DAEU A (QUIMPER)

DAEU A (QUIMPER)
DOSSIER D’INSCRIPTION
2015/2016
 En présentiel
(cours du soir) *
 FRANCAIS
 ANGLAIS
 HISTOIRE
 GEOGRAPHIE
 En enseignement à
distance
(Internet)
Type d'examen :
 FRANÇAIS
 ANGLAIS
 HISTOIRE
 GEOGRAPHIE
U.C.:

Global :

Photo obligatoire
*Sous réserve d’un nombre suffisant de candidats
IDENTITE
Nom patronymique…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom marital…….. …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle ……………………………………………………………………………………………………………..………………
CP …………………………………………………………….. Ville …………………………………………………………………………
Date de naissance ……………………………. Lieu de naissance …………………….…………… Département …………………….
Situation familiale ………………………………………………… Nombre d’enfants ………………………………………………………
N° de Sécurité Sociale /……/……../……../……../…………/…………/
/……../ (à compléter impérativement)
Nationalité ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone personnel /……../……../……../……../……../
Téléphone portable /……../……../……../……../……../
Téléphone professionnel /……../……../……../……../……../
e-mail …………………………..………………………………………….………@…………………………………………………………
ETUDES
■ En quelle année avez-vous arrêté vos études ……………
■ A quel niveau :
 Fin de Troisième
 Seconde générale
 C.A.P. - B.E.P.
 Première
 Terminale
 Filière Bac Pro
Intitulé de la filière suivie au Lycée ………………………………………..…………………………………………………………………
Dernier établissement scolaire fréquenté ……………………………………………………………………………………………………
■ Dernier diplôme obtenu ………………………………………………………………………………………………………………………..
Année d’obtention : ……………………………..
SITUATION
■  Salarié(e)
 CDI
 Intérim
 CDD durée ……………………….
 Autres ……………………………..
Employeur (ou agence intérim) ..……………………………………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………....…………
Téléphone ………………………………………………………………………………………………………………………
Fonction occupée ………………………………………………………………………………………………………………
■  Demandeur d’emploi
Date d’inscription à pôle emploi /……../……../……../ (Joindre un historique)
Bénéficiez-vous d’une indemnisation chômage
 oui
 non
Si oui, laquelle : ………………………………………………………………………………………………………………..
■  Autres situations
 RSA
 Sans activité professionnelle – durée nombre de mois ………
 Adulte handicapé
 Travailleur handicapé
 Parent au foyer
Congé parental
 Contrat de professionnalisation
 Autres ..............................................................................................................................................…………………

EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : durée : nombre années : ………… ou nombre de mois : ……….. (CV Obligatoire)
Situation antérieure (au cours des 5 dernières années) et plus si demandeur d'emploi depuis plus de 5 ans
Commencez par le dernier emploi
Date début/fin

Fonction exercée
Type de contrat
(CDI,CDD,CES…)
Entreprise ou organisme
merci de nous signaler tout changement dans votre situation
CANDIDAT EN REINSCRIPTION AU D.A.E.U.
Avez-vous déjà obtenu des Unités capitalisables :
 oui
 non
Si oui, précisez lesquelles :
UNITE OBTENUE
SESSION D'OBTENTION
LIEU D'OBTENTION
VOTRE PROJET D.A.E.U.
Présentez votre motivation et votre projet de formation en quelques lignes.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Facturation de la formation
 Au stagiaire
Envisagez-vous de demander une aide pour le financement de votre formation ?
 Oui
 Non
Si oui :
 A l’entreprise ……………………………………………………………………………………………………………………
 A un organisme financeur. Précisez l’organisme …………………………………………………………………………..
Autres informations que vous souhaitez porter à notre connaissance
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CONDITIONS D’ENTREE EN FORMATION
 Tests de positionnement :
 Français
 Anglais
 Entretien avec le Responsable Pédagogique
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
-
Deux photocopies de la carte nationale d’Identité en cours de la validité ou un extrait de naissance,
Une attestation faisant état des études suivies antérieurement ou photocopie des diplômes obtenus
4 photos d’identité dont une à coller sur la première page du dossier
Photocopie de l’attestation carte vitale
Curriculum vitae
Pour les personnes de moins de 24 ans au 1er Octobre 2016:
- Une attestation justifiant d'une activité salariée de deux années au moins, ayant donné lieu à cotisation à la
Sécurité Sociale*:
 les salariés du secteur public ou privé peuvent produire
soit le (ou les) certificat(s) de travail,
soit le (ou les) contrat(s) de travail indiquant la date d'entrée dans leurs fonctions,
accompagné(s) des feuilles de paie.
 les travailleurs indépendants doivent indiquer la date d'inscription sur les registres propres à
leur corps de métier et produire des pièces justifiant la durée de leur activité.
 Pour les étudiants étrangers : un titre de séjour d'une durée minimum d'un an pour le candidat
lui-même ou un titre de séjour du conjoint ou des parents d'une durée minimum de trois ans.
* Sont assimilés de plein droit à une activité professionnelle ayant donné lieu à cotisation à la sécurité sociale et
pour la durée correspondante :
. le service national,
. l'éducation d'un enfant au sens de la loi n° 80-490 du 1er Juillet 1980
. l'inscription à l'Agence Nationale pour l'Emploi,
. la participation à un dispositif de formation professionnelle destiné aux jeunes à la recherche d'un emploi
ou d'une qualification,
. l'exercice d'une activité sportive de haut niveau, au sens de la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984.
Produire, dans l'un ou l'autre cas, les pièces justificatives
Les candidats ayant subi avec succès une (ou des) épreuve(s) dans une autre Université doivent fournir
l'attestation de succès à cette épreuve (ou ces épreuves).
Dossier Complet, à retourner à
UBO – Service Universitaire de Formation Continue et d’Education Permanente
Secrétariat D.A.E.U.
20, avenue Le Gorgeu – CS 93837 – 29238 BREST CEDEX 3
Tél. 02 98.01.81.45 - Fax 02 98.01.65.89
Mail : [email protected]
Horaires du Secrétariat :
Mardi et Jeudi de 9 h à 12 h
Vendredi de 9 h à 13 h