MOTOCROSS CLUB DE CREHANGE

MOTOCROSS CLUB DE CREHANGE-BAMBI
Demande d’adhésion à l’année au club SAISON 2013-2014
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………..
Né(e) le ………………………………….à …………..……………………………………………..
Adresse complète …………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
Profession …………………………………………………………………………………………...
Tel …………………………………………………………………………………….………………
N° de Permis civil ou C.A.S.M ……………………………………………………………………..
Licence :
 FFM
 UFOLEP
Numéro de licence ………………………………………………………………………………….
Participe – ne participe pas aux courses du championnat de Lorraine UFOLEP (*)
Catégorie …………………………………………………………………………………………….
Type de moto ………………………………………………………………………………………..
Sollicite mon adhésion au Motocross club de Créhange - Bambi et m’engage à respecter
ses statuts et son règlement.
Date et signature :
(*) Rayer la mention inutile
AUTORISATION PARENTALE SI MINEUR
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………..
Autorise mon enfant à la pratique du motocross.
Signature des parents :
________________________________________________________________________
Paiement par :
 Chèque
 Espèce
A joindre à toute demande d’adhésion :
 1 copie de votre licence en cours de validité
 1 chèque à l’ordre du Motocross club de Créhange – Bambi (se référer au
tableau ci-dessous pour le tarif)
Merci de vérifier que votre demande soit complète.
TARIFS ADHESION AU CLUB ET ACCES AU TERRAIN A L’ANNEE
Adultes
Enfants (moins de 16 ans)
Adultes mini motos
Licence prise au club
143 + 50
131 + 40
50
Licence d’un autre club
+ 100
+ 70
+ 70
N° SIREN : 490 135 159
Site internet : www.mcc-crehange-bambi.com
N° agrément Jeunesse et sport : S-57-05-53 pour l’activité U.F.O.L.E.P
Contact : Président Jean Tragus 06 21 57 74 23