Formulaire d`inscription Club de Moto

Formulaire d'inscription
Veuilez imprimer , remplir et poster ce formulaire d'inscription ou nous l'envoyer
par email à motoneigelatuque @gmail.com
Club de Moto-neige La Tuque Inc.
59 rue Marie Rollet
CP 12 La Tuque (Québec)
G9X 3P1
Téléphone : 819-523-8399
Télécopieur:819-523-8390
Propriétaire:
Nom:__________________________Prénom:___________________
Adresse:_______________________________________
Ville:____________________________
Province:_________________CodePostal:_________________
Téléphone:__________________
Adresse couriel :……………………………………………………..
Marque de motoneige:________________________________
Modèle:______________________Année_________________
No de série:______________________________________
No de plaque:______________________
Signé à :__________________________Date:______________________
Signature:________________________________
Le coût du droit d'accès est de 310$ par motoneige en pré-vente
Payable par chèque au nom de Club Moto-neige La Tuque
Veuillez nous retourner votre inscription et votre mode de paiement
par la poste à l'adresse ci-dessus ou par télécopieur au numéro cidessus.Sur réception nous vous ferons parvenir immédiatement vos
droits d'accès.