ENDEL GDF SUEZ

ENDEL
GDF SUEZ
Pharmacie
Gouron-Brunet
Pharmacie
BOURGUEIL
DES PONTS
Comité des fêtes
de Panzoult
Boulangerie BRIQUET
D. BREYAULT
Lignières de Touraine
Garagiste à Cravant
les Coteaux
Association Le Droit de Savoir des Enfants
du Népal : aide à la scolarisation des 150 enfants
du village de Lapcha au Népal dans la région
de l'Everest.
Le Népal est l'un des pays des plus pauvre au
monde. Les habitants de Lapha vivent
principalement en autarcie, sans eau courante
sans électricité, sans chauffage.
Pour se rendre à Lapcha, il n'y a pas de route, il faut donc marcher pendant 3 jours
Grâce à vos dons nous améliorons la vie scolaire des enfants, merci !
http://droitdesavoir.nepal.free.fr 4 rue de la Gare 37220 L'ILE BOUCHARD
INSCRIPTION AU TRAIL DES CAVES DE PANZOULT DU 19/07/2015
NOM : ……………………………………………
N° DOSSARD :
PRENOM : ………………………………………
Date de naisssance : ...../……/……
Nationalité : ……………….
Masculin
Féminin
Catégorie (cocher la case correspondante) :
1 Cadet
1 Junior 1 Espoir 1 Sénior
98/99
96/97
93/95
76/92
1 V1
1 V2
75/66
65/56
1 V3
55/46
1 V4
45 et avant
Club ou Asso : …………………..……N° licence (joindre copie) : ……………………
mail : ………………………………………………...………@………………….
Bien indiquer votre adresse mail. Vous recevrez un mail de confirmation de votre inscription
TEL : ……………………… Votre département : ………………..…………………….……………
SAMEDI 18 JUILLET TARIF : inscription sur place et don d'un montant libre
- VTT rando de 40,30 ou 16 km départ 15h00 inscription sur place 3 ravitaillements
- Marche nordique 10 ou 17 km départ 15h10 inscription sur place 2 ravitaillements
DIMANCHE 19 JUILLET places limitées pour trail et repas :
Départ
AVANT le 12/07 :
APRES le 12/07 :
1 35 km Cravantaise maxi 300
15 € en semi-autonomie
8H30
18 €
Les 35 km : championnat départemental de trail court voir le règlement pour sa prise en charge éventuelle par le CDCHS37
1 17 km Panzoultaise maxi 450
1 10 km Sibylle maxi 250
1 Repas menu sur le site
9H15
10 €
9H00
10 €
Nombre : ……….x 12 € vin inclus
13 €
13 €
pour le repas inscription obligatoire avant le 10/07
Date et signature OBLIGATOIRES ->
Pour les mineurs : Je soussigné père, mère ou représentant
légal autorise mon enfant à participer à ces 10 km sous mon
entière responsabilité.
Nom :
Prénom :
Date :
Signature :
Je déclare avoir pris connaissance du
règlement sur le site :
http://droitdesavoir.nepal.free.fr
Pour que votre inscription soit prise en compte renvoyer ce bulletin complété, signé, avec votre
règlement à l'ordre "les enfants du Népal" et obligatoirement la copie du certificat médical de moins
d'un an autorisant la course à pied en compétition ou la copie de votre licence à :
Jean Pierre Daviaud 20 rue du Docteur Ramon 37540 Saint Cyr Sur Loire
Nous devons recevoir votre dossier complet AVANT LE 17 JUILLET (le 10/07 si repas)
Possibilité de s'inscrire sur place le samedi et le dimanche avec supplément
Pour toutes informations complémentaires : 06 01 98 01 66 - 06 75 15 22 08
[email protected]
notre site http://droitdesavoir.nepal.free.fr