Engagement Laon

FÉDÉRATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional Nord Picardie - A.S.A Aisne
FOL'CAR DE LAON ET 2 CV CROSS
Coupe de France de Fol’Car - Championnat du Comité Régional Nord Picardie
Coupe de France 2 CV CROSS
25 et 26 juin 2016
DEMANDE D'ENGAGEMENT 2CV CROSS
A retourner à l'Écurie du Berceau - rue Georges Sauvrezy - 02000 LAON
Avant le 18 juin 2016, accompagné du montant de la participation aux frais à l'ordre de
L'Écurie du Berceau 65€ par 2CV ( engagement 60 € et electricité 5€ )
Pilote I
NOM
PRENOM
ADRESSE
:
CODE POSTAL
VILLE
TELEPHONE
N° LICENCE
CODE ASA
CODE LIGUE
DISCIPLINE
2 CV CROSS
VEHICULE
2 cv
MARQUE
CITROEN
TYPE OU MOTEUR
CYLINDREE
N° PASSEPORT
N° TRANSPONDEUR
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci dessus sont exacts. Il déclare avoir pris connassance des
réglements de la FFSA et il s'engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles anti dopage qui pourraient
être faits.
Fait à :
le
SIGNATURE PILOTE A
N° COURSE