Progressive Bingo Game Report / Rapport de bingo « progressif
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Progressive Bingo Game Report / Rapport de bingo « progressif
Alcohol and Gaming Commission of Ontario Gaming Registration & Lotteries 90 Sheppard Avenue E, Suite 200 Toronto ON M2N 0A4 Progressive Bingo Game Report Rapport de bingo « progressif » Commission des alcools et des jeux de l’Ontario Inscription pour les jeux et loteries 90, avenue Sheppard Est, bureau 200 Toronto ON M2N 0A4 (This report must be submitted to the Alcohol and Gaming Commission of Ontario by the 15th day of each month) (Ce rapport doit être présenté à la Commission des alcools et des jeux de l'Ontario au plus tard le 15 de chaque mois.) (416) 326-8700 or/ou 1-800-522-2876 toll free in Ontario/sans frais en Ontario ? Group Identification Number (GIN) No d'identification d'organisme (N.I.O.) "A" "B" "D" "C" 1. Name of Bingo Sponsors' Association or Charitable Organization /Nom de l'association de commanditaires ou de l'organisme de bienfaisance 2. Name of Bingo Hall/Nom de la salle de bingo 3. Lottery Licence No. No de licence de loterie Licence Period/Période autorisée From/Du : Card Prices/Prix des cartes $ for/pour To/Au : up Note: See page 3 for Questions 4 to 17. Click to go to Question pour aller à la question Nota4: /Cliquez Voir la page 3 pour les questions 4 à 17. 4. 18. Total number of sessions/Nombre total de séances : Details of Prizes Paid Out/Prix attribués Canadian Funds Only/Dollars canadiens seulement U.S. Funds Only/Dollars américains seulement 23. Total number of cards sold Nombre total de cartes vendues 19. Total number of cards sold Nombre total de cartes vendues 20. Total receipts (CAN) Total des recettes ($CAN) =$ 24. Total receipts (U.S. funds) Total des recettes ($US) =$ 21. Total consolation prizes (CAN) Total des prix de consolation ($CAN) =$ 25. Total consolation prizes (U.S. funds) Total des prix de consolation ($US) =$ 22. Total Progressive prizes awarded (CAN) Total des prix « progressif » remis ($CAN) =$ 26. Total Progressive prize (U.S. funds) Total des prix « progressif » remis ($US) =$ 27. Add Premium on U.S. prize dollars $________ (25+26) @_____ % Plus la différence de change en ________$ (25+26) à_____ % =$ 28. Total prizes U.S. funds plus U.S. Premium (25+26+27) Total des prix en $US plus la différence de change (25+26+27) =$ Canadian Funds, U.S. Funds (including U.S. Premium) / $CA, $US et différence de change Total Prizes Awarded/Total des prix attribués Total Gross Receipts/Total des recettes brutes 29. Total Canadian Prizes (21+22) Total des prix en $CAN (21+22) =$ 32. Gross Receipts — Canadian Funds (20) Recettes brutes en $CAN (20) 30. Total U.S. prizes (28) Total des prix en $US (28) =$ 33. Gross Receipts — U.S. Funds (24) Recettes brutes en $US (24) =$ 31. Total Prizes awarded (29+30) Total des prix attribués (29+30) =$ 34. Premium on U.S. Receipts (33) $________ @_____ % Différence de change sur recettes en $US (33) =$ 35. Total Gross Receipts/Total des recettes brutes (32+33+34) (Canadian & American & Premium (32+33+34) ($CAN + $US + différence de change) (Canadian, U.S. Funds & U.S. Premium) ($CAN et $US, plus la différence de change) =$ =$ Details of Administrative Expenses — (Canadian Funds Only) Frais d'administration (en dollars canadiens seulement) Item Poste Name and address of Payee Nom et adresse du bénéficiaire Cost Coût 36. Hall Rent Location des locaux $ 37. Licence Fee Droits de licence $ 38. Other (specify) Autres (préciser) $ 39. Total Administrative Expenses (Canadian Funds) (36+37+38) Total des frais d'administration (dollars canadiens) (36+37+38) $ 40. Net proceeds derived (Canadian Funds) (35-31-39) Produit net (dollars canadiens) (35-31-39) $ 41. Progressive jackpot carry-over to next session Montant du bingo « progressif » reporté à la séance suivante $ Details of Progressive Bingo Game Trust Account/Compte en fiducie pour bingo « progressif » Name of Financial Institution in which the Trust Funds are deposited/ Nom de l’établissement financier où les fonds en fiducie sont déposés : Canadian Funds/Dollars canadiens U.S. Funds/Dollars américains $CAN $US ▼ ▼ Account No.:/No de compte : Branch Name/Number (if applicable)/ Nom et numéro de la succursale (le cas échéant) : ▼ Balance as of last Report/Solde indiqué dans le dernier rapport ▼ Branch Address/Adresse de la succursale : $ $ yy/aa Date : ▼ mm/mm dd/jj yy/aa mm/mm Date : Balance as of this report/Solde indiqué dans ce rapport dd/jj ▼ City/Town/Ville : $ $ yy/aa Date : 3151 B (06/05) mm/mm dd/jj yy/aa mm/mm dd/jj Date : Page 1 of/de 3 Details of Proceeds Distributed/Produit distribué Group name Nom de l'organisme Number of events Nombre de bingos (Canadian Funds) Total amount paid to date Montant total versé à ce jour (dollars canadiens) Cheque date Date du chèque Totals/Totaux (U.S. Funds) Total amount paid to date Montant total versé à ce jour (dollars américains) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $0.00 $ (For additional association groups, please attach a separate itemized page) / (Pour les autres organismes, reproduire le tableau sur une feuille séparée) Declaration/Attestation We, the undersigned, as two Principal Officers of the certify that this report is a correct statement of the lottery funds referred to herein. Nous soussignés, en qualité de dirigeants principaux de l'association attestons que le présent rapport constitue une déclaration exacte des fonds de loterie en question. Association Chairperson/Président(e) de l'association Association , Association Secretary/Treasurer/Secrétaire-trésorier(ière) de l'association Signature Print Name in full Nom complet en lettres moulées Title Titre Address Adresse Bus. Telephone Téléphone (affaires) Date of signing Date de la signature N OTE : All winning cards for the full Progressive prize including the name, address and telephone number of the winner must be submitted with this report. R EMARQUE : Toutes les cartes gagnantes pour le prix du bingo « progressif » doivent indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du gagnant ou de la gagnante et être envoyées avec le rapport. 3151 B (06/05) Page 2 of/de 3 1. Name of Bingo Sponsors' Association or Charitable Organization /Nom de l'association de commanditaires ou de l'organisme de bienfaisance 2. Name of Bingo Hall/Nom de la salle de bingo 3. Lottery Licence No./ No de licence de loterie Card Prices/Prix des cartes Licence Period/Période autorisée From/Du: To/Au: $ for/pour up Details of Gross Receipts and Prizes Awarded/Détail des recettes brutes et des prix attribués Canadian Funds Only/Dollars canadiens seulement U.S. Funds Only/Dollars américains seulement 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Date and Time of Sessions Number of people in attendance per Session Number of cards sold CAN $ receipts only CAN $ Consolation prize awarded CAN $ Progressive Progressive Number of cards sold US $ receipts only Premiums on U.S. $ funds Date et heures des séances Nombre de participants par séance Nombre de cartes vendues Recettes en $CAN seulement Prix de consolation en $CAN attribué Prix de bingo « progressif » en $CAN attribué Augmentation du prix « progressif » pour la séance suivante Nombre de cartes vendues Recettes en $US seulement Différence de Recettes en $US change plus la différence de change $US (12 +13) prize increase prize awarded for next session 14 U.S. receipts plus U.S. $ premium (12 + 13) 16 15 U.S. $ U.S. $ Progressive Consolation prize awarded prize awarded Prix de consolation en $US attribué Prix du bingo « progressif » en $US attribué $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 17. Totals Totaux 3151 B (06/05) Page 3 of/de 3 Return to Question 18/ Retournez à la question 18 Clear /Effacer