Une fonction émergente: La formation de l`Infirmière d`Accueil et d

XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
Une fonction émergente:
La formation de l’Infirmière d’Accueil et d’Orientation : I.A.O.
Ou infirmière d'organisateur de l'accueil : I.O.A.
Francis Deschamps1, Cécile Leman2
Le développement des services d’urgence est tel que le service public se voit dans
l’obligation de réglementer leur fonctionnement dans une 1ère circulaire du 13/08/65,
relative à l’instruction sur l’organisation des services d’urgence et de réanimation dans les
hôpitaux.
Ce n’est qu’en 1970 que la notion d’accueil des urgences est imposée dans le service public
hospitalier : Loi du 31/12/70 portant réforme hospitalière : « Le service public hospitalier
assure les examens de diagnostic, le traitement - notamment les soins d’urgence - des
malades, des blessés et des femmes enceintes […] »
Le décret du 17/04/80 impose la création d’unités d’accueil et de réception des urgences
dans les centres hospitaliers généraux et régionaux
En 1989, le rapport dirigé par le Pr Steg met en évidence l’insuffisance de médicalisation
et la mauvaise qualité de l‘accueil des services d’urgence
Ce rapport entraînera la parution des circulaires du 15/02/1990 et 14/05/1991 relatives à
l’amélioration de l’accueil des urgences, qui précisent entre autres les moyens dont doivent
disposer les services d’urgence, les rôles de chacun dans la structure (dont l’infirmière
d’accueil),…
Puis est créée la commission nationale de restructuration des urgences sous la présidence
du Pr. Steg. Le rapport de 1993, intitulé « La médicalisation des urgences », entraîne une
réflexion sur la restructuration à l'origine des décrets du 9/05/1995 et 30/05/1997: il
précise le développement de la notion de réseau de soins, la redistribution de la carte des
urgences (SROS3), l’autonomisation de ces services, la formation du personnel.
Par ces mêmes décrets, il précise la répartition territoriale par SROS 1 «Urgence» défini
par l’A.R.H. :
SATU (Service d’Accueil et de Traitement des Urgences):
S.A.U. (Service d’Accueil des Urgences),
¾ hôpitaux recevant >10.000 urgences/an et/ou desservant + de 200.000 habitants
(les conditions à remplir pour l’établissement sont précisées en terme de services
médicaux et techniques nécessaires,…)
¾ service individualisé
¾ médecins et collaborateurs formés à l’urgence
¾ convention avec un établissement psychiatrique
1
CESU AP-AP, SAMU de Paris. [email protected];frhp.fr
CESU 67, Strasbourg. Cecile.leman@chru-strasbourg;fr
3
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
2
1
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
¾ décomposé en trois zones : accueil, examen et soins, surveillance de très courte
durée " (UHCD4)
L’hôpital doit être doté de certaines disciplines au niveau des lits d’aval (fixé par la
législation : cardiologie, chirurgie orthopédique…)
POSU (Pôle Spécialisé d’accueil et de traitement des Urgences) :
¾ autorisation à titre exceptionnel
¾ prise en charge soit des enfants malades ou blessés, soit des affections
touchant un même organe ou altérant une même fonction
¾ équipe et moyens techniques spécialisés
¾ convention possible avec un établissement possédant un SAU ou une UPATOU
ex : urgences gynéco, pédiatriques,…
UPATOU
¾
¾
¾
(Unité de Proximité d’Accueil, de Traitement et d’Orientation des Urgences) :
implantées dans tous les hôpitaux non SAU
accueil des urgences courantes
orientation vers le SAU de rattachement si besoin de spécialistes non présents
sur place
Missions des SATU : Décret du 9 mai 1995
« Accueillir sans sélection 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, toute personne
se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en
charge, notamment en cas de détresse et d’urgence vitale. »
Elles découlent du code de la santé publique, article L 6112-2 :
« Les établissements du service public hospitalier garantissent l’égal accès de tous aux
soins qu’ils dispensent. Ils sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs
services. Ils doivent être en mesure de les accueillir de jour et de nuit, éventuellement en
urgence, ou d’assurer leur admission dans un autre établissement. »
Les missions de l’UPATOU diffère : « accueille sans sélection tous les jours de l’année,
24H/24, toute personne se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique, et
procède à son examen clinique […] peut orienter les patients dont l’état nécessite des soins
qu’elle ne peut dispenser elle-même soit vers d’autres services ou unités de l’établissement
susceptibles de les assurer, soit […] vers un autre établissement de santé […] ou SATU […]
ou POSU »
Plus récemment la SFMU5 propose des recommandations de l’Infirmière Organisatrice de
l’accueil (nouvelle appellation ?, pourquoi changer ?)
4
5
Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
Société Francophone de médecine d’urgence
2
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
Mission de l'IOA
Une mission générale :
L’I.O.A. doit faire face à de multiples actions qui ont pour objectif d’améliorer la qualité de
prise en charge des patients et de leurs accompagnants dès l’accueil. Ces actions sont
menées en lien constant avec le médecin référent afin de superviser le fonctionnement du
service et la gestion des flux de patients (entrées et sorties).
Des missions permanentes :
Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences :
Accueillir = effectuer un soin relationnel auprès du patient afin de lui permettre de
comprendre et d’accepter le soin dans les meilleures conditions (gestion du stress,
information, écoute, installation, confort, prise en charge de la douleur) ;
Evaluer = privilégier la prise en charge du patient présentant un caractère d’urgence par
l’évaluation rapide de ce degré d’urgence ;
Prioriser = le tri s’effectue à partir d’outils spécifiques et sur protocoles écrits et signés
par le responsable médical.
Décider du lieu de soins adapté :
Ceci après recueil et synthèse des informations obtenues par observation, entretien et
examen des documents en possession du patient après avis médical.
Informer et aider :
L’information s’adresse aux patients et à ses accompagnants. Elle concerne l’organisation
des soins, le fonctionnement du service, les délais et les raisons d’une éventuelle attente.
Installer :
Il s’agit de proposer au patient les conditions d’installation en rapport avec sa pathologie et
ses besoins.
Rassurer :
Il s’agit de rassurer les familles en les informant des soins en cours, de l’attente des
examens de labo… Pour ce faire, l’I.O.A. est en relation permanente avec les autres
membres de l’équipe médicale et soignante afin de répercuter l’information aux
accompagnants.
Surveiller :
En fonction de la structure du service, l’I.O.A. est amenée à surveiller la salle d’attente
et/ou le box d’accueil des premiers soins ;
3
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
Communiquer et coordonner :
L’’I.O.A. centralise les informations, localise les patients afin de pouvoir répondre à toutes
demandes = interlocutrice référente, en lien direct avec le cadre de santé, les
ambulanciers, les familles,
Former :
L’I.O.A. encadre les étudiants et infirmiers en stage d'intégration.
Une organisation avec les autres acteurs :
L’I.O.A. est généralement assistée d’une secrétaire d’accueil pour l’enregistrement
administratif des patients.
De par sa fonction elle est l'interface entre tous les partenaires de l'urgence. Elle est en
relation directe et permanente avec les transporteurs sanitaires d'urgence ou non urgente,
avec les services de soins internes ou externes à l'établissement.
Elle est en relation directe avec le SAMU , ce qui permet pour les patients les plus lourds
de préparer leur accueil, de coordonner l’action des différents spécialistes qui peuvent
être amenés à intervenir et de s’assurer de la disponibilité du plateau technique.
Les conditions de mise en œuvre du poste d'IOA
- La création d'un poste d'I.O.A. doit aussi se concevoir dans les conditions
architecturales qui permettent à l'I.O.A. de jouer son rôle central de gestion et de
supervision des flux.
-
L'organisation du service doit aussi prévoir et anticiper des phases de
récupération nécessaires en regard de l'intensité de l'attention nécessaire dans un
tel poste.
-
L’I.O.A. confie le malade à une équipe de soins sans autre intermédiaire. C'est à
elle que le malade a été confié, c’est elle qui a procédé à l'évaluation de son état de
gravité, c'est donc elle qui l'affecte sur un secteur de soins et transmet l'ensemble
des informations aux équipes en charge des soins.
-
Les outils mis à sa disposition doivent permettre à l'I.O.A. la lecture en temps réel
des disponibilités, des flux des entrants et sortants, de la charge de travail des
équipes de soins. Idéalement ces outils sont informatisés, permettant une vision
en temps réel de son poste mais aussi par les équipes soignantes des différents
secteurs qui peuvent ainsi visualiser les patients en attente dans leur secteur.
-
Directement confrontée au public, elle est exposée aux mécontentements et
insatisfactions, voire à des comportements agressifs. D'où la nécessité de bien
maîtriser les techniques de gestion de conflit et de stress.
4
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
-
Afin d'éviter toute rupture dans l'organisation et donner toute la dimension au
poste, celui-ci doit prévoir un une présence de l'I.O.A. 24h sur 24h
Valeur ajoutée par la présence de l'I.O.A. dans un service d'accueil et d'urgence
Dimension relationnelle
- Amélioration de la qualité et de la personnalisation de l'accueil,
- Informations claires des patients et des proches sur les délais d'attente et suivi de
cette information, ce qui désamorce souvent les conflits naissants
- Interlocuteur unique et fiable
Efficience des professionnels
- Amélioration de la gestion des flux de malades
- Relais rapide des professionnels du transport sanitaire avec décharge de leur
responsabilité grâce aux transmissions données à une personne identifiée,
- amélioration de la fiabilité et sécurité des transmissions.
- Optimisation des ressources humaines et de la qualité des soins
- Préservation du fonctionnement de l'équipe de soins (bouclier)
Des qualités requises :
- Posséder la réactivité nécessaire à l’observation et prise de décision ;
- Avoir une attitude assertive6 ; qualité de communication, empathie, ouverture
d'esprit
- Capacité d'organisation et méthode, capacité à gérer des tâches dissociées et
discontinues
- Esprit de synthèse
- Capacité à évaluer la charge de travail des équipes.
- Capacité pour s'adapter à l'évolution des outils technologiques, en particulier
informatiques.
Les pré-requis
- Compétences reconnues dans les domaines des soins d'urgence
- Expérience dans la structure (entre 2 et 3 ans)
- Avoir bénéficié d'une formation complémentaire spécifique (D.U. urgence ou
formation I.A.O.)
Les compétences attendues d'une formation d'I.O.A.
- Acquisition d'une démarche clinique d'évaluation rapide
- Connaissance des protocoles et des arbres décisionnels
- Connaissance du cadre réglementaire
- Capacité à communiquer, à gérer des conflits et le stress.
- Capacité à gérer des flux en situation normale et d'exception
- Connaissances des partenaires et des métiers exerçant dans l'urgence,
6
Attitude assertive : est une attitude qui consiste à faire comprendre ce que nous acceptons et ce que nous n’acceptons pas. C’est une
attitude ferme, non agressive qui demande une bonne dose de confiance en soi.
5
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
-
Connaissances des plans de secours et de la place des urgences dans leur activation
Formation aux risques émergeants type NRBC
Formation à la démarche qualité
Formation aux aspects médicolégaux
La place de l'IOA
L'introduction d'une IOA dans un service d'urgence s'inscrit dans une démarche
volontariste d’amélioration de la qualité. Avec comme corollaire la définition de critères
d’évaluation objectifs (délais, optimisation des ressources) et subjectifs portant sur la
qualité perçue par le patient et son entourage mais aussi sur la satisfaction des personnels.
Il nous a semblé nécessaire de faire le point sur cette fonction et sur la formation de ces
personnels, aussi avons-nous réalisé une enquête que nous allons vous présenter.
L'enquête
Un questionnaire comportant 31 questions a été adressé à 108 « SATU » de France, le 15
septembre et réponse au 15 novembre 2005.
Adressés aux Cadres Supérieurs de Santé sous couvert du Directeur des soins, sur 108
questionnaires, 37 ont été retournés, soit 35%.
1 Directeur des soins
2 IADE FF
4 Infirmière
14 Cadre Supérieur
17 Cadre
un homme
une femme
47% sont des cadres, et 33% sont des CSS, 69% sont des femmes
Occupez-vous quotidiennement un poste IAO?
Oui
33,3%
Non
66,7%
6
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
A. Retour des questionnaires
Présence d’IAO dans les SAU
13,2%
OUI
NON
86,8%
Les I.O.A. sont présents dans 86% des SAU,
UNE
20,0%
TROIS
CINQ
plus...
66,7%
10,0%
3,3%
70% ont trois à cinq IAO soit 1 poste sur 24 heures.
Quelles sont les missions de l’IAO ?
la gestion de la file d'attente
33,3%
le tri
le soin
autres .....
36,8%
17,2%
12,6%
Le TRI et la gestion de l’attente sont les principales missions. Les autres points cités sont :
la réponse au téléphone, l’informatique (logiciel URQUAL, …), la réorientation des patients,
la gestion des lits d’aval.
7
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
Le TRI est assuré avec :
un cadre
4,3%
un médecin
39,1%
un collègue
10,9%
seul
34,8%
autre ....
10,9%
Le tri est assuré principalement avec un médecin ou seul avec un recourt d’un médecin « au
bip », dans la catégorie « autre » sont cités : un interne, un externe, un aide-soignant.
Qui assure la formation ?
le CESU
5,9%
le service de la formation continue
32,4%
l'université
2,9%
autre....
58,8%
La formation est assurée par le service de la formation continue dans 32% des cas ou des
organismes extérieurs de formation, dans la majorité des cas, la formation se fait en
interne par compagnonnage, sur le « tas », seul 6% des services font appel aux CESU.
Quelle est la durée de la formation ?
UNE journée
DEUX jours
8,0%
4,0%
TROIS jours
QUATRE jours
24,0%
12,0%
CINQ jours
DIX jours et plus
36,0%
16,0%
La durée de formation se situe entre 3 jours et 5jours dans 62% des cas.
8
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
Quels en sont les thèmes ?
l'accueil, soin relationnel
19,6%
16,2%
le processus de tri
l'orientation
15,5%
9,5%
les aspects éthiques
les aspects juridiques
14,9%
18,2%
rôle de l'IAO
6,1%
autres
L’accueil, les processus de tri, le rôle de l’IAO sont les plus développés dans les formations.
On été cité : la gestion du stress, des conflits, de l’agressivité, des plaintes, …. et de la
douleur…
Est-elle sanctionnée par une validation ?
attestation
52,6%
diplôme universitaire
5,3%
capacité
5,3%
autre.....
36,8%
Par une attestation de présence quand la formation est formalisée. Lors de la formation
dans le service par compagnonnage, aucune attestation n’est délivrée. Dans de rares cas la
formation est sanctionnée par un DU ou un diplôme de spécialiste clinique en soins
d’urgence.
Cette validation se fait par
écrites (QCM, QROC, ....)
procédures
28,6%
7,1%
mise en situation
mémoire
28,6%
14,3%
autre ....:
21,4%
9
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
Si une validation est pratiquée, elle réalisée par mise en situation et par écrit (près de
60%). Dans autres sont cités les jeux de rôle, simulations …
Quelle est l’ancienneté requise pour accéder au poste d’IAO ?
UN
33,3%
54,5%
DEUX ans
TROIS ans
plus
9,1%
3,0%
La fiche de poste répond-elle à la formation ?
plutôt non
13,0%
plutôt oui
tout à fait
56,5%
30,4%
La majorité des formations sont en adéquation partielles ou totale avec le poste IAO. Il
reste un nombre non négligeable de formations qui semblent inadaptées au poste.
10
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
B. Exemple d’une formation parisienne : AP-HP
Les contraintes institutionnelles furent de :
- Former 50% des IDE en 18 mois : SCSI
ƒ Fin 2005 : 70 IDE, 4 sessions
ƒ Fin 2006 : 420 IDE, 20 sessions (60% /16 mois)
- Actualiser le programme de formation par une formation adaptée à l’évolution des
urgences :
Les formations IAO se déroulaient sur quatre 4 semaines au CESU. Peu IAO ont
bénéficiés de cette formation.
Pour atteindre rapidement une masse critique compatible avec les besoins en raison du
turn-over, une formation courte de 3 à 5 jours est décidée.
Méthodologie :
Un groupe de travail est constitué de cadres de santé des services d’urgence, de
médecins urgentistes, de psychologues, la pluridisciplinarité est essentielle.
Le groupe devait élaborer :
- le programme de formation, les supports et les diapos
Les travaux sur les contenus en trois sous groupes
► Législation
► Accueil, la communication
► Tri et orientation, constituer des outils pratiques telles les grilles de tri
- la planification du programme
- les critères de validation
En trois mois un CONSENSUS est trouvé ayant pour objectif d’harmoniser les
pratiques professionnelles dans les services d’urgence de l’AP-HP.
Programme et sa planification
La durée de la formation est de cinq jours réparties en deux séquences : 3 jours de
formation, puis 2 jours, intercalé par trois semaines dans le service.
Le programme est constitué par :
► J1 - Législation, responsabilité de l’IDE : ½ j.
► J1 - Communication, accueil : ½ journée
11
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.
XXI COLLOQUE NATIONAL DES CESU – 8 ET 9 DECEMBRE 2005
REIMS
► J2, J3 - Notion de tri : 2 journées
ƒ Identifier le niveau d’urgence : méthode de tri
► Grille de tri, fiches de motifs survenus
► Méthode d’analyse
ƒ Orienter le patient dans la zone appropriée
► Définir le niveau de tri : URQUAL
► Surveiller, transmettre, informer
► J4 - Gestion du stress, situations de crise : 1 j.
ƒ Conflits, gestion de la salle d’attente
► J5 - Synthèse
ƒ QCM
ƒ Mise en situation, simulations
ƒ Bilan de la formation
Conclusion :
Cette petite enquête permet d’appréhender la fonction émergeante de l’Infirmier
(ère) Organisateur (trice) de l’Accueil.
Il est le lien incontournable dans les services d’accueil des urgences, entre le
patient, le médecin, le SAMU, et les différents services de l’hôpital.
Une formation de cinq jours (type FAE) et des formations spécifiques liées aux
contraintes de la structure locale lui permettrons de faire face aux dures réalités
de l’accueil aux urgences.
Le CESU doit-il participer ou former les IAO ?
En attente de l’actualisation des textes sur les urgences, la question reste posée.
12
Francis DESCHAMPS, CESU AP-HP PARIS . Cécile LEMAN, CESU STRASBOURG.