Observance et résultats des programmes de soins physiques dans

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
Recommandations
Observance et résultats des programmes de soins physiques dans le
traitement de la coxarthrose et la gonarthrose. Élaboration de
recommandations françaises pour la pratique clinique!
Adherence to, and results of, physical therapy programs in patients
with hip or knee osteoarthritis. Development of French
clinical practice guidelines
Bernard Mazières a,∗ , André Thevenon b , Emmanuel Coudeyre c , Xavier Chevalier d ,
Michel Revel e , Francois Rannou e
a
Service de rhumatologie, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, Toulouse 31509 cedex 9, France
b Service de MPR, CHRU, Lille, France
c Centre de médecine physique et réadaptation Notre-Dame, BP 86, 4, avenue Joseph-Claussat, 63404 Chamalières cedex, France
d Service de rhumatologie, AP–HP, université de Paris-12, hôpital Henri-Mondor, Créteil 94000, France
e Service de rééducation, AP–HP, université René-Descartes, groupe hospitalier Cochin, Paris 75014, France
Accepté le 6 février 2008
Disponible sur Internet le 29 juillet 2008
Résumé
Objectif. – Élaborer des recommandations concernant l’observance des programmes de soins physiques dans la coxarthrose et la gonarthrose.
Méthode. – La méthodologie utilisée, proposée par la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER), associe une revue
systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles et une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
Résultats. – L’établissement d’un programme d’exercices dans l’arthrose des membres inférieurs doit s’accompagner de mesures visant à favoriser
l’observance thérapeutique pour une meilleure efficacité. Ces mesures peuvent concerner le choix de la population : personnes ayant pratiqué une
activité physique antérieurement, personnes ayant une vision positive du programme proposé et/ou personnes ayant un environnement humain et
matériel favorable à sa réalisation. Quels que soient les exercices proposés, ils doivent être adaptés aux capacités et à l’état douloureux du patient
(consensus professionnel). Une explication préalable du résultat attendu, une autoévaluation par journal de bord quotidien et une évaluation au
long cours (par téléphone, par courrier) au cours des consultations de suivi sont des actions favorisant l’observance aux exercices.
Conclusion. – Des études comparant l’observance en fonction des types d’exercices proposés restent à faire. Les mesures incitatives habituellement
proposées doivent montrer leur pertinence dans la coxarthrose et la gonarthrose à travers de nouveaux essais thérapeutiques.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Coxarthrose ; Gonarthrose ; Arthrose ; Rééducation ; Soins physiques ; Observance ; Adhésion ; Recommandations
Keywords: Hip osteoarthritis; Knee osteoarthritis; Osteoarthritis; Rehabilitation; Physical therapy; Compliance; Adhesion; Recommendations
1. Introduction
! Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais sa
référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (B. Mazières).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2008.02.008
Les recommandations européennes pour la prise en charge de
la gonarthrose et de la coxarthrose stipulent que les moyens thérapeutiques non pharmacologiques sont aussi importants que les
moyens pharmacologiques et que ces deux groupes de méthodes
doivent être utilisés conjointement. Parmi les moyens non
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
pharmacologiques, certains sont mieux étudiés que d’autres et
l’exercice physique comme l’amaigrissement des sujets obèses
sont ceux qui sont le mieux validés dans la littérature [1,2]. De
telles recommandations ne peuvent être opérantes que si elles
sont appliquées. Pour cela, il faut non seulement qu’elles soient
connues (nécessité d’informer), mais qu’elles soient comprises
(nécessité de former), acceptées (nécessité de convaincre) et
appliquées (nécessité de mettre en œuvre). Deux enquêtes nationales ont montré que nous pouvions mieux faire dans cet aspect
précis de la prise en charge de nos patients arthrosiques [3,4].
Une enquête européenne a montré certaines disparités entre pays
de notre communauté quant à la perception par les praticiens de
ces recommandations [5]. Si certains programmes d’exercices et
de kinésithérapie ont montré une efficacité dans le traitement de
la gonarthrose et de la coxarthrose, alors il est logique d’affirmer
que cette efficacité est conditionnée, au moins pour partie, par
l’observance au traitement. Les questions subsidiaires sont alors
les suivantes :
• quels sont les facteurs qui conditionnent cette observance au
traitement physique de ces arthroses des membres inférieurs ?
• quelles recommandations peut-on proposer pour une bonne
observance ?
2. Méthode
La méthode utilisée, développée par la SOFMER [6], comporte trois principales étapes :
• une revue systématique de la littérature ;
• un recueil des pratiques professionnelles et ;
• une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
2.1. Revue systématique de la littérature
2.1.1. Sélection des études
Une revue systématique de la littérature a été effectuée par
deux documentalistes professionnels. Les mots clés utilisés
ont été en anglais : osteoarthritis, hip, knee, therapy, exercise, rehabilitation, physical therapy, physiotherapy, exercise
therapy et en français : arthrose, hanche, genou, rééducation,
réadaptation, exercice, kinésithérapie. Ils ont été proposés par
le Comité scientifique constitué de médecins de médecine
physique et réadaptation (MPR), chirurgiens orthopédistes et
rhumatologues. Les bases de données utilisées ont été PASCAL
Biomed, PubMed et Cochrane Library. Les limites retenues pour
cette recherche étaient la présence d’un résumé, des articles
en langue anglaise ou française, des études concernant des
sujets adultes humains. Une première sélection d’articles sur
résumé a été réalisée de façon indépendante par le Comité
scientifique, afin de retenir les articles traitant bien de rééducation. Ces articles sous forme de texte intégral ont été transmis
sur support électronique ou sur papier à deux experts. Une
seconde sélection a alors été faite par ces deux experts (rhumatologue [BM] et médecin MPR [AT]), afin de retenir les articles
traitant d’observance à partir de la lecture du paragraphe de
863
matériel et méthode des articles déjà sélectionnés. Enfin, une
analyse des résumés des articles cités en références dans les
articles retenus et qui apparaissaient pertinents a également été
faite.
La qualité méthodologique des articles retenus pour analyse
est faite à partir de la grille de l’Anaes [7], qui permet de classer
les études selon quatre niveaux. Les études de très faible qualité
méthodologique (randomisation inadéquate, nombre de sujets,
intervention imprécises) sont exclues.
2.1.2. Analyse des données
L’analyse des données est réalisée de manière indépendante
par deux lecteurs en insu, issus de disciplines différentes, un
rhumatologue et un médecin MPR.
2.2. Recueil des pratiques professionnelles
Le recueil des pratiques professionnelles concernant
l’observance est réalisé auprès d’un échantillon représentatif de
médecins MPR et de rhumatologues, lors de deux réunions indépendantes du congrès national annuel de MPR (XXIe congrès
de la SOFMER, Rouen, le 18 octobre 2006) et de rhumatologie (XXIe congrès annuel de la SFR [Société française de
rhumatologie], Paris, le 4 et 5 décembre 2006), sous la forme
de questionnaire à choix simple ou multiple, les réponses étant
enregistrées à l’aide d’un système électronique de type médiavote. À l’issue du vote, une présentation des données de la
littérature est réalisée. Les questions et remarques de la salle,
les réponses des deux praticiens ayant fait la revue systématique de la littérature, ainsi que les débats occasionnés sont
pris en note par une secrétaire pour être secondairement analysés.
2.3. Rédaction des recommandations et validation par le
comité de lecture
Des recommandations basées sur les données de la littérature
et les pratiques professionnelles sont finalement rédigées. Elles
sont ensuite validées par un comité de lecture pluridisciplinaire
aboutissant à des recommandations.
3. Résultats
3.1. Revue de la littérature
3.1.1. Articles sélectionnés
Le Comité scientifique a sélectionné à partir de PASCAL
Biomed 74 articles, PubMed 172 articles, Cochrane Library six
articles. Parmi ces articles, 16 ont été retenus par chacun des
lecteurs. Parmi ces travaux, quatre étaient des revues de littératures ou des documents de recommandations. Douze études
contrôlées, prenant en compte l’observance dans les critères de
jugement, sont présentées dans le Tableau 1. Parmi elles, cinq
articles sont classés de niveau 1 [8–12], les autres sont classés
de niveau 2 [13–19].
864
Tableau 1
Principaux essais thérapeutiques faisant état de l’observance au traitement
Type d’essai (nombre
total de malades inclus)
Type de malades
Traitement testé (nombre
de malades traités)
Observance
Remarques
Kovar et al. [14]
Essai contrôlé (n = 102)
Gonarthroses
symptomatiques
Essai contrôlé (n = 439)
Gonarthroses
90 % en fin d’étude
nombre moyen de
séances : 21 ± 6 (de trois
à 28)
L’observance est la même
dans les deux groupes,
mais diminue avec le
temps :
85% à trois mois
70% à neuf mois
50% à 18 mois
Analyse en perprotocole
et non en intention de
traiter
Ettinger et al. [22]
Repris dans Rejeski et
al. [11]
Rogind et al. [16]
Essai contrôlé (n = 25)
Gonarthrose sévère
bilatérale
78 % en fin d’étude.
Évaluation à un an, mais
observance inconnue
Analyse perprotocole,
petit nombre de malades
O’Reilly et al. [15]
Essai contrôlé (n = 191)
Gonarthrose tous stades
Marche
> 30 minutes + éducation
24 séances de 90 minutes
sur huit semaines (n = 52)
Bras aérobic (marche)
(n = 144)
Bras exercices contre
réistance (n = 146)
Bras éducation (n = 149)
trois mois sous contrôle :
une heure × trois par
semaine
15 mois à domicile
(visites + téléphone)
Programme d’exercices
des membres inférieurs
deux fois par semaine
sous contrôle + 5j/7 à
domicile (n = 11)
Pendant trois mois
Exercices musculaires des
membres inférieurs à
domicile, tous les jours,
six mois (n = 78)
Analyse en intention de
traiter
Calcul du nombre de
malades a priori
Deyle et al. [13]
Essai contrôlé (n = 83)
Gonarthrose
Carnet journalier tenu par
le malade + quatre visites
à domicile
70 % des patients ont fait
≥ 75 % du programme
Le résultat sur l’efficacité
(WOMAC) est
proportionnelle au
nombre de séances
réalisées
Observance de 79 % sous
traitement, contre 88 %
sous placebo
Thérapie manuelle
passive + exercices
30–45 minutes par séance,
deux fois par semaine,
quatre semaines + à
domicile quotidiennement
(n = 42)
L’efficacité est
proportionnelle à
l’observance
Les malades les plus
sévères à l’entrée
(WOMAC) sont les moins
assidus
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
Auteurs
Essai contrôlé simple
insu, analysé en ITT
(n = 201)
Gonarthrose et
coxarthrose
Traitement usuel versus
traitement
usuel + exercices sous
surveillance kiné
30 minutes, une à trois
fois par semaines + à
domicile (n = 102)
Thomas et al. [12]
Essai contrôlé, quatre
bras, deux ans, ITT
(n = 786)
Gonalgies et gonarthroses
Messier et al. [9]
Essai contrôlé, quatre
bras, 18 mois, ITT
(n = 316)
Gonarthroses ≥ 60 ans,
BMI ≥ 28
McCarty et al. [8]
Essai contrôlé, deux bras,
12 mois, ITT, (n = 214)
Gonarthroses
Ravaud et al. [10]
Essai contrôlé, quatre
bras, six mois, ITT
(n = 2957)
Gonarthroses et
coxarthroses
Bras exercices à domicile,
30 minutes par jour après
formation par
professionnel (quatre fois
en deux mois, puis tous
les six mois) (n = 235)
Bras exercices + contact
téléphonique mensuel
(n = 235)
Bras téléphone seul
(n = 160)
Bras témoin (n = 156)
Bras régime seul (n = 82)
Bras exercices seuls
(n = 80)
Bras régime + exercices
(n = 76)
Bras témoin (n = 78)
Bras exercice à domicile
(n = 103)
Bras exercice à
domicile + exercices en
groupes (n = 111)
Bras outils d’évaluation
standardisés (n = 782)
Bras exercices (n = 735)
Bras les deux (n = 680)
Bras traitement usuel
(n = 760). Tous : AINS
dose fixe
Suivi trois et six mois
après la fin des exercices
L’observance du
traitement physique des
trois premiers mois, telle
que jugée par le kiné,
serait un peu meilleure
dans le groupe de malades
allant mieux six mois plus
tard (mais différence non
significative et pas de
notion d’exercices
poursuivis à domicile
dans l’intervalle)
600 (76 %) revus à deux
ans
Dans les deux groupes
« exercices » (n = 470),
48 % d’observance à deux
ans
Conclusion des auteurs :
l’observance à court et
surtout à long terme doit
être spécifiquement
étudiée dans de futurs
essais contrôlés
Corrélation entre
observance et
amélioration de la douleur
à deux ans :
Observance « élevée » :
Effect size 0,42
Observance « moyenne» :
ES 0,34
Observance « faible» : ES
0,16
Taux d’adhésion ;
Régime : 72 %
Exercices : 60 %
Régime + exercices 64 %
Témoins : 73 %
Pas de différences
intergroupes. Les auteurs
n’étudient pas les facteurs
pouvant innfluencer
l’observance
Même répartition de la
fréquence hebdomadaire
des exercices et temps
hebdomadaire d’exercice
à six et 12 mois
Dans les deux bras avec
exercices (n = 1415) :
31 % ont suivi la
prescription (exercices au
moins quatre fois par
semaine)
28 % ont fait exercices
mais inférieurs à quatre
fois par semaine
17 % ont arrêté entre
troisième et sixième mois
Pas de différence sur
l’observance aux
exercices
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
Van Baar et al. [18]
Motifs de non-observance
invoqués :
les exercices étaient
douloureux ou trop
contraignants
865
866
Remarques
Bonne démonstration,
mais les facteurs
influençant cette adhésion
restent à déterminer
Les malades sortis
d’étude (10/55) étaient
plus jeunes et moins
tolérants à la douleur que
les autres
L’efficacité est
directement
proportionnelle au taux
d’adhésion
77 % disent avoir fait les
exercices à domicile
Exercices une heure par
semaine en groupe + à
domicile (n = 55)
Essai contrôlé, huit
semaines de
traitement + trois mois de
suivi (n = 109)
Tak et al. [17]
Essai contrôlé, quatre
bras, 18 mois, ITT
(n = 316)
Van Gool et al. [19]
3.1.2. Éléments de réponses
3.1.2.1. L’observance aux programmes de rééducation,
conditionne-elle les résultats obtenus ?. Roddy et al. ont publié
en 2005 le MOVE consensus [20], recommandations basées
sur les preuves sur le rôle de l’exercice dans la prise en charge
de l’arthrose de hanche et de genou. Parmi les dix propositions
retenues, la septième est claire : « l’adhésion est le principal
facteur prédictif du résultat à long terme des exercices chez ces
malades » (niveau de preuve : 1B).
Le parallélisme entre observance et efficacité est bien montré dans plusieurs essais de bonne qualité méthodologique
[12,15,19,21–23]. C’est ainsi que l’effet thérapeutique1 (effect
size des anglo-saxons) des exercices était estimé à 0,42 si
l’observance avait été « élevée », à 0,34 en cas d’observance
« moyenne » et à 0,16 si l’observance avait été « faible » [12].
L’effet thérapeutique des exercices pour soulager la douleur et
améliorer la fonction de l’arthrose des membres inférieurs reste
donc modéré. À l’échelon individuel les résultats varient de
l’aggravation à l’amélioration. De nombreux facteurs confondants peuvent expliquer ces variations individuelles :
•
•
•
•
•
•
la sidération quadricipitale ;
l’obésité ;
la laxité articulaire ;
les troubles statiques du membre inférieur ;
la peur des exercices physiques [24], mais aussi ;
l’observance du traitement.
L’observance aux traitements physiques est généralement
décroissante avec le temps (voir infra). Bien que les suivis rapportés dans la littérature ne dépassent pas 18 à 24 mois [9,12], il
semble que dès le neuvième au douzième mois après la fin des
exercices, l’état des patients soit revenu à celui de départ [18].
Une revue générale sur la question de la rééducation musculaire
dans la gonarthrose concluait, en 2003, sur l’importance de cette
observance, mais aussi sur l’ignorance dans laquelle nous étions
pour l’améliorer [25].
Essai « Messier, 2004 »
coxarthroses
Type d’essai (nombre
total de malades inclus)
Auteurs
Tableau 1 (Suite )
Type de malades
Traitement testé (nombre
de malades traités)
Observance
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
3.1.2.2. Quels sont les facteurs qui sous-tendent cette observance ?. Peu d’études sont spécifiquement dédiées à cette
question.
3.1.2.2.1. Données quantitatives. Le facteur temps est
déterminant. Toutes les études montrent une dégradation du taux
de participation avec le temps. La durée de suivi est pourtant
relativement courte, puisque aucune étude n’a de suivi supérieur à deux ans. Dans l’étude FAST [22], l’observance est de
85 % à trois mois, 70 % à neuf mois et 50 % à 18 mois. Dans
l’étude de Penninx et al., portant sur 250 personnes, l’observance
est de 85 % les trois premiers mois pour chuter à 54 % au dixhuitième mois [23]. Dans l’étude de Thomas et al., 48 % des
1 L’effect size (traduit, dans ce contexte thérapeutique par « effet thérapeutique ») se calcule à partir d’un essai contrôlé par la formule suivante : différence
j0–jfin du paramètre quantitatif choisi comme critère principal dans le groupe
traité – même différence dans le groupe témoin/écart-type moyen à j0. Cet effect
size est dit « nul » si inférieur à 0,20 ; « modeste » entre 0,20 et 0,50 ; « moyen »
entre 0,50 et 0,80 et « important » au-delà.
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
patients continuaient leur programme à deux ans [12]. Le taux
d’abandon élevé, associé à une baisse d’assiduité aux séances
d’exercices risque de compromettre l’interprétation des résultats des études [13]. Parmi les raisons qui peuvent expliquer
une observance faible aux traitements physiques, il semble que
l’état initial du malade en soit une : ceux qui avaient au départ les
scores de WOMAC les plus élevés (les plus sévères) se révèlent
être ceux qui abandonnent le plus volontiers [13]. De même,
des exercices trop importants sont une source d’abandon, au
moins dans des contextes cardiovasculaires et non rhumatologiques [26]. À partir de l’étude FAST [22], les auteurs ont
conduit une étude annexe sur l’observance et son impact sur les
résultats et les facteurs influençant cette observance [11]. Pendant les trois premiers mois de l’étude (séances de groupe en
centre, encadrées) les cinq facteurs retenus (données démographiques, état de forme, qualité de vie, incapacités et habitudes
d’exercices antérieurs) expliquaient 40 % de la variabilité du
temps passé à faire les exercices, alors qu’au stade des exercices personnels, ils n’expliquaient que 10 % de la variabilité.
Les habitudes antérieures en matière d’exercices étaient le facteur le plus déterminant. L’étude de Cochrane [27], témoigne de
l’importance de l’aspect financier. Un programme d’exercices
aquatiques bihebdomadaire était proposé gratuitement pendant
un an avec possibilité de continuer en payant. Le taux de fréquentation était de 53 % à un an et n’était plus que de 19 % à
18 mois. On a montré chez des femmes en bonne santé que les
principaux obstacles à la pratique d’exercices étaient le manque
de temps et le manque de motivation, alors que les principales
raisons pour pratiquer étaient l’amélioration de son apparence
physique, la sensation d’être bien dans sa peau [28]. Enfin, il
n’a pas été mis en évidence d’influence du type d’exercices proposés sur l’observance. Dans un travail dérivé de l’étude FAST
[29] il n’a pas été constaté de différence d’assiduité entre un
programme d’exercices aérobies et un autre orienté vers le port
de charges (niveau 2).
3.1.2.2.2. Données qualitatives. Il est vraisemblable que
l’observance du traitement physique soit directement liée à la
perception que le patient a de sa maladie et des informations
dont il dispose la concernant [30]. En marge d’un essai thérapeutique contrôlé étudiant l’efficacité de la rééducation dans la
gonarthrose, une enquête qualitative a été menée sous forme
d’interviews avec questions ouvertes, auprès de 20 des malades
ayant été traités, pour essayer de savoir quelles explications ils
donnaient pour avoir suivi ou non les soins physiques proposés.
Les raisons d’une mauvaise observance, surtout au long cours,
sont complexes incluant la volonté, mais aussi la possibilité de
réaliser les exercices dans la vie de tous les jours, la perception
qu’a le malade de la sévérité de ses symptômes, son attitude face
à son arthrose et aux autres maladies associées et son expérience
antérieure d’autres traitements (Fig. 1). Une étude qualitative,
par entretiens semi-dirigés, de 16 malades gonarthrosiques d’âge
moyen montre que même s’ils connaissent le bénéfice de ces
thérapeutiques pour les avoir essayées, les malades conservent
des doutes quant aux bienfaits de ces exercices, notion dont il
faut tenir compte lors de la mise en œuvre de tels programmes
[31]. L’interview de 110 personnes âgées ayant une arthrose
des membres inférieurs montrait que le niveau d’information
867
Fig. 1. Modèle « d’observance continue », d’après Campbell et al. [30]. Cette
observance est la résultante entre la gonarthrose sous-jacente (douleur et raideur), la perception de l’efficacité du traitement (exercices) et la motivation.
Celle-ci est fonction de plusieurs facteurs qui sont montrés sur la figure.
conditionnait la pratique ou non des exercices : 23 % de ceux
qui n’avaient reçu qu’une simple prescription sans information
faisaient les exercices, contre 41 % de ceux ayant reçu la recommandation d’en faire, 82 % de ceux ayant reçu le conseil plus
des documents et 79 % de ceux ayant reçu conseils, documents
et suivi par un médecin. Qui plus est, la fréquence hebdomadaire des exercices augmentait dans les mêmes proportions pour
atteindre un niveau réputé efficace (plusieurs fois par semaine)
dans les deux derniers groupes de malades [32]. L’étude de 120
patients arthrosiques ou polyarthritiques, portant sur le maintien
d’une activité physique pendant 18 mois après un programme
structuré d’activité physique, a montré que la capacité aérobique
initiale et la constatation d’un effet positif de l’exercice étaient
des facteurs de motivation, [33].
Damush et al. [34], ont réalisé une étude par questionnaire sur une population de gonarthrosiques qui participait à
un essai sur un programme de renforcement (191 patients au
début de l’étude, 125 un an plus tard). Ils ont utilisé un questionnaire de motivation avec une échelle de réponse en quatre
points. Au terme d’une analyse multivariée, les paramètres
d’observance qui émergeaient étaient : la pratique d’activités
physiques dans les mois précédant le programme, surtout si
l’expérience était positive, la facilité d’accès à une structure
permettant de tels soins physiques, la bonne organisation et
le professionnalisme du programme, le travail en groupe, une
aide dans l’environnement (famille, amis, médecin), des facilités financières (aide financière, par exemple pour se rendre au
centre de soins), l’attente d’un résultat positif. Dans leur revue
générale récente (niveau 1), Marks et Allegrante [35] relèvent
eux aussi des facteurs intrinsèques et extrinsèques qui peuvent
influencer l’observance aux traitements physiques (Fig. 2).
3.1.2.3. Quels moyens pour améliorer l’observance ?. La huitième proposition du MOVE consensus [20] stipule que « des
stratégies pour améliorer et maintenir l’observance doivent être
appliquées : surveillance au long cours des malades (notamment
par contacts téléphoniques), participation de la famille aux exer-
868
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
stratégies efficaces pour aider ces malades à adopter et à maintenir des habitudes d’activité physiques régulières pour qu’ils
puissent bénéficier de leurs effets positifs et éviter les conséquences néfastes de l’inactivité qui conduisent à des problèmes
de comorbidités (obésité, problèmes cardiovasculaires, diabète)
et altèrent la qualité de vie de ces malades arthrosiques [7]. Des
modifications de mode de vie parmi les malades arthrosiques
sont nécessaires pour promouvoir une activité physique continue [41,42]. Globalement, c’est à un changement de mode de
vie qu’il faut convier ces malades chroniques si l’on veut obtenir une observance des différents moyens non pharmacologiques
(régime, exercices) [43]. L’étude de la littérature fait apparaître :
Fig. 2. Liste complexe des possibles facteurs pouvant influencer l’adhésion aux
exercices chez les malades arthrosiques, d’après Marks et Allegrante [35].
cices, tenue d’un journal de bord par le malade ». Là encore le
niveau de preuve est 1B, mais concerne les exercices en général
car peu de travaux ont été fait spécifiquement dans les arthroses
des membres inférieurs. Donner des conseils d’activité physique et de marche augmente la probabilité que cela soit fait,
même avec un an de recul, dans une population de sujets âgés
(moyenne : 68 ans), arthrosiques ou non [36] (niveau 2). De
même, la perception par le malade arthrosique de l’utilité des
soins physiques et des exercices et les recommandations de son
médecin sont deux facteurs prédictifs d’observance [37] (niveau
3). L’emploi d’un podomètre pour mesurer le nombre de pas
fait quotidiennement, pourrait augmenter l’observance chez des
gonarthrosiques âgés [38] (niveau 3). À l’inverse, même s’il
améliore les résultats, l’ajout d’un programme d’exercices fait en
groupe à un programme d’exercices fait à domicile n’augmente
pas l’observance du traitement à domicile : six mois après, la
médiane du nombre de séances hebdomadaires est de deux
et d’un à 12 mois, sans différence entre les deux groupes [8]
(niveau 1). Parmi les différents moyens mis en œuvre pour augmenter l’observance aux programmes de rééducation, l’emploi
d’informations sur support informatique ne semble pas faire
mieux que l’information traditionnelle donnée par un professionnel de santé [39] (niveau 3).
3.2. Les pratiques professionnelles
Un échantillon de médecins de MPR et de rhumatologues
a répondu aux questions concernant l’observance [6]. Leurs
réponses sont strictement superposables dans les deux groupes :
72 à 80 % d’entre eux posent à leurs malades la question de
l’observance de soins physiques reçus antérieurement, une fois
sur deux en recherchant des précisions qualitatives et quantitatives, dans 21 % des cas en demandant aux malades de montrer
les mouvements qu’on lui a fait faire.
4. Discussion
Les malades arthrosiques ont tendance à adopter un mode
de vie plus sédentaire [40]. Le principal défi est de trouver des
• que si l’observance thérapeutique à un programme d’exercice
est bonne les premiers mois, dans un contexte expérimental
imposant un suivi soigneux, elle se dégrade rapidement avec
le temps ;
• qu’il existe une relation entre l’efficacité d’un programme
d’exercices et son observance (niveau de preuve A) ;
• que les principaux facteurs influençant cette observance sont
les habitudes antérieures en matière d’exercices, le soutien de
l’environnement, la facilité d’accès à la structure proposant
l’activité, l’attente d’un résultat positif (niveau de preuve B) ;
• qu’aucun type d’activité n’a prouvé sa supériorité, l’essentiel
étant que le programme soit adapté aux capacités du patient
(niveau de preuve C).
En accord avec les récentes méta-analyses [20,35,43,44], on
peut retenir les propositions suivantes pour tenter d’améliorer
l’observance aux exercices dans l’arthrose des membres inférieurs :
• suivi personnel et autoévaluation par journal de bord quotidien ;
• suivi au long cours (par téléphone, par courrier) par un professionnel de santé ;
• soutien par l’entourage (femme ou mari, famille, amis) ;
• pratique des exercices fréquente mais d’intensité faible à
modérée ;
• approches éducative et psychologique à mettre en œuvre.
Le niveau de preuve de ces propositions dans l’arthrose des
membres inférieurs est classé C, du fait du manque d’étude
spécifique sur ce thème dans cette pathologie.
5. Recommandations
L’établissement d’un programme d’exercices dans l’arthrose
des membres inférieurs doit s’accompagner de mesures visant à
favoriser l’observance thérapeutique pour une meilleure efficacité. Ces mesures peuvent concerner le choix de la population :
• personnes ayant pratiqué une activité physique antérieurement ;
• personnes ayant une vision positive du programme proposé
et/ou ;
B. Mazières et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
• personnes ayant un environnement humain et matériel favorable à sa réalisation.
Quels que soient les exercices proposés, ils doivent être adaptés aux capacités et à l’état douloureux du patient (consensus
professionnel). Une explication préalable du résultat attendu,
une autoévaluation par journal de bord quotidien et une évaluation au long cours (par téléphone, par courrier) au cours des
consultations de suivi sont des actions favorisant l’observance
aux exercices. Des études comparant l’observance en fonction
des types d’exercices proposés restent à faire. Les mesures
incitatives habituellement proposées doivent montrer leur pertinence dans la coxarthrose et la gonarthrose à travers de nouveaux
essais thérapeutiques.
Comité scientifique
Coudeyre Emmanuel, MD (SOFMER), centre de
MPR Notre-Dame, Chamalières 63404, France
Genet François, MD (SOFMER), service de MPR,
groupe hospitalier Raymond-Poincaré, Garches
92380, France
Genty Marc, MD (SOFMER), service de MPR, clinique Valmont, Glion 1823, Suisse
Ribinik Patricia, MD (SOFMER), service de MPR,
CH de Gonesse, B.P. 71, Gonesse 95503, France
Rannou François, MD, PhD (SOFMER), service de
MPR, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris
75014, France
Revel Michel, MD (SOFMER), service de MPR, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014,
France
Beaudreuil Johann, MD, PhD (SFR), fédération
de rhumatologie, hôpital lariboisière, Paris 75475,
France
Lefèvre-Colau Marie-Martine, MD, PhD (SFR),
service de MPR, hôpital Corentin-Celton, Issy-lesMoulineaux 92133, France
Chevalier Xavier, MD, PhD (SFR), service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil 94010,
France
Biau David, MD (SOFCOT), service de chirurgie
orthopédique et traumatologie B, université de
Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France
Anract Philippe, MD (SOFCOT), service de chirurgie orthopédique et traumatologie B, université de
Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France
SFR : Société française de rhumatologie
SOFMER : Société française de médecine physique et de
réadaptation
SOFCOT : Société française de chirurgie orthopédique et
traumatologique
869
Comité de lecture
Kemoun Gilles (MPR)
Dauty Marc (MPR)
Nys Alain (MPR)
Tavernier Christian (rhumatologue)
Forestier Romain (rhumatologue)
Reboux Jean-François (rhumatologue)
Hamadouche Moussa (chirurgien orthopédique)
Cottias Pascal (chirurgien orthopédique)
Caton Jacques (chirurgien orthopédique)
Lorenzo Alain (médecin généraliste)
Favre Madeleine (médecin généraliste)
Marc Thierry (kinésithérapeute)
Fabri Stéphane (kinésithérapeute)
Pillu Michel (kinésithérapeute)
Granger Véronique (orthoprothésiste)
Jouhaneau Sylvie (assistante sociale)
Massaro Raymond (pédicure-podologue)
Hynaux Isabelle (ergothérapeute)
Matter Claire (infirmière)
Guillemin Dominique (patient)
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