Lancement d`un Programme de gratuité des soins essentiels au

Réduction des obstacles financiers aux soins de santé de
la reproduction
Projecteurs sur le Népal
Lancement d’un Programme de gratuité des soins essentiels au Népal
Le dossier d’actualité de l’ILM, Reducing Financial Barriers to Reproductive Health Care: Experiences with Free Care
and Health Insurance [Réduction des obstacles financiers aux soins de santé de la reproduction : expériences de la
gratuité des soins et de l’assurance maladie] explore les arrangements financiers qui produisent des gains rapides dans
des domaines ciblés comme les soins de maternité, ainsi que ceux visant des progrès durables pour des dispositifs de santé
entiers. Cette brochure 'Projecteurs’ complète le dossier d’actualité en résumant certaines des expériences clés du Népal
en matière de financement de la santé, les implications de ces expériences pour l’amélioration de l’accès aux soins de santé
de la reproduction et ce que cela signifie pour les futurs efforts de financement du secteur. Le Népal est un des cinq pays
épaulés par l’ILM.
Contexte
Le Népal, un ancien royaume hindou engagé dans une période de transition politique difficile, est un petit pays niché
entre l’Inde et la Chine. La Constitution intérimaire garantit les soins médicaux de base comme un droit humain
fondamental des citoyens du Népal.
Gratuité des soins essentiels
En 2008, le Népal a lancé un programme de gratuité des soins essentiels pour les services de santé primaires et pour
donner accès à un certain nombre de médicaments essentiels pour tous les citoyens cherchant à obtenir des soins
dans des postes ou sous-postes sanitaires1. En 2009, la gratuité des soins essentiels a été étendue aux centres de soins
de santé primaire. Dans les hôpitaux de district, les soins aux malades externes et aux malades hospitalisés, ainsi que
les soins d’urgence et les médicaments, sont gratuits pour les indigents, pour les personnes vulnérables et pour les
groupes marginalisés. Depuis février 2009 toutes les
femmes, dans tout le pays, peuvent accoucher
gratuitement dans les maternités.
En tant que stratégie de financement, ce programme vise
à renforcer l’équité en partant du principe que le coût a
toujours constitué un obstacle très important à l’accès
aux soins de santé2. Par exemple, il est 12 fois plus
probable que les femmes dans le quintile le plus riche
aient un accouchement assisté que les femmes du
quintile le plus pauvre3. La politique de gratuité des
soins s’appuie sur des programmes antérieurs qui
ciblaient les soins de santé de la reproduction par le biais
de dispositions telles que la gratuité des accouchements
dans les maternités, des césariennes et de la planification
familiale, et qui instituèrent des quotas pour la
représentation des femmes dans les comités locaux de
gestion des établissements de santé.4 5
1
Durga Dahal, 22 ans, a décidé avec son mari qu’ils sont satisfaits d’avoir une
fille unique, Samrina, et la jeune femme a pris des précautions contre une
grossesse imprévue. Photo © Dominic Chavez
« A Summary of the Free Cost of Healthcare in Nepal. », mai 2008. http://www.hsrsp.org/pdf/Technical_Brief_1_-Costing_Summary.pdf
2
Chaterjee, Meera et Ruth Levine, Nirmala Murthy, Shreelata Rao-Seshadri. « Sparing Lives Better Reproductive Health for Poor Women »,
Banque mondiale, 2009.
3Comptes nationaux de la santé, 2006.
4 « Health Sector Gender Equality and Inclusion Strategy », Ministère de la Santé et de la Population, Népal, 2009. http://www.ministerialleadership.org/sites/default/files/resources_and_tools/Health_Sector_GESI_Strategy_Dec_25_FINAL_(2).pdf
5 « Assessing the Implementation of Nepal’s Free Health Care Policy », Ministère de la Santé et de la Population, Népal 2009.
http://www.hsrsp.org/pdf/3rd_Round_Facility_Survey_Report_FINAL.pdf
Transferts conditionnels en espèces
Le Programme de maternité sans risque du Népal, financé par le Ministère britannique du Développement
international (DFID) et mis en œuvre avec une coalition de partenaires, effectue des paiements conditionnels
d’allocations en numéraire aux femmes qui accouchent dans de tels sous-postes sanitaires ou dans des établissements
de soins de niveau plus élevé afin de défrayer les dépenses associées aux accouchements dans une maternité,
notamment les frais de transport. Le programme rémunère également les praticiens qui apportent de l’assistance aux
femmes en train d’accoucher. Ce programme, qui a eu beaucoup de succès, sera désormais géré par les fonds
communs, et non plus comme un programme distinct.6
Les défis du maintien de la gratuité des soins
Le Gouvernement du Népal est confronté à un déficit de financement à la suite de la mise en œuvre du programme
de gratuité des soins. D’ores et déjà, 65 % des dépenses portant sur la santé de la reproduction sont financées par les
donateurs, et la majorité de ces fonds sont destinés à des programmes de planification familiale7. Il était attendu que
la gratuité des soins entraîne une augmentation de la demande pour toute une série de services de soins de santé de la
reproduction et que, en l’absence d’investissements substantiels dans l’infrastructure des soins pour les mères
comme pour les enfants, ces demandes soient confrontées à une pénurie du côté de l’offre de services. Une
évaluation précoce du programme de gratuité des soins a permis de constater que de nombreux prestataires de soins
de santé avaient déjà dû travailler plus d’heures en conséquence du nouveau programme8. Les estimations du déficit
de financement du pays qui résulterait des investissements dans l’infrastructure et dans la formation de plus d’agents
de santé pour les accouchements afin d’étendre davantage les services de santé maternelle varient entre 12,5 et 28,9
millions USD9.
Une partie de ce déficit de financement peut être comblée par des donateurs, mais le Gouvernement du Népal devra
peut-être envisager d’autres plans de financement, tels que des vouchers, des franchises sociales, l’assurance maladie
et des paiements à l’acte par les usagers des services pour financer le secteur de la santé de façon viable et pour faire
progresser les principaux indicateurs de santé. Il existe déjà des programmes de cofinancement de groupes et de
partage des risques au Népal. L’Organisation internationale du travail (OIT) a mis en valeur 21 programmes de
coopératives et de micro-assurance indépendants qui ont été couronnés de succès au Népal, dont 10 ont été créés
dans le but d’accroître l’accès aux services de santé10. De même, il est connu que les Conseils de développement
villageois contribuent au financement des centres de santé locaux11. Le défi que doit relever le Népal est
l’identification de méthodes novatrices pour soutenir ses programmes de financement de la santé sans faire de
compromis au niveau de la qualité des soins. Les gains récents en matière de résultats pour la santé, comme les
baisses considérables de mortalité maternelle, suggèrent que le gouvernement est bien positionné pour tirer parti au
maximum des ressources du secteur de la santé afin de répondre aux besoins des populations vulnérables.
À propos de l’ILM
L’ Initiative du leadership ministériel pour la santé dans le monde (ILM) collabore avec les ministères de la
santé en Éthiopie, au Mali, au Népal, au Sénégal et en Sierra Leone pour promouvoir l’appropriation des projets par
les pays bénéficiaires et le leadership dans trois domaines étroitement liés : le financement de la santé en vue d’un
système de soins de santé accessible par tous ; l’alignement entre bailleurs pour assurer que ceux-ci travaillent
ensemble afin de soutenir les priorités nationales ; et la santé de la reproduction, étant donné que la santé des
femmes est essentielle à la constitution de communautés et de nations saines et stables. L’ILM est un programme de
l’Aspen Global Health and Development, hérité de Realizing Rights et financé par la Bill & Melinda Gates
Foundation et la David and Lucile Packard Foundation. L’ILM travaille en partenariat avec Results for
Development Institute et le Council of Women World Leaders.
6 http://www.safemotherhood.org.np/pages/
7 Chaterjee et al. 2009, pp. 118-121.
http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/SOUTHASIAEXT/0,,contentMDK:21834337~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:2
23547,00.html
8 « Free Healthcare in Nepal Findings of a Rapid Assessment », Coopération technique allemande, 2009. http://www.ministerial-leadership.org/sites/default/
files/resources_and_tools/Free_Health_Care_Policy_Brief.pdf
9 « Scaling Up Maternal and Neonatal Health Care in Nepal: How do we work toward National, Sustainable Provision? », Programme Support
to Safe Motherhood, 2007. http://www.safemotherhood.org.np/pdf/124Issue_scaling_up.pdf
10“An Inventory of Micro-Insurance Schemes in Nepal.” International Labor Organization, 2003.
http://www.ilo.org/public/english/protection/socsec/step/download/714p1.pdf
11 Bishai, David et Louis W. Niessen, Mohan Shresthra. « Local Governance and Community Financing of Primary Care: Evidence from Nepal »,
Health Policy and Planning 17(2), 2002.
ILM.11.10