Caractéristiques socio-démographiques et pratiques sexuelles à

Médecine d’Afrique Noire
1ère Revue Médicale Internationale Panafricaine
Octobre 2013
1953 - 2013 / 60e Anniversaire
Caractéristiques socio-démographiques et pratiques
sexuelles à risque chez les hommes qui ont des
rapports sexuels avec des hommes à Bangui,
République Centrafricaine
M.B. SIMALEko1, S.P. CAMENGo5, J.D.D. LoNGo1, A. BACko RICHARD1, M. BéTCHEM1,
G. GRESENGUET1,4, L. BéLEC2,3, D. PIETTE6
Résumé
Objectif : Montrer l’existence des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et décrire leurs caractéristiques sociodémographiques ainsi que leurs pratiques sexuelles à risque.
Patients et méthode : Nous avons mené une étude transversale, d’une durée d’un an, au Centre
National de Référence des Infections Sexuellement transmissibles et de la Thérapie Antirétrovirale de
Bangui. Cette étude a concerné uniquement les hommes ayant des rapports sexuels avec les autres
hommes. Les variables étudiées étaient, les caractéristiques sociodémographiques, les comportements
sexuels et prise de risques face au VIH. Les données recueillies à l’aide d’une fiche pré-établie avaient
été analysées à l’aide du logiciel SPSS 12.0.
1. Centre National de
Référence des Infections
Sexuellement Transmissibles et de la thérapie
antirétrovirale, Bangui,
Centrafrique
2. Laboratoire de
Virologie, Hôpital
Européen Georges
Pompidou, Paris, France
3. Faculté de Médecine
Paris Descartes, Paris,
France,
4. Faculté de médecine
de Bangui, Centrafrique
5. Service gastroentérologie, Hôpital de l’amitié,
Bangui, Centrafrique.
6. Univ libre de Bruxelles,
Belgique
Résultats : Cent-trois HSH étaient inclus. L’âge variait entre 15 et 40 ans, avec une médiane à 23 ans.
Soixante-quatre pour cent des HSH avaient un niveau d’étude secondaire, 55% avaient un niveau de
connaissance moyen sur le VIH, 70% avaient leurs premiers rapports sexuels avant 16 ans, 98% avaient
eu leurs premiers rapports sexuels sans préservatif ; 46% de leurs premiers partenaires sexuels étaient
des hommes plus âgés. Cinquante pour cent des HSH ont au moins 3 partenaires sexuels au cours du
dernier mois. Sept pour cent des HSH n’utilisaient jamais les préservatifs lors des rapports sexuels occasionnels. Cinquante-six pour cent des HSH sont bisexuels, 48% ont un profil uniquement réceptif au
Mots-clés :
Pratique sexuelle,
VIH,
prévention
cours des rapports. Les pratiques sexuelles les plus fréquentes chez les HSH étaient : pénétration anale
(98%), fellation (91%), baiser profond (92 %), doigt-anus (86%).
Conclusion : Les HSH en République Centrafricaine, jusqu’alors insoupçonnés, représentent un groupe
bien identifiable avec des pratiques à risque bien connues.
Abstract
Socio demographic characteristics and sexual risk practices among men who have sex with
men in Bangui, Central African Republic
Aim: To show the existence of men who have sex with men (MSM) in Bangui, and to describe their
socio-demographic characteristics and their sexual practices at risk.
Patients and method: We conducted a cross-sectional study, for a period of one year, in the National
Reference Center for Sexually Transmitted Diseases and Antiretroviral Therapy in Bangui. Were included,
men who have sex with men. The studied variables were sociodemographic characteristics and sexual risk
practices. Data collected using a survey form pre established had been analyzed using SPSS 12.0 software.
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Keywords:
Sexual practices,
HIV,
prevention
• Caractéristiques... •
Results: A total of 103 MSM were included. Their median age was 23 years (range, 15-40); 64% had
received secondary education; 55% had low level information about HIV; 70% claimed having their
first sexual intercourse before the age of 16 years; 50% had three or more sexual partners the last
month; 56% defined themselves as bisexual. Most of them (98%) didn’t use condom at their first
sexual intercourse; 7% never used condom at occasional sexual intercourse; 46% had sexual intercourse with a male sexual partner older than them. Sexual practices included anal sex (98%); fellatio
(91%); French kiss (92%), and anal fisting (86%).
Conclusion: Population of MSM in Central African Republic, previously unsuspected, is clearly identifiable as a group with well-known risk practices.
Introduction
En occident dès les débuts de l’épidémie du
sida, une réponse s’est très vite organisée autour des groupes “dits à risques” en raison de
la nature épidémiologique du sida dans certains pays où les homosexuels sont plus touchés que le reste de la population.
A l’inverse, en Afrique dans le cadre du sida,
la réflexion sur les hommes ayant des rapports
sexuels avec d’autres hommes reste encore
fraîche. Pendant longtemps les études réalisées sur le continent ne concernaient que trois
modes principaux de contamination : mère/enfant et sexuel (à travers les rapports hétérosexuels non protégés). De même, l’épidémie y
a été considérée comme étant de nature hétérosexuelle du coup sous-estimée dans la
communauté homosexuelle.
Ce manque d’intérêt scientifique ne concerne
pas seulement l’homosexualité mais aussi des
populations telles que les détenus ou les usagers de drogue par voie intraveineuse, comme
si ce n’était pas africain. Pour mémoire ce n’est
que dans les années 2000 que vont émerger
les premières études sur les minorités sexuelles.
Ces études ont permis de soutenir non seulement l’existence de pratiques sexuelles entre
hommes en Afrique, mais aussi d’une large mesure, ces travaux ont mis l’accent sur les difficultés rencontrées par les hommes à “pratiques
homosexuelles” (avec des taux de séroprévalence très élevés dans des pays tels le Sénégal,
le kenya, etc.) quant à l’accès aux services de
soins et plus largement quant à leur santé
410
sexuelle.
Ces groupes à haut risque joueraient un rôle
important dans la dissémination de l’infection
à VIH. Les actions de prévention en milieu
HSH, constitue dès lors un levier important
pour la lutte contre le VIH. En effet, il a été
établi que la mise en place d’actions visant ces
populations vulnérables constitue l’une des
clés pour lutter contre l’épidémie du VIH, car
des actions orientées spécifiquement auprès
des HSH ont un impact sur l’épidémie à l’échelle
nationale en population générale.
Confrontée à une épidémie généralisée, avec
une prévalence de 4,9% selon le MICS4 (Enquête à indicateurs multiples de 4e génération)
de 2010, la RCA est un pays où la situation de
l’homosexualité n’est pas documentée. Cette
étude permet de décrire les pratiques sexuelles
à risque face au VIH, des Hommes ayant des
Rapports sexuels avec des Hommes. A partir
des pratiques, des actions de prévention pourraient être développées en direction de ces
derniers ; ce qui contribuerait sans doute à réduire la prévalence de l'épidémie à VIH dans
la population générale en RCA.
Matériels et méthode
Nous avons réalisé une étude transversale au
Centre National de Référence des Infections
Sexuellement transmissibles et de la Thérapie
Antirétrovirale (CNRIST/TAR), du 2 mai 2010
au 2 mai 2011, incluant des hommes ayant des
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• Caractéristiques... •
rapports sexuels avec des Hommes (HSH) à
Bangui, République Centrafricaine.
premier rapport, la fréquence d'utilisation des
Identification de la population d’étude
Le contact avec les leaders de la communauté
a été facilité par le réseau des personnes vivant avec le VIH. Au cours d’une réunion de
retrouvailles, les leaders ont introduit l’équipe
du centre par une présentation officielle. Ceci
a permis à l’équipe de participer aux différentes réunions de solidarité, aux soirées dansantes, aux retrouvailles et créer un climat de
confiance entre les HSH et l’équipe d’enquête.
Des séances de sensibilisations sur les activités
du CNRIST/TAR et d’incitation au dépistage
ont été organisées.
Inclusion : Les HSH se rendant au CNRIST/
TAR, approuvés par leurs leaders, consentants,
ont été enrôlés de manière consécutive.
Taille de l'échantillon : La taille de l’échantillon de convenance était de 103.
Résultats
Administration du questionnaire
L’interview par questionnaire standardisé a été
conduite en privé par deux médecins de l’équipe dès le premier jour de l’accès du client au
CNRIST/TAR.
Ils ont recueilli les caractéristiques socio-démographiques, notamment, l'âge, les lieux de résidence, le niveau d'instruction, la profession, la
situation matrimoniale ; le comportement sexuel
et prise de risques, notamment, l'âge au premier rapport sexuel, le sexe du partenaire au
Tableau 1 : Proportion des HSH selon
leur tranche d’âge
Tranches d’âge
Proportions (%)
15-19
11
20-24
50
25-29
23
30-34
12
35-39
3
40 et plus
1
préservatifs, les pratiques sexuelles.
Caractéristiques sociodémographiques
Cent-trois HSH ont été inclus. L’âge variait entre
15 et 40 ans, avec une médiane à 23 ans.
Le tableau 1 présente la proportion des HSH
selon leur tranche d’âge. Selon le niveau d’instruction, 63% avaient un niveau d’étude secondaire, 21% de niveau primaire et 10% avec
un niveau supérieur. Six pour cent n’avaient jamais été à l’école.
Concernant la situation matrimoniale, nous
avons noté que, 81% des HSH étaient célibataires, 18% vivaient en union libre et 1% était
dans la catégorie divorce/séparé/veuf.
Pratiques sexuelles à risque
Soixante-dix pour cent des HSH avaient eu
leurs premiers rapports sexuels avant 16 ans ;
98% avaient eu leurs premiers rapports sexuels
sans préservatif. Quarante-six pour cent de
leurs premiers partenaires sexuels étaient des
hommes et plus âgés. Cinquante pour cent des
HSH ont au moins 3 partenaires sexuels au
cours du dernier mois. Vingt-huit pour cent des
HSH utilisaient rarement les préservatifs lors
des rapports sexuels occasionnels, alors que
7% n’en utilisaient jamais. Cinquante-six pour
cent des HSH étaient bisexuels. Quarante-huit
pour cent avaient un profil uniquement réceptif
au cours des rapports. Les pratiques sexuelles
les plus fréquentes chez les HSH étaient, la pénétration anale (98%), la fellation (91%), le
baiser profond (92 %) et l’intromission anale
du doigt (86%).
Discussion
Cette étude qui est la toute première en République Centrafricaine prouve que les HSH
existent.
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• Caractéristiques... •
Elle est identique aux études réalisées au Zim-
raient source de biais. En réalité, dans notre
babwe [1, 2], au Nigéria [3], au Botswana [4],
étude, nous avons constaté que la gratuité des
au Cameroun [5] et au Sénégal [6].
soins accordés aux HSH était une occasion
Nous avons enrôlé un faible nombre des HSH
pour ces derniers de faciliter l'accès à ces soins
au cours de cette étude, lié au problème d'iden-
à leurs parents qui n'étaient pas HSH.
tification. Cette situation est due probablement
412
à la difficulté de leur accès aux soins. En effet,
La moitié des HSH avait un âge compris entre
la stigmatisation et la discrimination dont fait
20-24 ans. Ceci est un élément important, car
l’objet la plupart des HSH les poussent à ca-
nous découvrons des sujets de plus en plus
cher leur homosexualité [7, 8] ; Les études
jeunes qui s’auto-désignent comme “homo-
socio-comportementales et épidémiologiques
sexuels”. Cette situation est identique à celle
réalisées en Afrique, notamment au Sénégal
décrite au Nigéria avec une médiane d’âge à
[9, 10] ; au Cameroun [5] ; au Ghana [11] ; et
22 ans [14], au Malawi dont les âges sont
au Togo [12] ; présentent des résultats simi-
compris entre 17-32 ans [15] et au Sénégal où
laires. Elles ont permis de soutenir non seule-
80% des sujets avaient moins de 30 ans [16].
ment l’existence de pratiques sexuelles entre
Ceci pourrait s’expliquer d'une part, du fait que
hommes en Afrique, mais aussi d’une large
les conditions de l'enquête telles que la confi-
mesure, ces travaux ont mis l’accent sur les
dentialité, la présence des HSH pairs et jeunes,
difficultés rencontrées par les hommes à “pra-
facilitent l'expression et l'adhésion des sujets
tiques homosexuelles” dans le cadre d’accès
plus jeunes ; d'autre part, que les jeunes sont
aux services de soins et plus largement à leur
plus accessibles que des personnes qui occu-
santé sexuelle. Ces problèmes sont liés au sta-
pent un rang important dans la société. Ces
tut illégal et illégitime de l’homosexualité dans
derniers qui mènent en général une vie de
la majorité des pays africains.
couple stable, verraient leur position sociale
En effet, l’homosexualité est passible de peines
déstabilisée suite à la divulgation de leur ho-
de prison et d’amendes notamment au Séné-
mosexualité. Leur stratégie serait donc de
gal, en Gambie, en ouganda, au Zimbabwe,
vivre leur sexualité dans la clandestinité.
au Cameroun, etc. Et les HSH sont victimes de
Dans notre étude, 81% sont célibataires et
violences de la part des populations locales, ce
64% ont un niveau d’étude secondaire. Il a été
qui les pousse à dissimuler leur homosexualité.
démontré que les jeunes qui acceptent leur
Afin de faciliter l'identification des HSH dans
homosexualité en adhérant à ce type d'étude,
notre étude, nous avons eu recours à une stra-
sont majoritairement célibataires [15] et de-
tégie spécifique, celle relative à l’utilisation des
meurent ainsi loin de mener une vie de couple
pairs éducateurs dont l’approbation condition-
stable. Ils ont par ailleurs un bon niveau d'ins-
nait l’inclusion des sujets de l'étude. Cette stra-
truction [16]. De nombreux travaux ont en
tégie d’identification et d’inclusion semble la
effet noté un investissement éducatif des ho-
meilleure, comparativement à celle dont l’ap-
mosexuels masculins supérieur à la moyenne
probation n’est pas obligatoire [13].
en vue de s’orienter vers des métiers réputés
En effet, l'inclusion par les pairs a un double
plus tolérants à l'égard de l'homosexualité et
avantage. Le premier étant de créer un climat
avec pour conséquence une mobilité sociale
de confiance afin d'attirer les HSH qui ont peur
ascendante spécifique [17, 18].
de se présenter au niveau du centre.
Concernant les pratiques sexuelles à risque,
Le second est de contrôler le recrutement et
nous avons relevé que la plupart (70%) a eu
d'éviter ainsi d’enrôler les "faux HSH" qui se-
son premier rapport sexuel avant 16 ans, et
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Références
près de la moitié avec des hommes plus âgés
qu’eux. Aussi, la quasi-totalité des HSH (98%)
a eu son premier rapport sexuel sans préservatifs. Nous constatons donc que les HSH ont
en général leurs premiers rapports homosexuels alors qu’ils sont encore mineurs et
naïfs. Ils subissent ainsi la pression des personnes âgées avec lesquelles ils ont des rapports non-protégés. Cette situation les rend
plus vulnérables aux IST/VIH.
Dans notre étude, 28% des HSH utilisent rarement les préservatifs lors des rapports occasionnels. Ce résultat est proche des résultats
trouvés au Malawi [15] où 32,5% n’utilisaient
pas toujours les préservatifs. En effet, il apparaît de plus en plus clairement que l’utilisation
des préservatifs n'est pas systématique chez
les HSH. La majorité préférerait le plaisir par
le rapport non-protégé que de limiter ce dernier par le port du préservatif.
Nous avons relevé une fréquence élevée de bisexuels (56%) au cours de cette étude. En
effet, plus de la moitié d’entre eux, entretient
des rapports sexuels avec les hommes et les
femmes au cours des trois derniers mois. Au
Sénégal un taux de 53,7% au cours des six
derniers mois a été retrouvé [16]. Ceci corrobore avec l'idée selon laquelle, les HSH, afin
de dissimuler leurs identités dans la communauté, sont obligés d’avoir une «couverture sociale» (en se mariant par exemple ou en ayant
plusieurs conquêtes féminines). L'homosexualité reste en Afrique subsaharienne une réalité
multiforme, comme le montre diverses études
anthropologiques recensées par GUEBoGUo
[19].
Le multi partenariat est un phénomène fréquent parmi les HSH. Aucun sujet de notre
étude n’a déclaré avoir un seul partenaire. Le
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dernier mois était de trois. En Chine [20], les
deux-tiers des enquêtés étaient engagés dans
le multi partenariat.
on constate, en effet que, par rapport à la population générale, le nombre de partenaires
sexuels des HSH est beaucoup plus élevé. Plusieurs observations ont indiqué que la multiplication des partenaires n'est pas uniquement
liée au seul désir de consommation sexuelle.
Mais que pour beaucoup d’homosexuels, la
participation aux réseaux d’échanges sexuels
est un élément essentiel de leur socialisation
par rapport à la vie homosexuelle.
Conclusion
En République Centrafricaine, les hommes
ayant des rapports sexuels avec des hommes,
jusqu’alors insoupçonnés, représentent un groupe bien identifiable. Leur accessibilité a été
rendue possible par une stratégie impliquant
leurs pairs leaders. Ils étaient majoritairement
jeunes avec un bon niveau d'éducation pouvant faciliter la transmission des informations
de prévention. Les facteurs de risque individuels d’infection par le VIH, mondialement
connus ont été bien identifiés, particulièrement
les pénétrations anales, la fréquence élevée de
partenaires, la faible utilisation des préservatifs. Il a été noté par ailleurs que leurs premiers rapports sexuels étaient précoces, avec
en général des partenaires plus âgés. Il est
plus que jamais important de prendre en
compte les HSH dans les programmes de lutte
contre le VIH en Centrafrique et de développer
des actions de prévention basées sur leurs
comportements sexuels et prises de risques.
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