Dossier Moins de 12 ans

Handball Club Thorois
Saison 2016-2017
Ce dossier doit être imprimé par vos soins et nous
être retourné, dûment et lisiblement complété,
avec l’ensemble des pièces à joindre et le montant
total de la cotisation correspondante.
Les dossiers incomplets ne seront pas traités.
Licencié :
Nom : …………………………………………
Sexe :


Garçon

Fille
Prénom : …………………………………………
Catégorie :

Date de naissance : …… / …… / …….
Moins de 12 ans (2005, 2006)
Enfant né en 2007 déjà licencié en 2015-2016 et surclassés en Moins de 12 ans par les entraîneurs.
Pièces à joindre :
Pour une création de licence :
(Vous n’étiez pas licencié au HBC Thorois en 2015-2016)
Pour un renouvellement de licence :
(Vous étiez licencié au HBC Thorois en 2015-2016)

Fiche de renseignements

Fiche de renseignements

Autorisations parentales HBC Thorois

Autorisations parentales HBC Thorois

Autorisation parentale FFHB

Autorisation parentale FFHB

Certificat médical (sur document joint)

Certificat médical (sur document joint)

Caution maillot

Caution maillot

Fiche de paiement (avec cotisation)

Fiche de paiement (avec cotisation)

1 photo d’identité récente

Photocopie de la carte d’identité (recto-verso)
du licencié (ou passeport ou livret de famille).
HANDBALL CLUB THOROIS 136 Montée du Château 84250 LE THOR
06 19 39 46 11 / 06 88 47 7047 / [email protected]
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Saison 2016-2017
Ces renseignements seront informatisés et transmis à la FFHB pour la création de votre licence.
Merci de compléter lisiblement ce document.
Identité du licencié :
Nom de naissance : …………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………………………
Nom usuel : ………………………………………………………………………
Pays de naissance :……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………
Département de naissance :
Date de naissance : …………………………………………………………
Ville de naissance : …………………………………………
Sexe :

Latéralité :
Garçon


Fille
gaucher
………
Taille : ……………… cm

droitier

ambidextre
Coordonnées du responsable légal du licencié :
Nom : ……………………………………………………

Prénom : …………………………………………
père

mère

tuteur
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………
Ville : ………………………………………………………
Téléphone portable : ………………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………………………………
Adresse électronique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autre adresse électronique : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cession de droits :

Autorise

Le responsable légal du licencié
N’autorise pas
la cession de ses adresses électronique et postale aux partenaires
commerciaux de la FFHB.

Autorise

N’autorise pas
l’utilisation de l’image du licencié par la FFHB.
Fait à ………………………………………………… le …… /…… / ……
Signature :
HANDBALL CLUB THOROIS 136 Montée du Château 84250 LE THOR
06 19 39 46 11 / 06 88 47 7047 / [email protected]
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Saison 2016-2017
Je soussigné,

M

Mme
……………………………………………………………………………………………………
représentant légal de l’enfant licencié ………………………………………………………………………………………………
Transport :
 Autorise mon enfant à participer à toutes les manifestations organisées par le Handball Club Thorois
ou par les instances fédérales de handball (Fédération française, Ligue de Provence, Comité 84), directement
ou indirectement, et à effectuer les déplacements nécessités par des entraînements ou compétitions à
l’extérieur, soit en voiture particulière soit en transport en commun.
Santé :
Personnes
à prévenir
cas d’accident
: ……………………………………………………………
(telen
: …………………………………………)
 Autorise
le HBCenThorois
à prendre
toute disposition nécessaire
cas
d’accident.
…………………………………………………………… (tel : …………………………………………)
 Autorise mon enfant à être hospitalisé :  au centre hospitalier le plus proche
 à la clinique privée : ……………………………………………………………………
Problèmes de santé, allergies, etc… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(noter RAS sinon)
Droits :

Autorise

N’autorise pas le Handball Club Thorois à prendre des photos de mon enfant lors des tournois,
des réunions, ou des entraînements et à les publier (journal, site internet ou page
Facebook du club).

Autorise

N’autorise pas le Handball Club Thorois à diffuser mes coordonnées (tel, mail) aux entraîneurs
et parents accompagnateurs du club.
Fait à ………………………………………………… le …… /…… / ……
Signature :
HANDBALL CLUB THOROIS 136 Montée du Château 84250 LE THOR
06 19 39 46 11 / 06 88 47 7047 / [email protected]
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Saison 2016-2017
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Saison 2016-2017
(avec numéro d’inscription à l’ordre des médecins)
Taille :
cm
Poids :
kg
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Saison 2016-2017
En début de saison, un maillot de compétition sera confié à chaque joueur de la catégorie
moins de 12 ans en échange d’un chèque de caution de 50 €.
Celui-ci sera restitué en Juin, à l’issue des compétitions, en retour du maillot en bon état.
Je soussigné, ….………………………………………………………………………………………………, représentant légal de
l’enfant ……………………………………………………………………………………… évoluant en Moins de 12 ans.

fournis au club un chèque de caution de 50 € pour le prêt
du maillot de compétition durant la saison 2016-2017.

Type de maillot :
m’engage à prendre soin de ce maillot et ne l’utiliser que
dans le cadre des compétitions du Handball Club Thorois.

Partie réservée au club :
Numéro :
m’engage à restituer ce maillot en bon état à la fin de la saison.
Fait le ………………………… à ……………………………………………
Signature :
Agrafez ici le chèque de caution maillot.
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06 19 39 46 11 / 06 88 47 7047 / [email protected]
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Saison 2016-2017
Cotisations :
Cotisation
Catégories
HBC
 Un maillot d’entraînement sera offert à tous les licenciés en début
de saison.
 Un short du club est offert en plus à tous les nouveaux licenciés.
Les anciens licenciés pourront acheter ce short dans la boutique
du club (10 €).
THOROIS
de naissance
2016-2017
Premiers Pas
2010, 2011, 2012
 Une réduction de 50 % sera accordée sur la cotisation la plus chère,
à partir de la 3ème licence « joueur » dans une même famille.
 Le club est agréé ANCV et peut donc accepter les coupons sport et les
chèques vacances ANCV. Des frais de dossiers d’un montant de 10 €
devront alors être ajoutés au montant de la cotisation.
 Possibilité de régler en 2 ou 3 fois (fournir les 2 ou 3 chèques).
Prélèvements fin Septembre, fin Octobre et fin Novembre.
Années
85 €
Moins de 10 ans
2007, 2008, 2009
Moins de 12 ans
2005, 2006, 2007 *
120 €
Dirigeant
30 €
En même temps
Loisir et Dirigeant
2007 * : Joueurs nés en 2007 déjà licenciés en 2015-2016
110 €
Loisir
(1997 et avant)
(1997 et avant)
Contactez le club pour tout renseignement sur votre cotisation.
100 €
85 €
et surclassés en moins de 12 ans par les entraîneurs.
Nom et prénom du licencié : ……………………………………………………………………………………
Catégorie :
Moins de 12 ans (2005, 2006, 2007*)
Année de naissance : ……………………
Montant de la cotisation :
 Souhaite payer en chèques ANVC ou coupons sport ANCV et rajoute 10 € de frais de dossier :
Total cotisation :
 C’est la 3ème licence « joueur » dans ma famille, j’enlève 50 % de la cotisation correspondante :
Total réduction :
Je verse au club la somme de ……………… €
110 €
+ ………… €
……………… €
- ………… €
……………… €
 en espèces  en 1 chèque  en 2 chèques  en 3 chèques
(Chèques à établir à l’ordre du HBC Thorois)

Souhaite avoir un reçu pour mon versement au nom de  M
 Mme ………………………………………………………………………
Agrafez ici le(s) chèque(s) ou une enveloppe contenant le montant de votre cotisation.
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