Ultra Tour des 4 Massifs-2015

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Ultra Tour des 4 Massifs-2015
"Ultra Tour des 4 Massifs-2015"
Ce certificat est conforme à la législation française. Cependant, afin de garantir un traitement sans
erreur de tous les certificats envoyés par des coureurs, il est obligatoire d'utiliser ce formulaire, à
l'exclusion d'autres. Ce certificat médical doit être rempli, daté et signé par le médecin, qui appose
également son CACHET LISIBLE comportant son numéro professionnel, son adresse et son numéro
de téléphone.
Ce certificat doit être fourni AVANT LE 30 JUIN 2015 (jusqu’au 19 Août 2015 pour Ut4M Vertical
seulement). A défaut de réception de ce certificat dans le délai fixé, votre inscription sera annulée
selon les clauses du règlement de la course.
Il doit être, de préférence déposé, après l'avoir scanné, dans votre Espace Coureur sur
"http://chrono.geofp.com/ut4m2015/signin/index.php?upload=Y", ou en le renvoyant par
courrier adressé à: "Association GRENOBLE OUTDOOR AVENTURE-Gestion des inscriptions, 177 cours
Lafayette 69006 LYON"
Certificat médical
De non contre-indication à la pratique de la course à pied en montagne en compétition
Je soussigné docteur …………………………………………………………………………………
Certifie que l'examen de:
Nom:……………………………Prénom:…………………………Né(e)le:……………………….
Ne révèle pas de contre-indication médicale à sa participation à L'Ultra Tour des 4 Massifs
(cochez la case ci-dessous) dont les spécificités sont les suivantes:
 UT4M-VERTICAL: jusqu’à 5km et 1 500m de dénivelé positif
 UT4M-40: 40km et 2 500m de dénivelé positif
 UT4M-90: 90km et 5 000m de dénivelé positif
 UT4M-160: 168km et 10 000m de dénivelé positif
 UT4M-160 Relais : 45km et 2 500m de dénivelé positif
 UT4M-160 Duo : 90km et 5 000m de dénivelé positif
Et en particulier, n'avoir décelé aucune affection cardio-respiratoire contre indiquant la
pratique d'une activité physique d'endurance en altitude, ni aucune lésion évolutive, tant
musculo-tendineuse, qu'articulaire.
Date:……………..
Cachet et Signature du médecin OBLIGATOIRE:
"Ultra Tour des 4 Massifs-2015"
This certificate conforms to the French legislation. However, to ensure error-free processing of all
certificates sent by runners, it is mandatory to use this form, to the exclusion of another. This
medical certificate must be completed, dated and signed by the doctor, who also affixes its seal in
a LEGIBLE WAY, including his work number, professional phone number and address. This
th
th
certificate must be provided BEFORE JNE 30 2015 (extended to August 19 2015 for Ut4M
Vertical only), preferably in the applicant, after having scanned in your Runner Space on
"http://chrono.geofp.com/ut4m2015/signin/index.php?upload=Y "or by returning it by mail to:
"Association GRENOBLE OUTDOOR AVENTURE-Gestion des inscriptions, 177 cours Lafayette
69006 LYON - FRANCE ". Failing receipt of the certificate in the prescribed time, your registration
will be canceled under the provisions of Regulation of the race.
Medical Certificate
Non-indication against the practice of running trails in competition
I, the undersigned doctor …………………………………………………………………………………
Certify that the examination of:
Last Name:……………………………First Name:…………………………Born:…………………
Reveals no medical indication against-his participation in Ultra Tower Hills 4 (circle
the race below) whose specificities are:
 UT4M-VERTICAL: up to 5km and 1 500m of ascent.
 UT4M-40: 40km and 2 500m of ascent.
 UT4M-90: 90km and 5 000m of ascent.
 UT4M-160: 168km and 10 000m of ascent
 UT4M-Relais : 45km and 2 500m of ascent
 UT4M-Duo : 90km and 5 000m of ascent
And in particular, have found no cardio-respiratory disease showing against the
practice of physical endurance activity in altitude, nor any active lesion, as
musculotendinous as articular.
Date:……………..
Stamp and signature of physician (MANDATORY):
"Ultra Tour des 4 Massifs-2015"
Este certificado es conforme a la legislación francesa. Sin embargo, a fin de asegurar un
procesamiento sin errores de todos los certificados enviados por los corredores, el uso de este
formulario es obligatorio, excluyendo toda otra forma de presentación de este documento.
Este certificado debe ser completado, fechado y firmado por un médico, quien además incluirá su
SELLO LIGIBLE que registre su número de registro profesional, su dirección y su número de teléfono.
Este certificado deberá ser entregado ANTES DEL 30 DE JUNIO DEL 2015. A falta de su recepción
en el plazo fijado, vuestra inscripción será anulada de acuerdo a lo estipulado en el reglamento de la
carrera.
Deberá ser presentado, de preferencia tras haber sido escaneado, en vuestro « Espacio Corredor »
(« Espace Coureur »), dirección web
"http://chrono.geofp.com/ut4m2015/signin/index.php?upload=Y", o enviándolo vía correo postal a
la dirección : "Association GRENOBLE OUTDOOR AVENTURE-Gestion des inscriptions, 177 cours
Lafayette 69006 LYON - FRANCE"
Certificado médico
De no contraindicación de la práctica de carrera pedestre en montaña en un escenario de
competencia
Yo, el Dr. ………………………………………………………………………………………………………………
Certifico que el examen realizado al (a la) paciente:
Apellido:……………………………Nombre:…………………………Nacido(a) el: ………………….
No revela contra indicación alguna a su participación en el Ultra Tour des 4 Massifs (marque
con una X una de las casillas a continuación), cuyas especificidades son las siguientes:
 UT4M-VERTICAL: 5 km y 1 500 m de desnivel positivo
 UT4M-40: 40 km y 2 500 m de desnivel positivo
 UT4M-90: 90 km y 5 000 m de desnivel positivo
 UT4M-160: 168 km y 10 000 m de desnivel positivo
 UT4M-160 Relais : 45 km y 2 500 m de desnivel positivo
 UT4M-160 Duo : 90 km y 5 000 m de desnivel positivo
En particular, no se ha detectado ninguna afección cardio-respiratoria que impida la práctica
de una actividad física de resistencia en altitud, ni lesión evolutiva, sea ésta musculo-tendinosa
o articular.
Fecha:………………………..
Sello y firma del médico OBLIGATORIO:
"Ultra Tour des 4 Massifs-2015"
Questo certificato è conforme alla legislazione francesa. Pero, per garantire una elaborazione senza
sbaglio di tutti certificati inviati dai concorrenti, l’uso di questo formulario è obbligatorio, ad exclusione
di altri. Questo certificato medico deve esse compilato, datato e firmato dal medico, chi apposa
ugualmente il suo TIMBRO LEGGIBILE contenente il suo numero professionale, il suo indirizzo il suo
numero del telefono.
Questo certificato deve essere presentato PRIMA IL 30 JUIN 2015. In mancanza di ricevimento di
questo certificato entro il termine fissato, la vostra iscrizione sara annulata a secondo dei termini della
regole della corsa.
Deve essere, preferibilmente presentato, dopa averlo scannarizzato, nel vostro spazio Concorrento su
"http://chrono.geofp.com/ut4m2015/signin/index.php?upload=Y", o in rimandarlo per lettera
indirizzata a : "Association GRENOBLE OUTDOOR AVENTURE-Gestion des inscriptions, 177 cours
Lafayette 69006 LYON - FRANCE"
Certificato medico
Di non controindicazione alla pratica della gara podistica in montagna in competizione
Il sottoscritto dottore …………………………………………………………………………………
Certifico che l’esame di :
Cognome :………………………..Nome :…………………………Nato(a)il :……………………….
Non rivili controindicazione medica alla sua participazione al L'Ultra Tour des 4 Massifs
(sbarrare la casella di sotto) i cui specialita sono i seguenti :
 UT4M-VERTICAL: 5km et 1 500m di dislivello positivo
 UT4M-40: 40km et 2 500m di dislivello positivo
 UT4M-90: 90km et 5 000m di dislivello positivo
 UT4M-160: 168km et 10 000m di dislivello positivo
 UT4M-160 Relais : 45km et 2 500m di dislivello positivo
 UT4M-160 Duo : 90km et 5 000m di dislivello positivo
In particolare, n'aver rivelato alcuna patologia cardiorespiratorio contro indicando la pratica
di una attivita fisica di resistanza in altitudine, né alcuna lezione evolutiva, tanto muscolotendinea, che articolare.
Data :……………..
Timbro e Firma del medico OBLIGATORIO :

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