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FORMULAIRE DE DEMANDE FINANCIÈRE
POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT DU TERRITOIRE (2016-2020)
1. IDENTIFICATION
Titre du projet :
Nom de l’organisme promoteur :
Statut :
OBNL
Municipalité
Projet :
Local
Régional
MRC
Coopérative
Autres
Date de dépôt de la demande :
Nom et titre de la personne ressource :
Adresse de l’organisme promoteur :
Téléphone de l’organisme :
Courriel :
Nom de la personne autorisée par résolution à signer tout document au projet :
____________________________________

Signature de la personne autorisée
Mis à jour : 17 février 2016
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2. DESCRIPTION DU PROJET (La description, le territoire d’intervention, la
clientèle visée)
3. VALEURS AJOUTÉES (Quelles seront les retombées de votre projet dans votre
communauté?)
4. LIEN AVEC LES BESOINS DU MILIEU (Votre projet répond-il aux
orientations/priorités identifiées dans le Plan de développement de votre
municipalité (projet local) ou de la MRC (projet régional)?)
5. NOMBRE D’EMPLOI(S) CRÉÉ(S) OU MAINTENU(S)
6. SIMILITUDE (Existe-t-il un projet similaire dans les municipalités voisines? Si oui,
à quel endroit?)
Mis à jour : 17 février 2016
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7. ÉCHÉANCIER DE RÉALISATION
ÉTAPES
MOIS/ANNÉE
8. PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES
DÉPENSES
Types de dépenses
Montants prévus
Total des dépenses :
REVENUS
Sources de financement
Montants
prévus
%
Total des sources de financement :
Mis à jour : 17 février 2016
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9. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES
10. CONSIGNES
 Le formulaire doit être complété en format Word, signé (page 1) et envoyé à
l’adresse suivante avec les documents inscrits plus bas:
Madame Johanne Journeault
Conseil économique de Beauce
11515, 1re Avenue, bureau 201
Saint-Georges (Québec) G5Y 2C7
 Pour information : Johanne Journeault
Téléphone : (418) 228-8123, poste 110
Courriel : [email protected]
 Il est possible d’ajouter des annexes au besoin pour compléter l’information.
11. DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AVEC LE FORMULAIRE
 Lettre formelle (résolution) de votre organisation attestant le montant de votre
implication financière dans le projet et résolution désignant la personne
responsable et autorisée à signer les documents relatifs au projet;
 Lettres confirmant les appuis financiers des diverses sources de financement;
 Soumissions relatives aux dépenses prévues (devis);
 Copie des plans et permis (le cas échéant);
 Copie des lettres patentes de l’organisme demandeur (sauf municipalité);
 Liste des membres du conseil d’administration (sauf municipalité);
 États financiers de la dernière année complétée et états financiers « maison » les
plus récents (sauf municipalité);
 Copie d’assurance responsabilité (sauf municipalité);
 Résolution d’appui de la municipalité (si le demandeur est autre que la
municipalité);
 Lettre d’appui du comité local de la ruralité (si le projet n’est pas dans le plan de
développement).
Mis à jour : 17 février 2016
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