Fiche d`inscription à la formation de Médecins du Monde sur l`Accès

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Fiche d’inscription à la formation de Médecins du Monde sur l’Accès Aux Soins de Santé Le prix de l’inscription à la formation est de 20 euros par participant. Le paiement se fera par virement au N° de compte ci-­‐dessous et valide l’inscription. Cette inscription donne le droit de participer à la formation et de recevoir le matériel associé (vademecum sur l’accès aux soins + powerpoint de la session de formation). Date limite de l’inscription : 10 jours ouvrables avant la date de formation Nom : Prénom Organisation : Fonction : Adresse électronique : Adresse postale : Code Postal – Localité : Téléphone : Numéro d’entreprise : Besoin d’une facture : OUI (précisez le bénéficiaire) NON Numéro de compte MDM pour le virement : BE67 7320 1665 85 87 BIC CREGBEBB Communication : FORMATION ACCES AU SOINS + Nom de l’organisation Pour toute information supplémentaire, n’hésitez pas à contacter : Marité STEFFENS ([email protected]) CAZO Bruxelles / COZO Brussel
Centre d’Accueil, de Soins et d’Orientation / Centrum voor Onthaal, Zorg en Oriëntatie
Rue d’Artois, 46 – 1000 Bruxelles ° Artesiëstraat 46 – 1000 Brussel
t. +32(0)2 513 25 79 - f. +32(0)2 513 27 47
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