REMERON VS PAXIL POUR LE TRAITEMENT DES TROUBLES D

REMERON VS PAXIL POUR LE TRAITEMENT DES
TROUBLES D’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE
QUESTION:
AUTEURE :
Marjorie Duré (juin 2009)
P:
patients adultes souffrant de troubles d'anxiété généralisée
I:
traitement à la mirtazapine
C:
traitement aux antidépresseurs approuvé
O:
incidence de dysfonction sexuelle avec l'utilisation de la mirtazapine
Contexte:
Patient vu à l'UMF qui était traité avec de la paroxetine pour des troubles d'anxiété
généralisée, cessée après 2 ans pour la mirtazapine à cause des effets secondaires
dont la dysfonction sexuelle ( anorgasmie). L'indication de la mirtazapine n'est pas
approuvée pour le traitement de l'anxiété généralisée étant donné la bonne réponse à la
substitution du traitement. Je voulais vérifier si la mirtazapine causait moins ou pas de
dysfonction sexuelle.
Démarche de la recherche:
1) Cochrane:
mots clefs: mirtazapine and other antidepressant side
effects : 6 études de 1996 à 2006 non pertinentes
•
anxiety disorder treatment : 70 études non pertinentes
•
mirtazapine and sexual dysfunction 12 articles ( majorité 1996)
•
mirtazapine and paroxetine and sexual dysfunction : 1 étude (1)
•
mirtazapine vs placebo : 16 études 2 pertinentes 2002 et 1996
2) Clinical Evidence :
mots clefs:
treatment for GAD in adults:
Plusieurs études comparent différents antidépresseurs entre eux ou avec un
placebo mais aucune ne compare la mirtazapine
•
•
GAD : 3 lignes directrices (1 internationale, 2 européennes. j'ai retenu celles
basée sur la preuve)
mirtazapine: 1 document
3) Best Bets:
pertinents
mots clefs:
Mirtazapine and paroxetine side effects 198 articles, 9
4) Bandolier:
mots clefs : Mirtazapine , GAD, anorgasmy : 30 études comparant
les ISRS avec les antidépresseurs de seconde génération (venlafaxine, mirtazapine,
bupropion), sans spécifier les effets secondaires.
Cochrane:
1) Clinical significance of CYP 2D6 during treatment with recent antidepressants
Zourkova A . Ceskoslovenska psychiatrie Vol 98, 2002 p.273-277
Étude à double insu de 30 patients évaluant l'effet inhibiteur des ISRS sur
l'isoenzyme CYP 2D6. Cette inhibition cause des interactions avec d'autres
médicaments et a un effet potentiel sur l'efficacité et la tolérance aux ISRS. L'étude
a démontré que tant le paroxetine que la mirtazapine ont un effet bénéfique sur les
symptômes résiduels de la dépression. À l'exception de la dysfonction sexuelle, il
n'y a pas eu de différence dans les effets secondaires entre les patients convertis
dans le groupe PM (phenotype PM: 24 patients) et ceux qui n'avaient aucune
histoire de conversion. Cette étude démontrait que le phénotype métabolique plutôt
que la capacité génétique du CYP 2D6 qui a une valeur.
2) Lack of typical ssri-related adverse side effects and sexual dysfunction with
mirtazapine is related to specific blockade of 5HT2 and 5HT3 receptor links,
Klint T, Helsdingen J, 8th Congress of the Association of European Psychiatrists.
London, UK. 7-12th July, 1996
Étude contrôlée avec placebo
La mirtazapine un antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique,
bloque les récepteurs 5HT2 et 5HT3 (responsable des effets secondaires des ISRS
tel que la nausée, les vomissements, la diarrhée, l'insomnie, l'agitation et les
symptômes de dysfonction sexuelle) et indirectement augmente l'activité
sérotoninergique 5HT1. Dans cette étude on a comparé 359 patients prenant une
dose de mirtazapine à 328 patients recevant un placebo. Il n'y a pas eu de
différence statistiquement significative entre le mirtazapine et le placebo en ce qui a
trait aux effets secondaires des ISRS usuels.
Il y a eu seulement 2 symptômes typiques de dysfonction sexuelle avec l'utilisation
du mirtazapine :
-
diminution de la libido (homme) avec une incidence inférieure au placebo (4%-vs
7%)
et
-
diminution de libido (femme) avec une incidence égale au placebo (4% vs 4%).
En conclusion ce sont les sites d'action de la mirtazapine qui augmente sa
tolérabilité à comparer au ISRS.
Clinical Evidence:
1) World Federation of Societies of Biological Psychiatry, Guidelines for the
pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disordes- First revision, Borein Bandelow and al. The world
Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
Lignes directrices
Selon les recommandations, la mirtazapine n'apparait pas dans la liste des
antidépresseurs utilisés dans le traitement du TAG
2) Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety
disorders:
recommandations
from
the
British
Association
for
psychopharmacology, David S. Baldwin and al. Journal of Psychopharmacology
19 (6) (2005) 567-596
Lignes directrices
Pour la mirtazapine il n'y a pas eu d'études à double insu pour le traitement du TAG.
Cependant dans la Mise à jour dans le traitement des troubles anxieux, Jean-Pierre
Bernier, Isabelle Simard, Pharmactuel Vol. 40 No 4 Aout-Septembre 2007 (recherche
dans Medline de 1995 à 2006 en utilisant les mots clés : anxiety disorder, panic
disorder, social phobia, antidepressant, benzodiazepine). La mirtazapine est
recommandé dans le TAG et comme effets secondaires, il est mentionné qu'il ne cause
pas ou peu de troubles sexuels.
3) Depression in adults : drug and physical treatments, interventions in mild to
moderate, or severe depression. Selective serotonin reuptake inhibitors
versus each other and other prescription antidepressant drugs, Corrado Barbui
and al.
Revue systématique
Dans la section effets délétères: Selective serotonine reuptake inhibitors versus
mirtazapine: la revue systématique a démontré que de nombreuses études ont prouvé
que la paroxetine, sertraline et mirtazapine ont tendance à produire des dysfonctions
sexuelles plus fréquemment. La revue systématique citée Fluoxetine versus other
types of pharmacotherapy for depression, Andrea Cipriani and al. Cochrane
database of systematic reviews, Issue 1, 2009
Revue systématique
Cette revue systématique visait à démontrer l'efficacité et la tolérabilité de la fluoxetine
à comparer à d'autres antidépresseurs (stratégie de recherche: Cochrane, Medline,
Embase, articles dans d'autres langues) de 131 études randomisées contrôlées pour le
traitement de la dépression ont été révisées. La révision n'a pas été concluante pour
permettre de faire des recommandations. Une méta-analyse d'études randomisées est
absolument nécessaire.
Best Bets:
Review of the results from clinical studies on the efficacy, safety and tolerability
of mirtazapine for the treatment of patients with major depression. Fawcett J, and
al. J Affect Disor. 1998 Dec; 51 (3): 267-85.
Opinion d'experts
La mirtazapine a été évaluée mondialement chez 4500 patients. Des études cliniques
contrôlées incluant approximativement 2800 patients traités à la mirtazapine ont
démontré que le mirtazapine ne causait pas les effets secondaires associés aux ISRS.
En plus, la mirtazapine ne semble pas être associée à la dysfonction sexuelle. C'est
une alternative chez les patients déprimés qui ne tolèrent pas les ISRS.
Management of sexual side effects of antidepressant therapy. Hirsxhfeld RM, J Clin
Psychiatry. 1999; 60 Suppl 14: 27-30
Opinion d'experts
Les ISRS causent des dysfonctions sexuelles chez 50% des patients, ce qui est plus
est plus élevé que le celui rapporté dans le Physician Reference Desk. Comme
alternative dans le cas de dysfonction sexuelle, il est recommandé d'utiliser les
antidépresseurs qui causent moins de troubles sexuels comme le buproprion, le
nefazodone, la mirtazapine peut être aussi considéré.
Mirtazapine augmentation in depressed patients with sexual dysfunction due to
selective serotonin reuptake inhibitors. Ozmenler NK, and al. Hum
Psychopharmacol. 2008 jun; 23(4 ): 321-6
Étude Ouverte
45 patients en rémission de dépression avec des dysfonctions sexuelles secondaires
aux ISRS ( 25 femmes et 8 hommes ) dans une étude ouverte (open label) pendant 8
semaines ont continué à prendre leur dose habituelle de ISRS et ont débuté la
mirtazapine à une dose de 15 mg par jour pour la première semaine et de 30 mg pour
la durée de l'étude ont été évalués avec l'échelle d'Hamilton, du psychotropic related
dysfunction questionnaire (PR SexDQ) et du Golombok and Rust Inventory of Sexual
Satisfaction (GRISS) au début et tout au long du suivi aux 2 semaines. La mirtazapine a
entrainé une diminution significative des symptômes de dépression selon l'échelle de
Hamilton et du PR Sex DQ et du GRISS après 4 semaines et 48.5% des patients ont
rapporté qu'ils n'avaient aucune dysfonction sexuelle à la fin de l'étude. La mirtazapine
est un bon choix pour traitement des dysfonctions sexuelles causées par les ISRS et
les résultats sont apparents généralement après 4 à 8 semaines.
Changes in sexual dysfunction in mirtazapine treatment. Primary data of a
national, multicenter, prospective observational study in depressed patients.
Osvàth P, and al. Neuropsychophamacol Hung. 2005 Dec; 7(4): 177-86
Étude prospective d'observation, non interventionniste
102 patients souffrant de dépression et ayant un partenaire stable, une vie sexuelle
permanente (44 hommes et 58 femmes) ont été recrutés pour une étude prospective,
d'observation, non interventionniste. Le but de l'étude était de suivre les effets
secondaires durant le traitement à la mirtazapine qui sont liés aux dysfonctions
sexuelles. Les changements dans l'activité sexuelle étaient évalués aussi bien que la
dépression selon des questionnaires (HAMD, CGI, BDI) au début et à trois autres
visites. Les patients avaient moins de dysfonction sexuelle qu'au début (93.2% au
dépistage, 61% 1 mois après, 27.1% 3 mois après, et 24.6% à la fin de l'étude), la
fréquence des relations sexuelles avaient aussi augmentées selon un questionnaire
complété par le patient. En conclusion, la mirtazapine est un bon moyen de traiter les
patients déprimés qui souffrent de dysfonction sexuelle. En même temps qu'il traite la
dépression, elle améliore la dysfonction sexuelle et améliore la qualité de vie des
patients.
Antidepressants and ejaculation: a double blind, randomized, fixed-dose study
with mirtazapine and paroxetine. Waldinger MD. and al. J Clin Psychopharmacol.
2003 Oct; 23 (5) 467-70
Étude à double insu
Une étude à double insu utilisant une dose fixe chez des hommes en bonne santé avec
éjaculation précoce pour évaluer les différences potentielles entre le la paroxetine et la
mirtazapine. 34 hommes ont eu aléatoirement 20 mg de paroxetine ou 30 mg de
mirtazapine pendant 6 semaines. L'éjaculation intravaginale avait été mesurée un mois
avant et durant les 6 semaines de l'étude. L'étude a été complétée par 18 hommes.
l'analyse de variable a démontré une différence de groupe dans le développement du
temps de latence d'éjaculation intravaginale (p«0.001); le temps de latence d'éjaculation
intravaginale a augmenté graduellement avec la paroxetine et la mirtazapine
respectivement de 15 à 119 s et de 23 à 28 s, respectivement après 6 semaines. La
paroxetine 20mg/j a entrainé un retard plus long (maximum 5.7 fois d'augmentation)
alors que la mirtazapine 30 mg/j n'a pas entraîné un retard d'éjaculation (0.9 fois
d'augmentation). En conclusion, la paroxetine et non la mirtazapine retarde de façon
importante l'orgasme et l'éjaculation chez l'homme avec éjaculation précoce.
Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants . Clayton AH, and
al. J clin Psychiatry, 2002 Apr; 63(4): 357-66
Étude transversale dans 1101 cliniques aux USA ( 4534 femmes , 1763 hommes) chez
des patients déprimés qui recevaient un nouvel antidépresseur en monothérapie. La
prévalence de dysfonction sexuelle était de 22% avec le bupropion IR , et 25% avec le
SR, 28 % avec le néfazodone, ce sont les taux les moins élevés , alors qu'avec les
ISRS les taux étaient plus élevés mirtazapine et venlafaxine XR (36-43%).
Dans une sous population définie prospectivement sans facteur prédisposant de
dysfonction sexuelle, la prévalence de dysfonction sexuelle serait de 7% à 30%, avec la
probabilité (odds) d'avoir une dysfonction sexuelle de 4 à 6 fois plus élevée avec les
ISRS ou la venlafaxine XR qu'avec le buproprion SR. C'est la première étude à
examiner la dysfonction sexuelle avec une méthode constante et une échelle de
mesure valide.
Mirtazapine substitution in SSRI-induced sexual dysfunction Gelenberg AJ, J Clin
Psychiatry, 2000 May; 61 (5) : 356-60
Étude ouverte de 19 patients dont 12 femmes et 7 hommes recevant un ISRS avec
dysfonction sexuelle comme effet secondaire ont reçu la mirtazapine de 7.5 à 45 mg
selon la tolérance du patient pendant 6 semaines. La fonction sexuelle était mesurée
de façon hebdomadaire avec une échelle ASEX et la dépression avec l'échelle de
Hamilton. 11 patients 58% sont retournés à leur niveau de fonctionnement normal
(moyenne +/- SD score ASEX = 12 +/- 3) et 2 (11%) ont rapporté une amélioration
significative de leur fonctionnement sexuel (moyenne de score ASEX réduite de 24+/-1
à 20+/- 0). Tous les patients ont maintenu leur réponse à l'antidépresseur mirtazapine
après 6 semaines de traitement = 6 +/-3
The use of mirtazapine in a group of 11 patients following poor compliance to
selective serotonin reuptake inhibitor treatment due to sexual dysfunction
Koutouvidis N, and al. Int Clin Psychopharmacol. 1999 jul ; 14 (4) 253-5
Étude ouverte
Aucun patient n'a démontré une dysfonction sexuelle après 6 semaines de traitement
avec la mirtazapine( 30-45mg /j)dans une étude ouverte (open label) et une période
sans médication de 4-14 jours après traitement avec un antidépresseur ISRS.
Commentaire et réflexion
Une seule étude transversale avec un nombre important de participants a démontré
qu'il y avait un taux plus élevé de dysfonctions sexuelles avec la mirtazapine sans la
comparer à la paroxetine. Il n'existe pas de méta-analyse d'études randomisées sur la
dysfonction sexuelle secondaire aux antidépresseurs paroxétine et mirtazapine, ce qui
aurait une plus grande valeur statistique. Malgré que la majorité des études aient aussi
été faites chez des patients déprimés, les mêmes doses sont utilisés pour le TAG ce qui
permet aussi de faire une bonne comparaison pour évaluer les effets secondaires de la
mirtazapine.
Je ne peux conclure que la mirtazapine cause moins ou pas de dysfonction sexuelle.
Les études sur la pharmacogénétique démontrent un mode d'action différent de ces
deux médicaments, un facteur métabolique inhérent à l'individu (Poor metablic status
versus extensive metabolic status) et la pharmacocinétique: inhibition du citochrome
P450 ce qui pourrait justifier les effets secondaires différents. Si un patient présente
des troubles de dysfonction sexuelle avant de débuter un traitement antidépresseur
peut-être que j'utiliserai la mirtazapine au lieu de la paroxetine.