Doctorat UE - Université de Liège

Formulaire de demande d’admission
au DOCTORAT et à la FORMATION DOCTORALE
photo
récente
Étudiants de l'Union européenne
Année académique 2016-2017
Prière de renvoyer ce formulaire dûment complété, daté et signé (page 3), et accompagné des documents requis (voir liste en
page 4), à l’adresse suivante :
Université de Liège - Service des Admissions - Place du 20-Août, 9 - B-4000 Liège - Belgique
Tél: +32 4 366 96 66 – Fax: +32 4 366 56 97 – [email protected] – www.ulg.ac.be/admissions
Pour une admission au doctorat en sciences agronomiques et Ingénierie biologique, veuillez envoyer le dossier complet
à l’adresse suivante :
Faculté de Gembloux - Passage des Déportés, 2 - B-5030 Gembloux - Belgique
Tél. : +32(0)81 62 21 11 - Fax : +32(0)81 61 45 44 - E-mail : [email protected]
NB : Aucune suite ne sera donnée aux dossiers incomplets.
A
À compléter en caractères d’imprimerie s.v.p.
Dans quel domaine souhaitez-vous entreprendre un doctorat (Ex: chimie, philosophie, biologie, sc. médicales) ?
...........................................................................................................................................................................................
Nom du Promoteur :
………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Titre provisoire de la thèse :
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Cette demande est faite dans le cadre d'une convention :
 oui
 non
Si oui, laquelle ? ……………………………………………………………………………………………………..…………………
Cette demande est faite dans le cadre d'une cotutelle :
 oui
 non
Si oui, quel est le nom de votre université d'origine : ……………………………………………………….………………….…
quel est le nom du professeur y dirigeant votre thèse : ………………………………………………….…………….…
Si cette candidature est déposée dans le cadre d’une bourse ou d’un mandat, veuillez préciser :
 FRESH  FRIA  FNRS  Autres
Si vous avez déjà été inscrit à l'Université de Liège, veuillez indiquer votre numéro de matricule : ………………..
B
Mme 
Melle 
Mr 
NOM : ............................................................................................................…………………............................................
NOM d'épouse (pour les femmes mariées) : ........................................………………….……………………..………………
PRÉNOM : ..................................................................................................................................................…………………
NATIONALITÉ : ......................................................... SEXE : ............….………....................................................................
DATE et LIEU DE NAISSANCE : ..…..../..…..../19.............. à ...........................................……..............(pays)
ÉTAT-CIVIL :
 célibataire
 marié(e)
 divorcé(e)
 séparé(e)
 veuf(ve)
ADRESSE COURRIER:
 S/C ou C/O (le cas échéant) :………………………………………………..…………………
Rue...................................................................................................……...…...............................N°...................................
Ville : …………………………………………………….. Code postal : …………………………………………………………..…
Pays : …………………………………………………………………………….…….
1
Email (obligatoire et en MAJUSCULES) : ......................................................................................................……………...
TEL FIXE/GSM:…………......................................................................................……………………………………..……..…
1
Veuillez vérifier que l’adresse Email que vous nous communiquez est correcte et valide. Toute communication au
sujet de votre admission, y compris la décision finale, passera nécessairement par cette adresse.
- Page 1 -
C
ÉTUDES SECONDAIRES
Intitulé du diplôme d’études secondaires :....................................................................................................
Année d’obtention :.........................Pays : .......................................................................................................
Pourcentage obtenu ou mention obtenue : ..................................................................................................
ETUDES SUPERIEURES
D
Intitulé du diplôme : ............................................................
Intitulé du diplôme : ...........................................................
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Année d’obtention : ........ Durée des études : …………....
Année d’obtention : ........ Durée des études : ……………
Établissement : ..................................................................
Établissement : ..................................................................
Pays : ......................... Mention ou pourcentage : ...........
Pays : ......................... Mention ou pourcentage : ...........
Si études non terminées, à quelle date devriez-vous être
Si études non terminées, à quelle date devriez-vous être
diplômé(e) : ………./………./2016
diplômé(e) : ………./………./2016
Avez-vous réalisé un travail de fin d’études :
Avez-vous réalisé un travail de fin d’études :
 oui
 oui
 non
Si oui, titre : ...........................................................................
 non
Si oui, titre : .......................................................................
…………………………………………………… …………………………………………………..
.
e
Si votre diplôme final sanctionne moins de 5 années d'études ou ne correspond pas à un diplôme de 2 cycle,
veuillez joindre la preuve officielle que ce diplôme donne accès aux études de doctorat dans le pays qui l'a
délivré.
Avez-vous été inscrit(e) dans une université en Belgique?
Si OUI, en quelle année: ……………............ Dans quelle université : ……………………………………………………………..
Dans quel domaine : ……………………………………………………………………………………………………………………..
E
NIVEAU DE CONNAISSANCE DU FRANCAIS
Quel est votre niveau ?
 Bon
 Moyen
 Faible
Dans quelle langue souhaitez-vous recevoir la décision d'admission ?
 Français
 Anglais
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F
PASSE ACADEMIQUE (Etudes supérieures ou expérience professionnelle)
Année
académique
Inscription enregistrée ou
type de travail presté
Nom de
l’établissement ou de
l'employeur
Résultats obtenus
même en cas
d’échec
Nombre de
crédits acquis
(*) par rapport au
nombre de
crédits théoriques
Ex.: Prépa., Licence, ...., emploi de ...,
Ex.: Université de ..., Lycée de …
Ex.: Ajourné, Bien,
76 %, 13/20, ...
Ex. : 45/60
-
-
-
-
2011-2012
2012-2013
2013-2014
2014-2015
2015-2016
(*) si études non organisées en crédits, veuillez préciser le nombre de matières réussies avec 10/20 au moins
J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes.
Date : ............................................
Signature du candidat : .........................................
Toute fausse déclaration ou omission entraîne l'exclusion des études universitaires en Belgique en application de l'article
98 du décret du 7 novembre 2013.
L’ensemble des règlements de l’ULg, et notamment le règlement des études et des examens, est consultable à l’adresse web
suivante : www.ulg.ac.be/reglements.
– Ne pas oublier de fournir les documents réclamés en page 4 –
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DOCUMENTS À FOURNIR
Ces documents, sauf les diplômes originaux, demeurent la propriété
de l’Université et ce, même en cas de refus.
Aucune copie ne sera restituée par l'Université.
Encadrement A
-
L'accord écrit d'un promoteur et une brève description du sujet de la thèse envisagée.
Une lettre de motivation (une page maximum).
Une copie de la convention de cotutelle (le cas échéant) si elle est déjà signée par toutes les parties.
Encadrement B
-
Photocopie recto-verso de votre carte d'identité ou passeport en ordre de validité.
Encadrement C
-
Photocopie de votre diplôme de fin d’études secondaires (baccalauréat).
Encadrement D
-
Copie(s) certifiée(s) conforme(s) ou authentifiée(s) par l'établissement fréquenté, de votre (vos) diplôme(s) d’études
supérieures avec traduction (établie par un traducteur juré) en langue française sauf si rédigé(s) en néerlandais, allemand
ou anglais. Si vous avez reçu un Supplément au Diplôme, veuillez en fournir une copie.
Copies certifiées conformes, ou authentifiée(s) par l'établissement fréquenté, des relevés de notes détaillés pour chaque
année d’études, même en cas d’échec avec traduction (établie par un traducteur juré) en langue française sauf si rédigés
en néerlandais, allemand ou anglais.
N.B. : L’interprétation numérique des mentions doit apparaître sur le relevé de notes ou sur un document officiel (exemple : Bien = 14 ou
15/20).
-
-
e
Si votre diplôme final sanctionne moins de 5 années d'études ou ne correspond pas à un diplôme de 2 cycle,
veuillez joindre la preuve officielle que ce diplôme donne accès aux études de doctorat dans le pays qui l'a
délivré.
Le schéma des études du pays dans lequel vous avez réalisé vos études supérieures (extrait de la législation ou
document fourni par votre institution d'origine).
e
Un résumé de votre travail de fin d’études (2 cycle) en français ou en anglais, ainsi qu’une copie de la table des matières.
Une copie intégrale pourrait être demandée par le collège de doctorat.
Encadrement F
Les 5 dernières années (2011/2012 à 2015/2016) doivent obligatoirement être justifiées par des documents année par
année si elles ne sont pas couvertes par le dernier diplôme en votre possession :
-
Copies certifiées conformes ou authentifiées du(des) relevé(s) de notes, détaillées pour chaque année d’études, même en
cas d’échec;
Attestation(s) officielle(s) d’inscription à des études supérieures ou universitaires;
Attestation(s) d’emploi originale(s) précisant les dates de début et de fin d’activités;
Attestation de cotisation à une caisse d’assurance sociale pour les travailleurs indépendants;
Attestation de chômage;
Attestation de service militaire; ...
L’Université de Liège se réserve le droit de vous réclamer, à tout moment, les originaux des documents et de procéder à toute vérification
supplémentaire auprès de votre établissement d’origine.
Toute fraude entraîne l’annulation de l’inscription, quel que soit le moment où cette fraude est détectée. L’étudiant perd les effets de droit
liés à la réussite d'épreuves durant l'année académique concernée, ainsi que les droits d'inscription qu’il a versés.
Version janvier 2016
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