
potentiel intéressant pour le retour d’expérience.
L'organisation ORSEC au niveau maritime reprend l'organisation en réseaux de la sécurité civile. Elle favorise
une remontée permanente des évaluations menées sur le terrain vers le niveau décisionnel.
II-2.2 L'organisation du retour d'expérience dans la Sécurité Civile
Le cadre général de la conduite du retour d'expérience au sein de la sécurité civile permet de disposer d'un
exemple d'organisation qui fonctionne sur une grande variété d'événements . C'est en effet un modèle conçu
pour effectuer des retours d'expérience à partir d'événements de crise d'importances diverses. Ils ont
vocation à être diffusés à un grand nombre d'acteurs de terrain (mairies, autorités préfectorales...).
Un « bureau de la planification des exercices et du retour d'expérience » est spécifiquement en charge de
suivre les retours d'expérience au niveau national. Le fait que la planification d'exercices y soit rattachée
démontre une volonté de synergie entre les deux activités qui s'alimentent ainsi mutuellement.
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a- Personnes en charge de la conduite du retour d'expérience
Le retour d'expérience est conçu comme étant une structure permanente qui peut être activée en fonction
de la survenance de crises ou d'événements particuliers.
Cette organisation identifie principalement un chef de projet, qui a essentiellement un rôle d'animation, et
des référents, désignés au niveau local, qui peuvent être activés ponctuellement lorsqu’un retour
d'expérience est nécessaire. Le chef de projet retour d’expérience organise régulièrement une réunion avec
ses correspondants afin de passer en revue les éléments collectés, maintenir leur niveau de sensibilisation et
encourager la pratique du retour d’expérience au niveau local. Il peut également informer ses correspondants
des retours d’expérience réalisés dans d’autres départements sur des thèmes qui sont susceptibles
d’intéresser les Préfets et les différents chefs des services des départements concernés.
Trois niveaux de traitement et de responsabilité ont été identifiés au sein de cette organisation :
•
•
•
Le niveau local ou départemental : Le chef du SIDPC, un de ses adjoints ou un conseiller de
défense peut être désigné par le préfet comme référent de la conduite du retour d'expérience. Il
peut ponctuellement saisir un niveau supérieur en soutien ou travailler en complémentarité avec
un référent d'une préfecture voisine.
Le niveau zonal : Il s'agit d'un référent désigné par le préfet de zone. Il est responsable de la
conduite des retours d'expérience pour des événements de sécurité civile qui ont impacté
plusieurs départements relevant de la zone de défense.
Le niveau national : Cette mission incombe au bureau de la planification des exercices et du
retour d'expérience préalablement cité, il a plus particulièrement en charge l'organisation de la
conduite des retours d'expérience nationaux relevant du ministère de l'Intérieur et présentant
une envergure nationale.
Cette organisation repose sur ces référents désignés aux différents niveaux :
« La réussite et la pérennité de la pratique du retour d’expérience tiennent à l’existence d’un
animateur/référent qui soit le chef d’orchestre de l’organisation des retours d’expérience. » [guide
méthodologie RETEX, DGSCG, 2006].
Le référent s'assure qu'il pourra être secondé par des personnes qui sont préalablement sensibilisées à cette
fonction. Dès le commencement d'un événement, il peut activer ce réseau de correspondants afin que de
démarrer la collecte d'informations dans les différentes structures de commandement. Le référent retour
d’expérience a donc une fonction de management par le biais de la sensibilisation et de la formation de son
réseau de correspondants.
Il a également un rôle de déclencheur dès lors qu’un événement important se produit grâce aux informations
remontantes en lien avec des événements de sécurité civile se déroulant sur son secteur.
Il a enfin un rôle d'analyse des données fournies. Il est chargé de produire les notes de retour d'expérience et
d'en assurer la diffusion (il assure l'organisation et l'animation de la réunion plénière). Il veille à l'élaboration
et au suivi du plan d'action qui résulte du retour d'expérience. Au niveau départemental, il est l'interlocuteur
direct du préfet pour sa mise en œuvre.
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Cette organisation sur trois niveaux semble transposable à une organisation applicable aux CROSS. Le niveau
zonal pouvant alors être représenté par le préfet maritime qui peut disposer de plusieurs CROSS sous sa
responsabilité opérationnelle. Chacun à son niveau pourrait ainsi traiter les retours d'expérience et ajuster le
dispositif réglementaire ou organisationnel en fonction des éléments reçus.
b- Les niveaux de retour d’expérience de la Sécurité Civile
La direction de la sécurité civile a défini trois niveaux de procédure en fonction de l'événement et du
potentiel d'enseignements qu'il est susceptible d'apporter.
Le premier niveau ou fiche événement : Ce type de retour d'expérience est effectué pour des événements qui
pourraient être décrits comme courants. La sécurité civile les caractérise comme des événements n'ayant pas
donné lieu à l'activation d'une structure de commandement en préfecture (COD). Le traitement du retour
d'expérience peut être effectué par un nombre réduit de personnes.
Le deuxième niveau ou note de synthèse d'événement : Ce niveau d'analyse est prévu lors de la survenance
d'événements importants mais au cours desquels il n'est pas apparu de failles particulières en termes
d'organisation générale des services. Il peut également être conduit sur des événements de moindre
importance lorsque la réponse de la sécurité civile s'est révélée inadaptée. Cette note permet une
description complète de l'événement. Les conclusions sont présentées lors d'une réunion plénière d'échange
qui regroupe l'ensemble des acteurs impliqués.
Le troisième niveau ou «rapport de gestion d'événement» : Ce niveau de retour d'expérience correspond à
des événements exceptionnels pour lesquels l'organisation de la sécurité civile s'est montrée inadaptée et
nécessite donc des adaptations importantes qui soient conduites au niveau national.
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III- Proposition d'une organisation et d'une méthodologie du retour d'expérience
III-1 Organisation
III-1.1 Préambule
Le retour d’expérience est une démarche structurée qui doit être conduite à l’occasion :
•
•
•
D’une opération exceptionnelle par son ampleur ou sa conduite.
D’un écart constaté ou dysfonctionnement par rapport à la norme ou au fonctionnement normal
du CROSS ou de son environnement opérationnel.
De la mise en évidence de l’inadéquation des procédures ou référentiels techniques
opérationnels mis en place.
Cette démarche doit être considérée comme un outil d’apprentissage pour l’ensemble des acteurs qui y
contribuent. Elle favorise le dialogue entre le CROSS et ses partenaires opérationnels (Marine Nationale,
SNSM, Sécurité Civile) à partir d'événements marquants survenus lors d‘une opération.
Son champ d’application concerne plus particulièrement les missions suivantes :
•
•
•
La mission Recherche et Sauvetage maritimes: Cette mission s'exerce sous l'autorité
opérationnelle du Préfet maritime conformément aux conventions internationales.
La mission Surveillance de la navigation maritime: Cette mission s'exerce sous l'autorité
opérationnelle du Préfet maritime. Au-delà de la mission générale de surveillance de la
navigation dans l’ensemble de la SRR, le CROSS peut alors agir en tant que Service d'Assistance
Maritime (MAS) ou en tant que Service de Trafic Maritime (STM).
La mission Diffusion des informations nautiques et météorologiques aux navigateurs : Cette
mission consiste au recueil de l’information nautique et assure la diffusion des bulletins
météorologiques.
Dans une moindre mesure, les missions de sûreté maritime ainsi que celles de surveillance des pollutions
marines peuvent également faire l’objet de retour d’expérience.
Les services « support », et plus particulièrement les services techniques, peuvent également faire l'objet de
retour d'expérience. Les événements en lien avec des dysfonctionnements sur les équipements techniques et
informatiques entraînant des répercussions sur l’exécution des missions opérationnelles peuvent être
particulièrement riches en enseignements. Il est donc opportun, avec l’uniformisation et la complexification
des moyens techniques et informatiques, de partager ces informations avec les autres centres opérationnels.
III-1.2 Les niveaux organisationnels du retour d'expérience
En s’inspirant de l’organisation de la sécurité civile, trois niveaux d'autorité différents sont définis. Cette
organisation permet de disposer des niveaux d'action adaptés en fonction des événements traités et le
niveau de traitement des actions décidées à l'issue.
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a- Niveau local
Le directeur adjoint, responsable qualité du CROSS est responsable de la conduite des retours d’expérience.
Dans la suite du document, il est désigné comme responsable RETEX. Ce positionnement du directeur adjoint
permet d'affirmer l'implication de la direction dans la démarche.
Le responsable RETEX s'assure que l'ensemble des événements représentant un intérêt particulier soient
identifiés et fassent l'objet d'un traitement adapté. Il travaille en relation avec les chefs de service concernés.
Il est plus particulièrement en charge des actions suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
Il décide en concertation avec les chefs de service concernés du niveau de retour d'expérience à
appliquer.
Il valide les retours d’expérience de premier niveau et s'assure que les actions décidées sont bien
traitées au niveau du plan d’action.
Il a la responsabilité des retours d’expérience de deuxième niveau. Il nomme les personnes en
charge de le seconder pour l’élaboration des retours d’expérience.
Il est l’interlocuteur de la préfecture maritime et du bureau SM1 pour toutes les questions
relatives au retour d’expérience. Il leur transmet les retours d’expérience de deuxième niveau.
Il apporte son concours, dés sollicitation du responsable RETEX national, pour effectuer le recueil
de données dans le cadre d'un retour d’expérience de troisième niveau.
Il s’assure que le plan d’action élaboré suite à un retour d’expérience est correctement mis en
œuvre.
Il organise, en relation avec le service formation, des séances spécifiques de formation basées sur
les retours d’expérience menés en interne ou dans d’autres CROSS.
b- Niveau préfecture maritime
Dans chaque préfecture maritime, au sein de la division action de l’état en mer, une personne responsable du
suivi des retours d’expérience est désignée. Il est l’interlocuteur privilégié des responsables du retour
d’expérience du(es) CROSS qui est (sont) sous sa tutelle.
Il est destinataire des retours d’expérience de deuxième et troisième niveau.
Il peut décider de conduire lui-même un retour d’expérience de deuxième niveau suite à un exercice ORSEC
en relation avec le responsable RETEX du CROSS concerné.
Il reçoit l’ensemble des retours d'expérience de troisième niveau menés au niveau national et participe aux
réunions de restitution associées. Il apporte son concours dans l’élaboration d’un retour d’expérience de
troisième niveau.
Par son action, il peut faciliter la contribution d’acteurs externes des autres administrations (sécurité civile,
SDIS...). Il est l'interlocuteur privilégié entre le CROSS et les moyens de la marine nationale pour mettre en
œuvre de pistes d'amélioration décidées dans le plan d'action.
Il utilise les retours d’expérience, pour évaluer et corriger le plan ORSEC maritime de sa façade.
Il peut également, en fonction de faiblesses identifiées dans l'organisation par les retours d'expérience,
organiser des exercices ciblés afin de tester le dispositif opérationnel.
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c- Niveau national / administration centrale
Le chef du bureau SM1 est responsable de la politique générale de retour d'expérience. Il est désigné comme
responsable national RETEX dans ce document. Il est garant de la cohérence d’ensemble du dispositif et
s’assure d’une pratique uniforme entre les différents centres opérationnels. Il agit en tant que référent
national du dispositif de retour d'expérience.
Il reçoit l’ensemble des retours d’expérience de deuxième niveau menés au niveau local. Si ces retours
d’expérience révèlent un intérêt particulier au niveau national, il en assure leur diffusion à l'ensemble des
préfectures maritimes et des CROSS. Il est chargé du suivi des actions issues des retours d’expérience qui sont
inscrites au plan d’action de la direction des affaires maritimes.
Le responsable RETEX au niveau national est responsable du choix et de la conduite des retours d’expérience
de troisième niveau.
Il s’assure de l’exécution des actions suivantes :
•
•
•
•
Désigner les personnes qui le seconderont pour le conduire (en administration centrale ou dans
le CROSS concerné par l'opération).
Superviser le déroulement de la procédure, il s'assure notamment que les actions sont effectuées
dans des délais satisfaisants et que le personnel nécessaire est mis à disposition.
Planifier et organiser la séance de restitution en y associant les autorités intéressées à la gestion
de l’événement.
S’assurer de la mise en œuvre, dans les délais impartis, des actions d’amélioration décidées au
niveau national.
Il vérifie par ailleurs l'homogénéité des pratiques entre les différents centres. Des réunions périodiques,
réunissant les différents responsables RETEX des CROSS, pourront être organisées afin de dresser un bilan.
III-2 Méthodologie
III-2.1 Référence documentaire
Le retour d’expérience doit s’appuyer sur une liste établie de documents de références qui fixent les
procédures à suivre et la réglementation applicable. Cette documentation est composée d'instructions
nationales ou locales. Cette base réglementaire doit permettre d’identifier les écarts entre la réalisation de
l'opération et ce qui est prescrit dans la réglementation ou les procédures opérationnelles. Les procédures
utilisées dans la conduite d'une opération doivent ainsi être détaillées dans le retour d’expérience.
L’une des finalités du retour d’expérience est de confirmer la validité des réglementations et procédures
applicables. Pour chaque non-conformité ou écart par rapport aux procédures applicables, il est nécessaire
d’établir la cause de cet écart.
Deux causes peuvent alors être identifiées :
•
•
L'erreur humaine (méconnaissance de la procédure), il est alors nécessaire de procéder à un
rappel de cette procédure lors d’une séance de formation.
La procédure s'est révélée inadaptée, il faut alors étudier une évolution réglementaire.
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III-2.2 Ciblage des événements
Il est nécessaire de sélectionner parmi les événements et opérations traités ceux qui présentent un potentiel
d'apprentissage important. Un dispositif de ciblage approprié est mis en place afin d'aider la responsable de
retour d'expérience à cette identification. L’opportunité de mener un retour d’expérience et le niveau qui lui
est associé est la résultante de deux facteurs :
•
•
La nature de l'événement et du processus décisionnel adopté. Il peut se caractériser par le niveau
de perturbation engendré sur le CROSS par l'événement.
La nouveauté ou le degré de rareté de l'événement traité.
Le croisement de ces facteurs au moyen d’un diagramme permet de déterminer le niveau du retour
d’expérience requis.
Evénement
/processus
décisionnel
Forte
Moyenne
Faible
NIVEAU 2
NIVEAU 2
NIVEAU 3
NIVEAU 2
NIVEAU 2
NIVEAU 2
NIVEAU 1
NIVEAU 2
NIVEAU 2
Faible
Moyenne
Forte
Nouveauté/rareté
de l'événement
Les retours d'expérience de premier niveau sont les plus fréquents, chaque CROSS peut en traiter plusieurs
dizaines par an.
Les retours d’expérience de deuxième niveau sont mois fréquents, on peut estimer leur nombre à moins de
deux ou trois par CROSS et par an (Exemple : exercice ORSEC, opérations importantes de recherches en mer,
opérations d’assistance aux navires en difficultés).
Les retours d’expérience de troisième niveau restent exceptionnels, on peut estimer leur fréquence au
niveau national à environ un par an (exemple : Incendie du MSC SARDINIA en 2007).
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a- Définition du degré de gravité
Le degré de gravité de l’événement est défini en fonction des critères suivants :
•
Faible : Opération de type ORSEC 1, opération simple, dysfonctionnement technique limité,
performance collective satisfaisante, anomalie ou dysfonctionnement limité (erreur individuelle),
situation rapprochée entre deux navires dans un DST, pas de remise en cause des procédures
établies, le CROSS a fonctionné de façon normale, piste d’amélioration ou enseignement
ponctuel ne remettant pas en cause l’organisation générale.
•
Moyenne : Opération de type ORSEC 2, opération complexe nécessitant un renfort opérationnel,
dysfonctionnement ayant fortement altéré la conduite de la mission, dysfonctionnement
technique entraînant une perte partielle des capacités opérationnelles du CROSS, remise en
cause de la pertinence d'une procédure opérationnelle interne, anomalies conséquentes dans la
conduite ou le comportement des moyens opérationnels.
•
Forte : Opération de type ORSEC 3, situation de crise, impact médiatique important, mise en
évidence d’un dysfonctionnement grave remettant en cause l’efficacité opérationnelle du CROSS,
remise en cause d'une procédure nationale, remise en cause de certaines dispositions du plan
ORSEC, incidents techniques ayant privé le CROSS de la totalité de ses capacités opérationnelles.
b- Définition du Degré de nouveauté
Le degré de nouveauté représente la probabilité qu'un type d'événement se produise. Si l'occurrence d'un
événement est faible, il y a effectivement un risque que le CROSS soit moins bien préparé pour le traiter et
les équipes de quart moins entraînées. Un événement épisodique ou rare est donc souvent porteur
d'enseignements.
Le degré de nouveauté est défini en fonction des critères suivants :
•
Faible : Événement récurrent rencontré et traité plusieurs fois par an au niveau d'un CROSS,
initiative isolée susceptible d’être capitalisée, mise à jour d’une nouvelle information
opérationnelle (évolution de la capacité opérationnelle d’un moyen).
•
Moyenne : Événement dont la fréquence est annuelle au niveau d'un CROSS, mise en œuvre
pour la première fois d’une procédure ou d'un nouveau moyen opérationnel.
•
Forte : Événement exceptionnel, fréquence annuelle au niveau national.
c- Autres critères
Si les critères de gravité et de fréquence permettent d'évaluer rapidement un événement, d'autres critères
sont à prendre en compte dans l'analyse :
•
•
Mise en cause de l’action du CROSS par un partenaire opérationnel.
Événement mettant en évidence d’une inadéquation de l’organisation du quart, de la chaîne
d’astreinte du CROSS ou de ses relations avec ses partenaires.
page 30 sur52
•
•
Événement portant sur un nouveau type de flotteurs ou une pratique émergente pouvant
nécessiter une adaptation opérationnelle du CROSS.
Non-respect d'un accord de partenariat.
Ces critères restent indicatifs, l'analyse personnelle et subjective reste à l'évidence le plus sûre moyen de
ciblage.
III-2.3 Usage des niveaux de retour d'expérience
a- Retour d’expérience de premier niveau
Le premier niveau de retour d’expérience constitue l’élément de base du dispositif mis en place. Il est utilisé
lorsque des dysfonctionnements ou des pistes d’amélioration ponctuels ont été identifiés sur des opérations
simples. L'opération n'a pas besoin d'être analysée dans son ensemble. Sa mise en œuvre doit être rapide
afin que le rédacteur ne perde pas la mémoire de l'événement.
Ce niveau sert principalement à:
•
•
•
Alerter le responsable RETEX des événements présentant potentiellement un intérêt. Celui-ci, en
fonction de son analyse, peut déclencher un retour d'expérience de niveau supérieur.
Faire émerger des pistes de progrès ponctuelles ou des nouveautés ayant vocation à être
intégrées dans la documentation interne du CROSS.
Établir des analyses statistiques sur la survenance et la répétition de certains événements. Elles
permettent d’étudier la fréquence, la répartition géographique et temporelle des différents types
d’événements. Elles renseignent quant à leur évolution. Des actions préventives peuvent ensuite
être conduites en cas de répétition de certains dysfonctionnements.
La fiche d'amélioration et de traitement des dysfonctionnements (fiche ATD) du système de management de
la qualité, déjà utilisée dans les CROSS, fournit le support adéquat pour ce niveau de retour d'expérience.
Les éléments qui doivent apparaître sur la fiche de retour d'expérience sont les suivants :
•
•
•
•
•
•
Identification de l'événement (date/heure, typologie, service ou processus concerné).
Nom du rédacteur de la fiche et fonction par rapport à l'événement (chef de quart, technicien
d'astreinte).
Description sommaire de l'événement.
Description du dysfonctionnement ou de la piste d'amélioration.
Description du plan d'action.
L'efficacité des actions des mesures préventives peut être également indiquée (répétition du
dysfonctionnement sur une période déterminée).
Un modèle de cette fiche est indiqué en annexe 01.
Cette fiche est ensuite visée par le chef de service concerné qui propose les actions nécessaires
d'amélioration à conduire, elle est ensuite soumise au responsable RETEX.
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b- Retour d'expérience de deuxième niveau
Les retours d'expérience de deuxième niveau sont menés principalement au niveau local. Le responsable
RETEX du CROSS est responsable de sa réalisation. Il désigne le personnel au sein du CROSS, par un ordre de
circonstance, chargé de mener le retour d'expérience.
Le dossier de retour d'expérience contient les éléments nécessaires permettant une représentation
complète de l'événement :
•
•
•
•
•
•
Note de retour d'expérience (voir annexe 2).
Des éléments cartographiques (opérations SAR/SURNAV) issus des extractions provenant des
applications MARYLIN ou SPATIONAV. Si des zones de recherches ont été planifiées, elles doivent
apparaître dans la cartographie.
Des enregistrements audio permettant d'illustrer, par exemple, le contexte d'une décision ou
d'une action.
La description des flotteurs impliqués. Des fiches navires issues des bases de données telles que
EQUASIS ou NAVPRO peuvent être jointes au dossier.
Les éléments issus de l'écoute client fournissant l'appréciation des partenaires.
Tout autre élément permettant de renforcer la connaissance de l'événement et sa
compréhension globale.
Les retours d'expérience de deuxième niveau font l'objet de réunions de restitution qui regroupent
l'ensemble du personnel concerné. Elles sont programmées à l'occasion des relèves hebdomadaires du
personnel de quart ou lors de séances de formation planifiées. Le délai entre l'événement et la réunion de
restitution ne devrait pas excéder un mois.
La note de retour d'expérience de deuxième niveau est systématiquement envoyée à la préfecture maritime
et au responsable national RETEX.
En fonction de l'événement et des actions d'amélioration décidées, le responsable national RETEX diffuse à
l'ensemble des CROSS cette note en précisant les points de vigilance à adopter. Les responsables RETEX des
autres CROSS en font une communication à leur personnel.
c- Retour d'expérience de troisième niveau
La décision de conduire un retour d'expérience de niveau 3 revient au responsable national RETEX.
Il est responsable de son exécution au niveau national. Le responsable RETEX du CROSS qui a conduit
l'opération est désigné pour collecter les informations au niveau local.
Ce niveau de retour d'expérience est utilisé sur des opérations de grande ampleur dont les répercussions
sont au niveau national ou international.
Des autorités comme le BEA MER ou le SG MER sont associées à la réunion de restitution.
Considérant la complexité de l'événement et ses conséquences sur l'analyse et de prise d'informations, le
délai entre l'événement et la réunion de restitution ne devrait pas excéder six mois.
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III- 2.4 Le recueil d'informations
Différents types de données sont utilisées dans le cadre d'un retour d'expérience :
•
•
•
•
•
•
•
•
Main courante de l'opération (application MARYLIN).
Cartographie(s) associée(s) (localisation de l'événement, dérives d'un navire, zone(s) de
recherche...).
Description des navires impliqués (Fiches navires EQUASIS, LLOYDS REGISTER).
Comptes rendus transmis par d'autres centres opérationnels (CODIS, COM).
Ré-écoute des conversations téléphoniques ou VHF (application WEBPLAY).
SITREP(s) de l'opération émis par le CROSS.
Ré-écoute des conversations enregistrées (WEBPLAY).
Appel téléphonique au partenaire impliqué.
Ces éléments peuvent cependant ne pas suffire à comprendre le contexte d'une décision ou l'enchaînement
des actions conduites au niveau du CROSS. Le recueil de données doit alors inclure des entretiens avec le
personnel impliqué dans l'opération.
Il est conseillé de mener ces entretiens en deux phases distincts :
•
•
Un récit libre : L’auditeur revient sur les événements, une approche objective est alors privilégiée.
Cette phase permet de recueillir le ressenti des acteurs impliqués sans influencer la remonté
d'informations.
Des questions orientées sur les points sensibles de l'opération: la personne en charge de
recueillir les informations revient sur les points remarquables de l’opération qui ont été
préalablement identifiés.
Ces entretiens peuvent également être menés avec les moyens impliqués, des prestataires de service ou
d'autres centres de coordination (CODIS, COM, CORG).
III- 2.5 Analyse des données
Lorsque les données ont été collectées, la personne en charge du retour d'expérience les organise en
fonction des différentes étapes ou faits marquants de l'événement. Il est alors possible de décomposer un
événement remarquable ou un dysfonctionnement en fonction des éléments suivants :
•
Les causes: Il s’agit de déterminer l’ensemble des événements préalables qui ont mené à
l’événement indésirable.
•
Les conséquences: Il s’agit d’étudier toutes les causes réelles de l’événement. Il est également
intéressant de s'intéresser aux conséquences potentielles ou probables pour évaluer différents
scénarios alternatifs.
•
Les mesures de prévention en place: Il est nécessaire d'évaluer l'organisation du CROSS en lien
avec l'événement. Il est notamment nécessaire d’évaluer si l’ensemble des procédures
opérationnelles mises en place ont été appropriées à la gestion de l’opération.
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•
Les actions correctives ou préventives qui pourraient être mises en place afin de réduire l'impact
d'un événement similaire en cas de nouvelle apparition.
Exemple : Dans une opération SAR, lors de la prise initiale d'informations, le chef de quart fait une erreur
dans la position de l'événement qui lui est transmise par VHF.
•
Causes : Mauvaise qualité de la communication VHF (limite de portée), le chef de quart ne fait
pas répéter la position donnée et ne fait pas collationner la position donnée.
•
Conséquences : Engagement d'un moyen nautique inadapté car trop éloigné du lieu
d'intervention.
•
Les mesures de prévention mises en place : Existence d'un formulaire pour la prise d'alerte
permettant une prise d'informations exhaustive.
•
Les actions correctives devant être mises en place : Modification du formulaire de prise d'alerte
afin que la position apparaisse clairement sous deux formes différentes. Action de formation
auprès des équipes de quart pour leur rappeler les règles à respecter lors de la prise d'alerte
initiale.
Une autre approche consiste, pour chacune des phases de l'événement, d'investiguer les domaines suivants :
•
Réglementation : Est-ce que les décrets, arrêtés, instructions, plans ORSEC se sont révélés
pertinents et applicables ? Est-ce que des modifications de ces textes apparaissent nécessaires ?
•
Méthodes et procédures : Est-ce que les procédures opérationnelles se sont révélées adaptées ?
•
Facteur humain : Il s’agit d’évaluer les performances individuelles des acteurs impliqués. Les
interactions entre les acteurs, les éléments de communication pendant l'opération seront
analysés. Les connaissances individuelles des acteurs (connaissances des procédures) et leur
capacité à les mettre en œuvre sont évaluées afin de mettre en œuvre les actions de formation
nécessaires.
•
Matériel : L'ergonomie et les fonctionnalités du matériel sont étudiés. Une analyse particulière
sur les systèmes d'information et d'aide à la décision ou de représentation de la situation surface
(MARYLIN, SPATIONAV) ainsi que leur utilisation par le personnel peut être menée.
•
Environnement de travail: Est-ce que la configuration de la salle opération s'est révélée
satisfaisante? Est-ce que des éléments d'ambiance (nuisances sonores, éloignement physique)
ont contribué à un dysfonctionnement?
Il est nécessaire d'identifier au préalable les phases sensibles ou de dysfonctionnement afin de chercher à les
représenter avec les outils d'analyse pertinents. Il existe de nombreux outils de représentation des données
analysées permettent de visualiser rapidement l’enchaînement des causes/conséquences.
page 34 sur52
Trois modèles sont plus particulièrement adaptés pour représenter graphiquement les événements et
opérations gérés en CROSS :
•
Représentation des causes/événements redoutés/conséquences : Cette méthode permet de
placer le dysfonctionnement au cœur de la représentation. Il permet d'en ainsi explorer les
causes par des portes logiques (et/ou) et en montre les conséquences.
•
Diagramme d'ISHIKAWA : Cette méthode permet d'obtenir une représentation simple d'un
événement particulier en s'intéressant plus spécifiquement aux causes de sa survenance.
•
Chronogramme de l'événement : Cette représentation permet de mettre en perspective la
chronologie générale de l'événement, les événements ainsi que les décisions qui y sont rattachés.
Ces modèles d'analyse sont développés en annexe 3.
III-2.6 Les éléments de restitution
a- Le classeur RETEX
Il s’agit d’un classeur sous format papier ou informatique qui permet de recenser tous les enseignements des
retours d’expérience qui ont été effectués par le CROSS. Le responsable RETEX est responsable de son
actualisation.
Le classeur RETEX doit être considéré comme un outil de travail par les équipes de quart, il est à ce titre
facilement accessible par l’ensemble du personnel. Des actions de formation permettent de valoriser son
contenu. Les chefs de service peuvent ainsi évaluer le degré d’appropriation de son contenu par le personnel
concerné.
Le classeur RETEX peut être divisé en différents items :
•
Les procédures SAR : cet item permet d’avoir un complément par rapport aux procédures
nationales et de procéder à leur nécessaire « adaptation » à la situation locale.
•
Les particularités des moyens SAR de la zone.
•
Les particularités géographiques de la zone, mise en évidence des zones accidentogènes ou
nécessitant des procédures d’intervention ou de vigilance particulières.
•
Les procédures SURNAV et ANED.
•
L’utilisation des logiciels et applications spécifiques au CROSS (MARYLIN, SPATIONAV, SGVT).
Le classeur RETEX permet donc de constituer un socle commun de connaissance, évolutif et alimenté par
l’ensemble du personnel du CROSS. Cette évolutivité doit être compensée par un soin particulier apporté à
son actualisation afin que des informations périmées n’y figurent pas.
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D ‘autres règles de gestion peuvent être utilisées pour en assurer un usage optimal :
•
Toute nouvelle information destinée à être saisie dans ce classeur doit être validée au préalable
par le responsable RETEX et par le chef de service concerné.
•
Les conclusions issues des retours d’expérience de premier niveau et de deuxième niveau
conduites en interne sont consignées dans le classeur RETEX.
•
Chaque nouvelle inscription au classeur RETEX doit faire l’objet d’une notification (lors des
relèves de quart hebdomadaires par exemple) à l’ensemble du personnel.
•
Les conclusions des retours d’expérience de deuxième et troisième niveau conduits en dehors du
CROSS doivent être au préalable analysés par le responsable RETEX qui décide de l’opportunité
de les intégrer.
Certains éléments pertinents du classeur RETEX peuvent être déposés sur le portail INTRANET afin d’en
assurer la diffusion.
Le plan d’intégration/formation utilisé lors de l’embarquement du personnel opérationnel devrait
systématiquement prévoir une maîtrise de son contenu.
b- La réunion de restitution
La réunion de restitution est l’occasion privilégiée de réunir l’ensemble des acteurs (ou leur autorité) pour
faire le bilan de retour d’expérience et dégager des actions d’amélioration.
Ces réunions, qu’il est nécessaire de mener pour tous les retours d’expérience de deuxième et troisième
niveau, ont principalement pour objectifs :
•
•
•
De revenir sur le déroulé de l’opération, d’en expliquer les principales étapes.
D’exposer les conclusions du retour d’expérience.
D’exposer le plan d’action qui a été décidé.
Elle est conduite par la personne qui a mené le retour d’expérience. En fonction de sa durée, elle se déroule à
l’occasion des relèves de quart hebdomadaires ou lors de réunions plus ciblées.
Ces réunions sont menées en collaboration avec les services formations. Elles doivent apparaître comme
qualifiantes pour le personnel y participant en permettant notamment de valider les qualifications
opérationnelles en fonction du type d’événement traité.
page 36 sur52
III-3 Proposition d’un processus retour d’expérience
III-3.1 La notion de processus
Au sens de la norme ISO 9001:2008 « management de la qualité », un processus peut être défini comme
toute activité ou ensemble d’activités utilisant des ressources et géré de manière à permettre la
transformation d’éléments d’entrée en éléments de sortie. Ce processus peut s’appliquer à décrire et
organiser l’exécution d’une mission (processus opérationnels) ou d’un service au profit du fonctionnement
général de la structure (processus supports).
Les processus opérationnels regroupent les activités de sauvetage en mer (processus SECMAR), de
surveillance de la navigation (processus SURNAV) et de diffusion des informations de sécurité maritime
(processus RSM). Il s’agit des processus « métiers », ils décrivent plus particulièrement les missions que les
CROSS doivent accomplir.
Les processus supports correspondent à l'activité de mise à disposition, en interne, des ressources
nécessaires à la réalisation des processus opérationnels. Le processus technique et le processus formation
sont donc considérés, à ce titre, de processus supports.
Le processus « Management » est plus particulièrement intéressant à étudier dans le cadre du retour
d’expérience. Son objectif est de concevoir et mettre en œuvre un système de management de la qualité
conforme aux exigences de la norme. Il permet à ce titre de définir et coordonner l’application de la politique
qualité de la direction du CROSS, que ce soit pour la conduite des missions opérationnelles ou pour la mise
en œuvre des mesures de soutien aux différents processus opérationnels.
Il s’agit donc un processus qui, par sa définition même, est en interaction permanente avec les autres
processus du CROSS. Il constitue un lien entre les différents processus et favorise la diffusion d’informations
vers la direction du CROSS. C’est un processus transverse dont le pilotage est assuré par le directeur adjoint.
Si l’on souhaite ancrer la démarche de retour d’expérience dans le domaine de la qualité, deux options sont
envisageables :
•
•
Considérer que la démarche de retour d’expérience faisant partie intégrante de la politique
management du CROSS, elle peut être intégrée dans le processus management.
Créer un processus indépendant, spécifique au retour d’expérience.
Cette dernière option, consistant à créer un processus indépendant, apparaît comme plus particulièrement
pertinente à étudier. En affichage, un processus retour d’expérience indépendant permet d’affirmer forte un
engagement fort dans cette démarche de la part de la direction du CROSS. Opérationnellement parlant, cette
option permettrait de traiter et d’exploiter les retours d’expérience de façon homogène entre les différents
processus au sein d’un même CROSS.
page 37 sur52
III-3.2 Proposition d'un processus retour d'expérience
a- Définition du processus de retour d’expérience
Créer un processus retour d’expérience constitue une démarche cohérente
« De façon assez évidente, la démarche de retour d’expérience peut être « modélisée » sous forme d'un
processus » [Intégration du retour d’expérience dans les processus industriels, RAKOTO 2008].
Ce processus peut alors être décomposé en cinq phases principales:
•
•
•
•
•
L’identification de l’expérience à capitaliser.
La mise en place des dispositifs nécessaires à la capitalisation.
La capture de l’expérience à utiliser.
La valorisation par transformation en informations utilisables.
L’utilisation du capital ainsi rassemblé.
L’action du pilote du processus retour d’expérience doit alors s’exercer en amont pour définir les dispositifs à
mettre en place, définir les objectifs du processus, son champ d’application et mettre en place les indicateurs
pertinents pour assurer sa surveillance. Des actions de surveillance du processus (indicateurs) sont mis en
place pour identifier les dysfonctionnements et évaluer l’efficacité générale du processus.
La norme ISO FDX50-190 [AFNOR] relative à la capitalisation de l’expérience considère les processus sur
lesquels les retours d’expérience vont s’exercer, à la fois comme clients et fournisseurs du processus retour
d’expérience. Le retour d’expériences devient un processus à part entière, déclenché par les besoins en
retour d’expérience issus des autres processus. Ces besoins sont identifiés au moyen d’une activité de
filtrage, cette activité est permanente.
Le retour d'expérience peut donc faire l’objet d’un nouveau processus support qui soit cohérent et applicable
au niveau de chaque CROSS. Afin d’affirmer l’implication du management dans son fonctionnement, son
pilotage pourrait être assuré par le directeur adjoint du CROSS.
b- Fonctionnement du processus retour d’expérience
Les principales étapes dans le fonctionnement du processus peuvent être décrites:
•
Déclenchement du processus : Le processus retour d’expérience est alimenté en données
d’entrée par les fiches de retour d’expérience de premier niveau. Ces fiches sont transmises par
mail au responsable RETEX du pilote du processus retour d’expérience ainsi qu’au chef de service
concerné. En cas d’opération majeure, le responsable RETEX peut décider, sans avoir reçu une
fiche de retour d’expérience de premier niveau, de déclencher un retour d’expérience de
deuxième niveau.
page 38 sur52
•
Analyse de l’événement : Dés réception de la fiche, le responsable RETEX procède à une analyse
de la fiche en y associant le personnel concerné par l’événement ou à l’origine de la rédaction de
la fiche. L’analyse doit permettre d’identifier précisément le dysfonctionnement ou le point
remarquable de l’opération. Les mesures permettant d’y remédier, actions correctives ou
préventives, sont alors examinées.
•
Données de sortie :
•
•
•
Lorsqu’il s’agit d’un dysfonctionnement ponctuel et dont les conséquences restent limitées,
un simple rappel des procédures peut être effectué aux équipes de quart lors des passations
de suite (quotidiennes ou hebdomadaires). Une insertion dans le manuel RETEX peut
également être apportée. Si l’analyse révèle un défaut ou une lacune dans les procédures
internes du CROSS, le responsable RETEX peut demander la rédaction d’une nouvelle
procédure ou une modification de la procédure en vigueur. Les documents font l’objet d’une
présentation aux équipes lors des relèves hebdomadaires ou à l’occasion d’une séance de
formation. Si un partenaire extérieur est impliqué dans le retour d’expérience, il est
nécessaire de l’informer du dysfonctionnement et de lui soumettre les pistes d’amélioration
proposées. Sa hiérarchie est informée de l’action en cours.
Lorsqu’il s’agit d’un dysfonctionnement important, d’une importante succession de
dysfonctionnements ou lors d’une opération de grande ampleur, le responsable RETEX
décide de mener un retour d’expérience de deuxième niveau si un retour d’expérience de
troisième niveau n’est pas décidé par le responsable RETEX national. Il nomme par ordre de
circonstance les personnes au sein du service concerné qui sont en charge de le conduire.
Lorsque le recueil des données et leur analyse sont terminés, il décide, en lien avec le chef de
service concerné, des actions à mener. Le dossier du retour d’expérience de deuxième niveau
est transmis au responsable RETEX national ainsi qu’à la préfecture maritime. En fonction du
temps nécessaire pour la présentation du retour d’expérience, il organise une réunion de
restitution de l’événement avec l’ensemble du personnel concerné et en y associant les
partenaires extérieurs ainsi que responsable RETEX de la préfecture maritime. Cette réunion,
en fonction des acteurs associés, peut faire l’objet d’une séance de formation spécifique. Les
propositions d’amélioration sont alors soumises à l’ensemble des acteurs.
Surveillance du processus : La surveillance globale du processus repose sur des indicateurs
d’activités et sur des indicateurs d’efficacité.
• Les indicateurs d’activités comptabilisent le nombre de retour d’expérience de premier niveau
et deuxième niveaux réalisés chaque année, le nombre de séances de formation conduites
chaque année ou le nombre d’entrées dans les classeurs RETEX.
• Les indicateurs d’efficacité doivent mettre en valeur les actions menées suite aux retours
d’expérience. Lorsque des dysfonctionnements sont identifiés et que des actions correctives
ou préventives sont mises en place pour éviter son renouvellement, il peut être judicieux de
surveiller la réapparition éventuelle de ce dysfonctionnement sur une période définie. Enfin,
lorsque des partenaires extérieurs participent aux séances de restitution, il peut être utile de
recueillir leur avis sur la démarche entreprise (il s’agit alors d’une écoute client).
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c- Logigramme du processus
Pilote du processus
Directeur adjoint
Fixent les
exigences
globales
Définition du
processus
- Analyse des événements SECMAR,
SURNAV, RSM et TECH
-Analyse des fiches ATD
- Recueil des éléments concernant les
RETEX de niveau 2 et 3 des autres CROSS
Clients prescripteurs :
- Bureau SM1
- Préfecture maritime
- Direction du CROSS
Données d’entrée :
- SITREP
- Rapport d'événement
- Fiches ATD
- Relèves de quart
Décision du niveau de retour d’expérience à
conduire
oui
niveau 1
non
niveau 2
non
oui
- Rédaction et traitement de la fiche
ATD
- Suivi du plan d’action (pistes
d’amélioration/actions correctives)
- Mise à jour du classeur RETEX
- Note de retour d'expérience de
niveau 2
- Organisation d'une action de
formation dédiée.
- Diffusion de la note à la préfecture
maritime et au bureau SM1
- Suivi du plan d’action (pistes
d’amélioration/actions correctives)
- Mise à jour du classeur RETEX
Données de
sortie
Processus formation
- Intégration des données de sortie
dans la documentation interne
- Organisation de séances de
formation ciblées
Données de
sortie
- Note de retour d'expérience de
niveau 3 (niveau national)
- Suivi du plan d'action au niveau
national
- Transmission des conclusions et du
plan d’action aux CROSS.
Clients bénéficiaires
- Processus opérations
- processus techniques
page 40 sur52
CONCLUSION
Le retour d’expérience est un outil majeur au service de l'amélioration continue. Il permet de préparer les
CROSS aux événements futurs en valorisant leurs expériences. C’est une démarche généraliste que l’on peut
appliquer à la plupart de leurs missions et sur une palette très large d’événements et d’opérations. Elle doit
donc être modulable et adaptable aux besoins et objectifs identifiés. Sa pratique doit être en permanence
compatible aux ressources humaines allouées. Elle ne doit pas se faire au détriment des autres domaines
d’activité des CROSS. Il est donc nécessaire de lui assigner, dés sa définition, des objectifs qui soient réalistes
et compatibles avec les ressources allouées à sa réalisation.
La démarche de retour d’expérience peut être généralisée à l’ensemble des CROSS et permettre ainsi
davantage d’échanges avec leurs autorités organiques et opérationnelles. Les partenaires opérationnels
doivent également faire partie intégrante de cette démarche afin que les pistes d’amélioration qui en
émergent puissent profiter à tous. C’est donc bien une démarche visant une amélioration de l’efficience
globale qui est recherchée.
La mise en place d’une telle démarche globale de retour d’expérience ne peut se faire sans que des difficultés
ou des réticences émergent. Les obstacles à surmonter sont nombreux : craintes d’afficher ses erreurs,
manque de temps ou d’implication, doutes sur l'efficacité réelle d’un dispositif dont l’efficacité réelle reste
toujours difficile à évaluer. Le rôle du management, par son implication et sa capacité à donner le bon
exemple, est un élément essentiel à son émergence.
Ancrer cette démarche dans la politique de management de qualité des CROSS représente une opportunité
supplémentaire pour son développement. Les évolutions très prochaines de la norme vont contraindre les
CROSS à s’engager dans une politique explicite de prévention des risques. L’affirmation d’une politique claire
en matière de retour d’expérience permettrait d’initier cette démarche et lui apporter ainsi cohérence et
efficacité.
Le terreau est fertile. Les nombreuses démarches engagées par les CROSS ont largement démontré un bon
niveau d’appropriation par le personnel. La politique de management de la qualité déjà mise en place
constitue déjà un fondement solide pour sa réalisation. Les exigences mises en place par les différents plans
ORSEC constituent par ailleurs un puissant levier d’action qu’il convient maintenant d’amplifier.
Étudier et tirer parti du passé constitue le plus sûre moyen de ne pas subir les événements des crises de
demain.
page 41 sur52
GLOSSAIRE
Acronymes utilisés
Définitions
CMS
Coordinateur de mission de Sauvetage
ORSEC
Organisation de Réponse de la Sécurité Civile
DGSGC
Direction Générale de la Sécurité Civile et de la Gestion de Crises
SECMAR
Mission de recherche et de sauvetage en mer
SURNAV
Mission de surveillance de la navigation
SURPOLL
Mission de surveillance des pollutions
MARYLIN
Système informatique d’aide à la décision, installé en CROSS ,
permettant la gestion des opérations
SPATIONAV
Système informatique permettant une représentation de la
situation surface de la zone de responsabilité du CROSS
WEBPLAY
Système informatique d’enregistrement des conversations VHF et
téléphoniques
OMI
Organisation Maritime Internationale
SITREP
Comptes rendus émis par les CROSS vers les différentes autorités
pour rendre compte du déroulement d’une opération.
SIDPC
Service Interministériel de Défense de la Protection Civile
ANED
Assistance à Navire en Difficulté : procédure spécifique prévue dans
le cadre de l’OMI
SGVT
Système de Gestion des Voies de Transmission en CROSS.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
•
Bureau de l’analyse et de la préparation aux situations de crise (2006)
Guide méthodologique « La conduite du retour d’expérience, éléments techniques et opérationnels »
http://www.mementodumaire.net/wp-content/uploads/2012/07/guide_methodo_rex.pdf
•
Décret N°2005-1157 du 13 septembre 2005 relatif au plan ORSEC et pris pour application de l’article
14 de la loi 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile.
http://legifrance.gouv.fr/eli/decret/2005/9/13/2005-1157/jo/texte
•
Direction des affaires maritimes, bureau du sauvetage et de la circulation maritime (2015).
Module MARYLIN emploi du module « recherche et sauvetage »
page 42 sur52
•
Direction de la défense et de la sécurité civile (2009). Guide ORSEC départemental, méthode
générale.
http://www.risques.gouv.fr/sites/default/files/upload/guide_orsec_complet_g1.pdf
•
Garbolino E et Wassenhove W (2008)
Retour d’expérience et prévention des risques, principes et méthodes, Editions Lavoisier.
•
Instruction du 28 mai 2009 relative aux dispositions générales de l’ORSEC maritime, de l’ORSEC zonale
et de l’ORSEC départementale pour faire face aux événements maritimes majeurs.
http://circulaire.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire=37223
•
HUET P (2005).
La méthodologie des retours d’expérience après les accidents naturels, première tentative de
codification. Ministère de l’écologie et du développement durable.
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/064000292.pdf
•
Norme ISO FD X50-190(2000). Management des risques, principes et lignes directrices.
http://sagaweb.afnor.org/fr-FR/splus/consultations/PDF/1269310/?lng=FR&supNumDos=FA107046.
•
Norme ISO 31000 (2009) ; management des risques.
http://sagaweb.afnor.org/fr-FR/splus/consultations/PDF/1269310/?lng=FR&supNumDos=DC254156.
•
RAKOTO H (2004).
Intégration du retour d’expérience dans les processus industriels. Thèse de doctorat.
http://ethesis.inp-toulouse.fr/archive/00000106/01/rakoto.pdf.
•
Wybo JL, Godfribn V, Colardelle C et Guinet V (2003).
Méthodologie de retour d’expérience et des actions de gestion des risques. Rapprot final. Ecole
des Mines de Paris.
http://bfw.ac.at/crie_documents/pit_376_125.pdf
page 43 sur52
ANNEXES
Annexe 01 – Fiche de retour d’expérience de premier niveau
CROSS
FICHE RETEX
« nom du service » N° xx/ 2015 »
Rédacteur
Date:
Référence de l’événement
Partenaire(s) éventuel(s) :
Procédure(s) concernée(s):
Résumé de l’événement :
Points d'intérêt ou ayant valeur d'exemple
Action proposée
par le Chef de
service
Date de
réalisation/Commentaires
1 Non retenu / hors périmètre
2 Rappel de procédure
3 Modification de procédure
4 Modification manuel RETEX
5 Analyse approfondie (RETEX de deuxième
niveau)
6 Concertation avec partenaires
Date de clôture :
Analyse approfondie
Détail de l’action retenue et critère d’efficacité
Mesure de l‘efficacité
Validation responsable RETEX :
page 44 sur52
ANNEXES
Annexe 02 – Note de retour d'expérience de deuxième et troisième niveau
RETEX niveau (2/3)
CROSS ayant traité l’événement
Personne responsable de la
conduite du RETEX :
Mission/processus :
Date de l’événement :
Personne(s) associée(s) à la
conduite du RETEX :
Références réglementaires :
Référence de l’événement :
Conditions météorologiques :
Position (éléments géographiques) :
Résumé de l’événement
« Texte libre de quelques lignes qui permet au lecteur d’avoir rapidement connaissance des points
principaux de l’opération »
Moyens engagés :
Autorités ayant participé à l’opération :
Description du flotteur
impliqué :
Immat :
Longueur :
Type :
Pavillon :
Facteur de ciblage :
Éléments joints à la présente note :
« mains courantes/ enregistrements / cartographie / compte-rendu
des moyens / Fiches ... »
Chronologie de l’événement
« les principales étapes de l’événement doivent apparaître avec leur groupe horaire ».
Page
45sur52
Eléments analysés :
Observations :
1- Qualité de la prise
d’informations initiale
- Pertinence et complétude des
premières informations prises.
- Pouvait on obtenir plus
d'informations ?
- A t'il manqué des informations ?
2- Qualité de l’évaluation
initiale, pertinence des
premières actions engagées
- En fonction des premières
informations recueillies, l'analyse de la
situation a t'elle été correcte ?
3- Efficacité du système
d’alerte des moyens externes
- Est ce que les moyens d'alerte,
prestataires d'astreinte ont pu être
contactés facilement ?
4- Réactivité des moyens
engagés.
- Temps de réaction, arrivée sur zone
ou sur site dans les délais attendus
5- Qualité du briefing fourni
aux moyens externes
- Est ce que les informations
essentielles à l'accomplissement de la
mission ont été fournies ?
- Contexte de la mission, résultat
attendu, synergie entre moyens
engagés...
Points
remarquables
Points
perfectibles
6- Pertinence des moyens
- Est ce que les moyens sollicités
sollicités (adéquation avec la
étaient adaptés à la mission ?
mission, efficacité, localisation - Y avaient ils d'autres choix possibles ?
géographique)
7- Pour le SAR uniquement,
définition des zones de
recherche.
- Utilisation des outils pertinents
(MARYLIN, MOTHY).
- Zones de recherche compatibles avec
la dérive supposée du mobile et
adaptée aux capacités des moyens
utilisés.
8- Qualité des directives
données aux moyens
extérieurs et de la relation
entre le CROSS et ses
partenaires.
- Evaluer la capacité des équipes à
fournir une information claire aux
différents partenaires.
- Est ce que le CROSS a maintenu un
bon niveau de communications avec
les autres centres opérationnels ?
Page
46sur52
9- Qualité des mains courantes
et des SITREP (capacité du
CROSS à émettre des comptesrendus pertinents vers les
autorités)
- Contrôle de la qualité des SITREP
(formatage, pertinence des
informations, destinataires, périodicité
des émissions)
- Est ce que les autorités ont été
régulièrement informées par des
comptes-rendus écrits ?
- Est ce que la main courante contient
toutes les informations importantes
concernant l'événement ?
10- Réglementation et
procédures opérationnelles
- Est ce que la réglementation
applicable s’est avérée adaptée ?
- Est ce que les procédures locales ou
nationales ont pu être appliquées ?
- Y a t’il des modifications à apporter
au niveau réglementaire ?
- Est ce que les accords de partenariat
ont pu être appliqués ?
11- Facteurs humains.
- Est ce que des défaillances ou
insuffisances individuelles ou
collectives ont été identifiées ?
- Est ce qu’il y a eu une bonne
communication entre les individus, en
interne ou en externe ?
- Est ce qu’il existe des problèmes liés à
la formations des personnes ?
12- Outils
informatiques/techniques
- Est ce que les applications MARYLIN,
SPATIONAV, SGVT ont démontré un
fonctionnement satisfaisant ?
- Est ce que ces applications ont
l’ergonomie et les fonctionnalités
nécessaires à l’exécution de la
mission ?
13- Environnement de travail.
- Est ce que les dispositions prises pour
l’organisation de la salle opérations se
sont révélées adaptées ?
- Est ce que l’ergonomie des postes e
travail s’est révélée satisfaisante ?
- Est ce que l’implantation de la cellule
interface a permis une bonne
communication ?
Dysfonctionnements constatés/ impacts sur la mission ou sur le fonctionnement du CROSS :
1-...
2- ..
Page
47sur52
Proposition d’actions d’améliorations (proposées par le responsable RETEX):
1- …
2- ...
Réunion de restitution
Date :
Lieu :
Personnes présentes
(autorités) :
Actions d’amélioration décidées à l’issue de la réunion de restitution :
1- Action décidée, responsable de l’exécution, délai pour la réalisation.
Validation du responsable RETEX :
Page
48sur52
ANNEXES
Annexe 03 – Outils méthodologiques d'analyse
I- Diagramme d’ISHIKAWA
le diagramme d’ISHIKAWA permet, à partir d’un événement particulier (dysfonctionnement) d’en
représenter synthétiquement les causes. C’est une méthode très visuelle qui peut être efficace pour des
événements simples à décrire.
Les critères d’analyse peuvent évoluer en fonction de l’événement et de ce que l’on souhaite faire
ressortir.
Procédures
Règlementation
applicable
Non respect de
l’accord de
partenariat avec les
SDIS
Dysfonctionnement ou
point d’amélioration
Opérateur n’ayant
pas la connaissance
de l’accord de
partenariat
Outils d’aides à la
décision
Facteurs humains
Environnement de travail
Cette méthode permet de déceler rapidement les interactions entre les différents dysfonctionnements.
II- Représentation graphique causes/événement redouté/conséquences
Cette représentation permet de modéliser des éléments plus complexes. En partant de « l’événement
redouté », c’est-à-dire du dysfonctionnement, il permet d’explorer toutes les causes qui expliquent la
survenance de l’événement. Il permet également de mettre en avant les mesures de prévention (en
amont de l’événement) ou de protection (en aval de l’événement). L’utilisation de portes logiques
permet de voir les interactions entre les différentes causes.
Cette représentation permet ensuite de s’intéresser aux conséquences de l’événement et de mettre en
évidence la stratégie du CROSS pour y répondre. Ce type de représentation ce prête également bien à la
description d’un dysfonctionnement technique majeur (avec de nombreuses causes nécessaires).
Page
49sur52
C1
P1
E1
PR1
C2
DYSFONCTIONNEMENT
C3
ET
E2
C5
C4
Mesures de
prévention :
P1 :
Mesures de
protection :
PR1 :
Causes :
C1 :
C2 :
C3 :
C4 :
Conséquences :
E1 :
E2 :
III- Chronogramme d’événement
Le chronogramme de l’événement permet d’avoir, comme son nom l’indique un déroulé chronologique
des causes conséquences de l’événement. Il permet de s’intéresser plus spécifiquement au contexte
décisionnel à un moment de l’opération ou de l’événement.
Il ne doit pas être redondant avec la chronologie qui est une présentation neutre des principaux
éléments chronologiques. Il vise à bien mettre en perspective le cadre dans lequel certaines actions
importantes ont pu être décidées.
Décision
Action 1
Décision
Action 2
Décisions
Faits
événements
Evénement
déclenchant
Conséquences
Faits
Date/heure
Page
50sur52

Le retour d`expérience dans les CROSS, proposition d`un cadre

Transcription

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