Mise en place d`un carnet de stage pour les étudiants en

Faculté de Médecine de Pierre et Marie Curie
Mémoire en vue de l’obtention du DIU de Pédagogie
Médicale
Mise en place d’un carnet de stage pour les étudiants en diplôme de
spécialité d’Anesthésie Réanimation Abidjan
Dr BABO Claude Justin
Département d’Anesthésie Réanimation Université de Cocody- Abidjan (RCI)
Année 2012 – 2013
PLAN
RESUME
INTRODUCTION
I- JUSTIFICATIF
II- MATERIEL
III-
RESULTATS
IV-
IMPLICATIONS ET DECISIONS
CONCLUSION
ANNEXES
RESUME
Au cours de la formation des étudiants de la spécialité d’anesthésie réanimation, aucun
choix pédagogique n’a privilégier l’apprentissage, approche qui favorise le rôle de l’étudiant
qui apprend de façon individuelle en interaction avec l’enseignant. Nous avons à travers ce
travail, lancé les bases d’un outil pédagogique : le carnet de stage. Ce carnet doit nous
permettre de définir les objectifs d’apprentissage spécifique au service en adéquation avec
les objectifs du diplôme. Il doit être cohérent et doit faire prendre à l’étudiant la place qu’il
doit avoir au sein des services d’anesthésie réanimation. En tenant compte de nos plateaux
techniques et des compétences souhaitées pour ces étudiants, l’étude a centré les objectifs
anesthésiques, les connaissances à avoir dans la prise en charge technique des défaillances
vitales et a défini les gestes pratiques indispensables pour la spécialité.
Mots clés : carnet de stage, pédagogie, anesthésie réanimation
INTRODUCTION
Le déficit en ressources humaines en santé est estimé à environ un
million en
Afrique. Les causes identifiées sont essentiellement l’absence de planification aboutissant à
une inadéquation entre la demande de soins des populations et les ressources humaines
en santé disponible, une formation initiale et/ou continue inadaptée. La région de l’Afrique
de l’ouest n’échappe pas à ce problème majeur dans la gestion des systèmes de santé,
auquel s’ajoutent des curricula de formations obsolètes, inadaptés, non harmonisés d’un
pays à un autre et parfois même d’une université à l’autre.
Pour pallier à toutes ces insuffisances, depuis une dizaine d’années, l’organisation ouest
africaine de la santé (OOAS), institution spécialisée de la CEDEAO, en collaboration avec
différents partenaires notamment le conseil africain et malgache pour l’enseignement
supérieur (CAMES) et l’organisation mondiale de la santé (OMS AFRO), a planifié et conduit
des programmes visant à apporter des solutions aux épineux problèmes. La première étape
en a été l’harmonisation des curricula de formation des professionnels de la santé. Ainsi la
durée de formation au diplôme de spécialiste en anesthésie réanimation est passée de trois
à quatre années. L’objectif principal étant de former des médecins spécialistes qualifiés en
anesthésie réanimation ; et les objectifs spécifiques, connaitre les bases scientifiques
fondamentales de la spécialité, préparer un patient à l’acte anesthésique, savoir décrire les
techniques courantes d’anesthésie, maitriser les gestes techniques de réanimation et de
soins intensifs, promouvoir la recherche appliquée en anesthésie ranimation, connaitre les
aspects médico-légales de la spécialité et connaitre les aspects éthiques de la spécialité. La
spécialité est obtenue au terme d’enseignements théoriques (578heures), de stages
pratiques et d’un mémoire.
I- JUSTIFICATIONS
Alors que plusieurs pays développés ont redéfini les objectifs de la formation,
notamment dans le domaine de la certification, autour des compétences, la formation et la
certification de spécialistes en Côte d’Ivoire ont peu évolué.
Les stages d’anesthésie réanimation ont pour but de mettre les étudiants en situation
pratique devant les principales circonstances qui caractérisent la discipline. Ce vécu doit
lui permettre d’acquérir progressivement l’ensemble des compétences nécessaires à
l’exercice de cette spécialité.
Nous sommes partis du constat selon lequel, les étudiants en stage dans nos différents
services d’anesthésie réanimation n’avaient aucun support permettant de suivre l’ensemble
des informations sur leurs compétences au cours des quatre années de formation. Le but
de ce travail est donc de déterminer les éléments devant figurer dans le carnet de stage,
outil dans lequel, l’étudiant trouvera un moyen de l’aider à s’organiser et à rationaliser la
progression logique de ses acquis théoriques mais également pratiques à travers les stages.
Il l’aidera également à préparer ses évaluations et à comprendre leur nécessité avec en
ligne de mire, la préparation d’un diplôme de spécialiste en anesthésie réanimation fondé
sur l’acquisition de connaissance mais surtout sur l’acquisition de compétences.
II. METHODOLOGIE
En 2009, l’OOAS a défini un programme du diplôme de spécialiste en anesthésie
réanimation. Ce document comporte 17 modules pour lesquels sont définis des objectifs de
formation et le contenu du programme d’enseignement. La durée de formation est de
quatre années académiques ; le suivi de la formation est assurée par un comité
pédagogique et/ou scientifique, validé par les autorités académiques. Sont autorisés à
postuler au DESAR, les titulaires du diplôme d’état de docteur en médecine ou les
candidats titulaires de tout autre diplôme admis par équivalence. L’admission se fait par
test d’entrée, étude de dossiers ou entretien. Les internes titulaires des hôpitaux
universitaires nommés par concours sont admis sur titre.
En stage, les compétences sont essentiellement pratiques, techniques et relationnelles.
Elles doivent s’imbriquer le plus harmonieusement possible avec une connaissance
théorique acquise parallèlement sur la totalité du cursus.
Dans le cadre du DIU de pédagogie médicale et en vue de participer à la mise en place d’un
support d’évaluation formative des étudiants par l’instauration d’un carnet de stage au sein
du département d’anesthésie réanimation de l’université de Cocody, une étude a été menée
auprès des enseignants dudit département. Ce questionnaire visait dans un premier temps
à connaitre leur attitude sur l’instauration d’un nouvel outil pédagogique destiné à
conserver les traces écrites des apprentissages des étudiants inscrits au DES d’anesthésie
et réanimation, dans un deuxième temps participer au choix des items devant figurés dans
ce carnet de stage.
Pour la réalisation de ce questionnaire, nous nous sommes appuyés sur le carnet de stage
utilisés par les internes en anesthésie réanimation de la faculté de médecine de Lille 2.
II- RESULTATS
Sur 31 questionnaires distribués, 27 ont été récupérés et analysés soit 87,1% des
enseignants du département.
1. Attitude vis-à-vis de l’instauration du carnet de stage
Figure 1 : attitude des enseignants sur l’instauration du carnet de stage
89% (n=24) des enseignants sont d’accord pour l’introduction du carnet de stage dans le
département d’anesthésie réanimation
2. Pratique anesthésique
Tableau I : nombre total d’anesthésie
Nombre d’anesthésie
A. Générale
rachianesthésie
Péridurale
Bloc périphérique
Effectif
Pourcentage
150
7
25.9
200
12
44.4
300
10
37
50
4
14.8
100
16
59.3
150
7
25.9
10
7
25.9
20
20
74.1
30
0
0
10
7
25.9
20
74.1
20
30
0
0
Il ressort de cette enquête qu’une moyenne de 238.89 anesthésies générales, 105.55
rachianesthésies et 17.4 péridurales et blocs périphériques, devront être nécessaires pour
le module anesthésique.
Tableau II : nombre minimum d’anesthésie pour des types de chirurgie
Types de chirurgie
20
30
50
Pédiatrie < 5ans
3
18
6
5 (12)
10 (14)
20 (3)
Poumon
25
2
0
Cœur avec CEC
25
2
0
Abdomen
1
3
24
Crâne
5
21
1
Tête et cou
7
18
2
Urologie
3
22
2
Pose de prothèse articulaire
9
18
0
< 1an
En ce qui concerne les spécialités chirurgicales, les enseignants sont d’accord pour la
majorité des items pour 30 types chirurgie par spécialité en dehors de la chirurgie cardiopulmonaire.
3. Prise en charge technique des défaillances d’organe
Réanimation
D’accord
Pas d’accord
Respiratoire
-
Connaitre la ventilation artificielle et ses différents modes
26
1
-
Savoir utiliser la PEEP
26
1
-
Savoir utiliser la CPAP
17
10
-
Savoir interpréter les données du gaz du sang
23
4
-
Savoir calculer et interpréter le gradient alvéolo artériel et
13
14
26
1
12
15
27
0
19
8
le shunt intra-pulmonaire
-
Savoir interpréter une radiographie du thorax et un
scanner pulmonaire
-
Connaitre les techniques de réchauffement et
d’humidification
-
Assurer la liberté des voies aériennes chez un patient non
intubé
Cardio circulatoire
-
Savoir mesurer et interpréter les variables
hémodynamiques
-
Savoir interpréter un ECG
27
1
-
Connaitre l’emploi des médicaments vaso-actifs, anti-
24
3
27
0
27
0
arythmiques
-
Connaitre les techniques de réanimation de l’arrêt
circulatoire
-
Savoir conduire une expansion volémique
-
Savoir calculer et interpréter le contenu en oxygène d’un
9
18
échantillon de sang, le transport et la consommation
d’oxygène
Traumatologique
-
Connaitre la stratégie d’accueil d’un polytraumatisé
27
0
-
Savoir traiter un volet thoracique
24
3
-
Connaitre la prise en charge au sas d’urgence d’un
19
8
traumatisé crânien et médullaire
-
Récupération de sang d’un hémothorax
23
4
-
Utilisation du pantalon antichoc
7
20
Neurologique
-
Savoir évaluer la profondeur d’un coma
27
0
-
Savoir diagnostiquer un état de mort cérébrale
27
0
-
Savoir interpréter le monitorage de la PIC et de la PPC
5
22
-
Savoir interpréter scanner cérébral
25
2
Métabolique
-
Savoir prescrire et surveiller une alimentation artificielle
19
8
-
Savoir interpréter un bilan hydrique et traiter ses
27
0
conséquences
-
Savoir interpréter et traiter les troubles acido-basiques
17
10
-
Savoir évaluer l’état nutritionnel
27
0
Hématologique
-
Savoir interpréter les troubles de l’hémostase
27
0
-
Savoir conduire un traitement anticoagulant et
25
2
24
3
fibrinolytique
-
Savoir prescrire et surveiller l’utilisation des dérivés
sanguins
-
Connaitre les principes de l’hémovigilance
18
9
-
Savoir indique un échange plasmatique
4
23
-
Connaitre les moyens non médicamenteux de prévention
27
0
des thromboses
Gastro-intestinale
-
Connaitre la prise en charge d’une hémorragie digestive
27
0
-
Connaitre les principes de la réanimation d’une
14
13
insuffisance hépatique aigue
-
Savoir interpréter une imagerie de l’abdomen
17
10
-
Savoir faire un tamponnage gastrique
14
13
-
Savoir mettre en place une sonde duodénale
13
14
18
9
27
0
Néphrologique
-
Savoir utiliser les médicaments en cas d’insuffisance
rénale
-
Savoir diagnostiquer une insuffisance rénale aigue et
savoir reconnaitre les causes
-
Connaitre les médications d’une épuration extra-rénale
3
24
-
Réalisation d’une hémodiafiltration ou d’une hémodialyse
2
25
Toxicologique
-
Connaitre les antidotes
27
0
-
Connaitre les indications du lavage gastrique
27
0
-
Connaitre les indications de l’oxygène hyperbare
4
23
25
2
Infectiologie
-
Savoir interpréter les stratégies diagnostiques pour les
infections pulmonaires, abdominales, urinaires, neuroméningées, cutanées, ostéo articulaires, endocarditiques
-
Savoir prescrire une association d’antibiotiques
24
3
-
Savoir prescrire une antibioprophylaxie en chirurgie
23
4
-
Savoir surveiller un traitement antibiotique et interpréter
24
3
son échec
Autres
-
Savoir prescrire une analgésie et une sédation
27
0
-
Savoir établir les scores utilisés en réanimation
5
22
4. Les pratiques gestuelles
Gestes
20
50
100
Voies veineuses périphériques
1
19
7
Veine jugulaire interne ou sous Clavière
5
21
1
Veine fémorale
6
19
2
Cathéter artériel
22
5
0
Intubation trachéale
1
23
3
Pose de drain thoracique
25
2
0
Sonde urinaire
27
0
0
Sonde gastrique
27
0
0
Lavage gastrique
26
1
0
Autres gestes
5
10
15
Ponction péricardique
27
0
0
Trachéotomie (aide)
27
0
0
L’ensemble des enseignants sont d’accord pour la réalisation d’un minimum de 20 gestes
pratiques avant la fin du cursus avec un maximum de 50 pour la réalisation d’une pose de
voie jugulaire interne ou d’une sous clavière ou fémorale et d’une intubation trachéale.
IV. IMPLICATIONS ET DECISIONS
On a longtemps pensé que la maitrise de la discipline était suffisante pour faire de
l’enseignant un pédagogue. Il transmettait son savoir en imitant surtout ceux qui l’avaient
formé. On s’inquiétait peu de savoir comment l’étudiant ou le médecin apprenait, de quelle
façon on devait planifier ses apprentissages pour qu’ils soient efficaces, comment
développer des stratégies éducatives performantes, comment évaluer les connaissances, les
compétences [1]. Et exercer la médecine devient aujourd’hui de plus en plus ardu. Le
développement des pratiques innovantes entraîne une exposition de plus en plus
importante au risque médical. Les recherches en pédagogie médicale s’accélèrent dans le
but de faciliter les acquisitions aux habiletés cliniques. De plus, on conçoit que plus la
charge en informations est forte plus faible est la qualité de mémorisation. Il est alors
important de faire appel à de nouvelles modalités pédagogiques d’enseignement privilégiant
par exemple le carnet de stage.
La mission des enseignants est de former les médecins compétents à prise en charge
anesthésique des patients, cette mission met l’enseignant face à un triple défi [2] : centrer
la formation sur l’apprentissage des compétences plutôt que sur la simple transmission de
savoirs, proposer aux étudiants des apprentissages qui correspondent aux situations
courantes de leur future vie professionnelle, ce qui impose de définir clairement leur rôle et
le champ de compétences stables et nouvelles qui seront les siennes enfin offrir à tous les
étudiants les mêmes chances pour garantir le principe de qualité et d’équité [3]. Partant de
ce constat, le questionnaire a permis d’avoir une idée sur les aspects tenant compte des
plateaux techniques de nos centres hospitaliers.
Habituellement, l’évaluation des étudiants en stages dans nos différents services
d’anesthésie réanimation, repose sur la présence, la relation avec les patients et l’équipe
soignante et enfin sur l’acquisition des connaissances médicales. Ce dernier aspect est
évalué à l’occasion d’un entretien avec les enseignants du service. Cette évaluation ne
s’appuyant sur aucune donnée tracée sur un support. Nous pensons l’introduction du
carnet de stage pourrait constituer un document objectif permettant d’apprécier les
connaissances acquises mais aussi ce qui restent à développer.
Si notre enquête nous a permis de constater que la plupart des enseignants ne sont pas
opposés à l’idée d’introduire un support pédagogique capable non seulement de permettre
à l’étudiant de suivre sa progression dans les différents modules de formation de la
discipline, mais mesurent l’immensité des taches qui sont les leurs, en effet l’introduction
du carnet de stage suppose l’instauration d’un système de tutorat au cours de la formation
des futurs anesthésistes spécialistes. Et le rôle du tuteur sera de guider l’étudiant dans son
plan de formation, de développer son projet professionnel, d’évaluer régulièrement les
compétences acquises et à acquérir, de le guider à combler ses lacunes. Le tuteur sera
chargé de superviser le cursus de formation, de repérer les difficultés de l’étudiant en stage
et enfin d’instaurer un climat convivial lors de cet accompagnement.
CONCLUSION
Avec l’instauration du carnet de stage, l’étudiant aura un outil qui va l’accompagner
au cours des quatre années du DES d’anesthésie réanimation. Il sera rédigé autour des
situations
pratiques
tenant
compte
des
plateaux
techniques
et
jugées
comme
fondamentales à l’acquisition des compétences dans le cadre de la spécialité. Au cours de
chacun de leur stage ils noteront au fur et à mesure les compétences qu’ils estimeront
avoir acquises et leur mode d’acquisition. Le maître de stage les validera dans le cadre de
sa fonction de superviseur pédagogique.
Ce support est aussi le moyen d’une « auto évaluation continue » des acquisitions, il est un
repère essentiel dans le cadre de la formation pratique.
Avec l’aide d’un tuteur, ce document participe à valider les compétences professionnelles de
futur médecin anesthésiste réanimateur.
BIBLIOGRAPHIE
1. Jean P. Pour une planification méthodique des activités de formation.
Pédagogie médicale, 2001, 2:101107
2. Roegiers XE. Pédagogie de l’intégration. Bruxelles : De Boeck Université, 2000.
3. Boelen C. Il y a peut-être un avenir pour la pédagogie médicale. Pédagogie médicale
2005;6:8-14.
QUESTIONNAIRE SUR LA MISE EN PLACE D’UN CARNET DE STAGE POUR LE DESAR
1. Quelle serait votre attitude vis-à-vis d’un livret pédagogique individuel fixant les
objectifs de formation
Favorable 
Non favorable 
2. Combien de techniques d’anesthésie souhaiteriez-vous voir réalisées
-
Anesthésie générale
150

200 
-
Rachianesthésie
50

100 
-
Anesthésie péridurale
10

-
Bloc périphérique
10

20
20
300 
150 

30 

30 
3. Combien d’anesthésies selon le type particulier de chirurgie souhaiteriez-vous voir
réalisées ?
-
Enfant < 5ans
5
20

10
30


50  Enfant > 1an

50 
20 

-
Césarienne
20

-
Chirurgie intracrânienne 20

30

50 
-
Abdomen

30

50 
-
Urologie
20

30

-
Tête et cou
20

30

50 
-
Chirurgie cardiaque, CEC 20

30

50 
-
Chirurgie pulmonaire
20

30

50 
-
Prothèse
20
30

50 
20

30
50 
4. Quelles sont les compétences souhaiteriez-vous retenir concernant la prise en charge
technique des patients ?
Réanimation
D’accord
Pas
d’accord
Respiratoire
-
Connaitre la ventilation artificielle et ses
différents modes
-
Savoir utiliser la PEEP
-
Savoir utiliser la CPAP
-
Savoir interpréter les données du gaz du sang
-
Savoir calculer et interpréter le gradient alvéolo
artériel et le shunt intra-pulmonaire
-
Savoir interpréter une radiographie du thorax et
un scanner pulmonaire
-
Connaitre les techniques de réchauffement et
d’humidification
-
Assurer la liberté des voies aériennes chez un
patient non intubé
Cardio circulatoire
-
Savoir mesurer et interpréter les variables
hémodynamiques
-
Savoir interpréter un ECG
-
Connaitre l’emploi des médicaments vaso-actifs,
anti-arythmiques
-
Connaitre les techniques de réanimation de
l’arrêt circulatoire
-
Savoir conduire une expansion volémique
-
Savoir calculer et interpréter le contenu en
oxygène d’un échantillon de sang, le transport et
la consommation d’oxygène
Traumatologique
-
Connaitre la stratégie d’accueil d’un
polytraumatisé
-
Savoir traiter un volet thoracique
-
Connaitre la prise en charge au sas d’urgence
d’un traumatisé crânien et médullaire
-
Récupération de sang d’un hémothorax
-
Utilisation du pantalon antichoc
Neurologique
-
Savoir évaluer la profondeur d’un coma
-
Savoir diagnostiquer un état de mort cérébrale
-
Savoir interpréter le monitorage de la PIC et de
la PPC
-
Savoir interpréter scanner cérébral
Métabolique
-
Savoir prescrire et surveiller une alimentation
artificielle
-
Savoir interpréter un bilan hydrique et traiter
ses conséquences
-
Savoir interpréter et traiter les troubles acidobasiques
-
Savoir évaluer l’état nutritionnel
Hématologique
-
Savoir interpréter les troubles de l’hémostase
-
Savoir conduire un traitement anticoagulant et
fibrinolytique
-
Savoir prescrire et surveiller l’utilisation des
dérivés sanguins
-
Connaitre les principes de l’hémovigilance
-
Savoir indique un échange plasmatique
-
Connaitre les moyens non médicamenteux de
prévention des thromboses
Gastro-intestinale
-
Connaitre la prise en charge d’une hémorragie
digestive
-
Connaitre les principes de la réanimation d’une
insuffisance hépatique aigue
-
Savoir interpréter une imagerie de l’abdomen
-
Savoir faire un tamponnage gastrique
-
Savoir mettre en place une sonde duodénale
Néphrologique
-
Savoir utiliser les médicaments en cas
d’insuffisance rénale
-
Savoir diagnostiquer une insuffisance rénale
aigue et savoir reconnaitre les causes
-
Connaitre les médications d’une épuration
extra-rénale
-
Réalisation d’une hémodiafiltration ou d’une
hémodialyse
Toxicologique
-
Connaitre les antidotes
-
Connaitre les indications du lavage gastrique
-
Connaitre les indications de l’oxygène hyperbare
Infectiologie
-
Savoir interpréter les stratégies diagnostiques
pour les infections pulmonaires, abdominales,
urinaires, neuro-méningées, cutanées, ostéo
articulaires, endocarditiques
-
Savoir prescrire une association d’antibiotiques
-
Savoir prescrire une antibioprophylaxie en
chirurgie
-
Savoir surveiller un traitement antibiotique et
interpréter son échec
Autres
-
Savoir prescrire une analgésie et une sédation
-
Savoir établir les scores utilisés en réanimation
5. Combien des pratiques gestuelles souhaiteriez-vous retenir au cours de leur
formation ?
Gestes
Voies veineuses périphériques
Veine jugulaire interne ou sous Clavière
Veine fémorale
Cathéter artériel
Intubation trachéale
Pose de drain thoracique
Sonde urinaire
Sonde gastrique
Lavage gastrique
Autres gestes
Ponction péricardique
Trachéotomie (aide)
20
50
100
CARNET DE STAGE DE L’INTERNE D’ANESTHESIE REANIMATION DE LA FACULTE DE
MEDECINE LILLE 2
CARNET DE STAGE D’ANESTHESIE
DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES
D’ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE
COLLEGE FRANÇAIS DES ANESTHESISTES REANIMATEURS ET ASSEMBLEE DU SYNDICAT DES
PROFESSEURS D’ANESTHESIE-REANIMATION
IDENTIFICATION
Nom de l’interne : ……………………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………………….
Semestre d’internat : …………………………………………………………………………………..
Dates de début et de fin de stage :


Faculté de rattachement : ……………………………………………………………………………..
Hôpital d’Affectation : ………………………………………………………………………………...
Service d’Anesthésie Réanimation : …………………………………………………………………...
Nom du Chef de Service : ……………………………………………………………………………..
Nom du Tuteur de stage : ……………………………………………………………………………..
Orientation du service de chirurgie : ………………………………………………………………...
INSTRUCTIONS GENERALES
Le carnet de stage n’est qu’un des outils utilisés dans le but de former des spécialistes en anesthésie réanimation.
Actuellement, il ne couvre que le champ de l’anesthésie alors que la réanimation, les urgences et le traitement de la
douleur feront l’objet d’autres recueils d’activité. Le carnet de stage devrait être évalué et éventuellement
amélioré tous les 5 ans.
Pour l’instant, le carnet de stage n’a pas de caractère d’obligation pour la validation du DESAR. Toutefois, son
utilisation doit être considérée comme faisant partie des recommandations visant à améliorer la qualité de la
formation des spécialistes en anesthésie réanimation et comme un élément d’harmonisation avec les normes du
Board European d’Anesthésiologie.
BUTS DU CARNET DE STAGE :
 Reflet de la qualité et de la quantité de formation de l’interne.
 Reflet de la qualité et de la quantité de formation fournie par le service formateur.
DONNEES MINIMUM RECUEILLIES :
1)
2)
3)
4)
Age du patient.
Classe ASA incluant la notion d’urgence.
Type d’intervention nécessitant l’anesthésie.
Technique d’anesthésie utilisée : anesthésie générale (AG), rachianesthésie (RA), anesthésie péridurale (APD),
bloc périphérique (BP), sédation (S).
5) Autonomie de l’interne par rapport au médecin anesthésiste-réanimateur senior suivant qu’il est en permanence
au côté de l’interne dans la salle d’intervention (autonomie : non), présente d’une manière intermittente
(autonomie partielle : P) ou présent dans un autre site d’anesthésie (autonomie : oui).
RECOMMANDATIONS DU NOMBRE MINIMUM D’ANESTHESIES DEVANT ETRE REALISEES AU COURS
DU CURSUS :
Nombre minimum total d’anesthésies : 1 500 dont au moins :
-
Anesthésie générale :
Rachianesthésie :
Anesthésie péridurale :
Bloc périphérique :
Sédation :
500
50
50
50
50.
Nombre minimum d’anesthésies pour des types particuliers de chirurgie :
-
Pédiatrie
< 5 ans :
dont < 1 an :
- Obstétrique : césarienne :
APD pour accouchement par voie basse :
- Chirurgie pulmonaire :
- Chirurgie cardiaque avec CEC :
- Chirurgie cérébrale intracrânienne :
- Chirurgie vasculaire abdominale :
- Urologie :
- Chirurgie de la tête et du cou :
ORL, ophtalmo., stomato. :
30
- Pose de prothèses articulaires :
TECHNIQUES PARTICULIERES :
50
10
20
20
10
10
15
10
10
20
L’interne devra noter dans la colonne « REMARQUES » le type de technique particulière réalisée chez le patient :
fibroscopie, intubation endobronchique, pose de masque laryngé, technique d’économies de sang….
CONSULTATIONS D’ANESTHESIE :
Il est recommandé que l’interne participe à un certain nombre de consultations d’anesthésie (et de la douleur).
L’interne fera figurer sur le carnet, à la date de consultation, le nombre de consultations effectuées, son degré
d’autonomie (oui – P – non) et d’éventuelles remarques.
SUIVI POST-OPERATOIRE :
De la même manière, l’interne indiquera s’il a participé au tour des patients hospitalisés, aux prescriptions
thérapeutiques, aux techniques d’analgésie post-opératoire.
GARDES :
Le nombre de gardes que l’interne aura faites au cours du semestre devra être inscrit mois par mois dans le tableau
récapitulatif figurant en dernière page.
CONSEILS POUR LA REDACTION DU CARNET DE STAGE :
Le format du carnet de stage permet à un interne de l’avoir sur lui, et de le remplir au fur et à mesure. Ne doivent
figurer dans le carnet de stage que les anesthésies effectuées du début à la fin y compris les prescriptions postopératoires. Chaque carnet couvre une période de 6 mois. Le responsable de stage (tuteur) s’assure de la tenue à
jour du carnet de stage et le signe, à l’issue d’un entretien permettant de faire le bilan du stage avec l’interne.
HOPITAL/ SERVICE
DATE
J/M/A
N°
AGE
ASA
TYPE
D’INTERVENTION
ANESTHESIE
AG–RA–APD–
BP-S
AUTONOMIE
NON–P–OUI
DUREE
ANESTHESIE
REMARQUES
TECHNIQUES
PARTICULIERES
HOPITAL/ SERVICE
DATE
J/M/A
N°
AGE
ASA
TYPE
D’INTERVENTION
ANESTHESIE
AG–RA–APD–
BP-S
AUTONOMIE
NON–P–OUI
DUREE
ANESTHESIE
REMARQUES
TECHNIQUES
PARTICULIERES
HOPITAL/ SERVICE
DATE
J/M/A
N°
AGE
ASA
TYPE
D’INTERVENTION
ANESTHESIE
AG–RA–APD–
BP-S
AUTONOMIE
NON–P–OUI
DUREE
ANESTHESIE
REMARQUES
TECHNIQUES
PARTICULIERES
HOPITAL/ SERVICE
DATE
J/M/A
N°
AGE
ASA
TYPE
D’INTERVENTION
ANESTHESIE
AG–RA–APD–
BP-S
AUTONOMIE
NON–P–OUI
DUREE
ANESTHESIE
REMARQUES
TECHNIQUES
PARTICULIERES
HOPITAL/ SERVICE
DATE
J/M/A
N°
AGE
ASA
TYPE
D’INTERVENTION
ANESTHESIE
AG–RA–APD–
BP-S
AUTONOMIE
NON–P–OUI
DUREE
ANESTHESIE
REMARQUES
TECHNIQUES
PARTICULIERES
NOTES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
RECAPITULATIF
MOIS
-
TECHNIQUES
D’ANESTHESIE
Anesthésie Générale (AG)
Rachianesthésie (RA)
Anesthésie Péridurale (APD)
Bloc Périphérique (BP)
Sédation (S)
TYPES PARTICULIERS DE
CHIRURGIE
- Enfant < 5 ans
- Enfant > 1 an
- Césarienne
- Accouchement VB
- Chirurgie Pulmonaire
- Chirurgie Cardiaque CEC
- Chirurgie Intracrânienne
- Chirurgie Vasculaire abdo
- Urologie
- Tête et cou
- Prothèses
- Coelio chirurgie
-
TECHNIQUES
PARTICULIERES
Fibroscopie
Intubation sélective
Masque laryngé
Economie de sang
CONSULTATIONS
1
2
3
4
5
6
T
SUIVI POST-OPERATOIRE
-
GARDES
Anesthésie
Réanimation
Obstétrique
SAMU/SMUR
SIGNATURE DU TUTEUR
CARNET DE REANIMATION DU DESAR
L'objectif de base de la formation pratique en réanimation pour les DES d'anesthésiologie réanimation
chirurgicale est d'être capable d'identifier les situations critiques des patients en milieu chirurgical pré ou
postopératoire, d'avoir la maîtrise des conduites thérapeutiques immédiates face à ces situations et de diriger ces
patients vers les unités de réanimation ou les salles d'intervention.
Les stages de réanimation peuvent s'effectuer dans des services de réanimation chirurgicale ou médicale,
spécialisés ou non, ou médico-chirurgicale. Les conditions de validation des services sont données en annexe.
Dans le cadre actuel d'un DES d'anesthésie-réanimation d'une durée de quatre ans, deux semestres de
réanimation sont requis pour la validation du DES d'anesthésiologie réanimation chirurgicale. Au moins un des
semestres doit être effectué dans un service de réanimation chirurgicale spécialisée ou non.
L'interne doit effectuer au minimum 40 gardes de réanimation dans son cursus.
Le programme de formation doit comporter un environnement technique, une population de malades et un
encadrement pour permettre de développer les compétences cliniques dans le domaine de la réanimation. L'interne
doit être mis en situation d'assumer la responsabilité de la prise en charge des malades, sous le contrôle d'un
médecin senior. Il participe aux soins donnés aux malades pour toute la durée de leur séjour en réanimation.
L'interne doit donc travailler comme un membre effectif de l'équipe médicale soignante. L'interne doit être
capable, au terme de ses stages de maîtriser ce qui est détaillé ci-dessous.
L'acquisition des éléments de la formation pratique fait l'objet d'une validation dans un carnet de stage
rempli par l'interne et signé par le responsable du service validant.
Réanimation respiratoire
Procédures et conduites à tenir
acquises
Pratiques gestuelles
oui/non
acquises
oui/non
• connaître la ventilation
• Assurer la liberté des voies
artificielle et ses différents
aériennes chez un patient non
modes
intubé (20 malades).
• savoir utiliser la PEEP
Nombre effectué dans le stage :
• savoir utiliser la CPAP
• connaître les techniques de
• intubation en contexte de
sevrage
réanimation (20 malades)
• savoir interpréter les données
Nombre effectué dans le stage :
concernant les gaz du sang
• savoir calculer et interpréter le
• pose, suivi, et ablation de drain
gradient alvéolo-artériel et le
thoracique (5 malades).
shunt intra-pulmonaire
Nombre effectué dans le stage :
• savoir administrer les
médications à action pulmonaire (ß2
mimétiques, almitrine, NO…)
• savoir interpréter une
radiographie du thorax et une
tomodensitométrie pulmonaire
• connaître les techniques de
réchauffement et d'humidification
des gaz insufflés
Facultatif
acquis
oui/non
• avoir pratiqué une
cricothyrotomie
• connaître les techniques de
kinésithérapie respiratoire (dont la
spirométrie incitative)
• savoir pratiquer une fibroscopie
bronchique
Réanimation cardio-circulatoire
Procédures et conduites à tenir
acquises
Pratiques gestuelles
oui/non
acquises
oui/non
• savoir mesurer et interpréter les
• voies veineuses centrales (20
variables hémodynamiques (20
malades)
malades)
Nombre effectué dans le stage :
Nombre effectué dans le stage :
• pose d'un cathéter en artère
• savoir interpréter un ECG
pulmonaire (10 malades)
• connaître l'emploi des
Nombre effectué dans le stage :
médicaments vaso-actifs, antiarythmiques et thrombolytiques
• cathétérisme artériel (10
• connaître les techniques de
malades)`
réanimation de l'arrêt circulatoire
Nombre effectué dans le stage :
• savoir utiliser un défibrillateur
• savoir conduire une expansion
• choc électrique externe (3
volémique
malades)
• savoir calculer et interpréter le
Nombre effectué dans le stage :
contenu en oxygène d'un
échantillon sanguin, le transport et
• calibration et réglage des
la consommation d'oxygène
systèmes de monitorage (10
malades)
Nombre effectué dans le stage :
Facultatif
acquis
oui/non
• entraînement électrosystolique
interne et externe (3 malades)
Nombre effectué dans le stage :
• utilisation du Doppler
oesophagien
• ponction péricardique
• échographie transthoracique
• échographie trans-oesophagienne
Réanimation traumatologique
Procédures et conduites à tenir
acquises
Pratiques gestuelles
oui/non
oui/non
• connaître la stratégie d'accueil
• récupération de sang d'un
d'un polytraumatisé
hémothorax
• savoir traiter un volet thoracique
• utilisation du pantalon anti G
• connaître la prise en charge au
sas d'urgence d'un traumatisé
crânien et médullaire
Réanimation neurologique
Procédures et conduites à tenir
• savoir évaluer la profondeur d'un coma
• savoir diagnostiquer un état de mort cérébrale
• savoir interpréter le monitorage de la pression
intracrânienne et de la pression de perfusion
cérébrale
• savoir interpréter une tomodensitométrie
cérébrale
acquises
Acquises : oui/ non
Réanimation métabolique
Procédures et conduites à tenir
acquises
oui/non
• savoir prescrire et surveiller une nutrition
artificielle (apports protidiques, caloriques,
vitaminiques et en oligo-éléments)
• savoir interpréter un bilan hydrique et traiter
ses perturbations
• savoir interpréter et traiter les troubles
acido-basiques
• savoir évaluer l'état nutritionnel
Réanimation hématologique
Procédures et conduites à tenir
• savoir interpréter et traiter les troubles de
l'hémostase
• savoir conduire un traitement anticoagulant et
fibrinolytique
• savoir prescrire et surveiller l'utilisation des
dérivés sanguins
• connaître les principes de l'hémovigilance
• savoir indiquer un échange plasmatique
• connaître les moyens non-médicamenteux de
prévention de la thrombose
Acquises : oui/ non
Réanimation gastro-intestinale
Procédures et conduites à tenir
acquises
Pratiques gestuelles
oui/non
acquises
oui/non
• connaître la prise en charge d'une
• tamponnement gastrique et
hémorragie digestive
oesophagien (3 malades)
• connaître les principes de la
Nombre effectué dans le stage :
réanimation d'une insuffisance
hépatique aiguë
• mise en place d'une sonde
• savoir interpréter l'imagerie de
duodénale (3 malades)
l'abdomen
Nombre effectué dans le stage :
Réanimation néphrologique
Conduite à tenir
acquise
Pratique gestuelle
oui/non
acquise
oui/non
• savoir utiliser les médicaments en
• réalisation d'une hémofiltration
cas d'insuffisance rénale
ou d'une hémodialyse (3 malades)
• savoir diagnostiquer une
Nombre effectué dans le stage :
insuffisance rénale aiguë et savoir
en reconnaître les causes
• cathétérisme vésical (3 malades)
• connaître les médications d'une
Nombre effectué dans le stage :
épuration extra-rénale
Facultatif
acquis
oui/non
• cathétérisme sus-pubien
• dialyse péritonéale
Réanimation toxicologique
Procédures et conduites à tenir
acquises
Pratique gestuelle
oui/non
oui/non
• connaître l'utilisation des
• lavage gastrique (3 malades)
antidotes
Nombre effectué dans le stage :
• connaître les indications de
l'oxygène hyperbare
• utilisation du charbon activé (3
• connaître les indications du
malades)
lavage gastrique
Nombre effectué dans le stage :
Infectiologie
Procédures et conduites à tenir
acquises
oui/non
• savoir interpréter les stratégies diagnostiques
pour les infections pulmonaires, abdominales,
urinaires, neuroméningées, cutanées, ostéoarticulaires, endocarditiques
• savoir prescrire une antibiothérapie
probabiliste en milieu chirurgical
• savoir prescrire une antibioprophylaxie en
chirurgie
• savoir prescrire une association
d'antibiotiques
• savoir surveiller un traitement antibiotique et
interpréter son échec
acquise
Divers
Procédures et conduites à tenir
acquises
oui/non
• savoir prescrire une analgésie et une sédation
• savoir établir les scores utilisés en
réanimation (SAPS, APACHE, TISS, OMEGA…)
Annexe 1
Les Unités de réanimation chirurgicales ou médico-chirurgicales peuvent être validantes si elles remplissent
les conditions ci-après :
- nombre de lits ≥ 8
- indicateurs d'activité :
• OMEGA/DDS moyen > 6
• IGS moyen > 8
- taux d'occupation > 70%
- plus de 20% de malades ventilés plus de 48 heures
- praticien(s) temps plein affectés exclusivement à l'activité de réanimation
- garde médicale de médecin senior exclusive pour le service de
réanimation
- existence d'une revue journalière des dossiers des patients en réunion de service
- existence d'une réunion programmée sur les dossiers avec mise à jour
- existence d'une bibliothèque de service avec accès aux revues de la
discipline.
RECOMMANDATIONS POUR LA PREPARATION DE LA THESE POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE DANS LA SPECIALITE D’ANESTHESIEREANIMATION
La thèse peut être soutenue après validation du troisième semestre de fonctions d'interne.
Le diplôme d'Etat de docteur en médecine (médecine générale ou spécialités) n'ouvre droit à l'exercice de la médecine en France
qu'après validation du troisième cycle.
Pour préparer votre Thèse vous devez trouver :
Un Directeur de Thèse
-
Praticien hospitalo-universitaire ou non spécialisé dans le domaine de l’anesthésie, de la réanimation et/ou
de la douleur.
Propose le travail
Encadre le thésard dans la rédaction du protocole et du document final
S’assure des dispositions légales face à la loi Huriet et de la nécessité ou non de soumettre le protocole au
Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Lille
Le sujet
-
Est un travail scientifique et non une présentation de cas cliniques ou une revue générale
Traite une problématique liée à l’anesthésie, à la réanimation ou à la douleur
Entre dans le cadre d’une étude clinique prospective ou rétrospective voir d’un travail fondamental qui n’est
pas celui d’un Diplôme d’Etude Approfondie (DEA)
RECOMMANDATIONS :
Calendrier
-
L’obtention du sujet de thèse doit être réalisée avant le cinquième semestre de l’internat
Dès l’obtention du sujet, la fiche de projet de thèse sera remise à Madame le Professeur KRIVOSIC
La soutenance devrait intervenir au maximum au cours du huitième semestre
FICHE DE PROJET DE THESE EN ANESTHESIE-REANIMATION
Nom du thésard :
Date de rédaction de la fiche :
Semestre d’internat :
Nom du directeur de thèse :
Thème de la thèse :
Justification :
Objectifs :
Méthode de l’étude :
Résultats attendus :
Deux références bibliographiques :
DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES
ANESTHESIE-REANIMATION
Recommandations pour la présentation du mémoire,
Région Nord, Normandie, Picardie
octobre 2003
OBJECTIF :
Fournir au jury un mémoire synthétisant le travail réalisé par l’interne sur un projet précis.
Les cas cliniques ne sont, à priori, pas retenus comme sujet de mémoire.
Une présentation de type « manuscrit pour les Annales Française d’Anesthésie Réanimation » est fortement
souhaitée.
En pratique, la présentation du mémoire doit suivre les recommandations, ci-dessous.
PRESENTATION
DU MEMOIRE
Format 21 x 29,7 avec une reliure en carton ou en plastique.
Page de couverture et de garde selon le modèle joint
Le texte doit être dactylographié sur feuille 21 x 29,7, en double interligne.
Les marges doivent être de 2,5 cm.
Les pages doivent être numérotées.
REDACTION :
Première page : le titre du travail (copie de la page de couverture)
Seconde page : le résumé.
Sa présentation se fait sous forme structurée. Il comporte les rubriques suivantes :
a)
objectif(s)
b)
type d’étude
c)
patients et méthodes
d)
résultats principaux
e)
conclusions, en insistant sur les données nouvelles.
Le résumé s’écrit au passé composé et/ou à l’imparfait. Il ne doit comporter que des mots indispensables. Il ne
dépasse pas 250 mots. Le style télégraphique est accepté.
Le résumé se termine par les mots clés (5 maximum).
Troisième page : le plan détaillé avec numéros de chapitres, paragraphes et pagination.
Texte : 30 pages maximum, bibliographie et figures comprises. Il comportera :
A - INTRODUCTION
Analyse du problème compte tenu des données de la littérature. Justification et but de la
recherche.
B - MATERIEL ET METHODE
1. Description précise du matériel, des patients (critères d’inclusion et d’exclusion) et de la (ou
des) méthode(s) utilisée(s). Précision des mesures et calculs effectués.
2. Méthode(s) statistiques(s) utilisée(s) et justification.
3. Problème(s) éthique(s) éventuel(s) et dans ce cas, accord du Comité de Protection des Personnes
et de la Recherche Biomédicale.
C - RESULTATS
Ceux-ci ne seront accompagnés que d’un commentaire bref permettant une meilleure compréhension de la part du
lecteur. Ne pas mélanger résultats et discussion. Les événements sont rapportés à l’imparfait ou au passé composé.
D - DISCUSSION
Analyse critique et discussion de ceux-ci par comparaison avec les données antérieures de la littérature. Les
événements sont rapportés à l’imparfait ou au passé composé.
E - CONCLUSION
Concise et claire, en trois ou quatre points précisant l’intérêt fondamental ou clinique des résultats obtenus et les
études complémentaires éventuellement nécessaires.
TABLEAUX ET FIGURES
Les tableaux et figures sont inclus dans le texte à leur place logique. Ils seront numérotés par ordre d’apparition,
les tableaux en chiffres romains, les figures en chiffres arabes. Les tableaux et figures doivent mentionner les
unités utilisées. La signification statistique, des différences éventuellement observées. Ils doivent être
accompagnés d’un titre bref et d’une légende permettant leur compréhension. Les signes et abréviations utilisés
doivent être explicites. Les tableaux et figures doivent pouvoir être lisibles indépendamment du texte.
ABREVIATIONS ET UNITES
Les unités de mesure peuvent être exprimées en système international (SI) ou conventionnel. Les abréviations
doivent être explicites lors de leur première apparition dans le texte. Pour le nom des médicaments, on utilisera les
noms génériques avec une initiale minuscule, les noms de spécialité avec une initiale majuscule.
BIBLIOGRAPHIE (EN FIN DE MEMOIRE)
Les références sont numérotées selon l’ordre d’apparition dans le texte.
Les références citées dans les tableaux ou les légendes des figues sont numérotées dans l’ordre de mention du
tableau ou de la figure dans le texte. Quand une même référence est citée plusieurs fois dans le texte, elle porte
le même numéro pour chaque citation. Les chapitres différents d’un livre ou du volume d’une collection sont cités
avec des numéros distincts.
Les références sont identifiées dans le texte, dans les tableaux et dans les légendes, par des chiffres arables
enter crochets. Les numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et
par un trait d’union quand il s’agit de plus de deux chiffres consécutifs, seuls les chiffres extrêmes étant alors
cités. Exemples : [2, 3], [5, 7], [9-11], [2, 3, 5, 7, 9-11, 13].
Dans la mesure du possible, les numéros des références sont cités en fin de phrase. L’article ne comporte que des
références à des textes qui ont été réellement consultés pour la rédaction du mémoire. Toutes les références
citées dans le texte figurent dans la liste des références et vice versa.
Quand le nombre des auteurs dépasse six, les six premiers sont cités, suivis d’une virgules et de la mention « et
al. ».
Exemples :
 Article de périodique
1. Guerre-Berthelot P, Crama P, Prima F, Oddoze C, Branchereau A ; Gouin F, et al. Incidence des
lésions myocardiques après chirurgie vasculaire : diagnostic par la troponine Ic. Ann Fr Anesth
Réanim 1997 ; 16 : 950-4.
 Article d’un supplément à un volume
2. Janvier G, Annaat G. Y a-t-il des limites à l’hémodilution ? Ann Fr Anesth Réanim 1995 ; 14
Supple 1 : 9-20.
 Chapitre d’ouvrage
3. Mashabi Y, Alhomme P. Voies veineuses centrales, pression veineuse centrale, cathétérisme
artériel. In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette
Blackwell ; 1995. p. 3-11.
 Congrès
4. Benhamou D. Analgésie après chirurgie cœlioscopique. In : Sfar, Eds. Conférences
d’actualisation. 39e Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 1997. p. 915.
 Référence d’un article de l’EMC
5. Dureuil B. Mécanique respiratoire. Encycl Méd Chirb (Elsevier, Paris). Anesthésie-Réanimation,
36-030-A 10. 1990 : 14 p.
PRESENTATION DU CURRICULUM VITAE
Un curriculum vitae est à insérer dans le mémoire, après la bibliographie.
Modèle de Curriculum Vitae :
Nom :
Etudes secondaires : « Baccalauréat »
Etudes médicales : « Faculté » - date de début :
Adresse :
Concours d’internat réussi :
Année et Faculté de Nomination :
Date et Lieu de Naissance :
Détail des Stages d’Internat :
Année et Sujet de la Thèse :
Nationalité :
Autres Diplômes :
Publications :
Situation de Famille :
PRESENTATION ORALE DU MEMOIRE
DEVANT LA COMMISSION INTERREGIONALE :
Cette présentation est dans sa forme identique à une présentation scientifique d’un résumé à la SFAR :
-
Durée : 5 minutes
-
5 diapositives :
-
4 pour la présentation de l’étude, concis, sans phrase
-
1 pour le CV.
MODELE
INTER REGION NORD-NORMANDIE-PICARDIE
AMIENS-CAEN-LILLE-ROUEN
-------Diplômes d’Etudes Spécialisées Anesthésie Réanimation Chirurgicale
Titre : (Arial Gras 16 – Helvetica Gras 16)
Soutenu par : (Arial 14 – Helvetica 14)
Le :
U.F.R. de Médecine :
Directeur de l’Enseignement :
SERVICE :
DIRECTEUR
DU MEMOIRE
RAPPORTEUR :
:
LA RECHERCHE EN ANESTHESIE-REANIMATION A LILLE
La recherche fait partie des activités des anesthésistes-réanimateurs au CHRU de Lille. Les thèmes de recherche
sont multiples, tout autant que les activités cliniques des anesthésistes-réanimateurs. Il peut s’agir d’une
recherche clinique ou d’une recherche au laboratoire.
Compte tenu de la réforme en cours, avec suppression des DEA et passage aux masters, un document d’information
est en préparation, qui vous sera transmis ultérieurement.
Un groupe recherche est en cours de formation, à l’interface entre la Fédération d’Anesthésie Réanimation et le
Département Universitaire d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence. Les internes seront invités à
présenter leurs projets de travaux de recherche devant ce groupe.
SITES INTERNET UTILES POUR L’INTERNE DU D.E.S.A.R
-
Textes des conférences d’Actualisation de la S.F.A.R (Société Française des
Anesthésistes Réanimateurs) de 1996 à 2002 : www.sfar.org
-
Textes des conférences de perfectionnement de la FEEA (Fondation Européenne
d’Enseignement en Anesthésiologie) présentées par le collège :
www.cfar.org
CFAR : Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
-
Diaporamas des cours de la Fondation Européenne d’Enseignement en
Anesthésiologie (FEEA) :
www.euroviane.net
J.