Fièvres éruptives

Fièvres éruptives
DCEM 3
2011
MODE ERUPTIF
Lésion élémentaire, avec ou sans intervalle de peau saine
•
Exanthèmes roséoliformes ou rubéoliformes formés de petites macules rosées, pâles, bien
séparées les unes des autres
•
Exanthèmes morbilliformes maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par
des espaces de peau saine avec une surface douce, veloutée à la palpation
•
Exanthèmes scarlatiniformes en plaques diffuses rouge vif, légèrement granités à la palpation,
sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s'intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers
une desquamation secondaire en larges lambeaux
Paumes et plantes
Fébrile ou non
 Prurigineux ou non
Morgan 12 ans
• Chute il y a 3 jours, dermabrasion du genou,
pansements
• Depuis 12 heures vomissements, diarrhée,
asthénie
• Examen clinique : TA 75/45, FC 150, TRC 4s, 40°
Marbrures, rash superficiel scarlatiniforme,
conjonctivite, chéilite, AEG
Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?
Prise en charge ?
Synthèse
• Hémodynamique = choc
• Point d’entrée
• Signes toxiniques : rash, chéilite, conjonctivite,
symptomes explosifs
Choc toxinique staphylococcique
Prise en charge ?
CHOC = anesthésie réanimation
• Hospitalisation
• Secteur de soins intensifs réanimation
• Hémodynamique :
– VVP*2 ou VVC
– Remplissage+/-intubation
– Monitoring
• Ventilation
– Libération voies aérienne
– Ventilation+monitoring
– Rx Thorax
• Bilan préop
• Infection :
– Point d’entrée : plaie/parage, recherche fasciite
– Germes : cutanée : staphylococcus aureus /streptococcus pyogenes
• TTT antiinfectieux par voie intraveineuse PeniM+/-vanco
• Ab antitoxinique : clindamycine (lincosamide)
• aminoside
Lily rose 8ans
• Habite à Ganges
• Situs les parents ont une entreprise de fromage
bio
• Leur fille a de la fièvre depuis 7 jours associée à
–
–
–
–
Rhinite++
Toux grasse
Conjonctivite
Enfant abattu, geint, porté par les parents
• Ils arrivent du fait d’une éruption
1/Quel est votre diagnostic
2/Deux questions sont indispensables au diagnostic
Rougeole
• Interrogatoire pierre angulaire de l’examen
clinique
• Antécédents de vaccination
– Vaccination ROR
• Contage
La rougeole, Paramyxovirus
• Notion de contage (14 jours avant éruption).
• Absence de vaccination
• Clinique
–
–
–
–
–
–
Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif
Fièvre atteignant 39.5 °C
Signe de Koplik
Enfant bouffi, grognon et pleurart
Eruption maculo-papuleuse descendante en une poussée
Convulsions hyperthermiques possibles
• Sérologie +++ déclaration obligatoire
• Complications:
–
–
–
–
–
Broncho-pneumopathies
ORL: surinfections
Encéphalites (1/1000): 25% séquelles
PESS
Mortalité: 15 à 20 décès/an à l’époque
Adel opati
•
•
•
•
2 ans
Pas d’antécédents particuliers
Rhinite 48h temp. 38°3 2j
En bon clinicien(ne) vous vérifiez la souplesse
de la nuque et constatez des ADP=1cm
indolores
• Toujours mieux vous déshabillez l’enfant et
constatez
• Quels sont les éléments de
l’interrogatoire essentiel au diagnostic
(les infectiologues sont pas beaucoup
mieux que les anesthésistes)?
• Diagnostic?
• Une autre question doit être posée (à
l’entourage)?
• Antécédents de vaccination
– Vaccination ROR
• Contage
• Femme enceinte entourage
Rubéole, rubivirus
• Notion de contage (16 jours avant éruption)
• Absence de vaccination
• Clinique :
– Eruption fugace Débute au visage et s’étend en 24 heures
au thorax
– Fièvre ne dépassant pas 38°5
– Adénopathies occipitales postérieures
– Arthralgies
– 80% asymptomatique
• Plasmocytose sanguine
• Sérologie (présence d’IgM) indispensable chez la
femme enceinte (Cf. Chap. 124, E Pilly 2008).
Maïté taclaque
•
•
•
•
•
•
6 ans viens de rentrer en 6e
Origine Italienne Minkowski-Chauffard
A de la fièvre à 38°5 depuis 3jours
Éruption, il est bouffis
Arthralgies diffuses
Associée à tachycardie asthénie, paleur
conjonctives
Diagnostic syndromique et hypothèses
• Erythème polymorphe
– Parvovirus B19
– Médicamenteux
– Paranéoplasique (pour les vieux)
• Parvovirose probable
• Et la paleur/tachycardie
– Étiologie
– mécanisme
Anémie/Erythroblastopénie
• Anémie par mégalérythème sur maladie
corpusculaire du GR
• Le parvovirus infecte les erythroblastes,
erythroblastipénie caractéristique
• ½ vie GR 120 jours infection parvoB19 q 15jour
maxi/120 jour : pas de conséquences
• Si hémolyse pathologique ½ vie 60 jour donc
l’anémie devient significative
Parvovirus B19
• Enfant de 5 à 10 ans
• Eruption morbilliforme descendante /Rash maculopapuleux en « guirlande »/Face souffletée/Grandes
plaques rouges au niveau de la racine des membres/
erythème polymorphe
• Etat général conservé
• Peu ou pas de fièvre
• Sérologie (Parvovirus B19 – IgM) non pratiquée chez
l’enfant.
• Hémoglobinopathie anémie : érythroblastopénie,
sidération lignée rouge symptomatique si ½ vie GR
diminuée
Shanis 18 mois
•
•
•
•
•
Pas d’antécédents
Fièvre plateau 48h, 40°5
Bon EG
Ex clinique normale
diagnostic à écarter ?
Fièvre nue 48h
• Eliminer PNA : BU
• Elle revient l’AM apyrétique, Dg???
EXANTHEME SUBIT (6èmemaladie)
HHV6
•
NRS: 6-18 mois
1. Invasion: 3j fièvre 40° bien tolérée
2. État: éruption discrète++, rosée, fugace
éléments en tête d’épingle
• convulsions fébriles
Grégoire 4 ans
•
•
•
•
Pas d’antécédents
48h fièvre à 40°
Asthénie, refuse alimentation
Examen bon EG
– Angine érythématopultacée
– Adp sous angulomaxillaire
– Éruption corps et muqueuse
• Diagnostic clinique
• Examen au pied du lit
Scarlatine
• Streptotest (test de diagnostic rapide
d’infection à streptocoque de groupe A ou
pyogenes)
• Prise en charge thérapeutique
Prise en charge
• Etiologique :
– Antibiothérapie adaptée
– Visant le streptocoque A
• Traitement symptomatique antalgique et
antipyrétique type paracétamol
• Eviction scolaire PMZ
– 48h après début des Ab (sinon 3 semaines)
• TTT de l’entourage proche
SCARLATINE
streptocoque A ou staphylocoque
1. Incubation: 4-5j
2. Invasion: fièvre 40° + angine rouge +
malaise général
3. État: toxinique
éxanthème (chair de poule sur coup de soleil) pas de peau
saine,desquamation doigt de gant (tardive)
énanthème: langue saburrale puis V lingual, puis langue
dépapillée et framboisée
Scarlatine strepto A
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfant 5 à 10 ans
début brutal, fièvre à 39°-40 °C
Angine à pouls rapide, vomissements, céphalées.
Eruption sans intervalle de peau saine, débute au tronc,
puis atteint les membres, prédomine aux plis de flexion
Langue blanche, puis framboisée, puis desquamative (lisse,
vernissée)
Desquamation en « doigts de gants » au niveau des
extrémités après le 8e jour
Diagnostic essentiellement clinique, TDR positif.
Eviction scolaire/traitement entourage
Scarlett 14 ans
• Fièvre 7 jours, elle dort 14h/jour
• Angine érythémato-pultacée, et curieusement
des tâches rouges sur le palais
• HSMG
• ADMG
• Éruption morbillifome
– Hypothèse diagnostic et dg différentiel
– EC
• Orientation
• certitude
LA MNI
• Mononucléose infectieuse
– Maladie du baisé 2 pics
• Bisous maternelle
• Bisous puberté (et+)
• Leucose PMZ
• Orientation NFS leucocytose
– Sd mononucléosique 20%LT activés
– Transaminase
– cytopénie
• Dg étiologique
– Sérologie ++++
• IgMVCA+++ si IgG EBNA infection>3mois
• MNI test pas fiable
MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (EBV)
1. Incubation: plusieurs semaines
2. Invasion: angine blanche +/- fausses membranes,
purpura voile palais
3. État: éxanthème morbilliforme
Si adjonction Péni A: éruption prurigineuse
Kevin
•
•
•
•
•
3 ans
24h 40°
Refus alimentaire
ADP sous angulomaxillaire
La mère a un bouton de fièvre
HERPES
Primoinfection HSV1
• Gingivostomatite aigüe (1-4 ans)
– Pb intolérance digestive/hydratation+/-Hospit
• Kératite herpétique
– CI corticoides
• Encéphalite herpétique (PL, TDM, EEG)
Herpès néonatal
HSV2(64-73%)- HSV1(27-36%)
• Contamination per natale++: 85% cas
• Risque transmission: primoinf++
• Formes: .localisée (peau, œil, bouche)
.Neurologique
.Disséminée
• Diagnostic difficile++
• NN à 1 ou 2sem de vie: fièvre isolée+élévation des
transa: herpès Aciclovir IV
KAPOSI JULIUSBERG
Marge padroa
•
•
•
•
5 ans pas d’antécédent personnel
Frère 2 an traité pour une LAL
4 jours fièvre 38
Rhinite ADP diffuse
Eruption
Examen clinique
•
•
•
•
•
Pas de raideur méningé
ROT+
Titube
Augmentation polygone sustentation
Dysmétrie
– Diagnostic
– Quel complication présente t elle le plus probablement
– Quel autre complication proche faut il éliminer
• Commentaire /frère
• TTT
Varicelle
• Ataxie (cérebellite) varicelleuse
• Méningoencéphalite
• Vaccination de l’entourage d’un ID s’il n’a pas eu
la varicelle
• TTT
–
–
–
–
–
CI aspégic et AINS très controversés
Paracétamol
Désinfection cutanée
Antihistaminique
CI talc
Varicelle floride/nécrotique
VARICELLE
•
•
•
FORME HABITUELLE
Incubation moyenne : 14 jours
Invasion :
–
–
•
Phase d’état caractérisée par l’éruption :
–
–
–
•
fébricule (38° C)
érythème scarlatiniforme fugace, malaise général.
Maculo-papulo-vésiculeuse, très prurigineuse, ulcération et
dessication, crustation à J4, et cicatrisation à J10
Topographie : Cuir chevelu, de la face, du thorax.
Enanthème buccal, avec lésions érosives associés
Evolution : en plusieurs poussées successives. Evolution
favorable en 10-15 jours
Varicelle
•
Complications
–
–
Surinfections cutanées bactériennes :
Complications respiratoires : pneumonie interstitielle (enfant < 6
mois, adulte, immunodéprimé).
Complications neurologiques :
–
•
•
•
•
•
Convulsions : hyperthermiques ; exceptionnellement liées à une encéphalite
Méningo-encéphalite ;
Ataxie cérébelleuse : de bon pronostic
Diagnostic différentiel Prurigo strophulus, zona généralisé
(immunodéprimé), variole (bioterrorisme).
TTT Acyclovir/valacyclovir
ZONA
récurrence virus VZV
• Touche un métamère(thoracique, ophtalmique..)
• ID++ mais aussi immunocompétent
• Complications: .algies post zostériennes
.atteinte neurologique
.zona généralisé (ID)
zona hyperalgique
surinfection
CMV HORS IMF et DI
• Herpes virus V
• Fréquence 72% de séropositifs chez les plus de
2 ans en diminution
• Contamination+++
– Chez les sujets porteurs sécrétion pulmonaire et
urinaires plusieurs mois
– 75% asymptomatiques
CMV
•
•
•
•
•
•
Fièvre 2 3 semaines
ADP, SMG
Sd Mononucléosique
« lêchage/lachage hépatique »=cytolyse<10N
Bon pronostic
Autres atteintes viscérales :
–
–
–
–
Pneumopathie
Myocardite
Rétinites
Colites
• Atteinte auto immunes
– Guillain Barré
– AHAI/PTI
Herpes viridae : virus ADN
• Liste
–
–
–
–
–
–
–
–
HHV-1 = HSV-1 (herpes simplex virus 1)
HHV-2 = HSV-2 (herpes simplex virus 2)
HHV-3 = VZV (varicella zoster virus, le virus varicelle-zona)
HHV-4 = EBV (Epstein-Barr virus, le virus d'Epstein-Barr)
HHV-5 = CMV (Cytomegalovirus)
HHV-6
HHV-7
HHV-8 = KSHV (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus)
• Virus persistants : Latence récurrence
Greg 18 mois
• Fièvre 8 jours
• Grognon adénopathies+++
• Clinique :
– Oedème main
– Geint+++
– asthénie
Bilan
• NFS :
– 20 000 GB 15000PNN 3000 Ly/mm3
– Pq 700 000/mm3
•
•
•
•
CRP 200mg/l
Ionogramme normal
Sérologie EBV CMV normales
Quel est votre diagnostic en le décryptant
Kawasaki
• Syndrome Cutané-adéno-muqueux ou
syndrome de Kawasaki
• Quel est l’examen indispensable et pourquoi ?
• Quel est l’examen complémentaire diagnostic
de certitude ?
• Principe du traitement
• Echographie cardiaque :
– Vascularite des petits et moyens vx
– Anévrysme des coronaires
• Aucun diagnostic clinique (différence
scarlatine conjonctivite)
• Tégélines
• Aspégic d’abord anti-inflammatoire puis
antiagrégant
Kawasaki
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfant avant 5 ans, prédominance masculine
Fièvre prolongée >5 jours.
Synd.
Conjonctivite, langue framboisée et chéilite
cutanéExanthème morbilliforme puis scarlatiniforme
adénoErythème et oedème des paumes et des plantes muqueux
Adénopathies cervicales
Syndrome inflammatoire aug. GB et Pq
Sans traitement risque : anévrysme coronaire (DC/IDM)
Régression sous perfusion d’immunoglobulines
intraveineuses et d’aspirine
• Pas de diagnostic biologique spécifique.
Mais aussi
• Syndrome main pied bouche
• Éruption vésiculeuse
• Épidémique coxsackie virus
Rougeole
Rubéole
Exanthème
subit
Varicelle
Mégalérythème
Scarlatine
Kawasaki
Agent infectieux
Paramyxovirus
Togavirus
HHV6
VZV
Parvovirus B19
Streptocoque A
?
Age
8 mois – 5 ans
2 – 10 ans
6 mois – 2 ans
1 – 9 ans
3 – 15 ans
5 - 10 ans
6 mois – 5 ans
Lésions
élémentaires
Maculo
papuleuse,
confluente en
placards
Rose pâle,
morbilliforme,
parfois absente
Maculo pauleuse,
rose pâle
Macule puis
papule puis
vésicule puis
croute, stades
d’évolution ≠
Rash maculo
papuleux en
guirlande, face
souffletée
Macules sans
intervalle de peau
saine
Morbilliforme puis
scarlatiniforme
Topographie
Visage, derrière
les oreilles, puis
tronc et membres
Visage, surtout
en cervical puis
tronc et racines
des membres,
fesses +++
Nuque > tronc >
racines des
membres.
Visage épargné
Face > cou
Extension
centrifuge
descendante
Visage, puis
membres
Tronc puis
membres, surtout
en péri orificiel et
plis de flexion
Tronc et
membres
Enanthème
Signe de Koplik
Macules et
pétéchies peu
fréquentes
Ø
Parfois
ulcérations
Macules
Rare piqueté
purpurique
Glossite
Chéilite
Glossite
Incubation
10 – 15 j
14 – 21 j
5 – 15 j
14 j
5 – 14 j
2–5j
Prodromes
Fièvre 39°5
Catarrhe
Conjonctivite
Fièvre 38°5
Parfois catarrhe
Fièvre 2 à 3 j,
Arrêt qd éruption,
pas d’AEG
Rare
Ø
Fièvre
Angine
Vomissements
Fièvre >5j
Signes associés
ADP cervicales
+++
ADP cervicales
post, arthralgies
Rhinite ,
ADP cervicales
Fièvre,
Malaise,
Prurit
Prurit,
Arthralgies
Fièvre,
Langue
framboisée,
Desquamation
des extrémités
ADP,
Fièvre,
Conjonctivite,
Desquamation
(3s)
Durée d’évolution
8 – 10 j
6 – 10j
5–7j
7j
6 – 10 j
8 – 10 j
10 – 20 j
Complications
Pneumopathie,
Atteinte neuro,
Kératite
Encéphalite,
Arthrite,
Tératogénicité
Encéphalite,
Convulsions
Surinfection
cutanée,
Hépatite,
Encéphalite,
Tératogène
Erytrhoblastopéni
e,
Hypoplasie
médullaire,
Tératogène
Synd post
streptococcique,
Infections ORL
Anévrysme
coronarien
Laboratoire
Leucopénie,
Lymphocytose
puis lymphopénie
IgM
Leucocytose ou
leucopénie,
Plasmocytose
IgM
Leuconeutropéni
e
Eosinophilie
modérée
Hyperleucocytose
IgM
IgM
Streptotest +
Hyperluecocytose
,
CRP,
thrombocytose
Vivant atténué
Vivant atténué
Ø
Vivant atténué
Ø
Ø
Ø
Erythème
Erythème
Erythème
Vésicule
Erythème
Erythème
Erythème
Vaccin