Traitements préalables à la pose d`une couronne dentaire

Transcription

l´Assurance Maladie
sécurité sociale
Traitements préalables
à la pose dune couronne dentaire,
évaluation des pratiques collectives
Septembre 2000
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Union Régionale des Caisses dAssurance Maladie dIle-de-France
Traitement préalable à la pose d’une
couronne dentaire,
évaluation des pratiques collectives
Chefs de projet
Madame le Docteur Michèle Pécas,
Médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical de Seine-etMarne.
Madame Laure Pellegrini,
Directeur de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de Seine-et-Marne.
Chefs de projet délégués
Madame le Docteur Evelyne Weiss,
Chirurgien-dentiste conseil chef de service, secteur dentaire de Seine-et-Marne.
Madame Annaïck Gaben,
Responsable du département des relations avec les professions de santé à la Caisse
primaire d’Assurance Maladie de Seine-et-Marne.
Remerciements
A tous les chirurgiens-dentistes conseils et agents des services médicaux qui ont
participé à l’étude.
A la Mission informatique du SMAMIF pour le traitement informatique.
Aux Professeurs G. Zeilig, M. Degrange, L. Pierrisnard et C. Bigot (université de
ParisV – Montrouge), pour les conseils qu’ils nous ont donnés lors de l’élaboration du
référentiel médical et pour sa validation.
Aux membres du groupe de travail :
Service médical :
Docteurs B. Cantié, M. Dorin, F. Dufour, C. Fenardon, E. Weiss (SMAMIF)
Docteur C. Vernier (AMPI)
Docteur G. Fitoussi (MSA).
Urcamif :
Monsieur A. Chelloul.
Service administratif :
Madame A. Gaben (régime général).
Etude dentaire URCAM Ile-de-France – Septembre 2000 -
1
Sommaire
Pages
INTRODUCTION ................................................................................................................................................................5
1.1 - Exposé des motifs.....................................................................................................................................................5
1.2 -Objectifs........................................................................................................................................................................5
1.3 - Le référentiel médical...........................................................................................................................................5
MATERIEL ET METHODE.............................................................................................................................................6
2.1 - Objet et champ de l’étude..................................................................................................................................6
2.2 - Echantillonnage .........................................................................................................................................................6
2.2.1 - Constitution de la base de sondage...........................................................................6
2.2.2 - Composition de l’échantillon ..........................................................................................6
2.2.3 - Taille de l’échantillon.........................................................................................................7
2.2.4 - Répartition par régime et par département.......................................................7
2.3 - Recueil de l’information .......................................................................................................................................7
2.3.1 - Mode d’examen.......................................................................................................................7
2.3.2 - Documents de recueil........................................................................................................7
2.3.3 - Utilisation du référentiel ...............................................................................................8
2.3.3.1 - Les critères d’une « bonne préparation pré-prothétique »
selon le référentiel .............................................................................................................................8
2.3.3.2 - Utilisation du référentiel médical ........................................................................8
2.4 - Traitement de l’information ...........................................................................................................................11
RESULTATS..........................................................................................................................................................................12
3.1 - Echantillonnage........................................................................................................................................................12
3.1.1 - Taille de l’échantillon.........................................................................................................12
3.1.2 - Taux de réponse des praticiens traitants ..........................................................12
3.1.3 - Composition de l’échantillon.........................................................................................12
3.1.3.1 - Les bénéficiaires du groupe A ................................................................................13
3.1.3.2 - Les bénéficiaires du groupe B................................................................................13
3.1.3.3 - Les bénéficiaires du groupe C................................................................................14
3.1.4 - Répartition des 3508 bénéficiaires de l’échantillon
par praticien traitant......................................................................................................................14
2
3.2 - Observation des pratiques collectives.....................................................................................................14
3.2.1 - Etat de la préparation pré-prothétique évaluée
selon les critères du référentiel médical ...........................................................................14
3.2.1.1 - Constat des chirurgiens-dentistes conseils ...................................................14
3.2.1.2 - Conclusions..........................................................................................................................16
3.2.2 - Traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien
traitant.....................................................................................................................................................17
3.2.2.1 - Nature des actes ou traitements estimés nécessaires..........................17
3.2.2.2 - Actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins.....18
3.2.2.3 - Renoncement à « d’autres » actes ou traitements nécessaires ......20
3.2.2.4 - Motifs du renoncement aux soins ......................................................................20
3.2.2.5 - « Autres motifs » de renoncement ...................................................................22
3.2.3 - Comparaison du traitement pré-prothétique prévu ou réalisé
par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical ............................22
ANALYSE ET DISCUSSION....................................................................................................................................25
4.1 - Choix de l’individu statistique........................................................................................................................25
4.2 - Echantillon étudié et taux de réponse des praticiens traitants.............................................25
4.3 - Appréciation de la préparation pré-prothétique par les chirurgiensdentistes conseils, selon les données du référentiel médical...............................................................26
4.4 – Traitements pré-prothétiques nécessaires
selon réponse du praticien traitant.......................................................................................................................26
4.5 – Renoncement aux soins pré-prothétiques,
selon réponse du praticien traitant.......................................................................................................................27
4.6 – Comparaison du traitement pré-prothétique prévu ou réalisé
par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical............................................................28
CONCLUSION....................................................................................................................................................................30
3
Annexes
Annexe 1
Référentiel médical et bibliographie
Annexe 2
Courrier adressé au praticien traitant et questionnaire papier
Annexe 3
Fiche de recueil du chirurgien-dentiste conseil
Annexe 4
Critères d’une bonne préparation pré-prothétique retenus dans
l’étude
Annexe 5
Tableaux de sortie
4
Introduction
1.1 – EXPOSE
DES MOTIFS
Un domaine d’intervention relatif à la qualité des soins remboursés par l’Assurance
Maladie a été retenu en 1999 par l’Urcam (Union Régionale des Caisses d'Assurance
Maladie).
L’étude nationale des actes bucco-dentaires réalisée en 1992, a montré qu’en termes
de dépenses pour le régime général stricto-sensu, l’activité odonto-stomatologique
était concentrée sur deux actes :
- les soins conservateurs (48,1%)
- les soins prothétiques (29%).
La part des coefficients se rapportant à la prothèse conjointe représentait 72% de
l’ensemble des coefficients de prothèse remboursé [1].
Si la préparation pré-prothétique est un préalable à la qualité de la reconstitution
prothétique et à sa pérennité, les actes relatifs à ces traitements ne sont pas tous
pris en charge par l’Assurance Maladie. Il peut en résulter une difficulté d’accès aux
soins.
1.2 - OBJECTIFS
Les objectifs de cette étude ont été les suivants :
- observer les pratiques collectives et les comparer aux données acquises de la
Science à partir d’un référentiel établi avec le concours d'enseignants de la
faculté de chirurgie dentaire de Paris V,
- évaluer si des besoins en soins pré-prothétiques n’étaient pas satisfaits,
- dans ce cas, en connaître la nature et les motifs, notamment ceux concernant le
renoncement aux soins.
1.3. LE
REFERENTIEL MEDICAL
En l’absence de références professionnelles opposables, un référentiel médical a été
établi à partir de données bibliographiques.
Des recommandations et références dentaires de l’Andem concernant le
retraitement endodontique des dents permanentes matures et l’acte chirurgical dans
le traitement de la parodontite de l’adulte ont été incluses.
Le référentiel a été validé par des enseignants de la faculté de chirurgie dentaire de
Paris V (annexe 1).
5
Matériel et méthode
La démarche a consisté à :
- apprécier l’état de la préparation de la cavité buccale et de la dent à couronner au
moment de l’entente préalable,
- connaître la nature des traitements pré-prothétiques estimés nécessaires par le
praticien traitant,
- évaluer l’adéquation entre le traitement prévu ou réalisé par le praticien traitant
aux besoins nécessaires, appréciés selon les critères du référentiel médical,
- dans le cas de besoins en soins pré-prothétiques non satisfaits, connaître les
motifs de renoncement aux soins.
2.1 – OBJET
ET CHAMP DE L ’ETUDE
L’étude a porté sur les traitements préalables à la pose d’une couronne dentaire
(phase d’assainissement, réhabilitation de l’harmonie occlusale, aménagement de
l’environnement parodontal).
2.2 - ECHANTILLONNAGE
2.2.1 – Constitution de la base de sondage
La base de sondage a été constituée par les ententes préalables
établies pour une prothèse conjointe unitaire (une seule couronne ou
une seule dent à tenon) :
◊ proposées par des chirurgiens-dentistes exerçant en Ile-de-France
◊ pour des bénéficiaires âgés de 20 à 59 ans inclus, assurés sociaux
ou ayants droit dans la région Ile-de-France, affiliés auprès :
- du régime général
- de l’Assurance Maladie des Professions Indépendantes
- de la Mutualité Sociale Agricole
◊ transmises sans tri ni sélection particulière, dans tous les points de
contrôle dentaire.
2.2.2 – Composition de l’échantillon
L’échantillon retenu, issu de la base de données définie ci-dessus, a été
constitué par sélection aléatoire : un tirage au sort sur le mois de
naissance de l’assuré a été effectué.
Tous les assurés nés au mois de juin ont été retenus, en série continue,
jusqu’à obtention du nombre d’individus statistiques nécessaire.
6
L’individu statistique était le bénéficiaire pour lequel une prothèse
conjointe unitaire avait été sélectionnée dans la base de sondage.
2.2.3 – Taille de l’échantillon
Le nombre d'individus statistiques a été déterminé après sondage
préalable sur un petit échantillon et calcul du nombre de sujets
nécessaire [2] et [3].
Pour obtenir une précision d’environ 3% pour tous les critères
pertinents au risque 5%, l’échantillon régional inter régime devait être
au minimum composé de 3200 bénéficiaires répondant aux critères
définis ci-dessus.
2.2.4. – Répartition par régime et par département
La répartition entre les différents régimes d’Assurance Maladie et
entre les départements du régime général a tenu compte de l’effectif
de la population couverte.
2.3 – RECUEIL DE L ’INFORMATION
Le recueil de l’information nécessaire à l’étude était totalement indépendant de l’avis
formulé lors de l’entente préalable. Il n’entrait pas dans le cadre d’un contrôle.
2.3.1 – Mode d’examen
Les bénéficiaires de l’Assurance Maladie sélectionnés dans l’échantillon,
ont été convoqués dans les contrôles dentaires, examinés par les
chirurgiens-dentistes conseils et si nécessaire, la prise d’un cliché
radiographique a été réalisée.
2.3.2 – Documents de recueil
Un courrier adressé au praticien traitant (annexe 2) a permis de
recueillir :
- la nature des actes pré-prothétiques prévus ou réalisés,
- celle des actes estimés non nécessaires,
- celle des actes auxquels le praticien avait dû renoncer ainsi que les
motifs de ces renoncements.
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Un questionnaire papier a été renseigné par les chirurgiensdentistes conseils, pour chaque prothèse conjointe unitaire retenue
(annexe 3).
Le questionnaire comportait deux parties distinctes. La première
(cadre I à IV) a été renseignée selon les conclusions de l’examen
clinique du praticien-conseil.
La seconde (cadre V) a été renseignée selon les réponses apportées par
le praticien traitant.
Lorsque la décision thérapeutique du praticien traitant n’a pas été
connue en raison d’une carence de réponse au courrier, le questionnaire
papier a été renseigné uniquement dans sa première partie.
Dans les cas de carence du bénéficiaire à la convocation du contrôle
dentaire, le questionnaire papier a été renseigné uniquement dans sa
seconde partie.
2.3.3. – Utilisation du référentiel médical
2.3.3.1 - Les critères d’une « bonne préparation pré-prothétique »
Le référentiel médical a défini des critères permettant d’évaluer la
qualité de la préparation préalable à la pose d’une prothèse conjointe:
1. L’ensemble de la cavité buccale doit être assainie
2. Un bilan bio-mécanique doit être réalisé et positif (la rétention de
la reconstitution et la résistance intrinsèque de la dent à couronner
devant être assurée)
3. Si une obturation canalaire de la dent à couronner est nécessaire,
elle doit pouvoir être considérée comme un succès clinique (selon
critères de l’Andem).
4. L’état occlusal et proximal au niveau de la dent à couronner doivent
être fonctionnels.
5. Le parodonte doit être sain et l’environnement parodontal optimal.
6. Aucun dysfonctionnement cranio-mandibulaire accompagnée ou non
de douleurs de l’appareil manducateur ne doit être présent.
2.3.3.2 - Utilisation du référentiel (annexe 4)
L’état de la préparation pré-prothétique de la cavité buccale et de la
dent à couronner au moment de la réception de l’entente préalable a été
apprécié par le chirurgien-dentiste conseil selon les critères 1, 3 à 6,
cités précédemment et définis par le référentiel médical.
8
Le bilan bio-mécanique est un élément clé, mais il n’a pas été évalué par
les chirurgiens dentistes conseils, le champ de cette étude étant limité
aux étapes pré-prothétiques suivantes :
- phase d’assainissement
- réhabilitation d’une harmonie occlusale
- aménagement de l’environnement parodontal
Par ailleurs, les appréciations des chirurgiens-dentistes conseils n’ont
concerné que les situations qui pouvaient être objectivées dans le cadre
de leur examen clinique.
2.3.3.2.1 - Selon les critères du référentiel médical, le praticien conseil
a examiné :
l’état clinique au niveau de l’ensemble de la cavité buccale :
- présence de tartre, de caries dentaires, de reconstitutions
coronaires fracturées, de racines résiduelles au niveau de la cavité
buccale
- présence d’un dysfonctionnement cranio-mandibulaire (D.C.M)
l’état clinique au niveau de la dent à couronner :
- conformité de l’obturation canalaire
- état parodontal (inflammation gingivale, mobilité de la dent,
environnement parodontal)
- état occluso-proximal (antagonisme et point de contact).
2.3.3.2.2 - Critères d’appréciation
L’état buccal a été considéré comme non assaini si au moins un des
éléments suivants était constaté lors de l’examen clinique : présence
de tartre, caries multiples non traitées, reconstitutions fracturées
ou non fonctionnelles , racines à extraire.
La présence d’un dysfonctionnement cranio-mandibulaire (D.C.M)
a été prise en compte uniquement en cas de doléances du
patient :
Les différents symptômes et signes cliniques qui ont permis d’établir
l’existence de troubles oro-faciaux, accompagnés ou non de
manifestations douloureuses ont été les suivants :
- troubles fonctionnels exprimés par le patient (difficultés à
mastiquer, blocage, faible ouverture buccale, craquements)
9
-
troubles subjectifs exposés par le patient : bourdonnements,
sifflements, douleurs aiguës ou chroniques, légères ou invalidantes,
passagères ou continues, fréquentes ou rares.
L’examen clinique devait mettre en évidence un ou plusieurs de ces
signes :
- une diminution de la dimension verticale d’occlusion (DVO)
- une limitation ou une perturbation des mouvements mandibulaires,
- une usure, fracture, ou mobilité de l’organe dentaire,
- une douleur plus ou moins précise de l’appareil manducateur.
Les cas « d’échec clinique de l’obturation canalaire » ont été
appréciés selon les critères de l’Andem, recommandations et
références dentaires 1996 [5].
Les praticiens conseils ont relevé dans ce cadre les échecs établis qui
devaient conduire le praticien traitant à un retraitement canalaire ou à
une extraction.
Les pathologies du parodonte ont été prises en compte, au niveau
de la dent à couronner, dans les situations suivantes :
en présence d’une inflammation gingivale
en présence de mobilité dentaire III (supérieure à 1mm) ou IV
(axiale)
en présence de toute autre pathologie parodontale nécessitant un
traitement telle que :
- présence de poches parodontales mises en évidence par un cliché
radiographique,
- atteinte de la furcation,
- rapport couronne clinique/racine clinique défavorable,
- traction d’un frein susceptible de modifier le bord marginal de la
gencive,
- récession gingivale…
L’état occluso-proximal a été considéré comme déficient si
l’antagonisme et/ou les points de contact n’étaient pas fonctionnels :
-
dent antagoniste en sous-occlusion, extrusion ou absente et non
remplacée par une prothèse,
présence d’une carie dentaire non traitée ou d’une reconstitution
coronaire ou prothétique iatrogène au niveau d’une dent proximale,
absence d’une dent proximale non remplacée et remplaçable.
10
2.4 – TRAITEMENT
DE L ’INFORMATION
Les modalités de recueil des informations et le traitement des données nécessaires à
la réalisation de l’étude ont obtenu l’assentiment de la CNIL.
Chaque échelon local du service médical et chaque régime a procédé à la saisie des
données concernant l’échantillon sélectionné sur le logiciel EPI-INFO.
Le traitement des données a été réalisé sur le logiciel SPPS.
Le recueil de l’information s’est déroulé du 1er juin 1999 au 30 septembre 1999.
11
Résultats
L’intégralité des tableaux de sortie de l’étude a été regroupée en annexe 5.
3.1 - ECHANTILLONNAGE
3.1.1 – Taille de l’échantillon
3508 bénéficiaires ont été sélectionnés dans l’échantillon.
3.1.2 – Taux de réponse des praticiens traitants
2784 réponses aux 3508 courriers adressés ont été obtenues, soit
79,3%.
3.1.3 – Composition de l’échantillon
Au sein de l’échantillon des 3508 bénéficiaires sélectionnés, 3 groupes
de bénéficiaires ont été étudiés :
Les bénéficiaires du groupe A : bénéficiaires examinés au contrôle
dentaire.
Les bénéficiaires du groupe B : bénéficiaires pour lesquels le praticien a
répondu au questionnaire.
Les bénéficiaires du groupe C : bénéficiaires examinés au contrôle
dentaire, pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire.
Le groupe D (bénéficiaires non examinés au contrôle dentaire et pour
lesquels le praticien traitant n’a pas répondu au questionnaire), faute de
données, n’a pas été exploité.
12
Tableau 1. Structure de l’échantillon
CHIRURGIEN-DENTISTE
CONSEIL
Bénéficiaires
examinés
Réponse au
questionnaire
PRATICIEN
TRAITANT
Absence de
réponse au
questionnaire
Groupe C
2555 (72,8%
%)
633
(18,1%)
Total
bénéficiaires
examinés
Groupe A
3188 (90,9%)
Bénéficiaires
non examinés
229
(6,5%)
Groupe D
91 (2,6%)
Total
bénéficiaires
non examinés
320
Total des
bénéficiaires avec
réponse :
Groupe B
2784 (79,3%)
Total des
bénéficiaires sans
réponse :
724 (20,7%)
Total
Echantillon
3508 (100%)
(9,1%)
3.1.3.1 - Les bénéficiaires du groupe A :
3188 bénéficiaires ont été examinés au contrôle dentaire (soit 90,9%).
Pour les 3188 bénéficiaires de ce groupe, le praticien conseil a apprécié
les besoins en soins pré-prothétiques au moment de l’entente préalable,
selon les critères du référentiel médical.
•
2489 praticiens traitants ont été concernés par les 3188
bénéficiaires de ce groupe.
3.1.3.2 - Les bénéficiaires du groupe B
Pour les 2784 bénéficiaires de ce groupe, le praticien traitant a
indiqué :
-
les traitements pré-prothétiques nécessaires (prévus ou réalisés),
les traitements estimés non nécessaires,
les besoins pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien
traitant mais auxquels il n’avait pu être donné suite,
les motifs de renoncement aux soins pré-prothétiques.
13
•
3.1.3.3 - Les bénéficiaires du groupe C
Pour les 2555 bénéficiaires de ce groupe, les traitements préprothétiques estimés nécessaires par les praticiens traitants
(traitements prévus ou réalisés), ont été comparés aux besoins préprothétiques appréciés par le praticien-conseil selon le référentiel
médical.
•
3.1.4 – Répartition des 3508 bénéficiaires de l’échantillon par praticien
traitant
Dans 79,5% des cas, le praticien traitant avait un seul patient
sélectionné dans l’échantillon.
Dans 16,5% des cas, le praticien traitant en avait deux.
Dans 3% des cas, le praticien traitant en avait trois.
Dans 1% des cas, le praticien traitant en avait plus de trois.
3.2 – OBSERVATION
DES PRATIQUES COLLECTIVES
3.2.1 – Etat de la préparation pré-prothétique évaluée selon les critères
du référentiel médical
L’état des lieux a été réalisé pour les 3188 bénéficiaires (groupe A),
voir paragraphe 3.1.3.
3.2.1.1 - Les chirurgiens-dentistes conseils ont fait le constat suivant
lors de leur examen clinique :
14
Figure 1. Examen exo ou endo-buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A
Pourcentage de bénéficiaires du groupe A concernés*
100,0%
66,7%
77,1%
91,7%
50,0%
absence de
présence de
33,3%
22,9%
8,3%
0,0%
Tartre
Caries et/ou reconstitutions
coronaires fracturées et/ou
racines
Dysfonctionnement cranio
Mandibulaire
* Plusieurs éventualités (tartre, caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées
et/ou racines, dysfonctionnement cranio-mandibulaire) pouvaient concerner un même
bénéficiaire.
Lorsque la présence de caries et/ou de reconstitutions coronaires fracturées et/ou
de racines était constatée :
une seule dent était concernée pour 53% des bénéficiaires,
deux dents étaient concernées pour 26% des bénéficiaires,
trois dents étaient concernées pour 9,5% des bénéficiaires,
pour 11,5% des bénéficiaires, plus de quatre dents étaient concernées. Parmi ces
derniers, 3 bénéficiaires avaient 11 dents cariées, 1 bénéficiaire : 12 dents cariées et
1 bénéficiaire : 22 dents cariées.
Par ailleurs, le nombre moyen de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées
et/ou racines calculé sur cette population était de 0,45.
15
Figure 2. Examen clinique au niveau de la dent à couronner pour les 3188
bénéficiaires du groupe A
Pourcentage de bénéficiaires du groupe A concernés*
Absence de
Présence de
2,5%
100%
Autre**
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10,2%
Inflammation
gingivale
9,2%
Point de contact
défectueux
7,6%
Environnement
parodontal non
optimal
3,9%
Echec clinique de
l'obturation
canalaire
2,8%
Antagonisme non
fonctionnel
1,3%
Mobilité dentaire
* Plusieurs éventualités (inflammation gingivale, point de contact défectueux,
environnement parodontal non optimal, échec clinique de l’obturation canalaire,
mobilité dentaire) pouvaient concerner un même bénéficiaire.
**Autre : dent vivante ou résultat incertain selon critères de l'ANDEM.
3.2.1.2 - Conclusions
L’état buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré dans
46% des cas comme non assaini, en présence de tartre et/ou caries
et/ou de reconstitutions coronaires fracturées et/ou dents à extraire
L’état parodontal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré
comme déficient dans 13% des cas, en présence, au niveau de la dent à
couronner, d’un environnement parodontal non optimal et/ou d’une
inflammation gingivale et/ou d’une mobilité dentaire, selon les critères
du référentiel.
L’état occluso-proximal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été
considéré comme déficient dans 11,2% des cas, en présence, au niveau
de la dent à couronner, d’un antagonisme non fonctionnel et/ou d’un
point de contact défectueux, selon les critères du référentiel.
16
3.2.2 – Traitements pré-prothétiques selon réponse du praticien
traitant
3.2.2.1 - Nature des actes ou traitements estimés nécessaires
La réponse des praticiens traitants au questionnaire, a permis de
connaître la nature des actes ou traitements pré-prothétiques
nécessaires pour 2784 bénéficiaires (groupe B), voir paragraphe 3.1.3.
Ces traitements sont indiqués figure 3.
Figure 3. Nécessité des actes ou traitements pré-prothétiques, selon réponse du
praticien traitant
Nécessité des actes ou traitements préprothétiques pour les 2784 bénéficiaires du
groupe B, selon réponse du praticien-traitant
84,3%
1
72,2%
2
59,6%
3
37,5%
4
30,4%
5
25,6%
6
14,5%
8
9
6,1%
10
5,7%
11
4,5%
12
3,3%
13
2,6%
0,0%
traitements
nécessaires
16,8%
7
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Plusieurs des éventualités citées (1 à 13) pouvaient concerner un même bénéficiaire.
1 : Détartrages
2 : Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires et/ou racines à extraire
3 : Traitements endodontiques
4 : Traitement de caries des dents adjacentes et/ou antagonistes
5 : Réfection d’obturations adjacentes et/ou antagonistes
6 : Reprise de traitement endodontique
7 : Traitement parodontal non chirurgical
8 : Rétablissement des dents antagonistes par prothèse
9 : Traitement parodontal chirurgical
10 : Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes
11 : Traitement d’un dysfonctionnnement cranio-mandibulaire (D.C.M)
12 : Chirurgie apicale
13 : Amputation radiculaire
17
D’autres traitements (1274 bénéficiaires concernés), non répertoriés dans le
questionnaire mais nécessaires, ont été cités par les praticiens.
Les deux plus fréquents ont concerné la pose de couronnes ou de prothèses adjointes
provisoires et la réalisation de séances de motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
3.2.2.2 - Actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins
Le renoncement aux soins a été apprécié pour les 2784 bénéficiaires
(groupe B), pour lesquels le praticien traitant avait répondu au
questionnaire (voir paragraphe 3.1.3).
489 bénéficiaires du groupe B ont été concernés par au moins un
renoncement à la réalisation d’actes ou traitements pré-prothétiques,
soit 17,5%.
Les actes ou traitements concernés par un renoncement du
bénéficiaire de l’Assurance maladie ou du professionnel de santé
aux soins pré-prothétiques sont indiqués dans la figure suivante :
18
Figure 4. Nature des actes ou traitements concernés par un renoncement aux
soins selon réponse du praticien traitant
pourcentage de bénéficiaires*
1
4,7%
2
4,0%
3
2,6%
4
2,4%
5
2,2%
1,7%
6
7
1,6%
8
1,3%
9
10
1,2%
11
1,1%
12
0,6%
13
0,6%
0,0%
renoncement**
1,4%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
*Pourcentage calculé sur l’ensemble des bénéficiaires du groupe B, soit 2784
bénéficiaires pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire
** Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l’origine du renoncement aux soins.
Par ailleurs, le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs
actes ou traitements (1 à 13)
1 : Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes
2 : Rétablissement des dents antagonistes par prothèse
3 : Traitement d’un dysfonctionnement-cranio-mandibulaire (D.C.M)
4 : Traitement parodontal chirurgical
5 : Réfection d’obturation adjacente et/ou antagoniste
6 : Traitement parodontal non chirurgical
7 : Reprise de traitement endodontique
8 : Chirurgie apicale
9 : Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires et/ou racines à extraire
10 : Traitement de caries des dents adjacentes et/ou antagonistes
11 : Amputation radiculaire
12 : Détartrages
13 : Traitements endodontiques
Le renoncement à « d’autres actes » non répertoriés dans le questionnaire est
précisé dans le tableau suivant.
19
3.2.2.3 - Renoncement à « d’autres » actes ou traitements nécessaires
La nature d’autres actes ou traitements auxquels le praticien traitant a
dû renoncer a été précisée dans 58 cas et répertoriée dans le tableau
2.
Le praticien traitant ou le bénéficiaire pouvait être à l’origine du
renoncement.
Tableau 2. Nature et fréquence des « autres actes ou traitements » auxquels il
a été renoncé
Nature des autres actes ou traitements*
Autres prothèses (conjointes ou adjointes)
Nombre de
renoncements
28
Provisoires (prothèses conjointes ou adjointes)
15
Traitement parodontal de l’ensemble de la cavité buccale
(chirurgical et non chirurgical)
Motivation à l’hygiène bucco-dentaire
4
Reconstitution coronaire de la dent à couronner
3
Implants
2
Chirurgie orthognatique
2
Réhabilitation
occluso-fonctionnelle
(équilibration
occlusale, coronoplastie, gouttière de désocclusion pour
bruxisme)
Total
1
3
58
* Plusieurs «autres» actes ou traitements pouvaient concerner un même
bénéficiaire.
3.2.2.4 - Motifs du renoncement aux soins
Les motifs du renoncement des bénéficiaires à des soins estimés
nécessaires par leur praticien traitant ont été les suivants :
Pour des raisons financières : 406 bénéficiaires du groupe B (soit
14,6%)
En raison d’une non-adhésion à la thérapeutique : 208
bénéficiaires du groupe B (soit 7,5%).
En raison de l’insuffisance de l’hygiène bucco-dentaire : 126
bénéficiaires du groupe B (soit 4,5%).
En raison de l’état général : 63 bénéficiaires du groupe B (soit
2,3%)
En raison d’autres motifs (différents de ceux cités dans le
questionnaire) : 117 bénéficiaires du groupe B (soit 4,2%).
Il est à remarquer que pour chaque catégorie de motif indiquée cidessus, le questionnaire n’a pas été renseigné par le praticien traitant
dans environ 50% des cas.
20
Une comparaison entre les pourcentages de chaque catégorie socioprofessionnelle dans le groupe B et dans le groupe de bénéficiaires
concernés par un renoncement aux soins pour raisons financières
permet de mettre en évidence un taux de renoncement plus important
pour les employés, les ouvriers et les personnels de service.
Figure 5. Importance du renoncement pour raisons financières selon la catégorie
socio-professionnelle
Part du renoncement pour raisons financières selon la CSP
40,00%
30,00%
Groupe B
20,00%
Renoncement
financier
10,00%
0,00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Groupe B : groupe des bénéficiaires pour lesquels le praticien traitant a répondu au
questionnaire
Renoncement financier : bénéficiaires concernés par un renoncement aux soins préprothétique pour raisons financières.
1 : Agriculteurs
2 : Patrons de l’industrie et du commerce, artisans.
3 : Cadres supérieurs et professions libérales
4 : Cadres moyens
5 : Employés
6 : Ouvriers
7 : Personnels de service
8 : Non actifs
9 : Autres
En revanche, il n’existe pas de différence significative pour les autres motifs (non
adhésion thérapeutique, insuffisance de l’hygiène bucco-dentaire, état général).
21
3.2.2.5 - « Autres motifs » de renoncement
La nature de 11 « autres motifs » de renoncement (différents de ceux
cités dans le questionnaire) a été indiquée par les praticiens traitants
et répertoriée dans le tableau 3.
Tableau 3. Nature et fréquence des 11 « autres » motifs de renoncements
indiqués par les praticiens traitants pour les bénéficiaires du groupe B
Nature des « autres motifs» *
Nombre de
renoncement
12
Indisponibilité du patient (motif professionnel,
manque de temps, déménagement, vacances..)
Reprise de traitement de canal difficile ou
10
impossible
Absence de motivation, absentéisme aux rendez4
vous
Phobie du patient (aux soins dentaires, à la prothèse
3
adjointe)
Dépassement âge limite ODF
3
Acte hors NGAP
2
Renoncement du patient pour motif personnel
2
Lenteur administrative (délai de réponse, délai de
2
remboursement)
Renoncement
du
praticien
en
raison
du
2
comportement du patient (négligence, fumeur)
Acte relevant d’un spécialiste
1
Temporisation avant dévitalisation
1
Total
42
* Plusieurs autres motifs pouvaient concerner le même bénéficiaire
3.2.3 – Comparaison du traitement pré-prothétique, prévu ou réalisé par
le praticien traitant, aux critères du référentiel médical
Cette comparaison a été réalisée pour les 2555 bénéficiaires examinés
au contrôle dentaire, pour lesquels le praticien traitant avait répondu
au questionnaire.
L’appréciation du praticien-conseil et le traitement pré-prothétique
prévu ou réalisé par le praticien traitant ont été connus pour 2555
bénéficiaires de l’échantillon (groupe C), voir paragraphe 3.1.3.
Sur cet échantillon, la concordance entre la préparation préprothétique prévue ou réalisée et la situation clinique observée par le
praticien-conseil, selon référentiel, a été étudiée.
22
Il y avait inadéquation lorsque le praticien traitant n’avait ni prévu,
ni réalisé un acte thérapeutique répondant au besoin en soins
constaté par le chirurgien-dentiste conseil :
-
soit parce que le praticien traitant jugeait ce traitement inutile,
soit parce qu’il avait dû renoncer à le réaliser.
Au moins une inadéquation a été constatée pour 497 bénéficiaires
du groupe C (soit 20%).
464 praticiens traitants sur les 2028 du groupe C, soit 22,9%, ont été à
l’origine de ces inadéquations aux critères du référentiel.
La répartition des inadéquations a été étudiée en fonction des cinq
grandes catégories d’actes ou traitements pré-prothétiques, appréciées
par les praticiens-conseils selon les critères définis dans le référentiel
médical. Les résultats sont présentés dans le tableau suivant :
Tableau 4. Comparaison du traitement pré-prothétique aux critères du
référentiel, selon la catégorie de traitement
Catégories d’actes ou
traitements préprothétiques*
Traitement parodontal de la
dent à couronner
Traitement d’un
dysfonctionnement craniomandibulaire (DCM)
Traitement de l’ensemble de
la cavité buccale
Traitement endodontique de
la dent à couronner
Nombre total des
inadéquations**
Nombre total des
adéquations
Non renseigné***
Total
Nb
201
%
6,9%
Nb
2294
%
79,0%
Nb
410
%
14,1%
Nb
2905
%
100,0%
169
6,5%
2088
82,0%
298
11,5%
2555
100,0%
160
6,2%
2253
88,1%
145
5,7%
2558
100,0%
21
0,7%
2410
78,9%
622
20,4%
3053
100,0%
Traitement occluso-proximal
6
0,2%
2391
86,1%
379
13,7%
2776
100,0%
de la dent à couronner
* Catégories de traitement (voir questionnaire adressé au praticien annexe 2 ) :
traitement parodontal de la dent à couronner : traitement chirurgical, traitement non chirurgical,
traitement d’un dysfonctionnement cranio-mandibulaire,
traitement de l’ensemble de la cavité buccale : détartrage et/ou traitement de caries et/ou
réfection des obturations fracturées et ou avulsions,
traitement endodontique de la dent à couronner : dans cette catégorie, ont été regroupés le
traitement endodontique, la reprise de traitement endodontique, mais aussi la chirurgie apicale et
l’amputation radiculaire,
environnement occluso-proximal de la dent à couronner : correction ou réfection des obturations
coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes, traitement des caries dentaires des
dents adjacentes et/ou antagonistes, redressement orthodontique des dents adjacentes et/ou
antagonistes, rétablissement de la dent ou des dents antagonistes par une prothèse.
** Inadéquation : traitement nécessaire selon les critères du référentiel, mais estimé inutile par le
praticien traitant ou ayant fait l’objet d’un renoncement aux soins du patient.
Il s’agit ici du nombre total des inadéquations au sein de chaque catégorie de traitement.
*** Non renseigné : rubrique du questionnaire non renseignée par le praticien traitant.
23
Les inadéquations aux critères du référentiel médical pouvant être liées à un
renoncement aux soins ou à un traitement estimé inutile par le chirurgien dentiste
traitant , la part de ces deux motifs a été recherchée et est présentée figure 6.
Figure 6. Part du renoncement aux soins et des traitements estimés non
nécessaires dans les cas d’inadéquations aux critères du référentiel médical
Nombre total des inadéquations
Répartition*
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
1,5%
8,3%
12,5%
Renoncement
aux soins**
98,5%
91,7%
100,0%
100,0%
87,5%
Traitement non
nécessaire
Traitement
parodontal
Traitement DCM
Traitement
Traitement
Traitement
ensemble de la
endodontique
occluso-
cavité buccale
proximal
* Pourcentage par rapport au total des inadéquations (voir tableau 4).
** Les renoncements exprimés ici concernent les 497 bénéficiaires pour lesquels au
moins une inadéquation a été constatée. Il convient de ne faire aucun rapprochement
avec la proportion de renoncements décrite au paragraphe 3.2.2.2 sur un échantillon
différent (ensemble des réponses des praticiens traitants : groupe B).
24
Analyse et discussion
4.1 - CHOIX
DE L ’INDIVIDU STATISTIQUE
Le choix d’étudier par bénéficiaire les traitements préalables à la pose d’une seule
couronne proposée en entente préalable et d’exclure les préparations complexes tels
que : bridges, prothèses mixtes (adjointes et conjointes) a été décidé pour :
-
améliorer la faisabilité de l’étude (élaboration plus aisée de la méthodologie,
prédominance du nombre de demandes d'ententes préalables pour couronne
unitaire, ciblage du référentiel médical sur les seuls traitements préalables à la
pose d’une prothèse conjointe unitaire),
-
supprimer une variable liée à la nature de l’acte prothétique lui-même, pour éviter
un biais dans l’appréciation du renoncement aux soins du bénéficiaire.
En effet, plusieurs déterminants interviennent dans le choix des restaurations
complexes, avant toute décision de préparation pré-prothétique, tels que l'âge du
patient, la situation clinique, la catégorie socio-professionnelle, l'inscription de l'acte
à la NGAP.
4.2 - ECHANTILLON
ETUDIE ET TAUX DE REPONSE DES PRATICIENS TRAITANTS
La taille de l’échantillon sélectionné (3508 bénéficiaires), l’excellente
participation des bénéficiaires présents dans 90,9% des cas aux convocations du
contrôle dentaire et le taux de réponse des praticiens traitants au questionnaire
(79,3%) ont permis l’exploitation des résultats de l’étude.
Le taux de réponse n'a pas été homogène pour tous les item du questionnaire. Il a
été moins élevé pour les questions relatives aux motifs de renoncement aux soins.
Ceci pourrait être lié au fait qu’en l’absence de motif de renoncement le praticien
traitant a omis de renseigner la case correspondante du questionnaire prévue à cet
effet. De ce fait, il a été souvent comptabilisé une absence de réponse au lieu d’une
absence de motif.
Il convient toutefois d'émettre les réserves statistiques d'usage quant à la
représentativité de ces résultats.
25
4.3 - APPRECIATION
DENTISTES CONSEILS,
DE LA PREPARATION PRE-PROTHETIQUE PAR LES CHIRURGIENSSELON LES DONNEES DU REFERENTIEL MEDICAL.
Cette étude confirme que la préparation pré-prothétique préalable à la
réalisation d’une prothèse conjointe unitaire est un acte nécessaire en pratique
quotidienne. Elle répond à un réel besoin des patients.
En effet, on constate que les besoins en soins pré-prothétiques sont importants
(figures 1 et 2).
Les plus fréquents s'expriment en matière de soins relatifs à l'assainissement de
l’ensemble de la cavité buccale (détartrages, traitements de caries et/ou
reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire).
L'état des lieux réalisé par les chirurgiens-dentistes conseils évalue, selon le
référentiel médical, le besoin en soins pré-prothétiques non encore satisfait au
moment de l'examen clinique du bénéficiaire au contrôle dentaire.
A cette étape, s'agissant d'une entente préalable à la prise en charge d'une couronne
dentaire par la Sécurité Sociale, la préparation pré-prothétique est souvent réalisée
puisqu'elle conditionne l'avis médical donné par le chirurgien-dentiste conseil.
Toutefois, certains traitements pré-prothétiques peuvent être différés, en
attente de la réponse de l’Assurance maladie, soit parce qu'ils ne concernent pas
directement l'élément prothétique envisagé, soit parce qu'ils ne revêtent pas un
caractère d'urgence.
Ceci peut expliquer le besoin en soins constaté.
4.4 - TRAITEMENTS
PRE-PROTHETIQUES NECESSAIRES, SELON REPONSE DU PRATICIEN
TRAITANT
L’ensemble des actes ou traitements pré-prothétiques, estimé nécessaire par les
praticiens traitants, correspond aux besoins pré-prothétiques mis en évidence
dans l’état des lieux réalisé par les chirurgiens-dentistes conseils (figure 3).
On retrouve la prépondérance des traitements relatifs à l’assainissement de
l’ensemble de la cavité buccale (détartrage, traitements de caries et/ou
reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire ).
Le traitement endodontique de la dent à couronner, de première intention,
concerne plus d’un patient sur deux (59,6 % des 2784 concernés) auxquels
s’ajoutent les retraitements endodontiques.
On constate la fréquence de ces reprises de traitements endodontiques. Elles
représentent, sur notre échantillon, environ un tiers de l’ensemble des
traitements endodontiques réalisés.
26
Pour qu'ils puissent être expliqués, le motif et la fréquence de ces reprises de
traitements mériteraient une étude complémentaire.
Toutefois, comme l’indiquent C. Besnault, N. Pradelle, et B. Delzangles, dans un article
de l’Information dentaire :
« la conclusion d’études précédentes (Rosenberg et Goodis 1992; Machtou 1996)
montre que le retraitement est envisagé lorsque le traitement endodontique initial
est à l’origine de signes cliniques et de symptômes d’échec évidents. Par ailleurs, de
nombreuses études montrent que les dents traitées endodontiquement présentent un
taux d’échec évoluant entre 33 et 44% (Machtou 1996). En considérant qu’une partie
seulement de ces dents fera l’objet d’une tentative de retraitement, la prise en
charge des échecs endodontiques est un problème clinique réel (Stabholz et Coll
1994) » [2].
La fréquence des retraitements endodontiques constatée dans notre étude tend à
confirmer la conclusion de ces auteurs.
On remarque que le succès clinique de l’obturation canalaire, selon les critères
de l’ANDEM, a été constaté dans 93,6% des cas (figure 2).
S’agissant de dents destinées à être couronnées et proposées en entente
préalable, le succès clinique est dans ce cas indispensable avant toute pose de
couronne. De ce fait, on peut supposer, en raison du taux d’échec cité dans la
littérature, qu’un certain nombre de dents pour lesquelles le succès clinique n’était
pas atteint, n’ont pas donné lieu à entente préalable.
D’autres traitements, non répertoriés dans le questionnaire, ont été également
estimés nécessaires par les praticiens traitants.
On constate que les deux plus fréquents ont concerné des actes ne bénéficiant
d’aucune cotation à la Ngap (pose de couronnes ou de prothèses adjointes
provisoires, réalisation de séances de motivation à l’hygiène bucco-dentaire).
4.5 - RENONCEMENT
AUX SOINS PRE-PROTHETIQUES, SELON REPONSE DU PRATICIEN
TRAITANT
Le renoncement aux soins concerne des traitements répertoriés dans le questionnaire
mais également d’autres traitements dont la nature a été communiquée par le
praticien traitant dans 58 cas.
On remarque que le renoncement aux soins (figure 4) peut concerner aussi bien :
-
des actes non pris en charge à la nomenclature (tels que le redressement des
axes dentaires par technique orthodontique, la réalisation de couronnes
provisoires, la motivation à l’hygiène bucco-dentaire, la pose d’implants….),
27
-
des actes cotés dont les honoraires sont opposables (tels que les traitements
de caries, la réfection de reconstitutions coronaires, la chirurgie apicale…),
- des actes cotés dont les honoraires ne sont pas opposables (telles que les
prothèses conjointes ou adjointes).
Toutefois, les actes auxquels les bénéficiaires inclus dans l’échantillon renoncent
le plus souvent ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie ou leurs
honoraires ne sont pas opposables. Dans ce cas, une grande partie du financement,
voire la totalité, reste à leur charge.
Il en est ainsi du redressement orthodontique des axes des dents antagonistes (acte
hors nomenclature) et du rétablissement des dents antagonistes par prothèse (acte
dont les honoraires ne sont pas opposables).
Ces remarques nous ont conduit à étudier le motif du renoncement aux soins.
Les deux motifs de renoncement les plus fréquents concernent le renoncement
pour raisons financières et le renoncement pour non adhésion à la thérapeutique.
Le renoncement pour raisons financières est deux fois plus fréquent que le
renoncement pour non adhésion à la thérapeutique.
Par ailleurs, le renoncement pour raisons financières est plus important pour trois
catégories socio-professionnelles (employés, ouvriers et personnels de service).
Toutefois, le taux de réponse des praticiens concernant cette question (en moyenne
50 %) conduit à émettre toute réserve statistique concernant l’extrapolation de ces
résultats à l’ensemble de l’échantillon.
D’autres motifs (tableau 3, § 3.2.2.5) non proposés dans le questionnaire ont été
mentionnés par les praticiens traitants. On constate que l’indisponibilité du patient et
la reprise d’un traitement de canal difficile ou impossible sont les plus citées.
4.6. COMPARAISON
DU TRAITEMENT PRE-PROTHETIQUE PREVU OU REALISE PAR LE
PRATICIEN TRAITANT AUX CRITERES DU REFERENTIEL MEDICAL
Cette étude montre que pour 80% des 2555 bénéficiaires du groupe C, la préparation
pré-prothétique traite toutes les pathologies bucco-dentaires existantes, appréciées
Les traitements prévus, momentanément différés par le praticien traitant en raison
de l’urgence de la réalisation prothétique, sont considérés dans cette étude comme
des traitements réalisés.
28
Or, on constate que dans 20% des cas, le praticien traitant n’envisage aucune
réponse thérapeutique à une ou plusieurs des pathologies existantes, appréciées
par les praticiens conseils selon les critères du référentiel médical.
Dans ces cas, le défaut d’assainissement de l’ensemble des arcades dentaires ou
l’absence de traitement d’un dysfonctionnement cranio-mandibulaire sont le plus
souvent en cause. En revanche, les traitements localisés au niveau de la dent à
couronner tels que les traitements endodontiques ou occluso-proximaux sont peu
concernés.
Les inadéquations relatives au traitement parodontal sont fréquentes, mais il
convient d’émettre toute réserve concernant leur importance pour la raison
suivante :
Un traitement parodontal pouvait être nécessaire non seulement au niveau de la dent
à couronner mais aussi au niveau d’un secteur ou encore au niveau de l’ensemble des
arcades dentaires.
Or, dans le questionnaire adressé au praticien traitant, il était demandé si un
traitement parodontal était prévu ou réalisé « au niveau de la dent à couronner ».
La réponse négative du praticien traitant pouvait alors signifier :
- soit réellement une absence de traitement,
- soit la réalisation d’un traitement non localisé uniquement au niveau de la dent à
couronner.
Les résultats de l’étude montrent également que l’absence de réponse
thérapeutique à une ou plusieurs pathologies bucco-dentaires relève le plus
souvent de la décision du praticien traitant qui estime le traitement non
nécessaire (figure 6).
Dans une moindre fréquence elle est en rapport avec un renoncement aux soins
du bénéficiaire de l’Assurance maladie ou du professionnel de santé.
L’explication de ce constat pourrait être l’apparente disproportion entre un
traitement concernant l’ensemble de la cavité buccale , souvent lourd, et la
réalisation d’une seule couronne.
29
Conclusion
Les résultats de cette étude conduisent, sur l’échantillon étudié, aux constats
suivants :
-
Il existe un besoin important en soins préalables à la pose d’une couronne
dentaire.
-
L’absence de réponse thérapeutique à une ou plusieurs pathologies buccodentaires existantes, constatée selon les critères du référentiel médical dans
20% des cas, relève plus d’un choix thérapeutique du praticien traitant que d’un
renoncement aux soins.
-
Ce renoncement aux soins concerne le plus souvent des actes non pris en charge
par l’Assurance Maladie ou dont les honoraires ne sont pas opposables.
-
Les soins préalables à la pose d’une couronne dentaire estimés le plus
fréquemment nécessaires par les praticiens traitants sont ceux relatifs à
l’assainissement de l’ensemble de la cavité buccale (détartrages, traitements des
caries, reconstitutions coronaires, extractions).
Or, dans les cas où le praticien traitant ne traite pas toutes les pathologies
existantes, ce sont ces mêmes soins qui ne sont pas réalisés, ainsi que ceux
relatifs au traitement du dysfonctionnement cranio-mandibulaire.
En pratique quotidienne, dans le cadre du plan de traitement et en respectant
les critères du référentiel médical, ceci pose le problème du choix entre :
-
Une approche globale qui devrait, d’emblée, apporter une réponse thérapeutique
à l’ensemble des pathologies bucco-dentaires,
et
- des traitements hiérarchisés et progressifs, selon la situation clinique ou
l’urgence, ciblés en préalable à la pose d’une couronne, sur les seules pathologies
localisées au niveau de la dent à couronner.
La réhabilitation de l’ensemble de la bouche et non d’une seule dent étant l’objectif
thérapeutique à atteindre, la pose de couronnes transitoires telle que définie dans le
référentiel médical, en préalable à la pose d’un élément prothétique définitif pourrait
permettre de temporiser afin de restaurer une santé bucco-dentaire optimale
répondant aux données acquises de la Science.
30
Références
[1]
Echelon National du Service Médical, 1992
Etude nationale sur la structure des actes bucco-dentaires
[2]
D. Schwartz
Méthodes statistiques à l’usage des médecins et des biologistes
Flammarion, Médecine Sciences
[3]
J. Bouyer
Méthodes statistiques, médecine et biologie
Estem, Editions Inserm
[4]
C. Besnault, N. Pradelle, B. Dezangles
Le retraitement endodontique
Information dentaire n° 29, 30 des 1 er et 08/09/1999 .
[5]
Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale
Retraitement endodontique des dents permanentes matures
L’acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l’adulte
Recommandations et Références dentaires 1996.
31
A NNEX E 1
Référentiel médical
Ce référentiel a été validé par les Docteurs G. Zeilig, M. Degrange, L. Pierrisnard et
C. Bigot (Université Paris V - Montrouge)
La préparation pré-prothétique englobe tous les actes opératoires précédant la
réalisation d’une prothèse.
Les décisions thérapeutiques pré-prothétiques font appel à des connaissances
concernant toutes les disciplines odonto-stomatologiques.
C’est pourquoi, un interrogatoire et un examen clinique approfondi doivent précéder
toute conception prothétique.
L’examen clinique comprendra, entre autre, un bilan biomécanique, un bilan dentaire,
parodontal, ostéo-muqueux et occlusal complet.
La préparation pré-prothétique peut comprendre, selon les nécessités cliniques les
étapes suivantes :
1. une phase d’assainissement de la cavité buccale (réduction de tout
processus inflammatoire)
2. La préparation de l’organe dentaire, (restauration corono-radiculaire)
Le bilan biomécanique est un élément clé, la rétention de la
reconstitution et la résistance intrinsèque de la dent à couronner
devant être assurée.
3. la réhabilitation d’une harmonie occlusale,
4. l’aménagement de l’environnement parodontal.
1 Phase d’assainissement
La réduction de toute inflammation et le maintien de la santé bucco-dentaire est
un préalable à tout traitement prothétique.
Elle peut être obtenue par :
1.1 - Motivation, instruction concernant l’hygiène bucco-dentaire, ciblage des
sujets à risque :
Son objectif : une implication directe du patient dans le contrôle de la plaque.
Le concept du risque parodontal est aujourd’hui cliniquement acceptable, ce qui
signifie que les patients à haut risque susceptibles de développer des
32
parodontites (patients âgés de moins de 35 ans présentant des pertes d’attaches
généralisées supérieures à 60 %) ne présentent pas les mêmes caractéristiques
que des sujets à faible risque (patients âgés de plus de 60 ans possédant au
moins 24 dents avec des pertes d’attache inférieures à 25 %).
La motivation consiste à expliquer au patient la nature de sa pathologie et à lui
faire prendre conscience de l’importance de sa participation dans les différentes
phases du traitement.
Le contrôle de plaque est indispensable au succès de toutes les formes de
traitements parodontaux et à la prévention des récidives chez les patients
traités.
L’hygiène bucco-dentaire doit concerner les secteurs dentés aussi bien que les
secteurs édentés au niveau desquels l’action mécanique de passage de la brosse à
dents maintient une kératinisation et diminue l’inflammation de la fibromuqueuse,
limitant ainsi sa dépressibilité et la fréquence des rebasages des selles
prothétiques.
1.2 - Traitement médicamenteux :
L’emploi d’agents antibactériens permet d’obtenir une diminution voire une
disparition de l’inflammation du parodonte superficiel, permettant la rétraction
de l’oedème et l’accès au tartre sous-gingival.
Il s’agit :
- d’antiseptiques locaux presque toujours (l’agent antiseptique de choix est la
chlorhexidine),
- souvent d’antibiotiques per os, (métronidazole, association amoxycilline - acide
clavulanique, ciprofloxacyne, tétracyclines).
Le choix de l’antibiotique ne peut être déterminé qu’après un examen
microbiologique.
L’antibiotique seul sans traitement mécanique conventionnel n’a aucune indication
en parodontie.
1.3 - Détartrage soigneux, sus et sous-gingival :
Il permet l’ablation la plus complète possible des dépôts bactériens mous (plaque
dentaire) et minéralisés (tartre) en situation supra et sous-gingivale.
33
1.4 - Surfaçage radiculaire
Il permet d’éliminer les couches de cément nécrosé afin d’obtenir une surface
propre, dure et lisse.
Remarques :
1. Nous ne savons pas actuellement s’il est nécessaire d’éliminer tout ou partie du
cément appelé “ nécrosé ou infecté ” pour lui rendre une bio-compatibilité
permettant la réattache.
En effet, des auteurs ont montré que les endotoxines bactériennes ne sont
pas présentes dans la structure intime du cément mais absorbées à la surface
cémentaire.
Un polissage avec cupule ou un rinçage de la racine au sérum physiologique
permet d’en éliminer jusque 70 %.
2. Le curetage gingival, c’est-à-dire, l’élimination intentionnelle de la paroi
gingivale de la poche n’a plus aujourd’hui de fondement scientifique.
1.5 - Dépose des prothèses iatrogènes : pose de couronnes provisoires
1. - Prothèses immédiates extemporanées ou non
Elles assurent la protection des dents et de la dentine exposée et préservent
l’esthétique du patient. Par ailleurs,, elles permettent le maintien ou le
rétablissement de la fonction de l’organe lésé et de ses contacts proximaux
afin de prévenir les migrations et de protéger le parodonte marginal. Elles
obéissent aux mêmes critères cliniques que les prothèses transitoires, mais
sur une période plus courte.
2. - Prothèses transitoires
Plus élaborées et satisfaisantes sur le plan esthétique, parodontal et
fonctionnel. Elles permettent de temporiser : mise à l’épreuve des dents
douteuses, des traitements canalaires, du support parodontal , de l’équilibre
occlusal, des cicatrisations (dentinaire et parodontale).
1.6 - Traitement des caries dentaires, des pulpopathies,
obturations canalaires et coronaires iatrogènes
réfection
des
On procédera si nécessaire :
- à des reconstitutions coronaires de première intention,
- à la réfection des obturations iatrogènes (points de contact
défectueux, obturations débordantes, joint cervical déficient, etc.)
34
Dans la mesure du possible, la préservation de la vitalité pulpaire sera toujours
privilégiée.
La pérennité du traitement endodontique est étroitement liée à la qualité de la
restauration et à l’équilibre dynamique et mécanique de la dent.
Chez les patients n’ayant aucune contre indication à la dépulpation, on
procédera aux obturations radiculaires nécessaires. Toute dent dépulpée aura
son apex contrôlé radiologiquement :
- un traitement (TE) est indiqué pour le traitement des pulpopathies
irréversibles (pulpites et nécroses pulpaires et leurs complications)
classées dans les catégories III et IV de la classification OMS et ce, quelle
que soit la cause de l’inflammation et de l’infection de la pulpe.
- un traitement endodontique (TE) peut être indiqué sur une dent à pulpe
vitale dans les situations cliniques suivantes :
•
•
•
•
pronostic pulpaire douteux avant restauration coronaire,
probabilité d’exposition pulpaire au cours du traitement
restaurateur,
nécessité d’utiliser l’espace pulpaire pour assurer un ancrage
radiculaire de la restauration,
résections et hémi-sections radiculaires.
- En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation
coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée, le
retraitement endodontique (RTE) est indiqué seulement si la qualité de
l’obturation est insuffisante : l’évaluation repose alors sur une appréciation
radiologique et sur le sondage intracanalaire.
- Le retraitement endodontique (RTE) est également indiqué quand une
pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d’origine endodontique est
diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a
déjà été obturé.
- la défaillance et/ou le vieillissement d’une restauration coronaire devenue
non hermétique peuvent compromettre le succès d’un traitement
endodontique sous-jacent et contraindre au retraitement endodontique
(RTE).
Le coût des restaurations étant élevé, il n’est pas raisonnable de réaliser une
restauration sur une dent présentant un résultat endodontique jugé incertain.
35
Lorsque le traitement canalaire est évalué comme un échec clinique
(présence de symptômes, de signes cliniques et radiographiques associés au
traitement) et lorsque la dent peut être conservée et restaurée, le
retraitement canalaire doit être envisagé :
- soit par voie chirurgicale (en cas de difficulté d’accès aux canaux
radiculaires)
- soit par retraitement endocanalaire
La voie chirurgicale peut également être intégrée d’emblée au plan de
traitement endodontique.
1.7 - Amputation radiculaire ou corono-radiculaire en présence de racines non
conservables
Le traitement des lésions interradiculaires des molaires dépendra de
l’importance de l’atteinte :
- classe 1 : atteinte débutante inférieure à 2 mm
- classe 2 : pénétration dans l’espace interradiculaire supérieure à 2 mm
mais ne passant pas entièrement l’espace.
- classe 3 : l’espace est nettement ouvert de part en part.
Les lésions de classe 1 seront traitées par curetage ou lambeau et la
morphologie dentaire sera modifiée par odontoplastie.
Les lésions de classe 2 pourront être traitées selon diverses modalités liées à
la situation clinique : endodontie, débridement, tunnélisation, remodelage
osseux, résection radiculaire, greffes et tentatives de réattachement.
Les lésions de classe 3 peuvent être traitées soit par amputation radiculaire,
soit par tunnélisation.
Par ailleurs, rappelons que plus le niveau alvéolaire est apical, plus le bras de
levier coronaire est important, plus l’effet des contraintes risque d’être nocif.
Le rapport idéal couronne clinique/racine clinique est théoriquement de 1 pour
2 mais en réalité il est fréquemment de 2 pour 3.
Le rapport égal à l’unité (1 pour 1) est une limite.
Après amputation radiculaire, il n’est pas indiqué de réaliser une couronne
unitaire sur la ou les racine (s) restante (s). Un ancrage sur les dents
adjacentes est indispensable.
En présence de lésions péri-apicales ou latéro-radiculaires ne pouvant être
traitées, l’extraction de la ou des racines causales est indiquée.
36
1.8 - Chirurgie parodontale
La chirurgie parodontale est contre indiquée lorsque le contrôle de la plaque
par le patient est insuffisant.
Quand le sillon gingival est d’une profondeur inférieure ou égale à 4 mm et
quand le sondage provoque un saignement, un détartrage et un surfaçage
radiculaire suffisent.
Pour les dents monoradiculées ayant des lésions résiduelles de profondeur
moyenne, comprises entre 4 mm et 6 mm, les méthodes chirurgicales et non
chirurgicales donnent des résultats équivalents.
L’acte chirurgical peut être indiqué en cas de lésion inter-radiculaire des
molaires.
Au terme de la thérapeutique basale étiologique, la chirurgie parodontale est
indiquée :
- pour le traitement des lésions résiduelles dont la profondeur est égale ou
supérieure à 7 mm,
- pour le traitement des lésions complexes difficiles d’accès, inter
radiculaires ou en rapport avec une anatomie radiculaire tourmentée.
L’acte chirurgical est indiqué pour pratiquer l’amputation radiculaire ou
corono-radiculaire.
La maintenance ou thérapeutique de soutien est une étape indispensable du
traitement pour préserver un état parodontal assaini. La surveillance du
contrôle de plaque par le patient doit prévenir une récidive (inflammation et
perte d’attache).
Une surveillance régulière, tous les 3 à 6 mois est recommandée. La
maintenance peut aussi représenter un traitement palliatif pour des patients
dont l’atteinte parodontale se traduit par des lésions très avancées ou bien
pour des patients ne pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical.
2 Bilan biomécanique
Il n’est pas envisageable de réaliser une restauration sur une dent présentant un
résultat biomécanique jugé incertain.
Toutefois ce bilan ne sera pas développé ici, le champ de cette étude étant limité aux
étapes pré-prothétiques suivantes :
- phase d’assainissement,
- réhabilitation d’une harmonie occlusale,
- aménagement de l’environnement parondontal,
37
3 Recherche d’une harmonie occlusale
1. L’examen clinique mettra en évidence :
- une diminution de la DVO,
- une limitation ou une perturbation des mouvements mandibulaires
(limitation de l’ouverture de la cavité buccale, mouvements de
propulsion et de latéralité limités, chemin de fermeture dévié et/ou
avec ressaut, et/ou avec bruit articulaire),
- une usure, fracture ou mobilité de l’organe dentaire,
- une douleur plus ou moins précise de l’appareil manducateur.
2. Les différents symptômes et signes cliniques qui permettent d’établir
l’existence de troubles oro-faciaux, accompagnés ou non de manifestations
douloureuses sont les suivants :
◊ troubles fonctionnels exposés par le patient :
difficulté à mastiquer, blocage, faible ouverture buccale, craquements.
◊ troubles subjectifs exposés par le patient
- bourdonnements, sifflements,
- douleurs aiguës ou chroniques, légères ou invalidantes, passagères ou
continues, fréquentes ou rares.
3. Pour la détermination d’une occlusion fonctionnelle, toute prothèse conjointe
unitaire devra s’intégrer harmonieusement dans le plan d’occlusion, ou
contribuer à son rétablissement en cas d’altération.
Une dent extrusée en regard d’une zone édentée sera restaurée et alignée par
rapport au plan d’occlusion.
- La stabilité de l’intercuspidation maximale représente un facteur décisif
dans le pronostic de la construction prothétique.
- L’absence d’égression sur l’arcade antagoniste, à l’origine d’interférences
proscrites, en propulsion ou en latéralité non travaillante avec la restauration
prothétique conjointe envisagée, devra être contrôlée. L’harmonisation de
l’arcade sera obtenue par la suppression de ces interférences (orthodontie,
coronoplasties, odontologie conservatrice, reconstitutions prothétiques fixées
etc.).
- Un antagonisme bloquant l’égression de la dent couronnée doit exister ou
être établi.
38
4. Si elle est nécessaire, une plaque de libération occlusale sera réalisée avant
tout autre traitement. Il convient de différer à ce stade tout acte pouvant
entraîner des conséquences irréversibles.
4 Aménagement pré-prothétique des tissus parodontaux
4.1 - Objectif biologique : préservation de l’espace biologique
L’espace biologique situé entre la crête osseuse et le fond du sulcus
représente l’attache épithélio conjonctive de la gencive à la surface
radiculaire. Il mesure en moyenne 2 mm. La violation de cet espace
biologique entraîne une inflammation marginale et une migration apicale de
la jonction gingivo dentaire avec pour résultat la formation de poche et de
résorption osseuse.
Il est particulièrement important de maintenir “ intacte ” cette zone de
sécurité, la limite de la préparation prothétique doit être située à 3
mm de la crête osseuse afin de garantir la plus grande innocuité en
regard des tissus de soutien parodontaux.
La réduction importante de la hauteur coronaire diminue la capacité de
rétention de la préparation coronaire périphérique, dans les cas suivants :
- fracture,
- carie juxta gingivale ou sous-gingivale,
- couronne clinique courte.
La hauteur du moignon peut être augmentée aux dépens du parodonte
par un allongement coronaire réalisé par élongation coronaire
chirurgicale, ostéoplastie, ostéotomie :
L’élongation coronaire chirurgicale :
Cette chirurgie consiste à augmenter la longueur de la couronne clinique
en diminuant le rebord osseux de l’alvéole, pour obtenir un espace supra
osseux d’au moins 3 mm indispensable à l’intégration biologique de la
prothèse.
L’ostéotomie :
consiste en l’élimination de l’os cortical de soutien sur la surface
radiculaire.
L’ostéoplastie :
consiste à remodeler l’os alvéolaire, essentiellement en recréant des
sillons verticaux interradiculaires. Cette intervention qui n’intéresse
pas l’os de soutien permet de redonner à l’architecture osseuse la
morphologie normale festonnée des tissus sains.
39
L’élongation coronaire peut être contre indiquée pour les dents
pluriradiculées s’il y a risque d’exposition de la furcation.
Les futures lignes de contour gingivales doivent être évaluées pour
restaurer un sourire harmonieux. Il peut ainsi parfois être préférable de
réaliser l’égression d’une racine fracturée par un procédé orthodontique
suivi d’une simple chirurgie d’harmonisation plutôt qu’un allongement
chirurgical de la couronne clinique associé à une ostéoplastie délabrante.
Les limites de la chirurgie préprothétique sont liées aux valeurs
intrinsèques des dents elles-mêmes et de la situation clinique des dents
adjacentes.
Il convient donc d’analyser chaque situation clinique (tronc radiculaire
suffisamment long, hauteur d’os inter proximale...) avant de prendre la
décision d’intervenir chirurgicalement.
4.2 - Objectif fonctionnel : création de gencive
La largeur et l’épaisseur de la gencive caractérisent la résistance globale du
parodonte.
Une hauteur de 5 mm de gencive, composée de 2 mm de gencive attachée
est nécessaire au niveau d’une dent supportant une prothèse fixée.
Le consensus actuel est d’augmenter ou de créer de la gencive, dans les
situations suivantes :
- absence ou insuffisance de gencive,
- récession gingivale.
Le traitement d’une dénudation radiculaire par recouvrement radiculaire
dans les situations préprothétiques est indiqué dans les situations
suivantes :
-
récession évolutive,
sensibilité radiculaire (si la prothèse ne la traite pas),
limite prothétique para-gingivale (épaississement gingival),
traction d’un frein (ou insertion haute de freins) susceptible de
modifier le bord marginal de la gencive.
Plusieurs techniques chirurgicales existent pour augmenter en hauteur ou
en épaisseur la gencive :
40
- les greffes gingivales : la greffe épithélio-conjonctive de surface
représente une modalité de traitement intéressante pour la
thérapeutique des pertes de gencive attachée lorsque la greffe
conjonctive enfouie ne peut bénéficier de conditions anatomiques
favorables.
- les lambeaux d’épaisseur partielle déplacés apicalement (utilisés dans
les cas nécessitant un allongement de la couronne clinique
précédemment évoqués).
- les lambeaux tractés latéralement, il faut, dans ce cas, disposer
d’une quantité importante de gencive au niveau des sites adjacents
pour éviter un risque de dénudation radiculaire secondaire. A chaque
fois que ce sera possible, on préférera effectuer le déplacement à
partir d’une zone édentée.
4.3 - Objectif esthétique :
L’objectif esthétique ne peut être traité que chirurgicalement et doit
intéresser aussi bien les tissus mous que les tissus durs.
- harmonisation de la ligne des collets :
Les traitements sont indiqués pour la correction de sourires gingivaux ou
lorsque le rapport hauteur/largeur des couronnes est défavorable. Ils
peuvent intéresser les tissus mous (gingivectomie ou lambeau déplacé
apicalement en fonction de la quantité initiale de gencive), mais
nécessitent souvent une résection osseuse.
41
Bibliographie
1. Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (Andem)
Retraitement endodontique des dents permanentes matures
L’acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l’adulte
Recommandations et Références dentaires 1996.
2. B. Barbieri - S. Aroca - J. Malet
Aménagement préprothétique des tissus parodontaux
Réalités cliniques - volume 8 - n° 1 - 1997 pp 27 - 29.
3. P. Bunisset
Les traitements préprothétiques
L.Q.O.S. n° 15 - septembre 1979.
4. J.F. Carlier - J. Schittly
Le plan occlusal de référence en prothèse partielle amovible
Information dentaire n° 8 du 27 février 1992.
5. J. Charon - P. Sandele - F. Joachim - C. Dessart
Le diagnostic du risque en parodontologie
Information dentaire n° 33 du 27 septembre 1990.
6. C. Franchi - C. Bigot
La thérapeutique parodontale de soutien
7. J.M. Dersot - F. Nielsen Mirot - P.M. Nielsen
Place de la chirurgie dans le traitement des parodontites
8. J.M. Derssot
Le traitement en parodontie
9. G. Galinier - J.G. Albouy
Couronnes métalliques de revêtement
Encyclopédie médico-chirurgicale - Stomatologie - Odontologie II - 23220-A-101994.
42
10. J. Grimonster - CH. Vanzeveren - A. Brabant - P. Honorez
Plan de traitement et empreintes
Encyclopédie médico-chirurgicale - Stomatologie.
11. O. Hue
Manuel d’occlusodontie
Masson - Editeur - 1992.
12. F. Louise
Prothèse conjointe et parodontie
L.Q.O.S. n° 15 - Septembre 1979.
13. G. Malquarti - Y. Allard - J.P. Martin - D. Bois
Temps préprothétiques de la réalisation des bridges
Encyclopédie médico-chirurgicale - Odontologie - 23272-A-10, 3-1989, 4 p.
14. P. Moulin - J.Y. Doukhan - S. Kleinfinger
Les étapes préprothétiques en prothèse amovible partielle
Réalités cliniques - prothèse amovible partielle - décembre 1995.
15. NGAP - Titre III - chapitre VII - section III - article 2
Prothèse dentaire conjointe
16. J.P. Ouhayoun - M. Laviec - D. Etienne
Le traitement des lésions interradiculaires des molaires
Journal de Parodontologie - Vol. 1, n° 1/1982, pp. 29 à 42.
17. Funger - F. Lemounier - J. Lemounier
Réhabilitation occlusale à l’aide de la prothèse fixe et/ou amovible
Encyclopédie médico-chirurgicale - Odontologie - 23265 C 10, 7-1990, 9 p.
18. B. Vincent - G. Orgiazzi - G. Viguie
Examen clinique de l’édenté partiel et indications thérapeutiques générales
Encyclopédie médico-chirurgicale - Stomatologie - Odontologie II - 23265-A - 10,
1995, 6 p.
43
ANNEXE 2
Mon cher confrère,
Une étude régionale est actuellement réalisée conjointement par les chirurgiensdentistes conseils de la région Ile-de-France :
- du Régime général de l’Assurance Maladie,
- de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
- de l‘Assurance Maladie des Professions Indépendantes
(AMPI)
dans le cadre de l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance maladie).
Elle concerne les traitements préalables à la pose d’une couronne dentaire.
Son objectif est d’apporter un éclairage sur les pratiques collectives des chirurgiensdentistes, d’évaluer les besoins en soins et d’en informer les décideurs.
Le recueil de l’information est totalement indépendant de l’avis formulé lors de
l’entente préalable et n’entre pas dans le cadre d’un contrôle. L’exploitation des
résultats de cette étude sera strictement anonyme.
Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir nous retourner le questionnaire joint,
en mettant une croix dans les cases correspondant à votre réponse et en complétant
éventuellement les cadres VI et VII. Toute ligne doit être renseignée avec une
seule croix par ligne.
En vous remerciant de votre collaboration et en restant à votre disposition pour tout
renseignement complémentaire, je vous prie d’agréer, mon cher confrère, l’expression
de mes sentiments confraternels les meilleurs.
Le Chirurgien-dentiste-conseil
Docteur……
P.J. : enveloppe T pour réponse.
Cette étude régionale portant sur les traitements préalables à la pose d’une couronne
dentaire fait l’objet d’une déclaration à la CNIL et d’un traitement informatique.
Votre réponse à ce questionnaire est facultative, et conformément aux dispositions
de la loi du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
données recueillies qui peut être exercé auprès du Médecin-chef du Service médical
de votre département.
44
IDENTIFICATION DU PATIENT :
Nom : .......................................................................................................................
Prénom : ...................................................................................................................
Numéro Sécurité sociale
Numéro centre
C ou DT sur dent n° ............................
RENSEIGNEMENTS DEMANDES
Merci de mettre une croix sur chaque ligne dans la case correspondante (une seule croix par ligne)
ACTES ou TRAITEMENTS
PREPROTHETIQUES
NECESSAIRES
Réalisés ou prévus*
Renoncement**
(voir indications en bas
de page)
(voir indications en bas de
page)
NON
NECESSAIRES
I - Sur l’ensemble de la cavité buccale
1. Détartrage
2. Traitement de caries et/ou
d’obturations coronaires fracturées
et/ou avulsions
II - D.C.M.
3. Traitement d’une Dysfonction
Cranio-Mandibulaire
III - Traitement endodontique de la
dent à couronner
4. Traitement endodontique
5. Reprise de traitement endodontique
6. Chirurgie apicale
7. Amputation radiculaire
•
prévus : à court terme, ou différés momentanément en raison de l’urgence de la réalisation prothétique.
** Il s’agit des actes ou traitements préprothétiques jugés nécessaires qui n’ont pu être réalisés : décision clinique du praticien traitant
ou renoncement du patient. Les motifs en sont précisés dans le cadre VII.
45
ACTES ou TRAITEMENTS
PREPROTHETIQUES
NON
NECESSAIRES
NECESSAIRES
Réalisés ou prévus*
(voir indications en bas
de page précédente)
Renoncement**(voir
indications en bas de page
précédente)
IV - Environnement occluso-proximal
de la dent à couronner
8. Correction ou réfection des
obturations coronaires iatrogènes sur
dents adjacentes et/ou antagonistes
9. Traitement des caries dentaires des
10. Redressement orthodontique des axes
des dents adjacentes et/ou
antagonistes
11. Rétablissement de la ou des dents
antagonistes par une prothèse
V - Traitement parodontal de la dent à
couronner
12. Traitement non chirurgical
13. Traitement chirurgical
VI - Autres actes (couronnes
provisoires, motivation, etc...) Préciser en clair la nature des
actes
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
VII - Motifs de renoncement à certains actes ou traitements préprothétiques que vous jugiez nécessaires
a) - Etat général du patient
oui
non
oui
non
c) - Renoncement du patient pour raisons financières
oui
non
d) - Hygiène bucco-dentaire du patient insuffisante
oui
non
b) - Non adhésion du patient à la thérapeutique
(durée du traitement, douleur, lassitude)
e) - Autre, préciser
.............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
46
ANNEXE 3
QUESTIONNAIRE-PAPIER
(1 QP par bénéficiaire)
UF
CADRE I
REG
DEP
CENTRE
N° SEQUENTIEL
Numéro du questionnaire
........................................
1.1. Numéro de la
dent...............................................
DEN
1.2. N° identification PT
............................................
IDEN
T
Nom et prénom du praticien si exercice
en centre de santé et nom du centre
1.3. N°
immatriculation............................................
..
IMM
1.4. Age du
bénéficiaire...........................................
AGE
1.5. Bénéficiaire
assuré (e)= 1 conjoint (e) = 2 autre = 3
...........
BEN
1.6. CSP de l’assuré
.................................................
CSP
CADRE II
2.1. Examen clinique
.................................................
Oui = 1 carence cv = 2
Si item 2.1. = 2 renseigner item 3.1. à 4.6. par 4
EXA
CADRE III - ETAT EXO et ENDO-BUCCAL
oui (présence de) = 1
non = 2
ATI = 4 (si l’examen clinique a été réalisé, réponse 1 ou 2 obligatoire)
Etat clinique de l’ensemble de la cavité buccale
3.1.
Tartre.....................................................
...............
3.2. Caries et/ou reconstitutions coronaires
fracturées et/ou racine (s) (la dent à
couronner n’est pas concernée)
......................
3.3. Nombre de dent (s) concernée (s) par
l’item
3.2.........................................................
.....
TAR
CAR
NB
ATM
47
3.4.. DCM + Doléances
..............................................
ATM
CADRE IV - ETAT CLINIQUE LOCALISE AU NIVEAU DE LA DENT A COURONNER
Oui (présence de) = 1
Etat dentaire
non = 2
ATI = 4
4.1. Obturation canalaire
conforme..........................
OBT
Etat parodontal
4.2. Inflammation gingivale
......................................
GING
4.3.
Mobilité....................................................
.............
MOB
4.4. Environnement parodontal
optimal...................
PARO
Etat occluso proximal
4.5. Antagonisme fonctionnel
..................................
ANT
4.6. Point de contact
fonctionnel..............................
PC
CADRE V - PRATICIEN TRAITANT
Réponse du praticien-traitant au questionnaire
oui = 1
non = 2
5.
Réponse
du
praticien
traitant
...............................
REP
Traitement de l’ensemble de la cavité buccale
Items 5.1. à 5.13. Réalisé ou prévu ou différé = 1 ;
renoncement = 2 ; non nécessaire = 3 ;
inconnu (totalité de la ligne non renseignée) = 4
5.1. Détartrage
............................................................
5.2.Traitement de caries et/ou d’obturations
coronaires fracturées et/ou avulsions
...............
DET
REC
Traitement d’une DCM
5.3. Traitement une DCM
..........................................
DCM
Traitement endodontique de la dent à couronner
5.4. Traitement
endodontique...................................
END
5.5. Reprise de traitement
endodontique.................
RTE
5.6. Chirurgie
apicale.................................................
CAP
48
5.7. Amputation radiculaire
......................................
AMP
Environnement occluso-proximal de la dent à couronner
5.8. Correction ou réfection des obturations
coronaires iatrogènes sur dents
adjacentes et/ou antagonistes
.........................
DEP
5.9. Traitement des caries dentaires des dents
adjacentes et/ou
antagonistes..........................
TRA
5.10.Redressement orthodontique des axes des
...............
RED
5.11.Rétablissement de la dent ou des dents
antagonistes par une prothèse
........................
RET
Traitement parodontal de la dent à couronner
5.12. Traitement non
chirurgical................................
NCH
5.13. Traitement chirurgical
.......................................
CHIR
Autres traitements
5.14. Autres traitements
..........................................
renseigné = 1 ; non renseigné = 2 ; inconnu = 4
AUT
Renoncement aux soins
oui = 1 non = 2 inconnu = 4
a) Etat général
..........................................................
EG
b) Non adhésion à la thérapeutique
.......................
NAT
c) Raisons financières
.............................................
RF
d) Hygiène bucco-dentaire insuffisante
.................
HBD
e) Autres
.............................................................
.......
AUT 2
Commentaires ..................................................................................................................................................
49
ANNEXE 4
Critères d’une bonne préparation pré-prothétique retenus dans l’étude
ELEMENTS D’APPRECIATION
DES CRITERES
CRITERES
I.
A APPRECIER AU
NIVEAU DE
L’ENSEMBLE DE
LA CAVITE
BUCCALE
CAVITE
1. Une bonne hygiène
BUCCALE
Assainissement
de la cavité
buccale
-
bucco-dentaire
absence de tartre
-
absence de caries
A APPRECIER AU
NIVEAU DE LA
DENT
A COURONNER
➀ Traitement de l’ensemble
de la cavité buccale :
1. détartrage
2. Traitement
des
caries
et/ou
des
reconstitutions
coronaires
fracturées
et/ou
reconstitutions
coronaires
fracturées
Qualité
des traitements
endodontiques
TRAITEMENTS ET
ACTESPREPROTHETIQUES
EN RAPPORT
Obturation
Canalaire
Considérée
comme
un succès
clinique
II.
➁Traitement endodontique
4. traitement endodontique
5. retraitement endodontique
6. chirurgie apicale
7. amputation radiculaire
DENT
Etat occlusal
et proximal
Présence d’un
Antagonisme
Fonctionnel,
fonctionnel
intégré dans le
(concerne
plan d’occlusion
uniquement
les dents
adjacentes
et antagonistes)
➂ Traitement occlusal
8. dépose des obturations
9. traitement
des
caries
dentaires
10. redressement
orthodontique
11. rétablissement
de
l’antagonisme
par une prothèse
50
CRITERES
ELEMENTS D’APPRECIATION
DES CRITERES
Absence
d’inflammation
Gingivale
ACTES et TRAITEMENTS
PRE-PROTHETIQUES
EN RAPPORT
12. traitement parodontal non
chirurgical
13. traitement parodontal
chirurgical
Un
parodonte sain
Absence de poches
Maladie
parodontale
Stabilisée par le
Traitement
III.
PARODONTE
Absence de
Mobilité, ou
Mobilité inférieure
ou égale à 1 mm
Un
environnement
parodontal
optimal
rapport couronne
clinique/racine < 1
Absence
d’hypertrophie
Gingivale
pas de traction de
Frein
pas de récession
Gingivale
Absence
de pathologie
de l’ATM
IV. ATM
Absence de diminution
de la DVO et/ou
perturbation des
mouvements
mandibulaires
et/ou
accompagnées de
douleurs plus ou moins
précises de l’appareil
manducateur,
de bourdonnements
d’oreille, de sifflements
Absence de doléances
du patient
➃ Traitement d’une dysfonction
cranio-mandibulaire
51
Annexe 5
Tableaux de sortie
1 Echantillonage(voir chapitre 3 Résultats § 3.1.3)
Tableau I. Structure de l’échantillon
CHIRURGIEN-DENTISTE
CONSEIL
Bénéficiaires
examinés
PRATICIEN
TRAITANT
Réponse au
questionnaire
Absence de
réponse au
questionnaire
Groupe C***
2555 (72,8%
%)
Bénéficiaires
non examinés
229 (6,5%)
Groupe B**
2784 (79,3%)
Groupe D****
633
(18,1%)
724
91
Total bénéficiaires
examinés
Groupe A*
3188
(90,9%)
(2,6%)
Total
Bénéficiaires
Non examinés
320
(20,7%)
(9,1%)
Total
Echantillon
3508
(100%)
* Bénéficiaires du groupe A (bénéficiaires examinés au contrôle dentaire)
• Pour les 3188 bénéficiaires de ce groupe, le praticien-conseil a apprécié les
besoins en soins pré-prothétiques au moment de l’entente préalable, selon les
critères du référentiel.
** Bénéficiaires du groupe B (bénéficiaires pour lesquels le praticien a répondu
au questionnaire)
• Pour les 2784 bénéficiaires de ce groupe, le praticien traitant a indiqué :
◊ les traitements pré-prothétiques prévus ou réalisés,
◊ les besoins pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien traitant mais
auxquels il n’avait pu être donné suite,
◊ les motifs de renoncement aux soins pré-prothétiques.
*** Bénéficiaires du groupe C ( bénéficiaires examinés au contrôle dentaire, pour
lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire)
Pour les 2555 bénéficiaires de ce groupe, les traitements pré-prothétiques prévus ou
réalisés par les praticiens traitants ont été comparés aux besoins pré-prothétiques
appréciés par le praticien-conseil selon le référentiel médical.
**** Bénéficiaires du groupe D ( bénéficiaires non examinés au contrôle dentaire
et pour lesquels le praticien traitant n’a pas répondu au questionnaire)
Le groupe D, faute de données, n’a pas été exploité.
52
2 Etat de la préparation pré-prothétique réalisée pour les 3188 bénéficiaires
du groupe A(voir chapitre 3 Résultats § 3.2.1)
TABLEAU II.1 Examen exo ou endo buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A
Nombre de bénéficiaires du groupe A concernés
*
Présence de
Nb
%
Absence de
Nb
%
Total
Nb
%
Tartre
1062
33,3%
2126
66,7% 3188 100,0%
Caries et/ou reconstitutions
coronaires fracturées et/ou racines
729**
22,9%
2459
77,1% 3188 100,0%
265
8,3%
2923
91,7% 3188 100,0%
Dysfonction Cranio Mandibulaire
*Plusieurs éventualités pouvaient concerner un même bénéficiaire
**Pour 53% des bénéficiaires, une seule dent était concernée,
Pour 26% des bénéficiaires, deux dents étaient concernées,
Pour 9,5% des bénéficiaires, trois dents étaient concernées,
Pour 11,5% des bénéficiaires plus de quatre dents étaient concernées. Parmi ces
derniers, 3 bénéficiaires avaient 11 dents cariées, 1 bénéficiaire : 12 dents cariées
et 1 bénéficiaire : 22 dents cariées.
53
Tableau II.2. Examen clinique des 3188 bénéficiaires du groupe A, au
niveau de la dent à couronner
Nombre de bénéficiaires du groupe A concernés*
Présence de
Nb
%
Absence de
Nb
%
Autre
Nb
%
Total
Nb
%
Inflammation gingivale
324
10,2%
2864
89,8%
0
0,0%
3188
100,0%
Point de contact défectueux
293
9,2%
2895
90,8%
0
0,0%
3188
100,0%
Environnement parodontal non
optimal
242***
7,6%
2946
92,4%
0
0,0%
3188
100,0%
Echec clinique de l’obturation
canalaire
123
3,9%
2984
93,6% 81** 2,5%
3188
100,0%
Antagonisme non fonctionnel
90
2,8%
3098
97,2%
0
0,0%
3188
100,0%
Mobilité dentaire
40
1,3%
3148
98,7%
0
0,0%
3188
100,0%
* Plusieurs éventualités pouvaient concerner un même bénéficiaire
** Autre : dent vivante ou résultat incertain selon critères de l’ANDEM.
*** L’environnement parodontal était non optimal lorsqu’il nécessitait un traitement et
dans l’un des cas suivants :
présence de poche(s) parodontale(s) mise(s) en évidence par un cliché radiographique
probant,
atteinte de la furcation,
rapport couronne clinique/racine clinique défavorable (> ou = à 1)
traction d’un frein susceptible de modifier le bord marginal de la gencive,
récession gingivale.
La présence d’une seule de ces pathologies suffisait pour considérer le critère comme négatif
(=environnement parodontal non optimal).
54
3 Traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant (voir
chapitre 3 Résultats § 3.2)
Tableau III.1 Nature et indication des actes ou traitements préprothétiques pour les 2784 bénéficiaires du groupe B, selon réponse du
praticien traitant
Actes ou traitements
Pré-prothétiques*
Détartrage
Traitement de caries et/ou
reconstitutions coronaires
fracturées et/ou racines à
extraire
Traitement endodontique
Traitement de caries des
dents adjacentes et/ou
antagonistes
Réfection d’obturation
adjacente et/ou antagoniste
Reprise de traitement
endodontique
Traitement parodontal, non
chirurgical
Rétablissement des dents
antagonistes par prothèse
Traitement parodontal,
chirurgical
Traitement d’une dysfonctioncranio-mandibulaire (DCM)
Chirurgie apicale
Amputation radiculaire
Redressement orthodontique
des axes de dent adjacente
et/ou antagoniste
Autres traitements
Nombre de bénéficiaires du groupe B, concernés
Nécessaires
Non
Non
réalisés ou prévus
Renoncenécessaires
Renseigné
ment**
Nb
%
Nb
%
Nb
%
Nb
%
2330
83,7%
18
0,6%
350
12,6%
86
3,1%
Total
Nb
2784
%
100,0%
1975
70,9%
36
1,3%
648
23,3%
125
4,5%
2784
100,0%
1642
59,0%
17
0,6%
845
30,4%
280
10,0%
2784
100,0%
1010
36,3%
33
1,2%
1487
53,4%
254
9,1%
2784
100,0%
784
28,2%
62
2,2%
1675
60,2%
263
9,4%
2784
100,0%
670
24,0%
46
1,6%
1746
62,8%
322
11,6%
2784
100,0%
421
15,1%
48
1,7%
2000
71,8%
315
11,4%
2784
100,0%
291
10,5%
111
4,0%
2064
74,1%
318
11,4%
2784
100,0%
104
3,7%
67
2,4%
2205
79,2%
408
14,7%
2784
100,0%
54
1,9%
71
2,6%
2338
84,0%
321
11,5%
2784
100,0%
52
43
1,9%
1,5%
40
32
1,4%
1,1%
2330
2343
83,7%
84,2%
362
366
13,0%
13,2%
2784
2784
100,0%
100,0%
26
0,9%
132
4,7%
2320
83,3%
306
11,1%
2784
100,0%
1274
45,8%
155
5,6%
457
16,4%
898
32,2%
2784
100,0%
***
*plusieurs éventualités pouvaient concerner un même bénéficiaire
**le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l’origine d’un renoncement aux soins, dénombré ici.
*** concerne le nombre de bénéficiaires pour lesquels le praticien a déclaré nécessaire au moins un
autre traitement. Pour ces bénéficiaires, les praticiens traitants ont indiqué la nature de 1316 actes,
mentionnés au tableau III.2.
55
Tableau III.2 Autres actes ou traitements
Nombre d’actes ou traitements*
Nature des autres actes ou
traitements
Provisoires (couronnes,
prothèses conjointes ou
adjointes)
Motivation à l’hygiène buccodentaire
Reconstitution coronaire de la
dent à couronner
Autres prothèses (conjointes
ou adjointes)
Traitement parodontal de
l’ensemble de la cavité buccale
(chirurgical et non chirurgical)
Réhabilitation occlusofonctionnelle (équilibration
occlusale, coronoplastie,
gouttière de désoclusion pour
bruxisme)
Traitement ou retraitement
endodontique sur l’ensemble de
la cavité buccale
Implants
Divers (dont fluoration,
blanchiment, préparation de la
sertissure gingivale)
Bilan radiographique
Plan de traitement,
réhabilitation globale
Total
Total
Nécessaires
Réalisés ou
Prévus
Renoncement
Nb
%
875
15
890
67,6%
169
3
172
13,1%
116
3
119
9,0%
60
28
88
6,7%
9
4
13
1,0%
8
1
9
0,7%
6
0
6
0,5%
4
2
6
0,5%
4
0
4
0,3%
3
0
3
0,2%
3
0
3
0,2%
1
2
3
0,2%
1258
(95,6%)
58
(4,4%)
1316
100,0%
* plusieurs actes ou traitements pouvaient concerner un même bénéficiaire
56
Tableau III.3 Nature des actes concernés par un renoncement aux soins
pour les 2784 bénéficiaires du groupe B.
Bénéficiaires du groupe B, concernés*
Nb
%**
Redressement orthodontique des
axes de dent adjacente et/ou
antagoniste
132
4,7%
Rétablissement des dents
antagonistes par prothèse
111
4,0%
Traitement d’une dysfonction
cranio- mandibulaire (DCM)
71
2,6%
Traitement parodontal chirurgical
67
2,4%
Réfection d’une obturation
adjacente et/ou antagoniste
62
2,2%
Traitement parodontal, non
chirurgical
Reprise de traitement endodontique
48
1,7%
46
1,6%
Chirurgie apicale
40
1,4%
Traitement de caries et/ou
reconstitutions coronaires
fracturées et/ou dents à extraire
36
1,3%
Traitement de caries de dents
adjacentes et antagonistes
33
1,2%
Amputation radiculaire
32
1,1%
Détartrage
18
0,6%
Traitement endodontique
17
0,6%
*Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l’origine du renoncement aux soins. Par ailleurs,
le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs actes ou traitements
** Pourcentage calculé sur l’ensemble des bénéficiaires du groupe B (2784 bénéficiaires) –voir
tableau I-
57
Tableau III.4 Nature et fréquence des « autres actes ou traitements »
auxquels il a été renoncé
Renoncement à des
« autres »actes ou traitements
nécessaires
Nature des autres actes ou traitements *
Nb**
%
Autres prothèses (conjointes ou adjointes)
28
48,3%
Provisoires (couronnes, prothèses conjointes ou
adjointes)
15
26,0%
Traitement parodontal de l’ensemble de la cavité
buccale (chirurgical et non chirurgical)
4
6,9%
Motivation à l’hygiène bucco-dentaire
3
5,0%
Reconstitution coronaire de la dent à couronner
3
5,0%
Implants
2
3,5%
2
3,5%
Réhabilitation occluso-fonctionnelle (équilibration
occlusale, coronoplastie, gouttière de désocclusion pour
bruxisme)
1
1,8%
Total
58
100%
*Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l’origine du renoncement aux soins. Par ailleurs,
le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs actes ou traitements
** Nombre d’actes ou traitements.
58
Tableau III.5
Nature et fréquence des « autres
motifs » de
renoncements indiqués par les praticiens traitants pour les bénéficiaires
du groupe B
Nature des « autres motifs »
Nb **
%
Indisponibilité du patient (motif professionnel, manque
de temps, déménagement, vacances..)
Reprise de traitement de canal difficile ou impossible
12
10,5%
10
8,5%
Absence de motivation, absentéisme aux rendez-vous
4
3,4%
Phobie du patient (aux soins dentaires, à la prothèse
adjointe)
3
2,6%
Dépassement âge limite ODF
3
2,6%
Acte hors NGAP
2
1,7%
Renoncement du patient pour motif personnel
2
1,7%
Lenteur administrative (délai de réponse, délai de
remboursement)
Renoncement du praticien en raison du comportement
du patient (négligence, fumeur)
Acte relevant d’un spécialiste
2
1,7%
2
1,7%
1
0,8%
Temporisation avant dévitalisation
1
0,8%
42
36,0%
64
64,0%
106
100,%
Sous Total
Non précisé
Total
* plusieurs autres motifs pouvaient concerner le même bénéficiaire
** nombre d’autres motifs.
59
Tableau III.6 : Importance du renoncement aux soins pour raisons
financières selon la catégorie socio-professionnelle pour les bénéficiaires
du groupe B
Catégorie
socio-professionnelle
Pourcentage dans groupe B
Pourcentage dans
renoncement financier
1,60%
1%
2,40%
1,50%
Cadres supérieurs et
professions libérales
13,50%
8,60%
Cadres moyens
Employés
22,40%
26,70%
15%
30,30%
Ouvriers
11,30%
16,50%
Personnels de service
Non actifs
4,90%
10,60%
8,40%
10%
1,30%
1%
Agriculteurs
Patrons de l’industrie et
du commerce, artisans
Autres
60
Tableau III.7 Comparaison du traitement pré-prothétique aux critères du
référentiel selon la catégorie de traitement :
Catégories d’actes ou
traitements préprothétiques**
Traitement
parodontal de la dent
à couronner
Traitement d’une
dysfonction craniomandibulaire (DCM)
Traitement de
l’ensemble de la
cavité buccale
Traitement
endodontique de la
dent à couronner
Traitement occlusoproximal de la dent à
couronner
Total des
inadéquations
***
Total des
adéquations
Non
renseigné****
Total
Nb
%
Nb
%
Nb
%
Nb
%
201
6,9%
2294
79,0%
410
14,1%
2905
100,0%
169
6,5%
2088
82,0%
298
11,5%
2555
100,0%
160
6,2%
2253
88,1%
145
5,7%
2558
100,0%
21
0,7%
2410
78,9%
622
20,4%
3053
100,0%
6
0,2%
2391
86,1%
379
13,7%
2776
100,0%
* Catégories de traitement (voir questionnaire adressé au praticien annexe )
- traitement de l’ensemble de la cavité buccale : détartrage, traitement de caries,
obturations fracturées, avulsions.
- traitement d’une dysfonction cranio-mandibulaire
- traitement endodontique de la dent à couronner : dans cette catégorie, ont été
regroupés le traitement endodontique, la reprise de traitement endodontique, la chirurgie
apicale et l’amputation radiculaire.
- environnement occluso-proximal de la dent à couronner : correction ou réfection des
obturations coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes, traitement
des caries dentaires des dents adjacentes et/ ou antagonistes, redressement
orthodontique des dents adjacentes et/ou antagonistes, rétablissement de la dent ou des
dents antagonistes par une prothèse.
- traitement parodontal de la dent à couronner : traitement chirurgical, traitement non
chirurgical.
** Inadéquation : traitement nécessaire selon les critères du référentiel, mais estimé inutile
par le praticien ou ayant fait l’objet d’un renoncement du patient.
Il s’agit ici du nombre total des inadéquations au sein de chaque catégorie de traitement.
*** Non renseigné : rubrique du questionnaire non renseignée par le praticien traitant.
61
Tableau III.8 Part du renoncement aux soins dans les cas d’inadéquation
au référentiel
Catégories de
traitement
1
2
3
4
5
:
:
:
:
:
renoncement aux soins
traitement estimé inutile
par le praticien traitant
Nb de
%
bénéficiaires
concernés
Nb de
bénéficiaires
concernés
%
1
3
1,5%
198
2
14
8,3%
3
20
4
5
Nombre total
Nb
%
98,5%
201
100,0%
155
91,7%
169
100,0%
12,5%
140
87,5%
160
100,0%
0
0,0%
21
100,0%
21
100,0%
0
0,0%
6
100,0%
6
100,0%
traitement parodontal
traitement d'une dysfonction cranio mandibulaire
traitement concernant l'ensemble de la cavité buccale
traitement endodontique
traitement occluso-proximal
62

Traitements préalables à la pose d`une couronne dentaire

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