questionnaire de sante 2015/2016

Lycée français A.B.B.
Luanda, Angola
QUESTIONNAIRE DE SANTE 2015/2016
NOM : ………………………………………………………………….........................
PRENOM : ……………………………………………………………………..............
CLASSE : ……………………
Téléphone des parents en cas d’urgence / Père :
Mère :
Dans un souci de mieux connaître votre enfant, nous vous remercions de bien vouloir répondre au questionnaire de santé cijoint. Les renseignements fournis seront confiés à l’infirmière scolaire qui est tenue par le secret professionnel.
Antécédents médicaux/ Chirurgicaux :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Votre enfant a-t-il une maladie chronique ?
oui
non
Diabète :
oui
non
Si oui, traitement en cours :………………………………… ………………………………………………
Epilepsie :
oui
non
Si oui a-t-il un traitement :……………………………………………………………………………………
Date de la dernière crise :………………………………
Allergie (s) :
oui
non
Si oui, préciser laquelle :………………………………………………………………………....................
Asthme :
oui
non
Si oui, traitement en cas de crise :…………………………………………………………………………
Drepanocytose :
oui
non
Affection cardiaque :
oui
non
Problème visuel :
oui
non
Problème auditif :
oui
non
Problème moteur :
oui
non
J’autorise l’infirmière de l’établissement à donner du paracétamol à mon enfant en cas de fièvre importante ou de douleurs
oui
non
N’hésitez pas à nous informer de tout autre problème de santé que votre enfant a rencontré au cours de sa vie.
Réponse sous enveloppe, merci.
Signature des parents
Lycée Alioune Blondin Beye
Luanda Angola
Établissement homologué par le ministère français de l’Éducation nationale
Ambassade de France en Angola – Valise diplomatique - 13 rue Louveau, 92438 Chatillon cedex
Tél. : 00 244 924 946 151 www.lfluanda.net
Lycée français A.B.B.
Luanda, Angola
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE 2015/2016
APELIDO : ...............................................................................................................
NOME : ...........................................................................................................................
TURMA : ......................................................
Telefone dos pais em caso de urgência / Pai :
Mãe :
A fim de melhor conhecer o seu filho, agradecemos que respondam ao questionário de saúde a seguir. Estas informaçôes
serão entregues à enfermeira da escola que é obrigada aõ sigilo profissional.
Antecedentes medicais / Cirurgias : ....................................................................................................
..................................................................................................................................................................
O seu filho tem alguma doença crónica ?
sim
não
Diabete :
sim
não
Se sim qual é o tratamento ? :.............................................................................................................................................
Epilepsia :
sim
não
Se sim, qual é o tratamento ? :…………………………………………………………………………………
A data da última crise :…………………………………
Alergia (s) :
sim
não
Se sim, que tipo de alergia ? :………………………………………………………………………………....
Asma :
sim
não
Se sim, qual é o tratamento em caso de crise :………………………………………………………………
Anemia falciforma :
sim
não
Cardiopatia :
sim
não
Dificuldade visual :
sim
não
Dificuldade auditiva :
sim
não
Dificuldade motora :
sim
não
Autorizo a enfermeira da escola francesa dar Paracetamol ao meu filho em caso de febre importante ou de dor.
sim
não
Náo hesite em dizer-nos se o seu filho tem autros problemas de saúde
Resposta num envelope, Obrigado.
Assinatura dos pais
Lycée Alioune Blondin Beye
Luanda Angola
Établissement homologué par le ministère français de l’Éducation nationale
Ambassade de France en Angola – Valise diplomatique - 13 rue Louveau, 92438 Chatillon cedex
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