Inscription administrative dossier à ramener le jour de l`inscription
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Inscription administrative dossier à ramener le jour de l`inscription
Pôle Scientifique et Technologique de Ville d’Avray/Saint Cloud 50, rue de Sèvres 92410 VILLE D’AVRAY Année Universitaire 2009-2010 Inscription administrative dossier à ramener le jour de l’inscription DIPLOME PREPARE : En 2009 - 2010 vous vous inscrivez pour la première fois au Pôle scientifique : - Indiquez obligatoirement le N° national BEA (pour les nouveaux bacheliers) dddddddddddd Obligatoire ou INE (Identifiant National Etudiant) – 11 caractères (ce numéro figure sur le relevé de notes du bac ou sur l’ancienne carte d’étudiant) ▶ Vous êtes ou avez déjà été étudiant du Pôle scientifique ou de l’université Paris Ouest Nanterre La Défense : Indiquez obligatoirement le numéro étudiant à 8 chiffres figurant sur la carte d’étudiant de l’an passé ou d’une année antérieure dddddddd 1 Etat civil Nom patronymique (de naissance) ………………………………………….. Nom usuel (marital) ………………………………………….. Prénom …………………………………… Prénom 2…………………………………. Date de naissance ……………………………. Ville de naissance ……………………………………. Département …………………… Département ou pays de naissance ………………………………………………. Sexe Masculin Féminin 2 Nationalité - Situation familiale – Handicap Nationalité :…………………………………………………………. Situation familiale 1-Seul(e) sans enfant 2- En couple sans enfant 3- Seul(e) avec enfant(s) 4-En couple avec enfant(s) Handicap A- Auditif V- Visuel M- Moteur AM- Auditif Moteur (reconnu COTOREP) AV- Auditif Visuel T- Auditif moteur visuel MV- Moteur Visuel XX- Autres 3 Situation Militaire 1- Incorporable 3- Exempté 4- Service accompli 5- Recensé 6- Non recensé 8- Certif. d’appel de préparation à la défense 4 Première inscription en université française Année ……………… Etablissement ……………………………………………………………………………………………………………. 5 Baccalauréat ou dispense Série du baccalauréat …………Spécialité …………………………………………….Mention ……………Année d’obtention …………………. Etablissement d’obtention …………………………………………………….……….. Département ………………………………………….. Dispense : - DAEU A : ESEU A - DAEU B - Capacité en droit - Autre (préciser) ………………………………………………… ESEU B Type d’établissement : LY- Lycée 00- Université - Autre (préciser) ……………………………………………………………. 1 6 Adresses Adresse fixe (hors période universitaire) Adresse de l’étudiant (si elle est différente de l’adresse fixe) ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Code Postal …………….Commune ……………………………….. Code Postal …………….Commune ……………………………….. Pays…………………………………... Téléphone ………………… Pays………………………...Téléphone portable : ………………… Acheminement étranger (ville) …………………………………….. Acheminement étranger (ville) …………………………………….. Adresse email :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Type d’hébergement pour l’année en cours 1-Résidence universitaire 2-Foyer agréé 5-Logement personnel (hors chambre étudiant) 3-Logement HLM CROUS 4-Domicile parental 6-Chambre étudiant 7-Autre mode d’hébergement 7 Inscription administrative annuelle Régime d’inscription formation Initiale Statut : 01- Etudiant Régime d’inscription formation par apprentissage diplômante Statut : 04- Etudiant apprenti Régime d’inscription formation continue diplômant ou non des adultes financées par des organismes privés ou publics Statut : 03- Stagiaire de la formation continue Régime d’inscription formation permanente diplômant ou non des adultes non financée par des organismes privés ou publics Statut : 01- Etudiant 02- Auditeur libre 05- Capacitaire 1ère année 06- DAEU 07- ESEU Exercez-vous une activité professionnelle ? (Joindre une copie du contrat de travail) non oui - Intitulé exact de la profession ..………………………………………………. Quotité travaillée : 1-Temps complet (pendant l’année universitaire 1-10-2009/ 30-09-2010) 2-Temps partiel supérieur au mi-temps 3-Temps partiel inférieur (plus de 60 h/mois ou 120 h/ trimestre) ou égal au mi-temps (moins de 60h/mois ou 120h/ trimestre) Intitulé exact de la profession du parent assurant la couverture sociale de l’étudiant :..……………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8 Echanges internationaux Sens de l’échange Programme : : 1-Erasmus Départ 2-Tempus Accueil 4-Accord étrangers 5-Léonardo 7-Lingua Etablissement d’accueil ou d’origine ……………………………………………………………Pays ………………………………… 9 Cursus antérieur 1- Dernier établissement fréquenté :………………………………………………………………………… 2 Année : 20 / 20 Département ou pays : …………………………………………………………. 2- Situation année précédente (08-09) : ……………………………………………………………………….… . (ex : université, lycée, école d’ingénieur, CPGE, autres à préciser) 3- Université fréquentée pendant l’année 08-09 : ………………………………………………………. (rubrique à renseigner seulement si vous étiez inscrit dans une université pendant l’année 2008-2009) Département : ………………… 4- Dernier diplôme obtenu : …………………………………………………………………………………………………………………….. 10 Bourse Bourse obtenue pour l’année d’études : 01- Bourse du gouvernement français 07- Bourse d’université 02- Bourse de l’enseignement supérieur 08- Bourse du Conseil Général 09- Bourse CIME Précisez le numéro de boursier …………………………………………………………………………………… 11 Sécurité sociale Régime de sécurité sociale du parent auquel vous êtes rattaché pour la sécurité sociale : (joindre les justificatifs) Motif de non-affiliation à la sécurité sociale étudiante : (joindre les justificatifs) Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent Vous êtes originaire d’un pays de la CEE autre que la France Vos parents sont agents français d’une organisation internationale Vous êtes bénéficiaire d’un PARE (Plan d’Aide au Retour à l’Emploi) Vous dépendez d’un autre régime : Régime français des artisans, commerçants, professions libérales (sauf médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés) Régime français des salariés ou régime français agricole (dont médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés) Régime de la Marine Marchande, Comédie française Régime de prévoyance de la SNCF Autre situation des parents : Précisez : ……………………………………………………………. Précisez : …………………………………………………………….. Vous possédez une carte d’assuré social : oui Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) : non dddddddddddddd ddd S’il s’agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser : Nom et prénom de votre père : ………………………………………………………………………………. Nom de jeune fille et prénom de votre mère : ………………………………………………………………. Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d’une prolongation d’affiliation, précisez le motif : …………………………………………………. 12 Sécurité sociale : centre de paiement des prestations Centre de sécurité sociale étudiante : LMDE - Centre 601 SMEREP - Centre 617 MUTUELLE LMDE - Centre 601 MUTUELLE SMEREP - Centre 617 3 A choisir obligatoirement à la sécurité sociale étudiante La loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l’Université. Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus, A …………….…………………… le ………………………………………… Signature 4