LOGO GESTIONNAIRE REMPLISSANT LA DEMANDE

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DEMANDE D’ADMISSION
VEUILLEZ NOTER QUE TOUTES LES DONNÉES DE CE FORMULAIRE SERONT TRAITÉES DE MANIÈRE STRICTEMENT
CONFIDENTIELLE
TYPE DE DEMANDE
Préventive
Urgente
Lit de vacances
DONNEES ADMINISTRATIVES CONCERNANT LE DEMANDEUR
Nom et nom de jeune fille :
Date de naissance :
Etat civil :
Caisse de maladie :
Langues parlées :
/
CNS
Lux.
/
Autre :
Fr.
All.
Prénom :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Matricule :
Autre(s) :
DOMICILE
N° et rue :
Code Postal :
Téléphone :
L-
Lieu :
LIEU DE SÉJOUR ACTUEL
Domicile
Rééducation gériatrique
Centre de convalescence
Hôpital
Laquelle
Lequel
Lequel
Depuis le
Depuis le
Depuis le
/
/
/
/
/
/
Motif d’hospitalisation
PERSONNE(S) DE RÉFÉRENCE
Nom, prénom :
N° et rue :
Code postal : L Lieu :
Téléphone :
Privé
GSM
Bureau
Adresse e-mail :
@
Lien avec le demandeur :
Sauvegarde en justice
Tutelle
Curatelle
Nom du tuteur/curateur :
N° et rue :
Code Postal :
LLieu :
Téléphone :
Nom, prénom :
N° et rue :
Code postal :
LLieu :
Téléphone :
Privé
GSM
Bureau
Adresse e-mail :
@
Lien avec le demandeur :
Demande en cours depuis le :
/
/
ASSURANCE DÉPENDANCE
Demande assurance dépendance introduite :
Décision : Nombre d’heures/semaine
Demande de réévaluation :
Demande carnet de soins palliatifs :
Oui
Non
AEV
SO
Oui
Non
Oui
Non
TD
Date
Date
Date
Date
/
/
/
/
/
/
/
/
Document COPAS© en partenariat avec un groupe de travail d’assistantes sociales du secteur hospitalier et extrahospitalier,
version mai 2011
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MOTIF DE LA DEMANDE
DONNÉES MÉDICALES
MÉDECIN TRAITANT
Nom, prénom:
Téléphone :
MEDECIN EN CHARGE PENDANT L’HOSPITALISATION
Nom, prénom :
Téléphone :
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX
DONNÉES RELATIVES À LA DÉPENDANCE PHYSIQUE
Nutrition, hydratation
Mobilité
Aides techniques
Hygiène corporelle
Elimination
Habillage/déshabillage
Autonome
Stimulation/présence
Aide minimale
Alimentation entérale (PEG ; Sonde gastrique)
Aide partielle
Aide complète
Autonome
Aide complète
Aide minimale
Stimulation/présence
Aide partielle
Déambulateur
Canne
Chaise roulante
Lève-personne
Autre(s)
Autonome
Aide complète
Aide minimale
Stimulation/présence
Aide partielle
Autonome
Incontinence
Oui
Non
Aide minimale
Urinaire
Aide partielle
Fécale
Aide complète
Cystofix
Stimulation/présence
Sonde urinaire
Autonome
Aide complète
Aide minimale
Stimulation/présence
Aide partielle
DONNÉES RELATIVES À LA DÉPENDANCE PSYCHIQUE
Mémoire
Comportement
Bonne
Calme
Troubles psychiatriques
Confusion/Désorientation
Oui
Démence
Oui
Inversion rythme jourOui
nuit
Déambulation
Diurne
Risque de fugue connu
Oui
Score «mini mental state»(MMS/Folstein)
Moyenne
Agité
Non
Non
Non
Nocturne
Non
/30 Date
Mauvaise
Agressif
Préciser
/
/
PARTICULARITÉS ET FACTEURS DE RISQUES
Document COPAS© en partenariat avec un groupe de travail d’assistantes sociales du secteur hospitalier et extrahospitalier,
version mai 2011
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Diabète insulinodépendant
Diabète non insulinodépendant
Tabagisme
Alcool
Obésité
HTA
Régime particulier
Allergie(s) connue(s)
Autres
SOINS ET TRAITEMENTS PARTICULIERS
Stimulateur cardiaque (pacemaker)
Dialyse
Stomie
RESPIRATION
Aspiration endotrachéale (ET)
Trachéotomie
Oxygénothérapie
ETAT CUTANÉ
Peau saine
Plaies
Présence d’escarre(s)
MRSA
À risque
Matelas anti-escarres à prévoir
Autres
RECOURS PAR LE DEMANDEUR À D’AUTRES AIDES ET SOINS ET SERVICES
Réseau d’aide à domicile
Fréquentation d’un centre de jour
Autres
Oui
Oui
Non
Non
Lequel
Lequel
LISTE DES COPIES À JOINDRE EN ANNEXE
 CERTIFICAT MÉDICAL OU R20 (SI ACCORD DU MÉDECIN)
 ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE LA DEMANDE ASSURANCE DÉPENDANCE
 DÉCISION DU PLAN DE SOINS DE L’ASSURANCE DÉPENDANCE
 CERTIFICAT DE DOMMAGES DE GUERRE/ENRÔLÉ DE FORCE (S’IL Y A LIEU)
ETABLISSEMENT HOSPITALIER À L’ORIGINE DE LA DEMANDE
Dénomination :
Adresse :
L-
DONNÉES CONCERNANT LA PERSONNE AYANT REMPLI LA DEMANDE
Nom, Prénom :
Téléphone :
Adresse électronique :
@
Cachet
Date
/
/
Signature
Annexe 1 : Demande d’admission(s) introduite(s) pour
Document COPAS© en partenariat avec un groupe de travail d’assistantes sociales du secteur hospitalier et extrahospitalier,
version mai 2011
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ANNEXE I
DEMANDE(S) D’ADMISSION INTRODUITE(S) POUR
MAISONS DE SOINS (MS)
Bertrange
Bettembourg
Clervaux
Contern
Crauthem
Diekirch
Diekirch
Differdange
Echternach
Erpeldange
Ettelbruck
MS « Les Parcs du Troisième Âge »
MS Résidence pour personnes âgées « An de Wisen »
Home Pour Personnes Âgées St François
MS Seniorie Ste Zithe
Les Jardins d‘Alysea
MS Sacré-Cœur Diekirch
MS SERVIOR « Bei der Sauer »
MS SERVIOR « Thillebierg »
MS SERVIOR « Am Schleeschen »
MS « Beim Goldknapp »
CHNP Centre Pontalize
Luxembourg
Luxembourg
Pétange
Schifflange
Steinfort
Vianden
Vianden
Wasserbillig
Wiltz
MS Elysis
Hospice de Hamm
MS Seniorie St Joseph
MS « Am Schmëttbësch »
Hôpital Intercommunal Steinfort
MS « Sanatorium »
MS « Schlassbléck »
MS « Op Lamp »
MS SERVIOR « Geenzebléi »
Résidence « Op der Waassertrap »
Haaptmann's Schlass
Blannenheem
Foyer Ste Elisabeth
SERVIOR « Am Park »
Résidence des Ardennes
Seniorie St Joseph
SERVIOR « Grand-Duc Jean »
Hospice civil Echternach
SERVIOR « Belle-Vue »
SERVIOR « Op der Léier »
Home Pour Personnes Âgées St François
CIPA Maredoc
SERVIOR « Beim Klouschter »
Junglinster
Luxembourg
Luxembourg
Luxembourg
Luxembourg
Luxembourg
Luxembourg (Rham)
Mamer
Mersch
Mondorf-les-Bains
Niederanven
Niederkorn
Redange/Attert
Remich
Rumelange
Centre Grand-Duchesse Joséphine-Charlotte
Sainte Elisabeth « am Park »
Fondation J.P. Pescatore
Home Pour Personnes Âgées Sacré-Coeur
Hospice de Pfaffenthal
SERVIOR « Op der Rhum »
Seniorie St Jean de la Croix
Home Pour Personnes Âgées Mamer
Home Pour Personnes Âgées St Joseph
Résidence «Monplaisir »
CIPA « Gréngewald »
SERVIOR « Um Lauterbann »
Home Pour Personnes Âgées St François
Maison de retraite St Joseph
SERVIOR « Roude Fiels »
CIPA
Belvaux
Berbourg
Berschbach
Bettembourg
Bofferdange
Clervaux
Consdorf
Dudelange
Echternach
Echternach
Esch/Alzette
Grevenmacher
Heisdorf
Howald
AUTRE(S)
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