Intérêt de l`exploration et du traitement par coelioscopie

Progrès en Urologie (1998), 8, 78-82
Intérêt de l’exploration et du traitement par coelioscopie
des testicules impalpables : à propos d’une série de 48 cas
Hubert BUGEL, Christian PFISTER, Agnès LIARD-ZMUDA, Bruno BACHY, Paul MITROFANOFF
Clinique Chirurgicale Infantile, Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France
Le problème posé par le testicule cryptorchide est la
fréquente brièveté des vaisseaux spermatiques alors
que le canal déférent est moins souvent un facteur limitant. La technique décrite par FOWLER et STEPHENS , qui
consiste en la ligature du pédicule suivie de l’abaissement synchrone du testicule, a alors été proposée en
comptant sur les anastomoses entre vaisseaux spermatiques et déférentiels existant chez 87% des individus.
La technique d’abaissement direct en un temps est suivie dans 25 à 50% des cas d'une atrophie testiculaire.
L’intérêt de la coelioscopie est de permettre la ligature
première des vaisseaux spermatiques et de favoriser le
développement d’une circulation collatérale de revascularisation du testicule avant un abaissement secondaire par voie inguinale.
RESUME
Buts : La coelioscopie s’impose actuellement comme la
technique de référence du diagnostic et du traitement
des testicules cryptorchides. Nous rapportons notre
expérience sur ces trois dernières années (1993-1996).
Matériel et Méthodes : 48 testicules strictement
impalpables ont été explorés chez 46 garçons de 11
mois à 14,5 ans (âge moyen 40 mois). L’exploration
intra-péritonéale a concerné les deux régions inguinales profondes à la recherche de gonades, déférents et pédicules. Les gonades intra-abdominales
ont fait l’objet d’une ligature et section de leur pédicule sous coelioscopie permettant ainsi l’abaissement par voie inguinale 6 mois plus tard selon la
technique de Fowler-Stephens.
Au regard des résultats encourageants rapportés par la
littérature, nous avons utilisé cette technique pour le
diagnostic et le traitement des testicules impalpables au
sein de la Clinique Chirurgicale Infantile depuis 1993.
Nous rapportons notre expérience à propos de 48 cas.
Résultats : Nous avons retrouvé 21 cas de torsion
anté-natale typique dont une bilatérale (pédicule et
déférent présents, gonade absente), une agénésie
totale unilatérale et 3 incomplètes (déférent seul
retrouvé) et réalisé trois exérèses de reliquat gonadique pour examen anatomo-pathologique.
MATERIEL ET METHODES
De janvier 1993 à mai 1996, une coelioscopie a été réalisée chez 46 enfants pour le diagnostic de testicule
impalpable, soit une série de 48 testicules impalpables
au total. L’âge moyen lors de la première consultation
était de 3 ans et 4 mois (extrêmes : 1 mois et 10 ans).
Des injections d’HCG ont été tentées sans succès chez
3 enfants. L’âge moyen de la coelioscopie était de 4 ans
et 4 mois (extrêmes : 11 mois et 14,5 ans).
20 premiers temps d’abaissement de testicule cryptorchide ont été réalisés, dont 19 sous coelioscopie (1
échec d’insufflation). A terme, l'abaissement définitif a été possible 13 fois, avec une atrophie de survenue précoce dans un seul cas.
Conclusion : La coelioscopie est donc une technique
simple, qui permet une certitude diagnostique et la
réalisation d'un abaissement en deux temps sans
augmenter le risque d’atrophie testiculaire.
D'un point de vue opératoire, le premier temps de cette
technique est coelioscopique. Sous anesthésie générale, un trocard de 10 mm est introduit sous l’ombilic par
une "open-coelioscopie" permettant l’insufflation et la
mise en place atraumatique de l'optique (degré zéro).
Un trocard de 5 mm est alors introduit en fosse iliaque
sous contrôle de la vue, du côté homolatéral à la gonade impalpable, qui permettra l’insertion d’une pince
manipulatrice. L’anneau inguinal est ainsi progressivement dégagé et l'on repère l’existence ou non d’une
gonade, d’un déférent, des éléments veineux et arté-
Mots clés : Testicule impalpable, coelioscopie.
Progrès en Urologie (1998), 8, 78-82.
Les testicules impalpables posent un problème d’ordre
à la fois diagnostique et thérapeutique pour lequel les
différentes techniques d’imagerie ne permettent pas
d'affirmer l'existence ou non d'une gonade. La coelioscopie s’est imposée depuis quelques années comme
une technique performante qui évite ainsi la multiplication des investigations à visée diagnostique et permet, de surcroît, de débuter le traitement chirurgical
dans le même temps.
Manuscrit reçu : juillet 1997, accepté : septembre 1997.
Adre sse pour correspondance : Dr. C. Pfister, Se rvic e d’Urologie, Pavillon
Derocque, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen.
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riels du pédicule. Lorsqu'un testicule intra-abdominal
est retrouvé, un troisième trocard de 12 mm est mis en
place en fosse iliaque, du côté opposé, permettant l’introduction de ciseaux ou d’une pince à clips en titane.
Le pédicule est alors sectionné entre deux clips en
refoulant le testicule à l’orifice profond du canal inguinal. Lorsqu'il existe uniquement un reliquat testiculaire, ce dernier est prélevé pour examen anatomo-pathologique. L’enfant quitte le plus souvent le service avant
la 48ème heure.
Tableau 1. Répartition des 47 testicules de notre série explorés
en coelioscopie.
NB : un cas de conversion avec abaissement direct du testicu le.
Statut gonadique
Type du traitement
et évolution
Lorsqu’il est justifié, le deuxième temps, à ciel ouvert,
se déroule six mois plus tard, par une voie inguinale,
dans le cadre d’une hospitalisation de jour. Après s'être
assuré de l'existence d’un saignement lors de la section
de la partie distale du pédicule (témoignant d’une
bonne revascularisation d’origine funiculaire et déférentielle), le testicule dont on a vérifié la trophicité, est
abaissé dans la bourse où il est fixé dans une logette
entre peau et dartos.
du testicule
Testis absent
28 cas
Testis intra abdominal
19 cas
Torsion anténatale
21 cas
(1 forme bilatérale)
13 testis abaissés
Reliquat testis
3 exérèses
l atrophie testiculaire
8 bons résultats
4 perdus de vue
6 testis en attente
Formes atypiques
4 cas
(nécrose testiculaire ancienne) ont été réalisées pour
examen anatomo-pathologique : une par voie coelioscopique, deux par voie inguinale car un pédicule avait
été noté en coelioscopie. Quatre formes atypiques de
torsion anté-natale ont été retrouvées chez t rois
enfants : dans un cas, le déférent était présent alors que
gonade et pédicule étaient absents ; dans un cas, les
deux déférents étaient présents alors que vaisseaux et
gonades étaient absents; dans un cas, il existait une
agénésie gonadique complète associée à une agénésie
rénale homolatérale.
RESULTATS
Afin de définir sans ambiguïté les résultats de notre
série, il nous a paru préférable de rappeler quelques
définitions :
- Cryptorchidie : le testicule se trouve en permanence
hors du scrotum et son abaissement est impossible ou
suivi d’une réascension immédiate.
- Agénésie testiculaire : absence de tout testicule à
l’extrémité distale de vaisseaux spermatiques. On peut
également parler d'agénésie testiculaire en l'absence de
vaisseaux spermatiques, allant souvent de pair avec
une agénésie rénale homo-latérale.
Nous avons retrouvé lors de l'exploration coelioscopique une gonade en situation intra-abdominale dans 19
cas. La section du pédicule spermatique entre deux clips
a permis l'engagement du testicule dans l’orifice profond du canal inguinal, réalisant ainsi le premier temps
de l’abaissement testiculaire. A ce jour, le deuxième
temps inguinal à ciel ouvert a été réalisé dans 13 de ces
19 cas, avec un âge moyen lors de cette intervention de
4,5 ans (20 mois-8 ans). Le résultat final, avec un recul
d'au moins six mois, est satisfaisant dans 8 cas. Quatre
enfants n'ont pas été revus en consultation. Un cas
d’atrophie précoce est à déplorer (Tableau 1).
- Torsion anté-natale : les vaisseaux et le déférent sont
présents, mais seul existe un reliquat fibreux du testicule.
DISCUSSION
- Testicule impalpable : testicule non perçu à l’examen clinique, y compris sous anesthésie générale.
- Testicule intra-abdominal : testicule visualisé en
coelioscopie en amont de l’orifice inguinal profond.
Nous rapportons 46 coelioscopies réalisées dans 24 cas
pour un testicule impalpable gauche, dans 20 cas pour
un testicule impalpable droit et dans 2 cas pour une
forme bilatérale de testicule impalpable. Sur les 48 testicules impalpables explorés, un seul échec de coelioscopie a été rencontré, du fait d'une insufflation souscutanée, qui a conduit à la réalisation d’un FowlerStephens en un temps, avec un bon résultat avec un
recul de 2 ans.
La cryptorchidie est une affection fréquente. Pour
SCORER, elle intéresse 0,8% des enfants de 1 an, 3% des
nouveaux-nés à terme et 20% des prématurés [34].
Parmi ces testicules cryptorchides, 20% sont réellement
impalpables et posent alors un problème d’ordre à la
fois diagnostique et thérapeutique [12, 21, 24, 38]. La
nécessité d’une prise en charge thérapeutique est motivée par le risque de stérilité (25 à 70% pour les formes
unilatérales et 54 à 90% pour les formes bilatérales) [3,
8] et de dégénérescence maligne (fréquence multipliée
par 20 à 40) [10, 13, 36, 38]. Le traitement doit être précoce, si possible avant l’âge de 6 ans [18, 36].
La coelioscopie a permis de mettre en évidence dans 21
cas une torsion anté-natale typique, dont une forme
bilatérale. Trois exérèses de reliquats gonadiques
79
D’un point de vue diagnostique, différentes techniques
d’imagerie (échographie pelvienne, examen tomodensitométrique, imagerie par résonance magnétique, scintigraphie, artériographie, phlébographie) ont été proposées avec une sensibilité et une spécificité bien insuffisantes [5, 39], conduisant le plus souvent à une exploration chirurgicale inguinale voire abdominale. En
1976, CORTESI a proposé la laparoscopie comme une
alternative intéressante à ces différentes techniques
dans l'exploration du testicule impalpable [2, 21, 28,
30, 31, 39]. FOWLER et STEPHENS ont proposé en 1959,
lorsqu'il existe une brièveté du pédicule spermatique
responsable de la cryptorchidie, une section haute du
pédicule permettant l'abaissement scrotal puis la fixation du testicule [17]. Le principe de cette technique
s’appuie sur une revascularisation testiculaire par l’artère déférentielle et l’artère funiculaire qui sont alors
préservées. Des taux de succès de 70 à 90% ont alors
été rapportés [17, 20]. RANSLEY et al. ont proposé de
réaliser la technique de FOWLER-STEPHENS en deux
étapes afin de favoriser le développement de la circulation collatérale [32]. La transposition du premier temps
de ce principe à la coelioscopie permet d'éviter une
laparotomie [1]. La coelioscopie permet également la
biopsie d’un résidu gonadique ou l’exérèse d’un testicule atrophique pour étude histologique [30, 31].
BOGAERT a décrit une méthode de libération très haute
du pédicule jusqu’au hile rénal, évitant ainsi la section
des vaisseaux spermatiques [6]. D’autres auteurs,
comme D OCIMO, NASSAR , JORDAN, CALDAMONE ont
proposé la réalisation de l’ensemble de la procédure par
coelioscopie, à savoir l'abaissement complet jusqu’à la
bourse avec de bons résultats préliminaires [7, 15, 23,
27]. Enfin, SHAFIK propose une exploration par pelviscopie extra-péritonéale car, pour lui, cette zone est la
principale localisation des cryptorchidies [35].
tis explorés), ce qui est similaire aux constatations
d’autres auteurs : 48% pour MOORE [26] ou PEROVIC
[28], 36% pour ELDER [16]. De même, nous rapportons
20 tableaux de torsion anté-natale avec atrophie testiculaire, soit 40% des cas, ordre de fréquence également
retrouvé par E LDER [16]. En 1994, une grande étude
prospective multicent rique menée par l e Groupe
d’Etudes en Coeliochirurgie Infantile, sur 201 enfants
(soit 232 testicules) a mis en évidence des données
similaires : 36% de testicules intra-abdominaux, 14%
de cordons borgnes, 49% de pédicules et déférents
pénétrant l’anneau inguinal, 1% d’agénésie complète.
Cette étude a confirmé la bonne corrélation entre les
résultats de la coelioscopie et ceux de l’exploration chirurgicale classique [37]. Pour DIAMOND [14], il semble
que la découverte d’un testicule intra-abdominal soit
plus fréquente lorsque les deux testicules sont impalpables (58% contre 16% dans la forme unilatérale).
La coelioscopie apparaît donc bien comme une technique d’investigation fiable, puisque dans notre série
comme dans la littérature, elle a permis d’obtenir une
réponse sur le statut gonadique dans tous les cas [9, 11,
26]. Lorsqu'un déférent et des vaisseaux s’engagent
dans l’orifice profond du canal inguinal, PLOTZKER
recommande l’exploration inguinale ultérieure, ce qui
permet de retrouver le testicule et de l’abaisser ou d'en
faire l’exérèse à visée anatomo-pathologique [29].
L'application de la coelioscopie au premier temps de la
technique de Fowler et Stephens, permet d'obtenir les
résultats suivants : 10 bons résultats sur 13 (76%) pour
HEISS [21], 8 cas sur 13 (61,5%) dans notre expérience.
Un taux de succès de 100% est même rapporté par
GUAR [19] et MONTANARI [25] mais avec un nombre de
malades bien faible.
Enfin, nous avons respecté un délai de six mois entre le
temps coelioscopique et le deuxième temps inguinal,
ce qui est proposé par BLOOM [4] ou H OLCOMB [22],
avec de bons résultats à distance. Les rares cas d’atrophie semblent survenir précocement, tout comme dans
notre série où le seul cas est survenu dans les 48 premières heures. Pour ZERELLA, l'atrophie par torsion testiculaire ne survient jamais au delà des premiers mois
post-opératoires, du fait de la fixation cicatricielle définitive [40].
La coelioscopie est une technique simple à mettre en
oeuvre. Nous rapportons dans notre série un seul échec
sur 46 coelioscopies par insufflation sous-cutanée, ce
qui est tout à fait superposable à d’autres séries de la littérature : 2% pour RAPPE [33], 5% pour D IAMOND [14]
et 8% pour MOORE [26]. Les complications plus
sévères, viscérales ou vasculaires, sont rares et le plus
souvent secondaires à l’utilisation d’une aiguille de
Veress lors de l’insufflation, dont l’usage semble donc
devoir être déconseillé [14, 30, 31]. Ces accidents semblent pouvoir être évités par l’utilisation d’un trocard
mousse introduit par une mini-laparotomie, comme
nous la pratiquons. Avec cette technique dite d’"opencoelioscopie", nous n’avons eu à déplorer aucune complication technique sérieuse.
CONCLUSION
La coelioscopie est aujourd'hui devenue une technique
de référence dans l’exploration du testicule impalpable.
Elle permet à la fois d’apporter une conclusion définitive sur le statut gonadique, avec une excellente fiabilité et d’amorcer le traitement chirurgical d’un testicule trophique en situation intra-abdominale selon le premier temps de la technique de Fowler et Stephens. Les
résultats des différentes séries montrent que le taux
D’un point de vue diagnostique, la coelioscopie permet
chez l’enfant présentant un testi cule impalpable
d’aboutir rapidement à une réponse définitive et fiable
sur le statut gonadique. Nous avons retrouvé dans 40%
des cas un testicule intra-abdominal (20 cas sur 48 tes80
20. HARRISON R.G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. J. Anat., 1949, 83,
267-282.
d'atrophie testiculaire des abaissements avec ligature
première coelioscopique du pédicule spermatique reste
faible. A l'avenir, il est probable que les progrès techniques permettront d'éviter tout abord chirurgical classique.
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SUMMARY
Value of laparoscopic investigation and treatment of impalpable testes based on a series of 48 cases.
Objectives : Laparoscopy now constitutes the reference tech nique for the diagnosis and treatment of cryptorchid testes. We
report our experience over the last three years (1993)1996).
Material and Methods : 48 strictly impalpable testes were inves tigated in 46 boys between the ages of 11 months and 14.5 years
(mean age : 40 months). The intraperitoneal investigation asses sed both deep inguinal regions looking for gonads, vas deferens
and pedicles. Intra-abdominal gonads were ligated and their
pedicle was sectioned laparoscopically allowing transinguinal
descent 6 months later according to the Fowler-Stephens tech nique.
Results : We found 21 cases of typical antenatal torsion, inclu ding one bilateral case (pedicle and vas deferens present, but
gonad absent), one case of total unilateral agenesis and 3 cases
of incomplete agenesis (only the vas deferens was detected) and
performed three resections of the gonadal rest for histological
examination.
The first-stage of cryptorchid testis descent was performed in 20
cases, by laparoscopy in 19 cases (1 failure of insufflation).
Definitive descent was possible in 13 cases, with early onset of
atrophy in only one case.
Conclusion : Laparoscopy is therefore a simple technique, allo wing a definitive diagnosis and two-stage descent without
increasing the risk of testicular atrophy.
Key words : Impalpable testis, laparoscopy.
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