Paludisme

CHAPITRE 7
Paludisme
7.1 Généralités
Le paludisme est une maladie courante et potentiellement mortelle dans de nombreuses zones tropicales et subtropicales. Il existe
actuellementplusd’unecentainedepaysetterritoiresoùilyaunrisquedetransmissiondupaludisme,quisontvisitésannuellement
parplusde125millionsdevoyageursinternationaux.
Chaqueannée,denombreuxvoyageurscontractentlepaludismelorsqu’ilsserendentdansdespaysouterritoiresd’endémiepalustreet
bienplusde10 000d’entreeuxtombentmaladesaprèsleurretourdansleurpaysd’origine.Maisenraisond’unesous‐notificationdes
cas,lechiffreexactpourraitêtreconsidérablementplusélevé.Pourlesvoyageursinternationauxserendantdansdespaysouterritoires
oùl’onobserveunetransmissionlocaledupaludismeetquiviennentdepaysoùlamaladienesetransmetpas,lerisquedecontracterle
paludisme et de subir ses conséquences est important car ils n’ont pas acquis d’immunité. Les migrants en provenance de pays et
territoires de transmission palustre qui habitent maintenant dans des pays exempts de paludisme et qui retournent dans leur pays
d’originepourrendrevisiteàleursamisouàleurfamillecourentaussiunrisqueenraisond’unebaissedel’immunitéoudel’absence
d’immunité.
Ilsepeutquelespersonnesquicontractentlepaludismependantleurvoyageaientdumalàobtenirdessoinsmédicauxfiables.Les
voyageursatteintsdepaludismeàleurretourdansunpaysexemptdepaludismesetrouventconfrontésàdesproblèmesparticuliers :
lepersonnelmédicalneconnaîtpastoujoursbienlepaludisme,lediagnosticpeutêtretardifetlesantipaludiquesefficacesnesontpas
toujourshomologuésoudisponibles,desortequelamaladieévolueversuneformegraveetcompliquée,avecuntauxdelétalitéélevé.
Une fièvre survenant chez un voyageur dans les 3 mois après qu’il a quitté un pays où il y a un risque de paludisme peut
constitueruneurgencemédicalequidoitfairel’objetd’uneinvestigationdanslesplusbrefsdélaispourexclurelepaludisme.
Danslescasoùilestimpossibled’accéderrapidementàunservicedediagnosticfiable,letraitementderéserved’urgenceestindiqué
(voirplusloinlasection7.3.2).
7.1.1 Cause
LepaludismeestcauséparunprotozoaireparasitedugenrePlasmodium.Lepaludismehumainestcauséparquatreespècesdifférentes
dePlasmodium:P.falciparum,P.malariae,P.ovaleetP.vivax.
L’homme est occasionnellement infecté par des espèces de Plasmodium qui parasitent normalement les animaux, par exemple
P.knowlesi.Aucuncasdetransmissionhomme‐moustique‐hommedecesformes« zoonosiques »depaludismen’aencoreétésignalé.
7.1.2 Transmission
Leparasitedupaludismeesttransmispardesmoustiquesfemellesdel’espèceAnopheles,quipiquentsurtoutentrelecoucheretlelever
dusoleil.
7.1.3 Nature de la maladie
Lepaludismeestunemaladiefébrileaiguëdontlapérioded’incubationestd’aumoins7jours.Parconséquent,unemaladiefébrilese
manifestantmoinsde1semaineaprèslapremièreexpositionpossiblen’estpaslepaludisme.
La forme la plus grave est causée par P.falciparum. Elle présente des caractéristiques cliniques variables telles qu’une fièvre, des
frissons,descéphalées,desdouleursetfaiblessesmusculaires,desvomissements,unetoux,unediarrhéeetdesdouleursabdominales.
D’autressymptômesliésàunedéfaillance polyviscéralepeuventsurvenir(parexempleuneinsuffisancerénaleaiguë,unœdème,des
convulsionsgénéralisées,uncollapsuscardiovasculaire)conduisantaucomaetàlamort.Lespremierssymptômes,parfoisbénins,ne
sontpastoujoursfacilesàreconnaître.
Il est important de songer au paludisme à falciparum dans tous les cas de fièvre inexpliquée commençant à un moment quelconque
entreleseptièmejouraprèslapremièreexpositionpossibleàl’infectionetlafindutroisièmemois(oudavantagedansderarescas)
après la dernière exposition possible. Toute personne présentant un épisode fébrile pendant cette période doit immédiatement
consulterpourobtenirundiagnosticetuntraitementefficaceetinformerlepersonnelmédicald’uneexpositionpossibleàl’infection.Le
paludismeàfalciparumpeutêtremortelsiletraitementdébuteau‐delàde24heuresaprèsl’apparitiondessymptômescliniques.
Lesjeunesenfants,lesfemmesenceintes,lessujetsimmunodéprimésetlespersonnesâgéesquivoyagentsontparticulièrementexposés
au risque de paludisme grave. Chez la femme enceinte qui n’a pas acquis d’immunité, le paludisme, notamment celui à P.falciparum,
accroîtlerisquededécèsdelamèreoudunouveau‐né,defaussecoucheetdemortinatalité.
Lepaludismehumainprovoquépard’autresespècesdePlasmodiumcausedessymptômesimportantsmaismetrarementendangerla
vie des malades. Des cas graves de paludisme à P.vivax ont été signalés dans les populations vivant dans des pays (sub)tropicaux à
risque.P.vivaxetP.ovalepeuventresterlatentsdanslefoie;desrechutesduesàcesformeshépatiquespersistantes(« hypnozoïtes »)
peuvent survenir plusieurs mois, et parfois plusieurs années, après l’exposition. La chimioprophylaxie actuelle, à l’exception de la
primaquine,nepermetpasdelesprévenir.P.malariaepeut resterlatentdanslesangpendantdenombreusesannées,maismettrès
rarementenjeulaviedusujet.
LepaludismeàP.knowlesiestprincipalementunproblèmedesantépubliquechezlespopulationsvivantoutravaillantdansdeszones
forestièresenAsieduSud‐Est.Cesdernièresannées,descassporadiquesdepaludismedesvoyageursàP.knowlesiontétésignalés.Des
personnespeuventêtreinfectéesparcette« plasmodiesimienne»quandellesséjournentdanslesforêtshumidesouàlalisièredeces
forêts,danslazoneoùviventlessingeshôtesetlesmoustiquesvecteursdel’infection.CesforêtssetrouventauBrunéiDarussalam,au
Cambodge,enChine,enIndonésie,enMalaisie,auMyanmar,auxPhilippines,enRépubliquedémocratiquepopulairelao,àSingapour,en
Thaïlande et au Viet Nam. La plasmodie a un cycle évolutif de 24 heures, ce qui peut entraîner des clochers fébriles quotidiens 9 à
12jours après l’infection. Les symptômes sont parfois atypiques. Des défaillances organiques peuvent survenir et des cas mortels
sporadiquesontétédécrits.Iln’existeniformeshépatiquespersistantesnirisquederechuteavecP.knowlesi.Lesvoyageursserendant
dansleszonesforestièresd’AsieduSud‐Estoùdescasd’infectionàP.knowlesiontéténotifiéschezl’hommedoiventseprotégercontre
lespiqûresdemoustiquesentrelecoucheretleleverdusoleiletprendreunechimioprophylaxie,lecaséchéant(voirlalisteparpays).
7.1.4 Répartition géographique
Lacartefigurantdanscechapitremontrelarépartitionactuelledupaludismedanslemonde :lalistedespaysetterritoirestouchésse
trouveàlafindecechapitreetdanslalisteparpays.Lerisquepourunvoyageurdecontracterlepaludismeestextrêmementvariable
d’unpays à l’autre,voire d’une régionà l’autre dansunmême pays.C’est un facteuràprendreencomptelorsqu’ondoitdécider des
mesurespréventivesappropriées.
Danslaplupartdespaysetterritoiresàrisque,lepaludismenesetransmetpasdanslecentredesgrandesagglomérations,maiscen’est
pasnécessairementlecasdansleszonespéri‐urbaines,nidansleszonesurbainesd’Afriqueet,dansunemoindremesure,d’Inde.Le
risque de paludisme est habituellement moindre aux altitudes supérieures à 1500 mètres mais, dans des conditions climatiques
favorables,lamaladiepeutêtrecontractéejusqu’àprèsde3000mètres.Lerisqued’infectionpeutégalementvarierenfonctiondela
saison ;ilestmaximalàlafindelasaisondespluiesoupeudetempsaprès.
Iln’yaaucunrisquedepaludismedansdenombreusesdestinationstouristiquesd’AsieduSud‐Est,desCaraïbesetd’Amériquelatine.
Lerisquedepaludismedanschaquepaysouterritoireestindiquédanslalisteparpays.
7.1.5 Risque pour les voyageurs
Pendantlasaisondetransmissiondanslespaysetterritoiresoùilyaunrisquedepaludisme,touslesvoyageursnonimmunsexposés
aux piqûres de moustiques, notamment entre le coucher et le lever du soleil, sont exposés au risque de paludisme. Les voyageurs
précédemmentsemi‐immuns,quiontperdutoutoupartiedeleurimmunitéparcequ’ilssontrestésaumoins6moisdansdespaysou
zones sans risque, sont également vulnérables. Les enfants des personnes ayant migré vers des pays ou zones sans risque sont
particulièrementexposéslorsqu’ilsretournentdansdeszonesimpaludéespourrendrevisiteàdesamisouàdesproches.
LaplupartdescasdepaludismeàP.falciparumchezlesvoyageurssurviennentparcequ’ilssuiventmalleschémaprophylactiqueoune
prennentpaslesmédicamentsvoulusnilesprécautionsnécessairescontrelespiqûresdemoustiques.Lesétudessurlecomportement
des voyageurs ont montré que l’observance de la chimioprophylaxie peut être améliorée si les voyageurs sont informés du risque
d’infectionetconvaincusdesbienfaitsdelaprévention.UnpaludismeàP.vivaxouàP.ovalepeutsedéclarertardivementendépitd’une
prophylaxieefficacecarcesparasitesprovoquentdesrechutesquelesmédicamentsactuellementrecommandésàtitreprophylactique
nepermettentpasd’éviter.
Lerisquedepaludismeestinégalementrépartidanslesendroitsoùlamaladieestrépandue.Lesvoyageursserendantdansdespaysou
territoiresoùlatransmissiondupaludismevarieselonlesrégionsdoiventserenseignersurlerisqued’infectiondansleszonesqu’ils
vont visiter. S’ils ne peuvent obtenir des informations précises avant de partir, il leur est recommandé de prendre les précautions
vouluespourlerisqueleplusélevérépertoriédanslepaysouterritoire.Cesprécautionspeuventêtreadaptéessilevoyageurobtient
davantaged’informationsàl’arrivée.Celavautenparticulierpourlespersonnesquivoyagentsacaudosdansdesendroitsreculésetqui
serendentdansdeszonesoùlesinstallationsdesantésontdifficilesd’accès.Lesvoyageursquipassentlanuitdansdeszonesrurales
sontpeut‐êtrelesplusexposés.
7.2 Précautions
Lesvoyageursetlespersonnesquilesconseillentdoiventtenircomptedesquatregrandsprincipesdeprotectioncontrelepaludisme:
l
Êtreconscientdurisque,connaître lapérioded’incubationetlesprincipaux symptômes,etsavoir quela maladie peutsedéclarer
tardivement.
l
Éviterlespiqûresdemoustiques,notammententrelecoucheretleleverdusoleil.
l
Prendredesantipaludiques(chimioprophylaxie)sinécessaire,àintervallesrégulierspourempêcherlesaccèspalustresaigus.
l
Solliciterimmédiatementundiagnosticetuntraitementencasdefièvresedéclarantaumoins1semaineaprèsl’arrivéedansune
zoneoùilyaunrisquedepaludismeetjusqu’à3mois(dansderarescas,pluslongtempsencore)aprèsenêtrereparti.
7.2.1 Protection contre les piqûres de moustiques
Ondevraitexpliqueràtouslesvoyageursqueleurpremièrelignededéfensecontrelepaludismeestlaprotectionindividuellecontreles
piqûresdemoustiquesentrelecoucheretleleverdusoleil.Desmesuresdeprotectionconcrètessontdécritesauchapitre3,dansla
section3.7.4,« Protectioncontrelesvecteurs ».
7.2.2 Chimioprophylaxie
Ilconvientdeprescrirelaposologiecorrectedel’antipaludiqueleplusappropriépourladestinationchoisie(voirlalisteparpaysetle
Tableau7.2).
Lesvoyageursetleursmédecinsdoiventêtreconscientsqu’aucuneprophylaxieantipaludiquen’assureuneprotectioncomplète,
mais qu’une bonne chimioprophylaxie (observance du schéma recommandé) réduit nettement le risque de maladie mortelle. Il faut
égalementtenircomptedespointssuivants :
l
Laposologiepourlesenfantsdoitêtreadaptéeàleurpoids.
l
l
Laprisehebdomadairedechloroquinedoitcommencer1semaineavantl’arrivée.
l
Laprisehebdomadairedeméfloquinedoitcommencerdepréférence2à3semainesavantledépartpourobteniruneconcentration
sanguineadéquateetpourdéceleravantlevoyageleseffetssecondaireséventuels,defaçonàenvisageruneautreprophylaxie,lecas
échéant.
Laprisequotidiennededoxycyclineoud’atovaquone‐proganildoitcommencer1à2joursavantl’arrivée(ouplustôts’ilfautvérifier
avantledépartquelemédicamentestbientoléré).
l
Touteprophylaxiedoitêtresuivieavecunerégularitéabsoluependanttoutleséjourdanslazoneoùilyaunrisquedepaludisme,et
continuée pendant 4semaines après la dernière exposition possible à l’infection, car de nouveaux parasites peuvent encore être
libérés au niveau du foie pendant cette période. La seule exception est l’atovaquone‐proguanil, dont la prise peut être arrêtée
1semaineaprèsleretourparcequelemédicamentagitcontrelesstadeshépatiquesprécoces(« schizonteshépatiques »).Toutefois,
sitouteslesdosesquotidiennesd’atovaquone‐proguaniln’ontpasétépriseslorsdel’expositionaurisque,laprophylaxiedevraêtre
poursuiviependant4semainesaprèsleretour.
l
Selonletypedepaludismerencontrédanslazonededestination,lesvoyageursdoiventêtreinformésdurisquedesurvenuetardive
d’unpaludismeàP.ovaleouP.vivax,enraisondesformeshépatiquespersistantesdecesparasites.
Selon le type de risque rencontré à l’endroit précis du pays ou du territoire visité (voir la liste par pays), la méthode de prévention
recommandée peut se borner à la seule prévention des piqûres de moustiques, ou à la prévention des piqûres associée à une
chimioprophylaxieet/ouàuntraitementderéserved’urgence,commeindiquédansleTableau7.1(voirégalementleTableau7.2pour
desprécisionssurlesdifférentsmédicaments).
Touslesantipaludiquesontdescontre‐indicationsspécifiquesetdeseffetssecondaireséventuels.Lesréactionsindésirablesattribuées
à la chimioprophylaxie sont courantes, mais la plupart d’entre elles sont mineures et n’entravent pas les activités du voyageur. Les
réactions indésirables graves – définies comme mettant apparemment en danger la vie du malade, nécessitant ou prolongeant une
hospitalisation,ouentraînantuneincapacitépersistanteouimportante–sontrareset,normalement,ellessontrepéréesdanslecadre
delapharmacovigilance,unefoisquelemédicamentaétéutilisépendantuncertaintemps.Environ1voyageursur10000prenantune
prophylaxie par la méfloquine ou la chloroquine présente des troubles neuropsychiatriques graves (crise convulsive, psychose,
encéphalopathie). Le risque d’effets secondaires associés au médicament doit être mis en balance avec le risque de paludisme,
notammentdepaludismeàP.falciparum,etlescaractéristiqueslocalesdelapharmacorésistance.
Chacundesantipaludiquesestcontre‐indiquéchezcertainsgroupesetindividus,etlescontre‐indicationsdoiventêtrescrupuleusement
respectées (voir le Tableau 7.2) afin de réduire le risque de réactions indésirables graves. Les femmes enceintes, les personnes
voyageant avec de jeunes enfants et les personnes souffrant de maladies chroniques doivent demander l’avis d’un médecin. Tout
voyageur sous médication antipaludique qui présente des effets secondaires graves doit interrompre la prise du médicament et
consulter immédiatement unmédecin. Cela s’applique en particulier aux troubles neurologiques ou psychologiques apparaissant lors
d’untraitementprophylactiqueparlaméfloquine.Delégèresnausées,desvomissementsoccasionnelsoudessellesmollesnedoivent
pasentraînerl’interruptiondelaprophylaxie,maisilconvientdedemanderl’avisd’unmédecinsilessymptômespersistent.
Chimioprophylaxie de longue durée
L’observanceetlatolérabilitésontdesaspectsimportantsdelachimioprophylaxiepourlesvoyageursquiserontlongtempsexposésau
risqued’infectionpalustre.Ilexistepeud’étudessurlaprised’unechimioprophylaxiependantplusde6mois.
l
Le risque d’effets secondaires graves liés à la prise prolongée de chloroquine à titre prophylactique est faible, mais il faut se
préoccuperdelatoxicitérétiniennedelachloroquineàpartird’unedosecumuléede100g.Toutepersonnequiapris300mgde
chloroquine par semaine pendant plus de 5 ans et qui doit poursuivre la prophylaxie devrait se soumettre, deux fois par an, à un
examendedépistagedesmodificationsprécocesdelarétine(cetexamenseferaauboutde3anssilaposologiesuivieestde100mg
parjour).
l
Les données n’indiquent pas de risque accru d’effets secondaires graves en cas de prise prolongée de méfloquine lorsque ce
médicamentaétébientolérépendantunecourtepériode.D’aprèslesdonnéespharmacocinétiques,laméfloquinenes’accumulepas
encasdepriseprolongée.
l
Les données disponibles sur la doxycycline en chimioprophylaxie de longue durée (c’est‐à‐dire pendant plus de 12 mois) sont
limitéesmaisrassurantes.Ondisposedepeudedonnéessurlapriseprolongéededoxycyclinechezlafemme,maisl’utilisationdece
médicamentestassociéeàunefréquenceaccruedescandidosesvaginales.
l
L’associationatovaquone‐proguanilesthomologuéedanslespayseuropéensavecunerestrictionconcernantsaduréed’utilisation
(quipeutallerde5semainesà1an) ;detellesrestrictionsnes’appliquentpasauxÉtats‐Unis.
7.3 Traitement
Undiagnosticprécoceetuntraitementappropriésontd’uneimportancevitale.Unprélèvementsanguindoitêtreeffectuécheztousles
voyageurschezquil’onsoupçonneunpaludismeetunerecherchedeplasmodieseffectuéesansretardparunlaboratoireexpérimenté
etfiable.Siaucunhématozoairen’esttrouvédanslepremierétalementdesang,unesériedeprélèvementssanguinsdoitêtreeffectuée
toutesles6à12heuresetexaminéetrèsattentivement.Lestestsdediagnosticrapidedupaludismepeuventêtreutilesdanslescentres
dépourvus de microscopes ou dont les services de laboratoire ne sont pas fiables. Lorsque l’analyse de laboratoire est retardée, les
médecinsdoivententamerletraitementsilesindicateurscliniquesetlesantécédentsdevoyagefontcraindrelepaludisme.
Pourlesvoyageurstraitéscontrelepaludismedansdespaysoudeszonessansrisque,ilfautappliquerlesprincipessuivants :
l
Lespatientsquin’ontpasacquisd’immunitésonttrèsexposésaupaludismeetàsesconséquences.
l
Touslespatientschezquil’onsoupçonneunpaludismecliniquedevrontfairel’objetd’undépistagedupaludismedansuncentrede
diagnosticfiableparméthodemicroscopiqueouaumoyend’untestdiagnostiquerapide.Encasdedélaiprolongépourobtenirles
résultatsdudiagnosticenlaboratoire,onmettraletraitementenrouteensefondantsurlesindicateurscliniquesetlesantécédents
devoyage.
l
Silepatientaprisunechimioprophylaxieantipaludique,onn’utiliserapaslemêmemédicamentpourletraitement.
l
Ilfautêtreattentifàl’éventualitéd’uneco‐infectionàP.falciparumetàP.vivax.
Les associations antipaludiques suivantes conviennent pour le traitement du paludisme à falciparum non compliqué chez les
voyageursderetourdansdespaysouzonessansrisque :
–
–
–
–
artéméther‐luméfantrine
atovaquone‐proguanil
dihydroartémisinine‐pipéraquine
quinineplusdoxycyclineouclindamycine.
LetraitementdupaludismeàP.vivaxestlesuivant :
l
L’associationdechloroquineetdeprimaquineestletraitementdechoixpourunecureradicale(c’est‐à‐direpourélimineràlafois
lesstadessanguinethépatiquedel’infectionetprévenirainsilesreviviscencesetlesrechutes).
l
On administrera de la dihydroartémisinine‐pipéraquine ou de l’artéméther‐luméfantrine en cas de paludisme à P.vivax
chloroquinorésistant. Si l’on ne dispose pas de ces médicaments, on peut utiliser de la quinine. Tous ces traitements doivent être
associésàdelaprimaquine.
l
Ondoitrechercherunéventueldéficitenglucose‐6‐phosphate‐déshydrogénase(G6PD)avantdeprescriredelaprimaquinecontre
lesrechutes.EncasdedéficitgraveenG6PD,laprimaquineestàproscrire.
l
Encasdeco‐infectionàP.falciparumetàP.vivax,letraitementcontreP.falciparumsoigneraaussiengénérall’accèsàP.vivax.Après
avoirrecherchéunéventueldéficitenG6PD,ilfautdonnerdelaprimaquinepourobtenirunecureradicaleetéviterlesrechutes.
La chimioprophylaxie et le traitement du paludisme à falciparum deviennent plus complexes car cette espèce est de plus en plus
résistanteauxdiversantipaludiques.Onnepeutplusutiliserlachloroquinepourprévenirettraiterlepaludismeàfalciparumchezles
voyageurs.Larésistancede P.vivaxàlachloroquineestencoreraremaisplusfréquentequ’auparavant.Desfoyersderésistanceàla
chloroquine et des échecs de la prophylaxie ou du traitement du paludisme à P.vivax sont maintenant observés dans 23 pays: en
Afghanistan, en Bolivie, au Brésil, au Cambodge, en Chine, en Colombie, en Éthiopie, au Guyana, dans les Îles Salomon, en Inde, en
Indonésie, àMadagascar,en Malaisie(Bornéo),auMyanmar, au Pakistan,enPapouasie‐Nouvelle‐Guinée, au Pérou,enRépublique de
Corée,àSriLanka,enThaïlande,enTurquie,àVanuatuetauVietNam.DessouchesdeP.malariaerésistantesàlachloroquineontété
signaléesenIndonésie.
LesrechutesprovoquéesparP.ovalepeuventêtretraitéesparlachloroquineetlaprimaquine.LepaludismedûàP.malariaepeut
êtretraitéparlachloroquineselonleschémaclassique,maisilnenécessitepasdecureradicaleparlaprimaquinecariln’entraînepas
laformationd’hypnozoïtes.
Lespersonnesqui,àleurretourdevoyage,présententunpaludismegraveàfalciparumdoiventêtreprisesenchargedansunservice
desoinsintensifsetilfautleuradministrerdel’artésunate(premierchoix),del’artémétheroudelaquinineparvoieparentérale.Sices
médicaments ne sont pas disponibles, on administrera de la quinidine par voie parentérale en assurant un suivi clinique et
électrocardiographiquerigoureux.
À l’examen microscopique, les formes matures de P.knowlesi peuvent être confondues avec P.malariae, tandis que ses formes en
anneauressemblentàP.falciparum.LepaludismeàP.knowlesipeutêtretraitéparlachloroquineselonleschémaclassiqueouparles
antipaludiquesrecommandésencasdepaludismeàfalciparumnoncompliqué.L’étatcliniquedespatientsinfectésparP.knowlesipeut
rapidement se dégrader. Une défaillance polyviscérale peut survenir. Le traitement doit être le même que pour les formes graves de
paludismeàfalciparum.
Un paludisme à P.knowlesi doit toujours être évoqué pour les patients chez qui l’examen microscopique a révélé un paludisme à
P.malariaeetquiontvoyagédansdeszonesforestièresdel’AsieduSud‐Est,ycomprisdanscellesoùlepaludismen’estnormalement
pasprésent.
Les posologies pour le traitement du paludisme non compliqué figurent dans le Tableau7.3. La prise en charge clinique des cas de
paludismegraveestexpliquéeendétaildansd’autrespublicationsdel’OMS(voirlarubrique« Pourensavoirplus »enfindechapitre).
7.3.1 Traitement au cours d’un voyage
Toutepersonnequiprésenteunefièvre1semaineouplusaprèssonarrivéedansunezoneimpaludéedoitimmédiatementconsulterun
médecin ou un laboratoire spécialisé pour obtenir un diagnostic correct et un traitement sûr et efficace. En principe, les voyageurs
peuvent recevoir une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (CTA), conformément à la politique nationale du pays dans
lequelilssetrouvent.Lespolitiquesnationalesdetouslespaysetterritoiresàrisqueenmatièred’antipaludiquesfigurentsurlesite
http://www.who.int/malaria/areas/treatment/drug_policies/fr/.
Étant donné le nombre croissant de médicaments contrefaits que l’on peut trouver dans certains endroits d’endémie palustre, il est
conseilléauxvoyageursd’acheterdesmédicamentsantipaludiquesauprèsdesourcessûres.
7.3.2 Traitement de réserve d’urgence
Denombreuxvoyageurspourrontobtenirunebonneassistancemédicaledansles24heuresquisuiventl’apparitiondelafièvre.Ilest
conseilléàceuxquisetrouventdansunendroitreculéoùilpeutêtredifficiled’obtenirrapidementdessoinsmédicauxd’emporteravec
euxdesantipaludiquesqu’ilspourronts’autoadministrer(«traitementderéserved’urgence»).
Letraitementderéserved’urgencepeutaussiêtreindiquépourlesvoyageursappartenantàcertainsgroupesprofessionnelsquifont
fréquemmentdebrefsséjoursdansdespaysoudeszonesàrisquependantdenombreusesannées.Cesvoyageurschoisirontpeut‐être
deréserverlachimioprophylaxiepourleszonesetlessaisonsàhautrisqueseulement.Cependant,ilsdoiventcontinueràprendredes
mesuresdeprotectioncontrelespiqûresdemoustiquesetêtreprêtsàfairefaceàunaccèspalustre :ilsdoiventtoujoursemporteravec
euxdesantipaludiquespouruntraitementderéserved’urgence,consulterimmédiatementunmédecinencasdefièvreet,fauted’aide
médicalerapide,prendreletraitementderéserved’urgence.
En outre, le traitement de réserve d’urgence – associé à une protection contre les piqûres de moustiques – peut parfois être indiqué
pourlespersonnesquifontdebrefsséjoursd’unesemaineouplusdanscertaineszonesruralesreculéesoùlerisqued’infectionesttrès
faible(voirlalisteparpays).
Des études sur l’utilisation des tests de diagnostic rapide ont montré que les voyageurs n’ayant pas été formés à leur utilisation
éprouventdegrandesdifficultésàexécuteretàinterprétercestests,cequientraîneunnombreanormalementélevédefauxnégatifs.
S’ilssontdequalitéeteffectuésparun personnel bienformé, lestestsdediagnosticrapidesontfiableset plusieursd’entreeuxsont
performants(voirhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77748/1/9789241504720_eng.pdf).
Lecomportementadoptéparlesvoyageursétantessentielpourqueletraitementderéserved’urgenceopère,lepersonnelmédicaldoit
prendreletempsdebienl’expliquer.Lesvoyageursàquil’onaprescrituntraitementderéserved’urgencedoiventavoirreçuparécrit
desinstructionsclairesetprécisesl’aidantàreconnaîtrelessymptômesetàsavoirquandetcommentprendreletraitement,quelssont
ses effets secondaires éventuels et qu’il peut arriver que la réponse au traitement soit insuffisante. Si plusieurs personnes voyagent
ensemble, la posologie individuelle en cas d’utilisation du traitement de réserve d’urgence doit être précisée. Pour les enfants, la
posologie en fonction du poids doit être clairement indiquée. Les voyageurs doivent comprendre que l’autotraitement est une
mesuredepremierssecoursetqu’ilsdoiventnéanmoinsconsulterunmédecindèsquepossible.
Engénéral,lesvoyageursquiemportentuntraitementderéserved’urgencedoiventobserverlesrecommandationssuivantes :
l
Consulterimmédiatementunmédecinencasdefièvresurvenantauboutde1semaineouplusaprèsl’arrivéedansunezoneoùilya
unrisquedepaludisme.
l
S’ilestimpossibledeconsulterunmédecinoudeposerundiagnosticdansles24heuressuivantl’apparitiondelafièvre,commencer
letraitementderéserved’urgenceetconsulterdèsquepossibleunmédecinpouruneévaluationcomplèteetpourexclured’autres
causesgravesdefièvre.
l
Nepastraiterlepaludismeprésuméaveclesmêmesmédicamentsqueceuxutiliséspourlaprophylaxie.
l
La prise d’antipyrétiques pour d’abord faire baisser la fièvre diminue le risque de vomissement des antipaludiques. En cas de
vomissementsurvenantmoinsde30minutesaprèslaprisedumédicament,unedeuxièmedosecomplètedoitêtreprise.Encasde
vomissement survenant entre 30 et 60 minutes après la prise, prendre une demi‐dose supplémentaire. Des vomissements
accompagnésdediarrhéepeuventconduireàunéchecthérapeutiqueenraisond’unemauvaiseabsorptiondumédicament.
l
Acheverletraitementderéserved’urgenceetreprendrelaprophylaxieantipaludique1semaineaprèslapremièredose.
l
Les médicaments utilisés pour un traitement de réserve d’urgence sont en principe les mêmes que ceux utilisés pour traiter le
paludismenoncompliqué(section7.3).Lechoixdesmédicamentsdépendradutypedepaludismequisévitdanslarégionvisitéeet
de la chimioprophylaxie prise par le voyageur. L’association artéméther‐luméfantrine a été homologuée (au Royaume‐Uni et en
Suisse)commetraitementderéserved’urgencepourlesvoyageurs.Laquinineconvientmoinsbiencarleschémathérapeutiqueest
longetcomplexeetleseffetssecondairesdose‐dépendants.Sil’onprenddelaquininecommetraitementderéserved’urgence,ilfaut
laissers’écouleraumoins12heuresentreladernièredosedequinineetlareprisedelaprophylaxieparlaméfloquineafinderéduire
lerisqued’interactionmédicamenteuse.Pourplusdeprécisionssurcesmédicaments,voirleTableau7.3.
7.3.3 Paludisme polypharmacorésistant
Lepaludismepolypharmacorésistantestunpaludismequirésisteauxmédicamentsdeplusdedeuxclasseschimiquesdifférentes.Le
terme est le plus souvent employé quand, outre la résistance de P.falciparum à la chloroquine et à la sulfadoxine‐pyriméthamine, sa
résistanceàlaméfloquineet/ouàl’artémisinineaétésignalée.
La résistanceàlaméfloquine influesurlechoixdela prophylaxieetdu traitementderéserved’urgence pourlesvoyageurs;elleest
actuellementsignaléeauCambodge,danslesud‐estduMyanmaretenThaïlande.Dansceszones,lechoixpourlaprophylaxieselimiteà
la doxycycline et à l’atovaquone‐proganil. La résistance à l’artémisinine est sans incidence sur la prophylaxie, mais influe sur le
traitement;elleestsignaléeauCambodge,auMyanmar,enThaïlande,auVietNamet,toutdernièrement,enRépubliquedémocratique
populaire lao. Dans ces pays, la seule option pour le traitement de réserve d’urgence est l’atovaquone‐proguanil. Localement, le
traitement doit se faire au moyen des CTA recommandées au niveau national. Pour réduire le risque de propagation de plasmodies
résistantes à l’artémisinine dans d’autres régions d’endémie du monde, tous les sujets impaludés s’étant rendus dans ces régions
doivent être diagnostiqués et traités efficacement. L’adjonction d’une seule dose orale de primaquine (0,25 mg de base/kg de poids
corporel) au traitement permettra d’accélérer l’élimination des gamétocytes de P.falciparum et, ce faisant, de réduire le risque de
transmissionultérieuredansd’autreszonesd’endémie.Lepersonnelmédicaldoits’acquitterdesobligationsnationalesdedéclaration,
enparticulierdescasdepaludismeàfalciparumimportésàlasuited’unvoyagedansleszonesindiquéesplushautoùl’onobserveune
polypharmacorésistance.
7.4 Groupes particuliers
Pourcertainsgroupesdevoyageurs,notammentlesjeunesenfants,lesfemmesenceintesetlessujetsimmunodéprimés,lesconséquences
dupaludismepeuventêtreparticulièrementgraves.Ilestdifficiledeformulerdesrecommandationspourcesgroupescarondisposede
données limitées sur l’innocuité des médicaments. Le cas particulier des migrants originaires de pays ou de territoires d’endémie qui
habitentdansdespaysexemptsdepaludismeetquiretournentdansleurpaysd’originepourrendrevisiteàleurfamilleetàleursamisest
abordéauchapitre9.
7.4.1 Femmes enceintes
Chez une femme enceinte, le paludisme accroît le risque de décès maternel, de fausse couche, de mortinatalité et d’insuffisance
pondéraleàlanaissancepouvantentraînerledécèsdunouveau‐né.
Ilestdéconseilléauxfemmesenceintesdeserendredansdeszonesdetransmissiondupaludisme.Silevoyagenepeutêtreévité,ilesttrès
importantdesuivrelesrecommandationsci‐après.
Prévention des piqûres de moustiques pendant la grossesse
Les femmes enceintes sont particulièrement sensibles aux piqûres de moustiques et doivent donc appliquer scrupuleusement les
mesuresdeprotection,notammentutiliserdesrépulsifsetdesmoustiquairesimprégnéesd’insecticide,enveillantànepasdépasserles
dosesrecommandéesdesrépulsifs.
Chimioprophylaxie pendant la grossesse
Dans les zones où il y a transmission exclusive de P.vivax, la chloroquine peut être utilisée à titre prophylactique. Dans les zones de
transmissiondeP.falciparum,laméfloquinepeutêtreadministréeàtitreprophylactiquependantledeuxièmeetletroisièmetrimestre,
maissonutilisationn’estpasrecommandéependantlepremiertrimestrecaronapeud’informationssursoninnocuitépendantcette
périodedelagrossesse.Comptetenududangerqueprésentelepaludismepourlamèreetlefœtus,lesexpertsconviennentdeplusen
plus que les voyages dans une zone de transmission de P.falciparum doivent être évités ou reportés pendant le premier
trimestre de la grossesse ; si c’est vraiment impossible, il faut prendre de bonnes mesures préventives, y compris un
traitementprophylactiqueparlaméfloquine,s’ilestindiqué.Ladoxycyclineestcontre‐indiquéependantlagrossesse.Lesdonnées
sur l’innocuité de l’atovaquone‐proguanil pendant la grossesse étant limitées, cette association n’est pas recommandée pendant la
grossesse.
Traitement pendant la grossesse
Laclindamycineetlaquininesontconsidéréescommesûres,mêmependantlepremiertrimestredelagrossesse ;lesCTApeuventêtre
utiliséespourtraiterl’accèspalustresimpleaucoursdesdeuxièmeettroisièmetrimestres,etaucoursdupremiertrimestreuniquementsi
aucun autre médicament approprié n’est disponible. La chloroquine peut être utilisée sans risque pour traiter le paludisme à P.vivax
pendantlagrossesse,maisl’administrationdeprimaquinepouréviterlesrechutesdoitêtrereportéeàlapériodesuivantl’accouchement.
LesfemmesenceintestraitéescontreP.vivaxdoiventprendreuneprophylaxiehebdomadairedechloroquinejusqu’àl’accouchementpour
éviterunerechutependantlagrossesse.
Le traitement recommandé en cas de paludisme à falciparum non compliqué au cours du premier trimestre de la grossesse est
l’association quinine +/‐ clindamycine. Au cours des deuxième et troisième trimestres, les traitements possibles sont : uneCTA, selon la
politiquenationale ;artésunate+clindamycine ;ouquinine+clindamycine.
Lesfemmesenceintesatteintesdepaludismeàfalciparum,notammentaucoursdesdeuxièmeettroisièmetrimestresdelagrossesse,
sont davantage susceptibles que d’autres adultes de contracter une forme de paludisme grave, qui se complique souvent d’une
hypoglycémieetd’unœdèmepulmonaire.Danslescasdepaludismegrave,lamortalitématernelleestd’environ50%,cequiestplus
élevé que chez les autres adultes. Une mort fœtale et un travail prématuré sont fréquents. Les femmes enceintes atteintes de
paludismegravedoiventrecevoirsansdélaiuntraitementantipaludiquecompletparvoieparentérale:l’artésunateestletraitement
deprédilection;s’iln’estpasdisponible,onadministreradel’artémétheroudelaquinine.Letraitementnedoitpasêtreretardé,ildoit
êtremisenrouteimmédiatement.OntrouveradanslesTableaux7.2et7.3desinformationssurl’innocuitédesantipaludiquespendant
l’allaitementausein.
7.4.2 Femmes pouvant tomber enceintes pendant ou après le voyage
Ellespeuventprendreuntraitementantipaludiqueàtitreprophylactique,maisferaientmieuxd’éviterunegrossessedurantlapériodeoù
elles prennent le médicament, ainsi que pendant la semaine qui suit l’arrêt de la doxycycline, les 3semaines qui suivent l’arrêt de
l’atovaquone‐proguanil et pendant les 3 mois qui suivent l’arrêt de la méfloquine. Si une femme tombe enceinte alors qu’elle est sous
prophylaxieantipaludique,celaneconstituepasuneindicationd’interruptiondegrossesse.
7.4.3 Jeunes enfants
Lepaludismeàfalciparumchezunjeune enfant estune urgencemédicale :il peutentraînerrapidement ledécès. Lespremiers
symptômessontatypiquesetdifficilesàreconnaîtreetdescomplicationspotentiellementmortellespeuventsurvenirdanslesheures
quisuiventlessymptômesinitiaux.Ilfautimmédiatementconsulterunmédecinsil’enfantprésenteunemaladiefébrileaucoursdes
3moisquisuiventunvoyagedansunpaysouunterritoired’endémiepalustre(voireplustard,dansdescasrares).Laconfirmationdu
diagnosticaulaboratoiredoitêtreimmédiatementdemandéeetletraitementparunantipaludiqueefficacedoitêtreinstauréaussitôt
quepossible.Chezlesnourrissons,onsuspecteraunpaludismemêmeencasdemaladienonfébrile.
Ilestconseilléauxparentsdenepasemmenerdesnourrissonsoudejeunesenfantsdansdeszonesoùilexisteunrisquede
transmissiondupaludismeàfalciparum.Silevoyagenepeutêtreévité,lesenfantsdoiventêtresoigneusementprotégéscontreles
piqûresdemoustiquesetrecevoirunechimioprophylaxieappropriée.Lesvoyageursaulongcoursetlesexpatriésdoiventadapterla
posologiedutraitementprophylactiqueaufuretàmesurequel’enfantprenddupoids.
Prévention des piqûres de moustiques chez le jeune enfant
Entre le coucher et le lever du soleil, les nourrissons resteront, dans la mesure du possible, sous une moustiquaire imprégnée
d’insecticide. Il faut respecter scrupuleusement les instructions d’utilisation des fabricants de répulsifs, en prenant soin de ne pas
dépasserlesdosesrecommandées.
Chimioprophylaxie pour le jeune enfant
Lachloroquineetlaméfloquinesontconsidéréscommecompatiblesavec l’allaitementausein.Lesnourrissonsallaitésauseinouau
biberondoiventrecevoirunechimioprophylaxie,carilsnesontpasprotégésparcellequesuitlamère.Laposologiepourlesenfants
sera adaptée en fonction de leur poids et, au besoin, les comprimés seront écrasés et mixés. L’amertume des médicaments peut être
masquéepardelaconfitureoud’autresaliments.Lachloroquineestsansdangerpourlesnourrissonsetlesjeunesenfantsmaisson
utilisationestdésormaistrèslimitéeenraisondelachloroquinorésistance.Laméfloquinepeutêtredonnéeauxnourrissonspesantplus
de5kg.Àcausedumanquededonnées,l’associationatovaquone‐proguanilestgénéralementdéconseilléepourlaprophylaxiechezles
enfantspesantmoinsde11kg ;enBelgique,auCanada,auxÉtats‐UnisetenFrance,cetteassociationestprescriteàtitreprophylactique
auxnourrissonspesantplusde5kg.Ladoxycyclineestcontre‐indiquéechezlesenfantsdemoinsde8ans.Lesantipaludiquesdoivent
être conservés hors de la portée des enfants dans des récipients qu’ils ne peuvent pas ouvrir. La chloroquine est particulièrement
toxiqueencasdesurdosage.
Traitement pour le jeune enfant
Lesenfantsatteintsd’unpaludismeàfalciparumaigudoiventfairel’objetd’unsuivicliniqueattentifcarleurétatpeutrapidementse
détériorer. Il faut s’efforcer d’administrer le traitement par voie orale et veiller à ce qu’il ne soit pas rejeté. Pendant un séjour à
l’étranger,onpeututiliserdesCTAcommetraitementdepremièreintention,conformémentàlapolitiquenationale.Pourletraitement
deréserved’urgenceetlesvoyageursderetourchezeux,lespossibilitésdetraitementparvoieoralesont :l’associationartéméther‐
luméfantrine (déconseillée pour les nourrissons pesant moins de 5 kg en raison du manque de données), l’association atovaquone‐
proguanil(apparemmentsansdangerchezlesenfantspesantaumoins5kg,maislesdonnéesdisponiblessontlimitées),l’association
dihydroartémisinine‐pipéraquine(considéréecommesansdangerchezlesenfantspesantaumoins5kg)etl’associationdequinineet
de clindamycine (sans danger, mais les données disponibles sur la clindamycine sont limitées). La quinine + doxycycline peut être
administréeauxenfantsde8ansetplus.L’administrationdutraitementparvoieparentéraleetl’hospitalisationsontindiquéespourles
jeunesenfantsquinepeuventpasbienavalerlescomprimés.
LachloroquinepeutêtreadministréeaujeuneenfantentoutesécuritépourtraiterunpaludismeàP.malariae,P.ovaleouP.vivax.L’âge
àpartirduquelonpeutinstaureruntraitementparlaprimaquinepouréviterlesrechutesestde1an.OntrouveradanslesTableaux7.2
et7.3desinformationssurl’innocuitédesantipaludiquesutilisésàtitreprophylactiqueouthérapeutiquechezlejeuneenfant.
7.4.4 Voyageurs immunodéprimés
Lesvoyageursimmunodépriméssontexposésàunrisqueaccrudepaludismeetilestparticulièrementimportantpoureuxd’éviterles
piqûres de moustiques et de suivre une chimioprophylaxie. Ils doivent obtenir des conseils personnalisés avant de partir. Le risque
d’échecdutraitementantipaludiquepeutêtremajoréchezlespersonnesvivantavecleVIH/sida.Toutefois,lesinformationsdonton
disposesontinsuffisantespourpouvoirmodifierlesschémasthérapeutiquesactuellementrecommandéspourcegroupeenparticulier
(chapitre9).
Tableau 7.1 Type de prévention recommandée contre le paludisme
Risque de paludisme Type A Risque très limité de transmission du paludisme Type de prévention Prévention des piqûres de moustiques seulement Type B Risque de paludisme à P. vivax seulement Prévention des piqûres de moustiques et chimioprophylaxie par la a
chloroquine Type C Risque de paludisme à P. falciparum, et résistance à la chloroquine et à la sulfadoxine‐pyriméthamine signalée Prévention des piqûres de moustiques et chimioprophylaxie : atovaquone‐proguanil, ou doxycycline ou méfloquine (choisir le médicament en fonction des effets secondaires signalés et des a
contre‐indications) Type D Risque de paludisme à P. falciparum, conjugué à une polypharmacorésistance signalée Prévention des piqûres de moustiques et chimioprophylaxie : atovaquone‐proguanil, ou doxycycline ou méfloquine (choisir le médicament en fonction du type de pharmacorésistance a,b
signalée, des effets secondaires et des contre‐indications) a
Les personnes qui se rendent dans des zones rurales où le risque d’infection palustre est faible peuvent associer un traitement de réserve d’urgence à la prévention des piqûres de moustiques. b
Dans certaines zones où sévit un paludisme polypharmacorésistant, la chimioprophylaxie par la méfloquine n’est plus recommandée. Il s’agit du Cambodge, du sud‐est du Myanmar et de la Thaïlande. Tableau 7.2 Utilisation des antipaludiques pour la prophylaxie chez les voyageurs
Groupes particuliers Nom générique Posologie a
Durée de la prophylaxie Principales contre‐indications
Femmes enceintes Femmes allaitant au sein Observations
a
Enfants Association Une dose par jour. 11‐20 kg : 62,5 mg Commencer la veille du départ Pas de données, atovaquone‐ d’atovaquone et 25 mg de proguanil et continuer pendant 7 jours proguanil (1 comprimé pédiatrique) par jour après le retour (comprimés) 21‐30 kg : 2 comprimés pédiatriques d’utilisation (allant de 5 semaines à 1 an). par jour La coadministration de rifampicine, de rifabutine, de 31‐40 kg : 3 comprimés pédiatriques métoclopramide ou de tétracycline fait baisser la déconseillée Pas de données, Déconseillée chez les déconseillée enfants de moins de 11 kg car peu et/ou au proguanil ; insuffisance rénale sévère Hypersensibilité à l’atovaquone améliorer l’absorption. Homologuée dans les pays européens de données disponibles pour un usage prophylactique avec une limitation de la durée (clairance de la créatinine <30 ml/min). À prendre avec des aliments et une boisson lactée pour par jour concentration plasmatique de l’atovaquone. Peut interférer >40 kg : 1 comprimé pour adulte avec le vaccin antityphoïdique vivant. (250 mg d’atovaquone et 100 mg de proguanil) par jour Chloroquine Sans danger Sans danger Sans danger 5 mg base/kg par semaine Commencer 1 semaine en une seule prise ou 10 mg avant le départ Hypersensibilité à la chloroquine ; antécédents L’administration concomitante de chloroquine peut réduire la d’épilepsie ; psoriasis. base/kg par semaine, en et continuer pendant réponse en anticorps suscitée par le vaccin antirabique préparé en cellules diploïdes humaines et administré par voie 6 prises quotidiennes 4 semaines intradermique. Posologie chez l’adulte : après le retour. 300 mg base par semaine en En cas de prise une seule prise ou 600 mg quotidienne, base par semaine, en 6 prises commencer la quotidiennes de 100 mg base veille du départ (1 jour par semaine sans traitement) Doxycycline Contre‐indiquée Contre‐indiquée 1,5 mg (sel)/kg par jour. Commencer Posologie chez l’adulte : la veille du départ et Contre‐indiquée chez les enfants Hypersensibilité aux tétracyclines ; 1 comprimé de 100 mg par jour continuer pendant hautement protecteur et éviter une exposition directe et 4 semaines après le retour prolongée au soleil, ou prendre un autre médicament. La de moins de 8 ans dysfonctionnement hépatique. La doxycycline rend la peau plus sensible aux coups de soleil. Les personnes à la peau sensible doivent utiliser un écran doxycycline doit être prise avec beaucoup d’eau pour éviter une irritation de l’œsophage. Elle peut accroître le risque de candidose vaginale. Des études indiquent que la forme monohydratée du médicament est mieux tolérée que l’hyclate. Méfloquine Déconseillée au premier Sans danger 5 mg/kg par semaine Commencer au moins Déconseillée chez les enfants de Hypersensibilité à la méfloquine ; troubles Ne pas donner de méfloquine dans les 12 heures qui suivent Posologie chez l’adulte : 1 semaine (de préférence 2 à trimestre de grossesse en moins psychiatriques un traitement par la quinine. L’administration concomitante 1 comprimé de 250 mg par semaine 3 semaines) avant le départ et raison du manque de données de 5 kg en (y compris dépressifs) ou de méfloquine et d’autres médicaments cardio‐actifs ne peut continuer pendant 4 semaines (voir aussi aux pages 169 à 171 raison du convulsifs ; antécédents de se faire que sous surveillance médicale étroite. L’ampicilline, après le retour manque de données maladie neuropsychiatrique la tétracycline et le métoclopramide peuvent augmenter la et les observations ci‐contre) grave ; traitement concomitant par l’halofantrine ; concentration de la méfloquine dans le sang. Ne pas traitement par la méfloquine au cours des administrer en même temps que le vaccin antityphoïdique 4 dernières semaines. oral. Aux États‐Unis, la méfloquine est recommandée comme option de chimioprophylaxie pour tous les trimestres de la grossesse. a On trouvera des informations complètes sur les contre‐indications et les précautions d’emploi dans la notice de conditionnement. Tableau 7.3 Utilisation des antipaludiques pour le traitement du paludisme non compliqué chez les voyageurs
Groupes particuliers Nom générique Posologie Femmes enceintes Principales contre‐indications
Enfants Femmes a
Observations
a
allaitant au sein Association artéméther‐ Cure de 3 jours consistant en 6 doses au total, prises au bout Données limitées sur luméfantrine de 0, 8, 24, 36, 48 et 60 heures l’utilisation pendant le (comprimés) 5‐14 kg : 1 comprimé (20 mg d’artéméther et 120 mg de premier trimestre Sans danger Sans danger chez les enfants de plus Hypersensibilité à l’artéméther de 5 kg et/ou à la luméfantrine. À prendre avec des aliments gras pour améliorer l’absorption. Il existe aujourd’hui une forme galénique pédiatrique dispersible et aromatisée qui facilite l’utilisation chez le jeune enfant. luméfantrine) par prise 15‐24 kg : 2 comprimés par prise 25‐34 kg : 3 comprimés par prise ≥35 kg : 4 comprimés par prise Association atovaquone‐ Une dose par jour pendant 3 jours consécutifs Pas de données, Pas de données, Apparemment sans danger chez les Hypersensibilité à l’atovaquone et/ou au proguanil ; À prendre avec des aliments ou une boisson lactée pour améliorer proguanil (comprimés) déconseillée déconseillée enfants de plus de 5 kg mais peu de insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine l’absorption. données disponibles La coadministration de rifampicine, de rifabutine, de métoclopramide ou de 5‐8 kg : 2 comprimés pédiatriques par jour (62,5 mg d’atovaquone et 25 mg de proguanil par comprimé) <30 ml/min). 9‐10 kg : 3 comprimés pédiatriques par jour tétracycline fait baisser la concentration plasmatique de l’atovaquone. 11‐20 kg : 1 comprimé pour adulte par jour Peut interférer avec le vaccin antityphoïdique vivant. (250 mg d’atovaquone et 100 mg de proguanil) 21‐30 kg : 2 comprimés pour adulte par jour 31‐40 kg : 3 comprimés pour adulte par jour >40 kg : 4 comprimés pour adulte par jour Chloroquine 25 mg base/kg en prise quotidienne (10, 10 et 5 mg base/kg) Sans danger Sans danger Sans danger pendant 3 jours Clindamycine Moins de 60 kg : 5 mg base/kg 4 fois par jour pendant 5 jours Sans danger Sans danger Sans danger >60 kg : 300 mg base 4 fois par jour pendant 5 jours d’épilepsie ; psoriasis Utiliser uniquement pour le paludisme à P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi. L’administration concomitante de chloroquine peut réduire la réponse en anticorps suscitée par le vaccin antirabique préparé en cellules diploïdes humaines et administré par voie intradermique.
Hypersensibilité à la clindamycine ou à la lincomycine ; Utilisée en association avec la quinine dans les zones où apparaît une Hypersensibilité à la chloroquine ; antécédents antécédents de maladie gastro‐intestinale, en particulier résistance à la quinine. de colite ; atteinte hépatique ou rénale sévère. Dihydroartémisinine‐ Une dose par jour pendant 3 jours consécutifs. Données limitées sur pipéraquine Dose visée = 4 mg/kg par jour de dihydroartémisinine et l’utilisation pendant le 18 mg/kg par jour de pipéraquine premier trimestre Sans danger Sans danger chez les enfants de plus Hypersensibilité à la dihydroartémisinine et/ou à la de 5 kg pipéraquine Contre‐ Hypersensibilité aux tétracyclines ; dysfonction Utilisée en association avec la quinine dans les zones où apparaît une indiquée chez les enfants de moins hépatique. résistance à la quinine. Adultes >50 kg : 3 comprimés par jour pendant 3 jours Doxycycline Adultes >50 kg : 800 mg sous forme de sel en 7 jours, à raison Contre‐indiquée Contre‐indiquée de 2 comprimés (de 100 mg chacun) à 12 heures d’intervalle er
de 8 ans le 1 jour, puis d’un comprimé par jour pendant 6 jours Enfants à partir de 8 ans : 25‐35 kg : 0,5 comprimé par prise 36‐50 kg : 0,75 comprimé par prise >50 kg : 1 comprimé par prise Méfloquine 25 mg base/kg en dose fractionnée (15 mg/kg plus 10 mg/kg Déconseillée par le à 6‐24 heures d’intervalle) fabricant au premier Sans danger Déconseillée chez les enfants de Hypersensibilité à la méfloquine ; troubles psychiatriques La méfloquine est utilisée en association avec l’artésunate dans les moins de 5 kg (y compris dépressifs) ou convulsifs ; antécédents de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA). Ne pas donner de trimestre de grossesse en maladie neuropsychiatrique grave ; traitement méfloquine dans les 12 heures qui suivent la dernière dose d’un traitement par raison du manque de concomitant par l’halofantrine ; traitement par la la quinine. L’administration concomitante de méfloquine et d’autres données (voir les méfloquine au cours des 4 dernières semaines. composés apparentés (par exemple quinine, quinidine et chloroquine) ne peut observations). se faire que sous surveillance médicale étroite, à cause du risque de toxicité Groupes particuliers Nom générique Posologie Femmes enceintes Enfants Femmes Principales contre‐indications
a
Observations
a
allaitant au sein cardiaque et d’un risque accru de convulsions ; la coadministration de méfloquine et d’anti‐arythmiques, de bêtabloquants, d’inhibiteurs calciques, d’antihistaminiques (inhibiteurs des récepteurs H1, notamment) et de phénothiazines peut favoriser un allongement de l’espace Q‐T. L’ampicilline, la tétracycline et le métoclopramide peuvent augmenter la concentration de la méfloquine dans le sang. Aux États‐Unis, la méfloquine est recommandée comme option thérapeutique pour tous les trimestres de la grossesse. Primaquine 0,25 mg base/kg pris en mangeant une fois par jour pendant Contre‐indiquée Contre‐indiquée 14 jours. En Océanie et en Asie du Sud‐Est, la dose doit être Contre‐indiquée chez les enfants de Déficit en G6PD ; polyarthrite rhumatoïde évolutive ; Utilisée pour le traitement contre les rechutes d’infections à P. vivax et moins de 1 an P. ovale. de 0,5 mg base/kg lupus érythémateux ; affections qui prédisposent à la granulopénie ; utilisation concomitante de médicaments pouvant induire des troubles hématologiques. Quinine 8 mg base/kg 3 fois par jour pendant 7 jours Sans danger Sans danger Sans danger Hypersensibilité à la quinine ou à la quinidine ; Dans les zones où une résistance à la quinine apparaît, administrer en acouphènes ; névrite optique ; hémolyse ; myasthénie. association avec la doxycycline, la tétracycline ou la clindamycine. La quinine Utiliser avec prudence chez les personnes ayant un peut provoquer une hypoglycémie, en particulier chez les enfants (malnutris), déficit en G6PD et chez les patients présentant une les femmes enceintes et les sujets atteints de maladie grave. fibrillation auriculaire, des troubles de la conduction cardiaque ou un bloc cardiaque. La quinine peut accroître l’effet des sédatifs cardiaques. Utiliser avec prudence chez les personnes prenant des bêtabloquants, de la digoxine, des inhibiteurs calciques, etc. a
On trouvera des informations complètes sur les contre‐indications et les précautions d’emploi dans la notice de conditionnement. 7.5 Pays et territoires comprenant des zones impaludées
Ontrouveradanslalistequisuittouslespays/territoirespourlesquelslalisteparpaysfournitdesinformationssurlepaludisme.Dans
certainsd’entreeux,onnerencontrelamaladiequedanscertaineszonesoujusqu’àunealtitudedéterminée.Dansdenombreuxpays,le
paludismeauncaractèresaisonnier.Certainsn’ontsignaléaucuncascesdernièresannées.Ontrouveracesprécisionsdanslalistepar
pays,ainsiquedesinformationssurl’espècedeplasmodiesprédominante,lasituationdelarésistanceauxantipaludiquesetletypede
préventionrecommandé.
(* = risque de P. vivax seulement) Afghanistan
AfriqueduSud
Algérie*
Angola
Arabiesaoudite
Argentine*
Azerbaïdjan*
Bangladesh
Belize
Bénin
Bhoutan
Bolivie(Étatplurinationalde)
Botswana
Brésil
BurkinaFaso
Burundi
CaboVerde
Cambodge
Cameroun
Chine
Colombie
Comores
Congo
CostaRica
Côted’Ivoire
Djibouti
Égypte
ElSalvador
Équateur
Érythrée
Éthiopie
FédérationdeRussie*
Gabon
Gambie
Géorgie*
Ghana
Grèce*
Guatemala
Guinée
Guinée‐Bissau
Guinéeéquatoriale
Guyana
Guyanefrançaise
Haïti
Honduras
ÎlesSalomon
Inde
Indonésie
Iran(Républiqueislamiqued’)
Iraq*
Kenya
Kirghizistan*
Libéria
Madagascar
Malaisie
Malawi
Mali
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Mozambique
Myanmar
Namibie
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Oman
Ouganda
Ouzbékistan*
Pakistan
Panama
Papouasie‐Nouvelle‐Guinée
Paraguay*
Pérou
Philippines
Républiquearabesyrienne*
Républiquecentrafricaine
RépubliquedeCorée*
RépubliquedémocratiqueduCongo(précédemmentZaïre)
Républiquedémocratiquepopulairelao
Républiquedominicaine
RépubliquepopulairedémocratiquedeCorée*
République‐UniedeTanzanie
Rwanda
SaoTomé‐et‐Principe
Sénégal
SierraLeone
Somalie
Soudan
SriLanka
SudSoudan
Suriname
Swaziland
Tadjikistan
Tchad
Thaïlande
Timor‐Leste
Togo
Turquie*
Vanuatu
Venezuela(Républiquebolivariennedu)
VietNam
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Pour en savoir plus
Directivespourletraitementdupaludisme,2eédition.Genève,OrganisationmondialedelaSanté,2010.
Malariavectorcontrolandpersonalprotection:reportofaWHOStudyGroup.Genève,OrganisationmondialedelaSanté,2006(OMS,SériedeRapports
techniques,N°936).
Guidepratiquepourlapriseenchargedupaludismegrave,3eédition.Genève,OrganisationmondialedelaSanté,2013.
Ces documents sont disponibles sur le site Web du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/malaria.