Grossesse extra

Grossesse extra-utérine (18)
Professeur Pierre BERNARD
Septembre 2002 (Mise à jour avril 2005)
Pré-Requis :
•
•
•
L’examen clinique gynécologique
L’imagerie pelvienne
L’hormonologie de la grossesse
Résumé :
Les grossesses extra-utérines tubaires représentent la majorité des localisations extrautérines de la grossesse. Une étude épidémiologique et clinique est présentée avec une
évaluation des risques.
Le traitement précoce est médical, diagnostiqué plus tardivement le traitement est
chirurgical : par voie cœlioscopique ou par laparotomie en cas de rupture hémorragique.
Mots-clés :
Grossesse extra utérine, hémopéritoine, hématocèle rétro-utérine, inondation
péritonéale, cœlioscopie diagnostique et thérapeutique, salpingotomie, salpingectomie.
Références :
•
•
Fernandez H.Geu in Gynec. Ellipses. 1998 : 445-50
Lipscomb G.H., Stovall T.G. Non surgical treatment of ectopic pregnancy New
England jour. Med 2000, 343, 18 :1325-30
Exercices :
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
1. Introduction
Définition : La grossesse extra-utérine (G.E.U) ou nidation ectopique, est l’implantation et
l’évolution de l’œuf en dehors de la cavité utérine.
14000 cas /an en France soit : 1,7% des grossesses.
•
•
•
•
La fréquence : atteint 2,2 pour 100 naissances en France. Cette croissance est en
rapport avec l’augmentation des MST et de leurs séquelles tubaires, le recul de l’âge
de la première grossesse laissant le temps de l’installation d’une pathologie tubaire.
Le pronostic vital est mis en jeu.
Le diagnostic doit être précoce mais reste difficile. Malgré l’apport des nouvelles
investigations (BêtaHCG – échographie) le diagnostic repose sur la cœlioscopie.
Le traitement sera d’autant plus conservateur que le diagnostic sera précoce,
permettant ainsi un meilleur pronostic fonctionnel obstétrical.
2. Le diagnostic
La forme typique de la grossesse extra uterine tubaire : la G.E.U. salpingienne.
2.1. Le terrain à risque de GEU
Il sera retrouvé par l’interrogatoire notant les ATCD connus ou la symptomatologie antérieure
d’une pathologie propice à la GEU :
• stérilité traitée :
o chirurgie tubaire (×3)
o hormonal (×3)
o FIV (×3)
• GEU antérieure (×10)
• salpingite (×5)
• IVG d’autant plus qu’elles étaient compliquées ou répétées
• DIU compliqué (×5)
• chirurgie pelvienne
• primipare âgée (×4)
• tabagisme
2.2. La symptomatologie
Elle attire l’attention vers la sphère génitale si la grossesse n’est pas connue ou vers le
caractère pathologique d’une grossesse si celle-ci est connue :
• un retard de règles
• les métrorragies classiquement noires, elles sont intermittentes, discrètes ou parfois
plus abondantes s’accompagnant de l’émission de caduque utérine
• les douleurs pelviennes, d’intensité variable, discrètes à syncopales, intermittentes
avec paroxysme, calmées par l’émission d’un peu de sang : les coliques salpingiennes.
Elles peuvent irradier à tout l’abdomen, mais sont très évocatrices lorsqu’elles
irradient à l’épaule droite (irradiation scapulaire)
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
2/7
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
•
•
les signes sympathiques de grossesse : la patiente se sent enceinte, nausées, seins
tendus…
vertiges, lipothymies sont des signes de gravité en rapport avec des malaises vagaux
ou plus tardivement avec l’anémie
2.3. L’examen clinique
Il sera pratiqué dans de bonnes conditions, vessie, rectum vide sur une patiente détendue :
• pouls, tension artérielle, conjonctives sans particularités à ce stade,
• l’abdomen est souple, la palpation profonde hypogastrique réveille une douleur ou
l’accentue. On notera les cicatrices d’intervention pelvienne antérieure,
• au spéculum : le col est gravide, fermé, sans glaire, il peut être latéro-dévié, le sang est
bien d’origine endo-utérin,
• au toucher vaginal, l’utérus est un peu augmenté de volume mais moins que le
voudrait l’âge de la grossesse.
La pression utérine est sensible sans plus, mais la mobilisation est douloureuse, notamment la
mise en tension des ligaments utéro-sacrés traduisant le début de l’hémopéritoine. Le
T.V.pourra retrouver une petite masse annexielle (à distinguer de l’ovaire), cette « petite
masse unilatérale » est très sensible. Aucun de ces signes fonctionnels ou physiques n’est ni
constant ni spécifique.
2.4. L’apport des examens complémentaires
Deux examens orientent plus ou moins fortement le diagnostic de la GEU d’autant plus
lorsqu’ils sont confrontés :
• les BêtaHCG
• l’échographie pelvienne
2.4.1. Dosage plasmatique des BêtaHCG
La spécificité et la sensibilité sont bonnes pour des taux supérieurs à 10 m UI/l : leur présence
confirme l’existence de tissu trophoblastique, dans la grossesse normale, les BHCG se
positivent au 11ème jour post-ovulatoire et doublent en 48 heures. Mais en aucun cas, ils ne
peuvent différencier une grossesse intra-utérine (G.I.U) d’une GEU. Le dosage des BHCG
dans la GEU : l’étude de la courbe peut être superposable, décalée vers le bas, stagnante ou
décroissante.
Il faut deux dosage à 24 à 48 heures pour affirmer l’évolutivité de la GEU (dosage en
croissance).
2.4.2. L’échographie
Technique non invasive, elle utilise la réflexion des ultrasons sur les interfaces d’impédance
acoustique et leur rétro-diffusion sur les petites structures.
Examen indispensable (sauf en cas d’urgence chirurgicale) ; il faut en connaître les limites
(70% de bons résultas contre 30% de diagnostics erronés) mais sa confrontation au contexte
clinique et biologique en fait toute sa valeur.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
3/7
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Photo : échographie d'une GEU
GEU de 6 SA, couronne trophoblastique
(P. Bernard)
Photo : échographie d'une GEU
Pseudosac intra-utérin diagnostiqué sur l'absence de couronne trophoblastique périphérique et en raison de son
aspect aplati
(P. Bernard)
Dans la GIU normale, on note aux examens successifs :
• à 5 semaines : sac trophoblastique
• à 6 semaines : sac trophoblastique + écho embryonnaire
• à 7 semaines : sac trophoblastique + écho embryonnaire + battements cardiaques.
Il faut connaître le piège du pseudo sac gestationnel (PSG) : la transformation déciduale de la
caduque utérine sous l’influence hormonale (Progestérone du corps jaune gravidique) réalise
un contour échogène. Celui-ci contenant des sérosités et des caillots peut en imposer pour un
sac trophoblastique. Ce pseudo sac gestationnel est fréquent (10 à 20 % des GEU), il est
source de diagnostic erroné de GIU.
• Certains caractères permettent de la différencier d’un véritable sac trophoblastique
• contours trop fins, irréguliers sans zone hypoéchogène périphérique
• forme ovulaire aplati peu tonique variant en fonction du remplissage vésical
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
4/7
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
•
•
•
dimensions discordantes pour l’âge gestationnel
pas d’augmentation chronologique
siège central difficilement retrouvé sur les différents plans de coupe
Ainsi, on peut affirmer le caractère intra-utérin d’une grossesse débutante que devant
l’association d’un sac trophoblastique intra-utérin avec écho-embryonnaire et BC. Avant ce
stade, il faut se méfier et bien analyser les caractères de la couronne trophoblastique.
2.4.3. Le couplage d’échographie + BêtaHCG
Le sac gestationnel ne devient visible aux US que pour une valeur de BHCG de 6500 mUI. Si
le taux est supérieur à 10000 sans sac trophoblastique intra-utérin c’est que la grossesse est
ectopique.
Mais attention ceci n’est pas absolu (variation en fonction des techniques de dosage et de la
qualité de l’appareillage échographique) de plus, la GEU peut se compliquer pour des taux
moindres de BHCG et il persiste le piège du pseudo sac gestationnel.
Il faut s’entourer de mesures de sécurité :
• le bilan pré-opératoire avec examen par l’anesthésiste
• le NF, on peut noter une discrète anémie ou l’hyperleucocytose et l’accélération de la
VS comme dans toute grossesse
• groupage avec recherche d’agglutines irrégulières
• voie veineuse, patiente à jeun, avec surveillance du pouls, TA, coloration
2.5. Le diagnostic positif
La cœlioscopie est l’examen clé du diagnostic, pratiquée sous anesthésie générale.
Photo : coelioscopie d'une GEU tubaire droite
GEU tubaire ampullaire droite non rompue
(P. Bernard)
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
5/7
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Photo : coelioscopie d'une GEU droite
GEU intramurale rompue
(P. Bernard)
La cœlioscopie confirme la localisation anatomique de la G.E.U :
• ampullaire : 55%
• isthmique : 25%
• pavillonnaire : 17%
• interstitielle : 1 à 2%
• ovarienne : 0,4 à 0,7%
• abdominale.
Elle permet le traitement par cœlioscopie de la G.E.U : salpingotomie ou salpingectomie.
3. Evolution
3.1. L’hématocèle retro-utérine
Les phénomènes précédents ayant été mal interprétés, l’évolution a traîné en longueur et ce
n’est que plus tard que le médecin constatera une plus ou moins volumineuse hématocèle
rétro-utérine comblant le cul de sac de Douglas et soulevant en haut l’utérus.
La ponction du cul-de-sac postérieur ramenant du sang confirmera le diagnostic resté
longtemps hésitant.
3.2. L’inondation péritonéale
L’inondation péritonéale brutale traduit la rupture en péritoine libre d’une grossesse
ectopique. Il s’agit fréquemment d’une grossesse isthmique ou interstitielle et dont la
soudaineté de la rupture et la gravité de l’hémorragie peuvent entraîner la mort avant tout
recours chirurgical.
La pâleur, l’accélération du pouls, parfois l’état de choc font aisément reconnaître
l’hémorragie interne et dicter le geste opératoire qui doit être accompli d’urgence, sans
attendre les résultats des examens de laboratoire qui ne doivent en aucune façon retarder la
décision thérapeutique.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
6/7
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Tout le monde se rend compte de la menace tragique, la malade elle-même avec l’angoisse de
la mort imminente, accepte ou demande l’appel du chirurgien.
4. Formes symptomatiques trompeuses
Elles sont très fréquentes et peuvent prendre de nombreux masques :
4.1. Pseudo abortives
Avec métrorragies de sang rouge, caillots, col ouvert, élimination d’une caduque pouvant en
imposer pour des débris ovulaires le classique moule intra-utérin..L’examen peut retrouver un
utérus sensible, Le diagnostic sera redressé par l’appréciation ou persistance de douleurs après
un éventuel curetage, la persistance ou la croissance des BêtaHCG. L’histologie du produit de
curetage ou d’expulsion ne montrant pas de villosité placentaire mais des images d’Aria Stella
dans la caduque utérine.
4.2. Fébriles
38°, 39° avec accélération de la VS, et hyperleucocytose. C’est le dosage des BêtaHCG qui
orientera vers une pathologie de la grossesse et éliminera l’appendicite.
4.3. Pauci-symptomatiques
Il n’y a pas de corrélation anatomo-clinique. Aucun des signes n’étant ni constant ni
spécifique. Le danger étant l’évolution vers la rupture avec inondation péritonéale.
4.4. Association GIU-GEU
Les grossesses hétérotopiques sont rares, 1/30000 grossesses, mais plus fréquentes lors des
inductions de l’ovulation.
5. Le traitement
Le traitement médical par le METHOTREXATE, par la voie intra-musculaire (1mg/kg) sera
réservé aux GEU évolutives, non rompues et de mensurations échographiques inférieures à 35
mm.
Le traitement endoscopique consistera en une coeliochirurgie: salpingotomie avec aspiration
de la GEU sera le plus souvent appliquée dans les GEU non compliquées, si l’hemorragie est
trop importante une salpingectomie d’hemostase sera parfois necessaire.
Le traitement par laparotomie sera réservé aux formes très hémorragiques.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
7/7