fiche d`information / prises de mesure defiance / defiance iii

FICHEFICHE
D’INFORMATION
DEMESURE
MESURE
DEFIANCE
/ DEFIANCE
III
D’INFORMATION//PRISES
PRISES DE
– DEFIANCE
/ DEFIANCE
III
INFORMATIONS PATIENT
INFORMATIONS PRODUIT
Nom :
Armature
Prénom :
 DEFIANCE®
 DEFIANCE® III
Age :
Sexe :
Articulation
Taille :
Poids :
 FourcePoint™ (LCA)
 DropLock (IC)
Médecin Prescripteur :
 Female Fource (LCA)
 OA Ajustable
Prise de Mesures effectuée par :
 Standard (Defiance III)
 OA Fixe
Genou :
 Gauche
 Droite
 Inversion
 Réparation
 Accessoires
Configuration Sangles
Commande :
 LCA
 Attelle Neuve
 LCP
 IC (Instabilités combinées)
 Nouvelle Prise de Mesure
DEFIANCE OA - Compartiment affecté :
 Médial / Interne
COULEURS MATES
 Latéral / Externe
Degrés de Correction :
(1° à 7° / Standard = 3°)
 Noir Mat
 Bleu
 Violet
 Noir
 Bleu Ciel
 Jaune
 Néon Jaune
 Blanc
 Rouge
 Rose
 Néon Rose
 Chair
 Vert
 Orange
 Néon Orange
cm
COULEURS METALLISÉES
 Noir
 Rouge
 Violet
 Rose
 Marine
 Bleu foncé
 Bleu Ciel
 Or
 Vert
 Orange
 Blanc
 Argent
in
Tour de Cuisse
Court
(Longeur jambe :
66 cm ou inférieur)
BICOLORE
Tour de Cuisse
Standard
Largeur du Genou
(au niveau des Condyles)
Couleur Embrasse de Cuisse :
Angle
Varus / Valgus
Couleur Embrasse de Mollet :
Dégradé (Couleurs Mates iniquement)
 Oui
 Non
MOTIFS
cm
 Rouge Tigré
 Orange Tigré
 Motif Fibre Carbone
 Peau de Serpent
 Camouflage
 Drapeau Français
 Bannière Etoilée
 Bannière Etoilée Métallisée
ACCESSOIRES – Sur Commande
in
Tour de Mollet
Court
Tour de Mollet
Standard
(Longeur jambe :
66 cm ou inférieur)
Préciser Taille
 Protection Anti-Chocs (S-XXL)
OPTIONS
 Protection Mollet (TU)
 Blocage en Extension
 Habillage Sport (S-XXL)
 Blocage Extension  0° - 10° - 20° - 30° - 40°
(Entourer)
 Blocage Flexion  45° - 60° - 75° - 90°
(Entourer)
 Revêtement Sangles - Suédine
 Habillage de Protection Lycra (S-XXL)
 Habillage de Protection Néoprène (XS-XXL)
 Revêtement Sangles - Peau de Chamois
 Kit Condyle Air
 Embrasses Renforcées Carbone
 Kit Condyle Floam
 Attachement Rotulien TruPull
 Kit Condyle Pneumatique
 Couverture Sangles Métal (pour Sports de Contact)
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