26 / 27 / 28 nov. 2014

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èmes
19 journées
de la
Société Française
Neuro-Vasculaire
26 / 27 / 28 nov. 2014
Maison Internationale -
17, boulevard Jourdan (Paris14e)
www.sfnv.fr
Résumés
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
MERCREDI 26 NOVEMBRE – 14h00
SESSION COMMUNE SFNV-AVIESAN (INSERM, CNRS, CEA, UNIVERSITES)
MISES AU POINT : PAROI VASCULAIRE
J.-B. MICHEL (Paris)
L’athérothrombose est un continuum d’événements biologiques pariétaux en rapport avec la
convection des macromolécules lipidiques plasmatiques à travers la paroi artérielle. L’apo B va lier
les glycosaminoglycans syntétisés par les cellules musculaires lisses vasculaires (CMLv) et le LDL
cholesterol s’accumulé dans l’intima des artères formant des stries lipidiques. Le LDL cholesterol va être
en partie endocyté par les CML intimales sous-jacentes, formant des cellules spumeuses translucides.
Ces mécanismes d’endocytose peuvent être reproduits in vitro en incubant des LDL agrégés sur une
culture de CMLv. La seconde étape consiste en l’encapsulation des dépôts lipidiques intimaux entre
la prolifération intimale de CMLv et la média (plaque fibrolipidique). Cette étape est marquée par la
disparition du bruit fond cellulaire des stries lipidiques en regard du centre lipidique. La disparition
des CMLv s’accompagne d’apparition de nuclei de calcification en rapport avec la précipitation de
phosphate de calcium.
Les mécanismes de l’oxydation restent à définir. Notre hypothèse de travail est que l’hème des globules
rouges (GR) représente la principale source de fer ferreux oxydant capable de catalyser les réactions
de Fenton et d’Haber Weiss. La présence de fer pro-oxydant est détectable dès les stades précoces
de l’athérome chez l’homme, en particulier dans les cellules spumeuses non-translucides. L’infusion
de GR senescents chez l’animal s’accompagne d’une accumulation de fer pro-oxydant dans la paroi
artérielle. L’érythrophagocytose des CMLv est reproduite in vitro en culture de CML.
L’étape suivante dans la progression de la pathologie est l’induction d’une angiogénèse centripète à
point de départ adventitiel. Elle est le fait de la sécrétion de prostaglandine J2 par la plaque lipidique.
PGJ2 est un activateur naturel du PPAR-γPGJ2 convecté va activer PPAR-γ dans les CMLv sousjacentes de la média et entrainer la production de VEGF parles CMLv et provoquant la réponse
angiogénique unidirectionnelle centripète de l’adventice. Cette néo-angiogénèse va progresser jusqu’à
la plaque elle-même. Du fait de l’immaturité de ces néo-vaisseaux leur capacité à saigner sous forme
d’hémorragies intraplaques est grande. Les hémorragies intraplaques sont la principale cause de
l’expression clinique de la maladie athérothrombotique.
Passif, initialement lié à l’accumulation intimale de lipides, l’athérome va donc évoluer vers des
phénomènes actifs d’oxydation et de néo-agiogénèse responsables des hémorrhagies intraplaques,
principales lien entre la pathologie du tissu et son expression clinique.
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MISES AU POINT : PLASTICITE & REPARATION NEURONALE
I. LOUBINOUX (Toulouse)
Les modalités thérapeutiques autres que la réhabilitation sont limitées pour les patients présentant
des déficits neurologiques sévères et persistants. La thérapie cellulaire pourrait être une opportunité
thérapeutique lorsque les critères de sécurité de cette approche seront remplis. Cette présentation
abordera les mécanismes possibles de restauration fonctionnelle chez l’homme et l’animal. Elle fera un
état des lieux des essais cliniques de thérapie cellulaire chez l’homme. Les sources de cellules souches
neurales à usage thérapeutique seront détaillées. Les mécanismes potentiels de récupération induite
par des transplants cellulaires sont décrits en détaillant particulièrement la plasticité ipsilésionelle postAVC. Les conditions optimales pour la thérapie de transplantation cellulaire post-AVC sont évoquées
quoique non encore clairement définies. Finalement, les limites de la thérapie cellulaire ainsi que les
alternatives telles que les approches combinées cellules souches-biomatériaux seront soulignées.
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MISES AU POINT : SYSTEME GLYMPHATIQUE
M. GAUBERTI (Caen)
Puisqu’il est dépourvu de système lymphatique, le cerveau utilise un autre système pour éliminer
les déchets qu’il produit : la circulation glymphatique. Récemment décrit, le système glymphatique
fonctionne de la manière suivante : le LCR, qui entoure le cerveau, peut s’engouffrer dans les espaces
périvasculaires et ainsi circuler à l’intérieur du cerveau, propulsé par les battements artériels. Pendant
qu’il circule, il va diffuser autour des artérioles puis être récupéré par les veines. Cet échange de LCR
entre les espaces péri-artériels et veineux va créer un flux qui va entrainer les toxiques et certaines
protéines présentes entre les neurones pour les éliminer vers la circulation sanguine.
Des études chez le rongeur ont permis d’étudier le système glymphatique dans différentes conditions
physiologiques (sommeil, anesthésie, vieillissement) et pathologiques (maladie d’Alzheimer,
hémorragie intracrânienne, hémorragie sous arachnoïdienne, ischémie cérébrale). On sait par exemple
que le système glymphatique fonctionne de moins en moins bien avec le vieillissement, favorisant
l’accumulation des déchets du métabolisme cérébral dont le peptide β-amyloïde. Lors d’une
hémorragie sous-arachnoïdienne, la circulation glymphatique est stoppée par la fibrine qui s’accumule
dans les espaces péri-vasculaires, mais elle peut-être efficacement rétablie par une fibrinolyse intraventriculaire.
En réalité, les études récentes semblent faire du système glymphatique un acteur clé des processus
neurologiques aigus et dégénératifs. Il s’intègre d’ailleurs parfaitement au sein des modèles
physiopathologiques existants. Cependant, l’existence d’un tel système de collecte des déchets
chez l’homme demeure hypothétique. Dans cette mise au point, nous ferons une synthèse des
connaissances sur le système glymphatique et des questions qu’il soulève.
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RESEAU STROCKAVENIR : ETAT D’AVANCEMENT
R. BORDET (Lille)
Le réseau Strokavenir a été créé et soutenu par différentes institutions pour favoriser l’organisation de la
recherche translationnelle dans le domaine des accidents vasculaires cérébraux, en créant un espace
d’interface de réflexion et de collaboration entre chercheurs précliniques et chercheurs cliniciens. Le
réseau inclue 25 centres français, universitaires ou non, qui associent pour tout ou partie un service
de neurologie vasculaire, un service de rééducation et de médecine physique, une unité de recherche
expérimentale ou clinique, un structure d’imagerie. Le réseau s’est doté d’outils méthodologiques
lui permettant de réaliser plus efficacement des programmes scientifiques. L’étude PMSI-stroke,
coordonnée par l’équipe de Dijon et qui a été débutée à la naissance de Strokavenir a pu s’appuyer sur
la dynamique du réseau. L’étude Ophélie qui part de l’observation expérimentale que deux formes de
t-PA (simple ou double chaine) coexistent dans la solution injectée à un patient et que ces deux formes
ont des effets différents sur les récepteurs NMDA pouvant sous-tendre un effet clinique différent d’un
patient à l’autre. L’étude clinique a inclus 1146 patients associant évaluation clinique et dosage du ratio
entre les deux formes de t-PA. Cette étude a permis de mettre en place tous les aspects logistiques
du réseau qui permettent de maintenant débuter d’autres études en réseau comme l’étude OPHELIE.
Une réflexion doit être engagée pour définir l’évolution du réseau dans les cinq prochaines années.
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FONDATION POUR LA RECHERCHE SUR LES AVC : ETAT D’AVANCEMENT
J.-L. MAS (Paris)
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MISE AU POINT – AVC ET REANIMATION
PRONOSTIC PRECOCE & CRITERE D’ADMISSION EN REANIMATION
P.-E. BOLLAERT (Nancy)
Le bienfondé de la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral en réanimation est encore
discuté aujourd’hui. Il est bien établi que le pronostic général des patients ayant un accident
vasculaire cérébral nécessitant une admission en réanimation bien souvent pour entreprendre
une ventilation artificielle est dans l’ensemble assez sombre. Il semble par ailleurs probable qu’à
l’exception des traitements de reperfusion ou de chirurgie décompressive, la prise en charge de
réanimation ne modifie pas l’histoire naturelle de l’AVC. Cela ne justifie cependant ni une abstention
systématique ni la poursuite de traitements déraisonnables. Des recommandations récentes (Bollaert
et al.,Réanimation,2010:19,471-478, Kirkman et al. , Intensive Care Med.2014:40,640-653 ; Wijdicks
et al., Stroke 2014:1222-38) peuvent être une aide à la prise de décision. Ainsi, les patients pour
lesquels la ventilation mécanique est plus la conséquence d’un événement intercurrent (pneumopathie
œdème pulmonaire) que de la gravité neurologique, ceux pour lesquels une solution de décompression
neurochirurgicale peut être tentée, ceux dont la gravité sous-jacente de l’AVC est relativement modeste
mais dont les co-morbidités nécessitent une surveillance très étroite bénéficieront probablement d’une
admission en réanimation. Il faut également mentionner la situation particulière des patients dont la
sévérité neurologique rend le séjour en réanimation déraisonnable mais dont le passage possible en
mort encéphalique permettrait un prélèvement d’organes. Cette situation d’admission en réanimation
au bénéfice d’autrui ne peut se concevoir qu’après avoir informé le patient ou, dans l’impossibilité, ses
proches du caractère inéluctable de l’évolution défavorable et de l’admission dans l’optique exclusive
d’un prélèvement d’organes et sollicité leur accord pour cette procédure.
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PRONOSTIC A LONG TERME
A. YELNIK (Paris)
Les facteurs reconnus de bon pronostic d’un AVC à long terme sont la rapidité et la qualité de la prise
en charge initiale et de la rééducation prolongée. Les outils d’évaluation du pronostic sont pourtant
souvent critiquables et la définition de ce qu’est au final un AVC sévère peut être réinterrogée. La
littérature consacrée à la recherche d’indicateurs précoces du pronostic est très riche. En urgence, la
sévérité des déficiences initiales est mesurée par le score NIHSS, c’est-à-dire l’association de plusieurs
déficiences motrices, sensitives, sensorielles et cognitives. Un score supérieur à 16 est souvent retenu
pour définir un AVC sévère. Utile pour structurer la conduite à tenir, le NIHSS seul ne dit pourtant pas
grand-chose de l’avenir même s’il est lié statistiquement à la mortalité et à certains aspects du devenir
fonctionnel. La courbe évolutive des premières heures ou premiers jours est un autre indicateur. Mais la
bonne récupération un peu décalée d’un hématome, une fois passée la phase aigüe, peut surprendre.
L’âge apparait être un facteur de mauvais pronostic mais il n’est pas certain qu’il le soit indépendamment
des co-morbidités.
L’AVC ne peut être exclu du terrain sur lequel il survient. Le premier facteur de sévérité est probablement
la capacité de plasticité cérébrale, elle-même liée non tant à l’âge, qu’à la qualité du parenchyme
cérébral restant : notion d’antécédents neurologiques. Des travaux récents suggèrent d’ailleurs
logiquement l’intérêt dans cet objectif de mesurer en IRM le volume parenchymateux restant. La taille
et le siège de la lésion sont 2 éléments constamment retrouvés mais le coté de la lésion n’est pas en
cause, la prétendue plus grande sévérité d’une lésion du côté «dominant» n’a pas de fondement, car il
n’y a pas d’hémisphère dominant en tant que tel.
Ces indicateurs sont très insuffisants pour éclairer ce que pourront être les véritables conséquences
de l’AVC. Les bons outils pour les mesurer doivent comprendre d’autres dimensions que la seule
autonomie physique en intérieur. Car la littérature et l’expérience l’affirment, à long terme, la sévérité
devrait se mesurer aussi à la qualité de vie du patient et de celle des aidants. Deux paramètres sont
alors essentiels : la persistance de troubles cognitifs (ceux-ci ne sont pas tous à mettre sur le même
plan) et/ou comportementaux et la qualité de l’entourage familial et social. Ces deux paramètres sont
difficilement mesurables à la phase aigüe.
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ARRET DE LA NUTRITION/HYDRATATION : REFLEXIONS DU GROUPE GREEN
C. TANNIER (Carcassonne)
La majorité des accidents vasculaires cérébraux (AVC) graves s’accompagnent de troubles de la
déglutition et d’une altération de l’état de conscience nécessitant une nutrition et une hydratation
artificielles (NHA). Du fait même de leur caractère artificiel, la nutrition et l’hydratation sont considérés
par la loi comme des traitements et non des soins de base. Leur décision d’arrêt est dictée par le refus
de l’obstination déraisonnable inscrit dans la loi.
L’arrêt d’une NHA s’envisage le plus souvent dans le cadre d’un AVC grave, chez un patient hors
d’état d’exprimer sa volonté, dont le handicap et le pronostic neurologique sont jugés collégialement
inacceptables, en tenant compte de facteurs médicaux et non médicaux, et dont les traitements n’ont
d’autre effet que le maintien artificiel de la vie. Cet arrêt s’inscrit en général dans un parcours long, qui
a permis d’améliorer la prédiction du handicap et de la qualité de vie future, pendant lequel d’autres
arrêts thérapeutiques ont déjà eu lieu. Les éléments de décision médicaux (le degré d’atteinte de la
conscience, l’importance des lésions neurologiques, un pronostic jugé catastrophique) sont insuffisants
et doivent être confrontés à des facteurs humains, au premier rang desquels se situe la volonté que le
patient peut avoir antérieurement exprimée.
Obtenir un consensus collégial sur une question aussi controversée n’est pas simple. Les réticences
tiennent à la valeur symbolique de l’alimentation et de l’hydratation ; à la crainte d’une « mauvaise
mort » dans la souffrance de la faim et de la soif ; à la difficile distinction entre cet arrêt et un acte
d’euthanasie. Seul un accompagnement sans faille, comprenant une sédation et des soins de confort
adaptés ainsi qu’une explication claire (auprès des proches mais aussi des soignants) sur la justification
et les conséquences de ce type de décision, peut lever ces réticences.
Il semble impossible d’envisager des procédures ou des recommandations valables dans tous les cas,
qui excluraient le temps de la discussion éthique appliquée à chaque situation dans sa singularité. Une
réflexion éthique préalable, en dehors de tout contexte décisionnel immédiat, est souhaitable dans
toutes les équipes confrontées à ce type de situation.
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JEUDI 27 NOVEMBRE – 09h45
CONFERENCE PLENIERE
RESULTATS DE L’ETUDE DIAS-3
R. Von KUMMER (Dresde, Allemagne)
BACKGROUND AND DESIGN:
Desmoteplase is a novel, potent, fibrin-dependent plasminogen activator. DIAS-3 was a phase III,
multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The objective was to evaluate the
efficacy and safety of 90 μg/kg desmoteplase given intravenously 3-9 hours after onset of acute
ischemic stroke. Patients with an occlusion/high-grade stenosis in major cerebral arteries assessed by
CTA or MRA, with limited ischemic injury, were enrolled. The primary endpoint was the dichotomized
mRS score at Day 90 with a score of 0-2 considered a favorable outcome. Safety outcomes included
mortality and symptomatic intracerebral hemorrhage (sICH).
RESULTS:
492 patients were randomized, of which 473 were included in the Full Analysis Set (FAS) for efficacy
analyses. Median time from symptom onset to treatment was 7.0 hours. There was no significant
difference in the primary endpoint between desmoteplase and placebo treated patients; odds ratio
(OR) 1.20, [0.79; 1.81]. Among patients who met the trial’s eligibility criteria (N=284), a treatment effect
in favor of desmoteplase was observed, OR 1.80 [1.18; 2.76] (mRS: ordinal regression analysis). The
sICH rates in all treated patients were 2.5% (desmoteplase) and 2.1% (placebo). Mortality rates and
other safety outcomes were similar in both treatment groups.
CONCLUSION:
There was no significant difference in functional outcome (mRS) between patients treated with
desmoteplase or placebo at Day 90 in the FAS. Among patients satisfying the trial’s eligibility criteria,
desmoteplase was associated with significantly better functional outcome compared to placebo. The
safety profile of desmoteplase was similar to that of placebo. Additional analyses will be presented.
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MISE AU POINT – HEMORRAGIE MENINGEE - PHYSIOPATHOLOGIE
ORIGINE ET DEVELOPPEMENT DES ANEVRISMES INTRACRANIENS
K. MOURIER (Dijon)
Introduction :
Les anévrysmes artériels intracrâniens ont longtemps été considérés comme des malformations
localisées et congénitales ; un patient porteur d’un anévrysme occlus était considéré comme
définitivement guéri. Des études de plus en plus nombreuses ont progressivement démontré qu’il
s’agit en réalité d’une vasculopathie d’origine multifactorielle, et évolutive au cours du temps.
Rappel anatomopathologique : la très grande majorité de ces anévrysmes est caractérisée par la
présence d’un collet reliant à l’artère porteuse un sac anévrysmal (2 à 5 mm en moyenne) dont la paroi
est constituée uniquement d’une intima et d’une adventice, et n’est pas le siège de remaniements
inflammatoires.
Epidémiologie : environ 2 à 5 % de la population française est porteuse d’un ou de plusieurs
anévrysmes. Ils sont responsables de 5 % des AVC mais la morbi-mortalité (>65 %) très élevée en fait
un problème de santé publique. L’âge moyen de découverte est de 60 ans actuellement ; la fréquence
des anévrysmes augmente avec l’âge. Il existe une légère prédominance féminine (1,2 à 1,6), et
l’incidence est multipliée par 2 en Finlande ou au Japon, divisée par 2 ou 4 en Chine et en Amérique
du Sud. L’incidence est aussi soumise à des facteurs saisonniers ou météorologiques (variations de
Patm).
Genèse des anévrysmes : plusieurs types de facteurs interviennent.
- facteurs hémodynamiques : expliquant la croissance et l’évolutivité des anévrysmes. Les anévrysmes
sont situés dans les bifurcations des grosses artères de la base du crâne, ils sont fréquemment
associés aux malformations artério-veineuses (augmentant le débit sanguin régional), et surtout à l’HTA
reconnue comme facteur de risque de formation et de rupture des anévrysmes.
- facteurs exogènes acquis : le tabac, l’alcool et les addictions (cocaïne, amphétamines…) sont reconnus
comme augmentant la fréquence des anévrysmes et de leur rupture. Par contre les dyslipidémies ne
semblent pas avoir de rôle.
- facteurs endogènes et génétiques : outre la prédominance féminine, on retient clairement les
pathologies du tissu conjonctif (déficits en @1-antitrypsine, Marfan, Ehler-Danlos, pseudoxanthome
elasticum…) et la polykystose rénale qui sont associées à une fréquence élevée d’anévrysmes. Il existe
aussi des formes familiales d’anévrysmes (10 %) définies par l’existence d’au moins 2 parents de 1er
ou de 2ème degré présentant un anévrysme et l’absence de maladie héréditaire du tissu conjonctif :
on observe des ruptures plus fréquentes, plus précoces et des anévrysmes multiples fréquents, ainsi
qu’une susceptibilité élevée aux facteurs de risque exogènes.
Facteurs de risque de la rupture : on retient en premier lieu un antécédent de rupture, puis une grosse
taille (> à 6 ou 10 mm), un contour irrégulier (témoignant de ruptures ou fissurations antérieures), le
sexe féminin et une forme familiale ou multiple. L’HTA et les addictions (tabac) sont des facteurs de
risque modifiables, les pathologies du tissu conjonctif sont à risque de rupture élevé mais aussi à
risque thérapeutique élevé.
Conclusion : il s’agit d’une pathologie fréquente représentant un risque élevé, d’origine multifactorielle.
Des actions préventives sur les facteurs de risque acquis sont possibles et efficaces (HTA, tabac,
addictions). Le dépistage est rarement recommandé en dehors de la polykystose rénale familiale et des
formes familiales (pas de réel consensus cependant). Compte tenu de son évolutivité elle justifie une
surveillance clinique et en imagerie (taille, nombre, recanalisations, formation de novo) environ tous les
5 ans, dans les situations stabilisées.
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PHYSIOLOGIE DE LA RUPTURE
L. THINES (Lille)
Les objectifs de cette présentation sur la rupture anévrismale sont: d’en comprendre la physiopathologie
et les conséquences, de savoir en faire le diagnostic clinique, d’apprendre à demander un bilan
radiologique adapté, de savoir poser l’indication de la ponction lombaire et d’en interpréter les résultats,
et enfin d’en évaluer la gravité. Différents facteurs concourent à la rupture anévrismale : histologiques
(paroi), hémodynamiques (flux intrasaculaire), biologiques (apoptose cellulaire) et physiologiques
(HTA, tabac). L’agression initiale liée à l’hypertension intracrânienne aigue induite est responsable
de perturbations sévères au niveau neurologique (souffrance réticulée), vasculaire (arrêt circulatoire,
dérégulation, défaillance cardiaque) et biochimique (rupture de la barrière hémato-encéphalique,
œdème) pouvant conduire à un décès rapide (3 à 12%) ou différé et à des séquelles neurologiques
graves. La re-rupture est un événement majeur, souvent précoce (30% à 3h, 60% à 6h, 70% à 72h)
avec par la suite un risque de 1% par jour le premier mois et 3% par an. L’évocation du diagnostic
est avant tout clinique : céphalée ictale, horaire et intense avec ou sans signes accompagnateurs.
La confirmation à la phase aigüe est radiologique par scanner puis angioscanner (sensibilité 100% à
12h et 55-85% à J6). L’IRM est utile dans la détection des formes tardives ou des autres étiologies
d’hémorragie méningée. Quand le diagnostic est évoqué et que le scanner est négatif, une ponction
lombaire doit être faite et couplée au-delà de 12h à une spectrophotométrie à la recherche de pigments
(bilirubine) : sensibilité de 50% à 93% (100% après 12h) et spécificité de 95% à 97%. La gravité de la
rupture initiale (clinique et radiologique) est directement corrélée au pronostic vital et fonctionnel, d’où
la nécessité d’une confirmation précoce dont dépend une prise en charge adaptée visant à minimiser
les séquelles à distance.
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PREVENTION ET TRAITEMENT DU VASOSPASME
C. GAKUBA (Caen)
Le vasospasme, défini comme une réduction réversible de la lumière d’une artère, survient principalement
entre J4 et J21 après survenue d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Le diagnostic angiographique
est porté chez 30% à 70% des patients. Sa survenue est associée à l’ischémie cérébrale retardée
sans que qu’il ne soit le seul phénomène physiopathologique incriminé. En dépit d’intenses efforts de
recherche, aucune thérapeutique n’a fait la preuve de son efficacité dans sa prévention. La nimodipine
per os améliore le pronostic neurologique des patients sans incidence objectivée sur le spasme artériel.
En cas de vasospasme symptomatique avéré, le traitement par voie endovasculaire peut être proposé
en plus du traitement médical.
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EVALUATION DU RISQUE DE RUPTURE
C. COGNARD (Toulouse)
ANEVRISMES NON ROMPUS :
Quel est le risque de rupture annuelle ?
Quelles sont les indications d’un traitement endovasculaire ?
Grâce à un meilleur accès aux techniques d’imagerie moderne (angioscanner, angio-IRM), de plus
en plus d’anévrismes non rompus sont découverts fortuitement. Le patient est alors adressé à un
spécialiste en Neurologie Vasculaire (neuroradiologue interventionnel, neurochirurgien, neurologue).
Le patient, déjà informé du fait qu’il présente un anévrisme non rompu, arrive très souvent à la
consultation extrêmement anxieux avec l’idée qu’il a « une bombe dans la tête ». Il est en général
déjà très renseigné sur l’extrême gravité des conséquences de la rupture anévrismale et aujourd’hui
souvent très mal informé du fait des accès très faciles aux moyens de communication modernes
(Internet, réseaux sociaux, blog). Le médecin clinicien est alors confronté à l’extrême difficulté d’établir
une décision pour son patient en proposant soit une abstention thérapeutique soit éventuellement un
traitement endovasculaire.
Quel est le risque de rupture des anévrismes non rompus ?
Il est toujours actuellement très difficile de déterminer exactement pour un patient, quel est le risque
de rupture de son anévrisme. Bien que cette pathologie soit extrêmement fréquente et les articles
publiés dans la littérature extrêmement nombreux, des problèmes méthodologiques (biais de sélection
des patients) font qu’il est encore difficile actuellement de préciser le risque annuel de rupture d’un
anévrisme et l’influence des différents facteurs de risque aggravant le risque de rupture.
La prévalence chez l’adulte sans facteur de risque est de l’ordre de 2.3% (Rinkel, Stroke 1998).
L’incidence des hémorragies cérébrales par rupture d’anévrisme est assez bien connu et relativement
constante d’un pays à l’autre (en dehors du Japon). Cette incidence est de l’ordre de 12/100 000
habitants par an. Si on considère une prévalence de 2.3% et une incidence de 10 pour 100 000
ruptures par an, le risque hémorragique annuel théorique est de l’ordre de 0.5%.
Plusieurs études anciennes rapportaient un taux de 1 à 2% de rupture annuelle. En 1998, l’étude ISUIA
(Wiebers, Lancet 2003) rapportait un taux beaucoup plus faible qu’initialement prévu. Cette étude
rappelle que le risque hémorragique est plus élevé chez les patients présentant des antécédents de
rupture d’un autre anévrisme, des anévrismes de plus gros volume (supérieurs à 7 mm de plus grand
axe) et des anévrismes de la circulation postérieure. Cependant, cette étude ISUIA a de considérables
faiblesses méthodologiques rendant ces résultats discutables.
Une méta-analyse récente (Rinkel, 2007) considère que le risque de rupture annuel est de l’ordre de
1.2% par an (19 études, 4 705 patients). Les facteurs augmentant le risque de rupture sont : - un
âge supérieur à 60 ans (OR = 2.0), - sexe féminin (OR =1.6) - l’hypertension artérielle (OR =1.1) - le
tabagisme actif (OR = 1.7) - l’origine japonaise ou finlandaise (OR = 3.4).
Toutes les études comportent une faiblesse méthodologique qui présume un risque hémorragique
constant en cours d’évolution. Il est en réalité très probable que pendant de longues périodes le
risque diminue et pendant de courtes périodes (lors notamment des phénomènes d’apoptose et de
renouvellement cellulaire de l’arbre artériel), un anévrisme non rompu peut se déstabiliser, augmenter
de volume et se rompre.
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Les facteurs à prendre en compte dans la décision de proposer ou non un traitement endovasculaire
chez un patient présentant un anévrisme non rompu sont donc : la taille, la localisation, l’âge, l’existence
d’une hypertension artérielle, le tabagisme actif.
Quels sont les risques d’un traitement endovasculaire d’un anévrisme non rompu ?
Le traitement endovasculaire peut être aujourd’hui réalisé avec des techniques très variées. La très
grande majorité des anévrismes sont cependant traités par la technique la plus ancienne, c’est-à-dire
la mise en place de coïls sans ou avec l’assistance d’un ballon. Il existe de nombreuses techniques
pour les cas plus complexes, notamment l’utilisation de stents (1 ou 2 stents avec des configurations
variables), de Flow Diverter, de cage intra-anévrismale….
L’étude ATHENA, étude française consécutive a été organisée par la Société Française de
Neuroradiologie. Elle a permis d’inclure 739 anévrismes traités dans 27 centres en 17 mois de juin 2005
à octobre 2006. Dans cette étude, plus de 58% des anévrismes traités étaient d’une taille inférieure à
7 mm. Les résultats de cette étude ont montré que le traitement endovasculaire faisait courir un risque
de mortalité de 1.4% et de morbidité de 1.7%. De très nombreuses autres études ont rapporté des
résultats à peu près identiques. L’intérêt de l’étude ATHENA est qu’elle est consécutive, multicentrique,
contrôlée.
Les chiffres que l’on donne aux malades pendant la consultation :
Lors d’une consultation, devant un patient présentant un anévrisme non rompu, il est évidemment
important de l’informer précisément des risques de l’abstention ou de l’intervention. On peut expliquer
au patient que le risque de rupture annuelle est de l’ordre de 1.2% par an cumulé au fil des ans, avec
donc un risque de rupture d’environ 12% à 10 ans, 24% à 20 ans… On peut expliquer au patient que
le risque de la procédure endovasculaire comprend un risque de mortalité de 1.4% et de morbidité
définitive de 1.7%. In fine, la décision dépend évidemment de l’âge du patient, de son état général et de
ses comorbidités, de la taille surtout mais aussi de la localisation de l’anévrisme, des facteurs de risque
associés comme l’hypertension artérielle ou le tabac, des antécédents de rupture anévrismale chez le
même patient et éventuellement des antécédents de rupture dans la famille. La décision est toujours
prise au cas par cas. L’indication du traitement endovasculaire ou de l’abstention doit finalement
être décidée en réunion multidisciplinaire associant l’ensemble des spécialistes, neuroradiologues
interventionnels, neurochirurgiens, neurologues, neuro-anesthésistes.
L’absence d’Evidence Based Medicine : l’étude TEAM, un échec de la randomisation.
L’étude TEAM est une étude randomisée internationale qui avait pour but de démontrer la sécurité
et l’efficacité du traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens dans la prévention des
hémorragies méningées chez des patients porteurs d’anévrismes non rompus. Il s’agissait d’une
étude comparative avec abstention thérapeutique chez 2000 patients suivis pendant 10 ans. L’objectif
de l’étude était de déterminer exactement l’incidence des événements hémorragiques pendant une
période de 10 ans de suivi chez les patients non traités et la morbidité et mortalité du traitement
endovasculaire et son efficacité sur la prévention de la rupture anévrismale pendant 10 ans de suivi.
Cette étude a finalement été stoppée du fait d’un recrutement trop lent. Cette étude et son «
design » était fondée sur le concept d’equipoise c’est-à-dire sur l’incertitude de l’opérateur quand
la stratégie à adopter devant un patient présentant un anévrisme non rompu (l’abstention ou
le traitement endovasculaire). Cette étude ayant été stoppée, il n’y a donc aucune preuve dans la
littérature scientifique qui nous permette d’argumenter la décision et ainsi de proposer l’abstention
ou le traitement endovasculaire en fonction de critères précis et notamment de facteurs de risque
accrus d’hémorragie. En l’absence de données d’Evidence Based Medicine, la décision doit donc être
prise au cas par cas pour chaque patient et chaque anévrisme, en fonction des critères cliniques et
15
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19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
morphologiques et la décision doit être multidisciplinaire.
Ce qu’il faut dire aux patients, dans le cas de l’abstention thérapeutique a été choisie :
Il est fondamental de répéter aux patients, à plusieurs reprises, que le risque hémorragique est faible.
Il faut tenter de parvenir à les convaincre qu’ils doivent oublier l’idée qu’ils ont « une bombe dans la
tête » ou « une épée de Damoclès au-dessus de la tête » et qu’ils doivent de ce fait mener une vie la
plus normale possible. Une étude japonaise a récemment montré que moins de 10% des anévrismes
augmentaient de volume ou changeaient de forme dans les suivis à long terme. Il est donc important
d’expliquer au patient que la plupart des anévrismes restent stables et ne se modifient pas lors des
contrôles ultérieurs. Il est difficile de donner des recommandations quant à la fréquence des contrôles
(un contrôle par IRM tous les deux ans est considéré comme suffisant). Il est évident par ailleurs que
même si l’absence de modification sur une IRM de contrôle à trois ans est rassurante, l’absence de
modification de l’anévrisme sur les IRM de contrôle successifs ne diminue pas le risque hémorragique.
En fait, les seuls facteurs de risque de rupture qui peuvent être contrôlés sont l’hypertension artérielle
et le tabagisme.
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IMAGERIE ET SUIVI DES ANEVRISMES INTRACRANIENS
O. NAGGARA (Paris)
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ACTUALITES
PHASE AIGUE
T. MOULIN (Besançon)
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ACTUALITES
PREVENTION
M. ZUBER (Paris)
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MISE AU POINT - VASCULARITES
CLASSIFICATION DES VASCULARITES
M. De MENTHON (Paris)
Le but d’une classification est de permettre de faire la distinction entre des maladies qui ont des
traits communs. Dans le cadre des vascularites, la classification historiquement la plus utilisée avait
été établie par un groupe d’expert lors de la conférence de consensus de Chapel Hill en 1994. Cette
classification était surtout basée sur des critères histologiques et notamment le calibre des vaisseaux
principalement atteints par les phénomènes inflammatoires. Cette classification a été actualisée en
2012 pour tenir compte des progrès faits dans les connaissances sur les vascularites et pour y ajouter
des critères de classification supplémentaires. Même si le critère principal de classification reste la
taille des vaisseaux atteints, une nouvelle catégorie a été créée pour les vascularites touchant les
vaisseaux de calibre variable afin d’inclure la maladie de Behçet et le syndrome de Cogan dans ce
système de classification. De nouvelles sous-entités ont été individualisées, comme les vascularites
associées aux ANCA ou les vascularites par dépôts de complexes immuns, qui soulignent la diversité
des mécanismes physiopathologiques pouvant être à l’origine de ces maladies. Certains noms de
maladies ont aussi été modifiés pour limiter l’usage de noms propres parfois sujets à caution. Enfin,
la classification a été étendue et ne se limite maintenant plus aux vascularites primitives mais inclut
désormais les vascularites secondaires et les vascularites limitées à un seul organe. La finalité de
ces changements est de permettre une meilleure catégorisation des patients et d’homogénéiser les
cohortes inclues dans les études. Il persiste néanmoins des imperfections et de nouvelles modifications
sont à attendre dans le futur. Une importante limite dans le concept de classification et qu’il reste
parfois difficile à utiliser en pratique clinique courante.
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Neuro-Vasculaire
ANGEITES PRIMITIVES DU SNC
B. GUILLON (Nantes)
L’angéite primitive du système nerveux central (APSNC) est une affection rare et de cause non connue,
dont les contours se précisent depuis quelques années, grâce notamment à la constitution et l’analyse
de cohortes de patients homogènes, comme la cohorte COVAC en France.
Les manifestations cliniques d’origine ischémique ou hémorragique, biologiques et radiologiques sont
assez peu spécifiques. Le diagnostic positif repose sur (1) la démonstration histologique de l’angéite et/
ou des critères artériographiques (sténoses segmentaires multiples associées ou non à des dilatations
ou des occlusions artérielles), (2) l’exclusion d’une vasculopathie cérébrale d’une autre nature et d’une
vascularite systémique. L’IRM encéphalique est toujours pathologique. Elle permet de distinguer les
deux principales formes d’APSNC, l’angéite prédominant sur les vaisseaux de gros et moyens calibres
(lésions visibles en artériographie) à l’origine d’infarctus territoriaux multiples, et l’angéite prédominant
sur les vaisseaux de petits calibres, avec lésions ischémiques diffuses et de petites tailles, corticales
et sous corticales, sans anomalies angiographiques visibles sur l’imagerie et pouvant engendrer un
tableau encéphalopathique.
Le diagnostic doit être posé le plus rapidement possible pour ne pas retarder la mise en route d’un
traitement immunosuppresseur, qui permet dans 2/3 des cas de contrôler l’affection et de réduire les
séquelles. La meilleure caractérisation de l’APSNC et de ses formes clinicoradiologiques permettra
d’affiner les modalités du diagnostic et les profils évolutifs, et ainsi d’adapter la prise en charge
thérapeutique du patient.
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VASCULARITE CEREBRALE DU HORTON
D. SMADJA (Evry)
La maladie de Horton (MH) est une artérite segmentaire et multifocale à cellules géantes affectant
préférentiellement les artères de gros et moyen calibre, chez des patients de 75 ans d’âge moyen.
C’est la plus fréquente des vascularites.
Le risque d’infarctus cérébral (IC) par artérite cérébrale, varie de 1,7% à 7,8% des cas de MH. L’IC est
la principale cause de mortalité à la phase précoce de la MH, devant les infarctus du myocarde et les
dissections aortiques.
Trois mécanismes principaux, souvent associés, ont été décrits : sténoses artéritiques serrées
provoquant par hypoperfusion des IC hémodynamiques, de topographie jonctionnelle ; thrombose
locale ; embolisation d’artère à artère par thrombose d’une artère endommagée. De façon
caractéristique, la MH touche les artères avant leur passage en intradural, quand elles ont perdu leur
tissu élastique, principale cible auto-immune de la MH. Cependant, quelques rares cas d’artérite
intracrânienne/intradurale ont été décrits.
Cliniquement, le contexte de céphalées, d’altération de l’état général, de pseudo-polyarthrite
rhizomélique, et à l’examen d’altérations typiques des artères temporales superficielles, peut manquer,
jusqu’à 20% des cas. Les IC affectent plus souvent le territoire vertébro-basilaire que le territoire
carotidien, avec un ratio jusqu’à 7 :1. Ils peuvent être multiples, et bilatéraux, en rapport avec une ou
plusieurs sténoses artérielles. Au niveau carotidien, l’atteinte prédomine nettement sur les segments
intrapétreux et intracaverneux. Certains aspects, certes très évocateurs en IRM mais manquant de
sensibilité, peuvent orienter vers une MH : épaississements pariétaux multifocaux en manchons en
FLAIR, prise de contraste de la paroi artérielle en T1 injecté, en haute résolution, anomalie également
observée sur l’artère temporale superficielle, dont la biopsie fera le diagnostic. La corticothérapie, à
forte dose et urgente, est le seul traitement efficace, comme pour toute MH, mais elle doit être associée
à un traitement antithrombotique, de nature discutée. Une corticothérapie seule pourrait d’ailleurs
favoriser la survenue d’IC au cours d’une MH contrôlée par ailleurs.
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èmes
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Neuro-Vasculaire
MALADIE DE BEHCET
K. VAHEDI (Antony)
La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique touchant les artères et les veines de grand,
moyen et petit calibre dont la physiopathologie reste mal comprise.
Sa définition est clinique, basée sur une aphtose buccale récidivante associée à 2 manifestations
parmi les 4 items suivants : aphtose génitale récurrente, lésions oculaires, lésions cutanées et test
pathergique positif. Cependant, le spectre des manifestations observées dans la MB est beaucoup
plus large et seulement une partie des manifestations peut être expliquée par des phénomènes
d’inflammation vasculaire.
La MB est ubiquitaire mais survient de manière prédominante chez des sujets originaires du bassin
méditerranéen et de l’Asie. Le sexe masculin et un âge de début de la maladie jeune sont des marqueurs
prédictifs d’une plus grande sévérité de la MB.
Les manifestations vasculaires cérébrales comportent les thromboses veineuses cérébrales (TVC)
souvent révélatrices de la MB, de pronostic généralement bon sauf pour le risque de séquelle optique,
dépendent du retard diagnostique. Une autre localisation d’atteinte vasculaire peut être associée à la
TVC et doit être systématiquement recherchée. Il peut s’agir de thromboses de veines périphériques
superficielles ou profondes ou encore d’une atteinte artérielle, plus rare et de pronostic moins bon.
L’atteinte artérielle peut siéger sur tous les troncs artériels, cérébraux, viscéraux, coronariens, des
membres ou sur l’aorte et ses branches et quel que soit leur calibre. Lorsqu’elle touche les artères
de gros calibre, le terme d’angio-Behçet est utilisé. Trois types de lésions sont décrites : anévrysme,
sténose et thrombose. La présence de signes généraux (fièvre) ou d’une masse pulsatile et hyperémiée
est évocatrice. L’atteinte cardiaque dans la MB peut se compliquer de thrombi siégeant le plus souvent
dans les cavités droites du cœur. Le système nerveux central est un siège de l’atteinte inflammatoire de
la MB (NeuroBehçet) avec prépondérance de l’atteinte du tronc cérébral et des noyaux gris centraux.
Les choix thérapeutiques de la MB sont guidés par le bon pronostic des manifestations cutanéomuqueuses et articulaires et par la gravité potentielle des atteintes ophtalmologiques, neurologiques
et vasculaires. L’atteinte des gros vaisseaux reste la principale cause de mortalité au cours de la MB.
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
TRAITEMENT ET SUIVI DES VASCULARITES CEREBRALES
D. SENE (Paris)
Il n’existe pas d’étude randomisée pour la prise en charge thérapeutique des vascularites cérébrales
primitives. Leur traitement repose donc sur des stratégies thérapeutiques dérivées de celles d’autres
vascularites systémiques, des cas rapportés et des études de cohortes ou sur des avis d’experts.
Le pronostic a été significativement amélioré depuis le début des années 80 par l’utilisation plus
systématique et prolongée de la corticothérapie et son association avec le cyclophosphamide. Les
données les plus convaincantes ont été fournies par l’étude de Salvarani en 2007 et plus récemment
l’étude française COVAC, avec un taux de rémission de 81 à 92% et plus de 60% sans rechute sous
corticothérapie seule ou associée au cyclophosphamide.
L’ensemble de ces résultats sous-tendent le consensus actuel sur le traitement des vascularites
cérébrales qui recommande de proposer un traitement d’attaque comportant une corticothérapie
générale initiale à forte dose (1 mg/kg/jour), éventuellement précédée de bolus de méthylprednisolone.
L’introduction en traitement d’attaque d’un immunosuppresseur en particulier du cyclophosphamide
est recommandée d’emblée dans les formes rapidement évolutives : par voie orale ou intraveineuse
en perfusion mensuelle pour une durée estimée entre 3 et 6 mois. Un traitement d’entretien en relai du
cyclophosphamide doit ensuite être proposé avec d’autres immunosuppresseurs, moins toxiques, tels
que l’azathioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil, pour une durée totale de traitement
variant de 12 à 24 mois.
La place des biothérapies (anti-TNFα, rituximab) est modeste et réservée aux patients réfractaires
aux traitements classiques après avis d’experts, l’expérience de leur utilisation étant actuellement
famélique.
La prescription concomitante d’antiagrégant plaquettaire voire d’anticoagulant pour les patients
présentant des lésions ischémiques importantes est recommandée en l’absence de contre-indication.
Si le pronostic global reste bon, on peut encore déplorer une mortalité de 6 à 17% et un taux de rechute
de 25 à 30 %. Par ailleurs, un grand nombre de patients garde encore, même après une rémission
complète, des troubles neurologiques séquellaires de gravité variable.
Le suivi des vascularites cérébrales et du traitement repose sur l’évaluation clinique et l’imagerie
cérébrale avec une I.R.M. cérébrale mensuelle dans les premiers mois puis tous les trois à quatre
mois durant la première année de traitement ou en cas de nouvel événement neurologique. L’examen
du liquide céphalo-rachidien voire la réalisation d’une nouvelle angiographie cérébrale peuvent être
proposés chez les patients en rechute.
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
CAS CLINIQUES INTERACTIFS
Y. BEJOT (Dijon)
Cas clinique 1
Une femme de 87 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète, et angor est adressée pour
la survenue brutale d’une ataxie proprioceptive avec déficit moteur léger du membre inférieur droit. Le
diagnostic suspecté est celui d’infarctus cérébral. Cependant l’évolution dans les jours suivant va faire
discuter ce diagnostic initial…
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èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
CAS CLINIQUES INTERACTIFS
D. SABLOT (Perpignan)
Cas clinique 2
Nous rapportons le cas d’un homme de 63 ans sans antécédents, hospitalisé à la suite d’une récidive
d’accident ischémique dans un contexte de maladie thromboembolique artérielle et veineuse et révélant un
adénocarcinome ganglionnaire à primitif inconnu.
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èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
VENDREDI 28 NOVEMBRE – 09h30
SYMPOSIUM COMMUN SFNV/SFMU
PATIENT VICTIME D’AVC : ADMISSION DIRECTE EN UNV OU PASSAGE PAR LES URGENCES ?
J.-F. ALBUCHER (Toulouse)
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èmes
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Neuro-Vasculaire
TELE-THROMBOLYSE A DISTANCE. LA VISION DE L’URGENTISTE
B. BOUAMRA (Besançon)
Le contexte médical, démographique et géographique de notre pays a remis en question l’accessibilité
aux soins complexes en particulier la thrombolyse suite à un AVC. Plusieurs expériences pilotes
(TEMPIS, RUN) ont ouvert la route de la télé-thrombolyse dans le cadre global du Télé-AVC. Le décret
du 19 octobre 2010 relatif à la Télémédecine a renforcé le contexte légal de cette pratique.
L’organisation en filières spécifiques modifie la prise en charge initiale des patients victimes d’un
AVC que ce soit au sein de centres hospitaliers disposant d’une UNV ou non. Le facteur temps étant
l’élément clé. L’accessibilité à l’imagerie et à l’expertise neurovasculaire conditionne la fiabilité du
diagnostic (cadre du TéléAVC) et plus spécifiquement la mise en route de la thrombolyse. Si l’outil de
télémédecine du Télé-AVC permet une aide à la prise en charge du patient (télé-consultation et/ou téléexpertise) elle permet également la réalisation de la thrombolyse (téléassistance et/ou télé-surveillance)
dans des conditions comparables à celles réalisées in situ. Pour le médecin urgentiste cela signifie
la familiarisation avec l’outil de télémédecine, une plus grande collaboration avec le neurologue et
l’élaboration de protocoles de prise en charge spécifiques à cette activité. Si plusieurs modèles
d’organisation existent (hub and spokes model, third party consult model…), la place du médecin
urgentiste reste centrale. Il initie la démarche diagnostique, l’utilisation de l’outil de télémédecine pour
la télé-expertise, le traitement et la surveillance initiale du patient.
L’expérience de réseau pratiquant la télé-thrombolyse en routine depuis plusieurs années permet
d’apporter des éléments de réponse sur le fonctionnement au quotidien, les limites du système, ses
avantages et ses inconvénients.
Finalement, la télé-thrombolyse est un outil disponible pour le médecin urgentiste, permettant une
réponse pragmatique, opérationnelle et équitable pour la prise en charge en urgence des patients
distants d’une expertise neurovasculaire plus large s’inscrivant dans un TéléAVC.
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
LA VISION DU NEUROLOGUE
F. MOUNIER VEHIER (Lens)
Le développement de la pathologie NeuroVasculaire, l’incidence des AVC, leur caractère ubiquitaire,
les problèmatiques de démographie médicale neurologique d’une part, l’apport de l’Imagerie et les
progrès des techniques numériques et de communication d’autre part ont conduit à l’utilisation de la
télémedecine pour aider à la prise en charge des AVC.
Le neurologue, pratiquant depuis des décennies le colloque singulier, a été confronté à de multiples
interrogations :
- Peut-on réaliser un interrogatoire et plus encore un examen neurologique fiable par téléconsultation ?
- Peut-on décider d’une thrombolyse d’ischémie cérébrale à distance ? et dans quelles conditions
va-t-elle se dérouler ?
- Avec quelle imagerie ?
- Avec quel(s) correspondant(s) ?
- Quelle sera l’efficacité de cette thrombolyse ?
- Quelle est ma responsabilité juridique ?
- La technique utilisée est-elle fiable ?
Ces questions sont indissociables des réflexions sur les filières de soins AVC et l’étude des impacts
en terme de santé publique.
Les données de la littérature apportent des réponses claires à ces questions. Le Neurologue peut,
aujourd’hui, utiliser la télémédecine pour améliorer son efficience dans la prise en charge des AVC, en
particulier pour la réalisation de thrombolyse.
29
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
CONFERENCE PLENIERE
DETECTION DE LA FIBRILLATION ATRIALE PAROXYQUE PAR MONITORING PROLONGE. RESULTATS DE L’ETUDE CRYSTAL-AF
V. THIJS (Louvain, Belgique)
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
SESSION « BREAKING NEWS ». RESULTATS DE L’ETUDE MR CLEAN
R. VAN OOSTENBRUGGE, D. DIPPEL (Pays Bas)
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èmes
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Neuro-Vasculaire
POINT SUR LES RECOMMENDATIONS INTERNATIONALES ET NATIONALES & COHORTE
FUN-STROKE
HEMORRAHIES & AOD
L. DEREX (Lyon)
Hémorragie intracérébrale sous anticoagulants oraux directs. Prise en charge en urgence.
Préconisations de la SFNV.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) représentent une alternative aux anti-vitamines K (AVK) dans
certaines indications thérapeutiques, notamment la prévention des embolies liées à la fibrillation
atriale non valvulaire. Ils agissent en inhibant directement la thrombine (anti IIa : dabigatran) ou le
facteur X activé (anti-Xa : rivaroxaban, apixaban et edoxaban). La méta analyse des essais cliniques
randomisés de phase III (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE et ENGAGE) a montré un risque d’hémorragie
majeure légèrement inférieur avec les AOD comparés aux AVK et une réduction importante du risque
d’hémorragie intracrânienne. Cette complication commune à tous les antithrombotiques est cependant
attendue avec les AOD.
Il n’existe pas d’antidote spécifique des AOD actuellement disponible. En conséquence, les solutions
proposées pour diminuer l’effet anticoagulant en cas de nécessité sont :
1- Réduire la concentration du médicament par ingestion de charbon actif en cas de prise récente,
maintien de la diurèse et, pour le dabigatran seulement, hémodialyse
2- Administrer des médicaments procoagulants : concentrés de complexes prothrombiniques (CCP)
non activés ou activés. L’efficacité de ces médicaments n’a pas été démontrée formellement par des
essais cliniques.
Nous suggérons un protocole d’urgence de réversion de l’effet anticoagulant des AOD, suivant les
propositions du Groupe d’Etudes sur l‘Hémostase et la Thrombose (GEHT) et du Groupe d’Intérêt en
Hémostase Périopératoire (GIHP).
A l’admission, obtenir en urgence la créatinine plasmatique avec calcul de la clairance de la créatinine
selon Cockcroft et prévenir le laboratoire d’hémostase. En cas de doute sur la prise effective d’un
anticoagulant au cours des dernières 24 heures, des tests simples permettent d’identifier le médicament
en cause : dabigatran (temps de thrombine allongé), xabans (unités anti-Xa-HBPM >0,1 U/ml). Le délai
minimum d’obtention des résultats est de 30 minutes.
Si ces tests attestent de la présence d’un AOD, et si l’hémorragie cérébrale est confirmée par
l’imagerie, la neutralisation de l’effet anticoagulant de l’AOD doit être tentée sans attendre la mesure
de son taux, grâce à l’administration de CCP non activés à la posologie de 50 UI/Kg, soit 2 ml/kg par
voie intraveineuse.
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
FUN-STROKE
PREVENTION SECONFAIRE (HAS)
S. DEBETTE (Paris)
Cette recommandation de bonne pratique de Juillet 2014 sur la prévention vasculaire après un infarctus
cérébral (IC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) est une actualisation de la recommandation
publiée par la HAS en 2008. Elle concerne les patients adultes ayant eu un AIT ou un IC après la
phase aiguë. Les principales modifications par rapport à 2008 seront présentées. Concernant le
contrôle des facteurs de risque vasculaires, certaines recommandations sur la prise en charge de la
pression artérielle ont été mises à jour, suite à la publication des essais SPS3, PROFESS, ONTARGET,
TRANSCEND, ACTIVE I et ACCORD. Des données épidémiologiques récentes soulignant l’importance
de la variabilité tensionnelle ont également été prises en compte. Les objectifs de contrôle glycémique
chez les patients diabétiques ont été révisés suite à la publication de plusieurs études montrant qu’un
contrôle glycémique strict, s’il a un effet bénéfique sur les complications microvasculaires du diabète,
semble moins efficace en prévention des évènements touchant les gros vaisseaux (études ACCORD,
ADVANCE, VADT). Plusieurs recommandations sur le traitement spécifique après un infarctus cérébral
ou un AIT associé à une affection cardiaque ont été modifiées. Les nouvelles recommandations sur
le traitement anticoagulant oral en cas de fibrillation auriculaire, suite à la publication des essais
thérapeutiques évaluant les nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban et apixaban ; études
RE-LY, ROCKET AF et ARISTOTLE), seront présentées. Seront également abordées les actualisations
des recommandations de prévention secondaire suite aux essais évaluant d’une part le dabigatran
chez des patients porteurs de valve cardiaque mécanique aortique ou mitrale (RE-ALIGN), et d’autre
part la fermeture percutanée du septum interauriculaire chez les patients porteurs d’un foramen ovale
perméable (CLOSURE I, RESPECT, PC).
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èmes
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de la
Neuro-Vasculaire
FUN-STROKE
COHORTE FUN-STROKE
T. MOULIN (Besançon)
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èmes
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES
IDENTIFICATION D’UNE NOUVELLE FORME GÉNÉTIQUE DE SYNDROME DE MOYAMOYA LIÉE À UNE PERTE DE FONCTION DE LA GUANYLATE CYCLASE SOLUBLE, LE
RÉCEPTEUR DU NO
HERVE Dominique(1), PHILIPPI Anne(2), ZERAH Michel(3), CHABRIER Stephane(4), GUEY Stéphanie(2),
CHABRIAT Hugues(1), TOURNIER-LASSERVE Elisabeth(2)
(1) Service de Neurologie, Centre de Reference des Maladies Vasculaires Rares du Cerveau et de l’Oeil,
Groupe Hospitalier Saint-Louis Lariboisière-Fernand-Widal, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris,
Institut National de la Sante et de la Recherche Médicale U770, 75010, Paris, France
(2) UMR-S1161, Génétique des Maladies Vasculaires, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cite,
Institut National de la Sante et de la Recherche Médicale U1161, 75010, Paris, France
(3) Service de Neurochirurgie, Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades, Assistance Publique –
Hôpitaux de Paris, 75015, Paris, France
(4) Centre National de Reference de l’AVC de l’Enfant, Service de Médecine Physique et Réadaptation
Pédiatrique, Hôpital Bellevue, Centre Hospitalier Universitaire Saint-Etienne, 42100, Saint-Etienne,
France
INTRODUCTION
Dans cette étude, nous décrivons une nouvelle affection autosomique récessive s’exprimant par un
syndrome de Moya-Moya et une achalasie précoce. Le mécanisme responsable de cette affection
génétique est également rapporté. Pour cela, une approche combinant analyse de liaison et séquençage
d’exome a été conduite dans 2 familles. Un séquençage de GUCY1A3, le seul gène muté dans ces 2
premières familles, a ensuite été réalisé dans une 3ème famille.
OBSERVATIONS
Neuf individus atteints ont été identifiés au sein de ces 3 familles consanguines. L’affection était
caractérisée par un syndrome de moya-moya bilatéral et sévère (3/9), une angiopathie intra-cranienne
unilatérale d’autre nature (1/9), une achalasie de début précoce (9/9), une hypertension artérielle, des
phénomènes de Raynaud et des anomalies de l’agrégation plaquettaire. Des mutations homozygotes
du gène GUCY1A3 aboutissant à la formation d’un codon stop et coségrégeant avec le phénotype de
la maladie ont été identifiées dans ces 3 familles.
DISCUSSION
GUCY1A3 code pour la sous-unité alpha1 de la Guanylate Cyclase soluble (sGC), le récepteur de
l’oxyde nitrique (NO). La voie NO/sGC/cGMP est impliquée dans la relaxation des cellules musculaires
lisses de la paroi vasculaire, le tonus vasculaire et le remodelage vasculaire. Nos résultats suggèrent
qu’une altération de cette voie pourrait être responsable de syndrome de moya-moya en raison
d’anomalies du remodelage vasculaire là où les forces de cisaillement et le débit sanguin sont bas,
comme au niveau de la terminaison des artères carotides internes. L’implication d’une perte de
fonction de la sGC dans la survenue de cette affection ouvre également des pistes concernant de
futures options thérapeutiques.
CONCLUSION
L’identification de cette nouvelle forme autosomique récessive de syndrome de moya-moya a des
implications physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
LA MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE : CONSEQUENCES SUR LA VASOREACTIVITE
CEREBRALE ET L’ANGIOGENESE POST-AVC
Kubis Nathalie(1), Poittevin Marine(1), Bonnin Philippe(2), Dohan Anthony(1), Rivière Léa(1), CharriautMarlangue Christiane(3)
(1) Lariboisière, UI 965, 75010, Paris, France
(2) Lariboisière, Physiologie Clinique/UI 965, 75010, Paris, France
(3) Robert-Debré, UI 1141, 75019, Paris, France
INTRODUCTION
Le diabète triple l’incidence des AVC, augmente leur sévérité et mortalité. La microangiopathie cérébrale
préexistante, suspectée devant les lacunes cérébrales, la leucoaraiose et les microsaignements parfois
asymptomatiques, pourrait avoir un rôle majeur dans les complications de la macroangiopathie. Nous
avons étudié la réponse vasculaire à la phase aiguë et subaiguë de l’AVC chez la souris diabétique, 2
étapes clés dans le pronostic final.
OBSERVATIONS
Le diabète a été induit par streptozotocine (60 mg/kg) chez des souris C57Bl/6J de 4 semaines. Après 8
semaines d’hyperglycémie, la vasoréactivité des artères cérébrales au CO2 était abolie et non corrigée
par un donneur de monoxyde d’azote (NO). Les protéines des NO synthases endothéliale et neuronale
étaient diminuées, ainsi que les facteurs de maturité cérébrale (VEGFa, Ang1, Ang2, TGFb and PDGFb)
et les protéines de la barrière hémato-encéphalique. Après induction de l’ischémie cérébrale, les souris
diabétiques présentaient un plus gros infarctus cérébral et un déficit neurologique plus sévère que les
souris non diabétiques, une augmentation de la perméabilité cérébrale et un retard de l’angiogénèse.
DISCUSSION
Notre hypothèse de travail était que l’hyperglycémie chronique induit une dysfonction endothéliale qui
contribuera à l’aggravation de l’AVC chez le diabétique. A la phase aiguë, l’ouverture des collatérales
régulant le débit sanguin, dépend du diamètre vasculaire lui-même régulé par le NO. Or, la vasoréactivité
cérébrale de base et les NO synthases diminuées dans notre étude, suggèrent que le recrutement
artériel collatéral après l’AVC, qui limite la lésion tissulaire, sera compromis. Dans les jours qui suivent
l’AVC, l’angiogénèse qui se met en place stimule la neurogénèse et la migration des neuroblastes
jusque dans l’infarctus ; or, cette angiogenèse est très retardée chez la souris diabétique suggérant un
retard des phénomènes de réparation cérébrale post-ischémique.
CONCLUSION
Nos résultats ont montré que dans un modèle de souris diabétique, la survenue d’un AVC sur un terrain
de microangiopathie diabétique, est plus sévère avec un handicap plus important que chez la souris
non diabétique, à la phase aiguë et à la phase subaiguë, la microangiopathie préexistante altérant les
phénomènes physiologiques qui pourraient limiter la sévérité de l’infarctus.
36
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
APPORT DE LA SEQUENCE D’ASL DANS LE DIAGNOSTIC EN URGENCE DE MIGRAINE
AVEC AURA CHEZ L’ENFANT
Boulouis Grégoire(1), Shotar Eimad(2), Grévent David(2), Brunelle Francis(2), Boddaert Nathalie(2),
Kossorotoff Manoëlle(3)
(1) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades et Hôpital Sainte-Anne, Service d’Imagerie, 75015,
Paris, France
(2) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Service de radiologie pédiatrique, 75015, Paris,
France
(3) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant et
service de Neuropédiatrie, 75015, Paris, France
INTRODUCTION
Un premier épisode de migraine avec aura peut être pris initialement pour un AVC et être adressé
pour une « alerte thrombolyse ». Lorsque la clinique est trompeuse, l’imagerie de perfusion est un outil
utile au diagnostic différentiel. Nous avons étudié l’apport de la séquence de perfusion ASL (Arterial
Spin Labeling) dans le diagnostic en urgence de migraine avec aura chez l’enfant dans une série
rétrospective monocentrique (2011-2014).
OBSERVATIONS
Onze enfants, d’âge médian 12.4 ans, adressés en urgence pour suspicion d’AVC (8/11) ou confusion
aiguë (3/11) ont eu une IRM avec ASL et un diagnostic final de migraine avec aura. L’aura était visuelle
(4/11), sensitive (6/11), phasique (9/11) et/ou motrice (5/11) et généralement longue. Deux patients
ont eu un accès céphalalgique de plus de 24h. Le débit sanguin cérébral, comparé à des témoins de
même âge, était augmenté ou diminué de plus de 25% dans les régions des deux derniers signes de
l’aura chez tous les enfants, indépendamment du nombre de modalités de l’aura, de la durée de l’aura
ou de la persistance des signes déficitaires lors de la réalisation de l’IRM. Un hyperdébit >+50% était
noté dans ces régions chez les 2 patients ayant un accès de plus de 24h.
DISCUSSION
Ces patients avaient des tableaux atypiques de migraine avec aura par la durée des signes déficitaires
(durée médiane totale de l’aura 4h) et leur adressage en « alerte thrombolyse » semble justifiée
rétrospectivement. La séquence de perfusion ASL s’est révélée un bon outil pour le diagnostic
différentiel avec un AVC à la phase hyperaiguë, où la diffusion peut être négative, montrant des hypo/
hyperdébits ne respectant pas des territoires artériels. Les modifications régionales de débit sont
concordantes avec les théories de couplage neurovasculaire et de vague de dépression corticale de
la migraine. Elles sont également concordantes avec les signes cliniques de l’aura mais il persiste des
anomalies dans les heures suivant la disparition des signes, notamment pour les accès les plus longs.
CONCLUSION
La séquence de perfusion ASL, rapide et non invasive, est un outil utile pour le diagnostic positif de
migraine avec aura lors d’un premier accès, dont la clinique peut être atypique ou prolongée chez
l’enfant, et fait facilement le diagnostic différentiel avec un infarctus cérébral à la phase hyperaiguë.
Les variations de perfusion cérébrales observées concordent avec les théories physiopathologiques
proposées dans la migraine.
37
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15H35
HYPERGLYCEMIE, INSULINE ET PENOMBRE CLINIQUEMENT PERTINENTE : DONNEES
D’INSULINFARCT
Charlotte ROSSO(1), Christine PIRES(1), Sophie CROZIER(1), Romain VALABREGUE(2), Didier
DORMONT(3), Yves SAMSON(1)
(1) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Urgences Cérébro-Vasculaires, 75013, Paris, France
(2) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Centre de Recherche de NeuroImagerie, ICM, 75013, Paris, France
(3) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service de Neuroradiologie, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
Le concept de « pénombre cliniquement pertinente » a été défini comme une zone sauvée par la
recanalisation artérielle et associée au bon pronostic clinique. Elle a été récemment située près du
cœur de l’infarctus, dans la substance blanche périventriculaire. Nos objectifs sont de confirmer cette
hypothèse et d’étudier l’impact de l’hyperglycémie et du traitement par insuline sur la gravité des
dommages dans cette région.
OBSERVATIONS
Nous avons inclus 99 patients de l’étude INSULINFARCT (NCT00472381, URL: http://clinicaltrials.
gov). Une analyse Voxel-Based a été conduite sur les cartes du coefficient apparent de diffusion (ADC)
obtenues à J1 de l’infarctus pour localiser les régions qui ont été plus endommagées chez les patients
i) avec un mauvais pronostic à trois mois et ii) sans recanalisation artérielle. Nous avons déterminé le
point d’intersection des zones détectées, ce qui représente la pénombre cliniquement pertinente et
étudié si l’hyperglycémie et le type de régime insulinique (standard ou intensif) affectaient la sévérité
des dommages ischémiques dans cette zone.
DISCUSSION
Les valeurs d’ADC sont plus faibles dans une région située dans la corona radiata chez les patients
présentant un mauvais pronostic (p <0,0001) et chez ceux qui n’ont pas de recanalisation artérielle (p
<0,0001). L’analyse en tracking de fibres a montré que les lésions dans cette région interrompaient
plusieurs voies de projection et d’association importantes. Les valeurs d’ADC dans cette région
sont également plus faibles chez les patients hyperglycémiques à l’admission que chez les patients
présentant une glycémie normale (réduction moyenne de 41,6 ± 20,8 x10-6mm2 / s) et non affectée
par le type de traitement insulinique (p : 0,10).
CONCLUSION
La recherche sur les traitements de l’infarctus à la phase aigue (comme les traitements hypoglycémiants,
de recanalisation ou les traitements neuroprotecteurs) doivent cibler le « tissu à risque » qui se situe
aussi dans la substance blanche profonde.
38
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
ANGIOPLASTIE-STENTING DES STENOSES INTRACRANIENNES SYMPTOMATIQUES :
PLAIDOYER POUR UNE NOUVELLE ETUDE RANDOMISEE
Jean-Philippe Désilles, Marc-Antoine Labeyrie, Stéphanie Lenck, Mikael Mazighi, Benjamin Gory, JeanPierre Saint-Maurice, Emmanuel Houdart
Hôpital Lariboisière, Service de Neuroradiologie, 75010, Paris, France
INTRODUCTION
Les résultats de l’étude SAMMPRIS ont montré que l’angioplastie-stenting (AS) des sténoses
intracrâniennes (SIC) s’accompagnait d’une sur-morbidité par rapport au traitement médical seul et
n’avait aucun effet protecteur. L’objectif de notre étude était d’identifier les facteurs prédictifs d’un surrisque de l’AS des SIC réalisée chez des patients sélectionnés en fonction du territoire de souffrance
ischémique par rapport à la plaque d’athérome.
OBSERVATIONS
Nous avons étudié rétrospectivement 62 patients consécutifs traités par AS pour une SIC
symptomatique. Le territoire de l’accident ischémique cérébral (AIC) qualifiant par rapport à la SIC
était classé en AIC distal (45 patients) local (6 patients) ou les deux (11 patients). Six patients (10%) ont
présenté une aggravation neurologique post-procédurale, toutes d’origine ischémique. L’aggravation
a été réversible dans 5 cas avec une morbi-mortalité à 30 jours de 1/62 (1.6%). Les facteurs associés
au risque d’aggravation neurologique ont été l’âge (p=0,009), un AIC local comme événement qualifiant
(p=0,043) ainsi qu’un délai court entre les symptômes et la procédure (p=0,027). Aucune récidive
ischémique constituée dans le territoire de l’artère stentée n’est survenu (suivi moyen : 2.5 ans).
DISCUSSION
Une SIC peut occasionner un AIC soit dans un territoire « distal » par un mécanisme hémodynamique
ou embolique soit dans un territoire « local » par occlusion d’une artère perforante au contact de la
sténose. L’AS ne peut être protectrice que pour la prévention d’un évènement ischémique dans un
territoire « distal ». Notre étude suggère que l’exclusion des SIC symptomatiques uniquement dans
le territoire « local » permettrait de diminuer le risque de l’intervention d’autant qu’aucun bénéfice ne
peut en être attendu. Il s’agit à notre sens d’une des principales limites de l’étude SAMMPRIS qui n’a
pas tenu compte de ce critère d’inclusion. L’absence de complication hémorragique dans notre série
s’expliquerait par l’expérience des opérateurs et par un contrôle strict de la TA après le geste.
CONCLUSION
Les résultats de cette série diffèrent de ceux de l’étude SAMMPRIS par la plus faible morbidité liée
au geste d’AS et par son caractère protecteur. Sans contester les différences méthodologiques entre
ces deux études, la différence de résultats peut venir d’une sélection plus rigoureuse des patients et
inciterait à proposer une nouvelle étude randomisée en n’incluant que les SIC serrées symptomatiques
en distalité de la plaque.
39
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
STENTING DU SINUS LATERAL : EXPLORATIONS ET SUIVI CLINIQUE DANS
L’HYPERTENSION INRACRANIENNE ET L’ACOUPHENE PULSATILE
Stéphanie Lenck(1), Fabrice Vallée(2), Marc-Antoine Labeyrie(1), Antoine Guillonnet(1), Vittorio Civellli(1),
Jean-Pierre Saint-Maurice(1), Emmanuel Houdart(1)
(1) Hôpital Lariboisière, Neuroradiologie, 75010, Paris, France
(2) Hôpital Lariboisière, Anesthésie et réanimation, 75010, Paris, France
INTRODUCTION
Les sténoses des sinus latéraux ont fait l’objet d’études récentes dans le cadre de l’hypertension
intracrânienne idiopathique (IIH). Elles peuvent aussi être découvertes dans le bilan d’un acouphène
pulsatile isolé ou fortuitement. Le lien de causalité entre la sténose et l’IIH est débattu. Nous rapportons
notre experience dans la prise en charge endovasculaire de ces sténoses à partir d’une série de 21
patients dont 18 traités par stenting.
OBSERVATIONS
Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients explorés dans notre centre entre janvier 2009
et avril 2014 par cathéterisme veineux avec mesure de pressions pour une IIH réfractaire au traitement
médical ou un acouphène pulsatile invalidant. 21 patients ont été inclus dans notre études, dont 18
traités par stenting. Les sténoses extrinsèques (SE) étaient toujours associées à une IIH tandis que
les sténoses intrinsèques (SI) étaient associées soit à une IIH soit à un acouphène pulsatile isolé. Les
patients avec SE étaient plus jeunes que ceux avec SI. Il n’y avait pas de différence de gradient trans
sténotique entre les patients avec IIH et ceux avec acouphène pulsatile isolé. Le stenting a permis la
guérison de l’acouphène et de l’oedeme papillaire dans tous les cas.
DISCUSSION
Les SI peuvent être diagnostiquées lors de l’exploration d’une IIH, d’un acouphène pulsatile isolé ou
fortuitement. A l’inverse, les SE sont associées seulement à l’IIH et semblent causées par l’hypertension
intracrânienne. Plusieurs arguments soutiennent cette hypothèse et notamment la régression de ces
sténoses lors de la diminution de la pression intracrânienne (PIC) (soustraction de LCR ou anesthésie
générale). Le traitement par stenting est efficace avec un taux faible de complications. La présence d’un
gradient trans sténotique est à notre sens indispensable pour proposer un traitement par stenting dans
l’IIH. Au regard de nos résultats, il nous semble nécessaire de le mesurer chez un patient conscient
puisque l’anesthésie générale semble le sous estimer par la diminution de la PIC.
CONCLUSION
Le taux de récidive de l’IIH sous traitement médical varie selon les études de 38.4 à 45%. Il existe
donc une place pour un traitement de deuxième ligne. Le taux de complication de fenestration des
nerfs optiques s’éleve à 40% et le taux de révision de valve après dérivation ventriculaire est de 50
à 75%. Au vue de nos résultats et de la littérature, le stenting du sinus latéral semble le traitement le
plus adapté.
40
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
L’INFARCTUS CEREBRAL EN REANIMATION : QUELLE PRISE EN CHARGE ET QUEL
PRONOSTIC DEPUIS L’AVENEMENT DES THERAPEUTIQUES DE PHASE AIGUË ?
Clément GAKUBA(1), Mathilde LERMUZEAUX(1), Dorothée RADENAC(1), David LHERMITTE(1), Julien
COGEZ(2), Emmanuel TOUZE(2), Jean-Luc HANOUZ(1)
(1) CHU Caen Côte-de-Nacre, Pôle Réanimations-anesthésie, 14000, Caen, France
(2) CHU Caen Côte-de-Nacre, Service de Neurologie, 14000, Caen, France
INTRODUCTION
La prise en charge en réanimation des patients présentant un infarctus cérébral (IC) est controversée
car leur pronostic est réputé sombre : mortalité de l’ordre de 60% à un mois et de 80% à trois mois.
Cependant, la littérature sur le sujet est majoritairement antérieure à la validation des thérapeutiques
spécifiques de l’IC (stratégies de revascularisation, craniectomie décompressive).
OBSERVATIONS
- Notre objectif principal était d’évaluer le pronostic fonctionnel à 3 mois des patients admis en
réanimation au CHU de Caen entre 2008 et 2013 avec un diagnostic d’IC. Les objectifs secondaires
étaient l’évaluation de la mortalité en réanimation, la recherche d’un impact des thérapeutiques
spécifiques de l’IC et du type de réanimation (chirurgicale, RC ou médicale, RM) sur la prise en charge
et le pronostic.
- Etude rétrospective avec cohorte constituée à partir des données du département informatique
médical. Critère d’exclusion : âge inférieur à 18 ans. Un score de Rankin modifié (mRS) supérieur 4
est considéré comme une évolution défavorable. Les résultats sont exprimés en médiane [minimum –
maximum] ou en effectif (%). Tests: Mann-Whitney et Fisher, significativité pour p<0,05.
DISCUSSION
Sont inclus 99 patients : RC (43%)/RM (57%). L’âge est de 62 [18-85] ans. Dans 10% des cas, l’IC
survient en post opératoire. Le NIHSS initial est de 13 [0-33]. La ventilation mécanique invasive (VMI) et
la sédation sont réalisées dans la grande majorité des cas (94% et 82% respectivement). La mortalité
est de 41% à l’issue du séjour en réanimation et de 44% à 3 mois (1 seul perdu de vue). Dans 88%
des cas, le décès en réanimation fait suite à une limitation/arrêt des thérapeutiques actives (LATA).
Une évolution défavorable à 3 mois (mRS>4) est notée chez 59% des patients. Une revascularisation
est tentée chez 38% des patients et une craniectomie chez 22%. Il n’est pas observé de différence
significative de pronostic fonctionnel à 3 mois selon les thérapeutiques et le type de réanimat.
CONCLUSION
La mortalité est moindre que celle antérieurement rapportée. Un âge et un Indice de Gravité Simplifié
plus élevés, des antécédents cérébro-cardio-vasculaires sont associés à une évolution défavorable.
Nous ne retrouvons pas de lien entre évolution à 3mois et critères dits de mauvais pronostic : NIHSS
initial, NIHSS>17 ou coma d’emblée. Mieux connaitre le pronostic de ces patients permettrait de mieux
adapter notre niveau d’engagement thérapeutique.
41
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15
A CLINICAL SCORE TO PREDICT MAJOR ARTERIAL OCCLUSIONS ELIGIBLE FOR
ENDOVASCULAR RECANALIZATION IN ACUTE STROKE : ASTRAL-O SCORE
Peter Vanacker (1), Mirjam Heldner(2), Urs Fischer-(2), Michael Amiguet(3), Mohamed Faouzi(3), Marcel
Arnold(2), Patrik Michel(1)
(1) CHUV, Neurology, 1011, Lausanne, Suisse
(2) Inselspital, Neurology, 3000, Berne, Suisses
(3) Institute of Social and Preventive Medicine, 1011, Lausanne, Suisse
INTRODUCTION
Endovascular treatment (EVT) for acute ischemic stroke (AIS) has the potential to improve clinical
outcome in well selected patients with a major intracranial occlusion. This study aimed to identify
easily available pre-hospital predictors and to develop a clinical score to detect AIS patients with such
occlusions potentially eligible for acute EVT.
OBSERVATIONS
Consecutive AIS enrolled in the ASTRAL registry with good quality CT-angiography within 12h after
onset were selected (1’645 patients, 2003-2012) and categorized according to occlusion site. Easily
accessible demographic and clinical information were used in a logistic regression analysis to derive
predictors of major intracranial occlusions (intracranial carotid, basilar and M1-artery). The ASTRAL-O
score was created using the logistic regression coefficients, and was validated internally and in an
independent external cohort (848 patients, Bern Stroke Registry).
DISCUSSION
Major intracranial occlusions were present in 316 (21%) acute strokes in the derivation and 566 (28%)
in the validation cohort. From all 12 significant predictors of major intracranial occlusions, a 7 item
ASTRAL-O score was constructed to obtain the best diagnostic performance and included these:
Admission NIHSS (A: NIHSS 0-4), absence of pre-STroke handicap (mRS≤2) (ST: 2), absence
of previous STroke (ST: 1), Right-sided stroke (R: 3), Atrial fibrillation (A: 1), Level of consciousness
decreased (L: 1) and female gender (female = O : 2). Diagnostic accuracy of the score in both
the derivation and external validation cohort was good at different cut-off levels (AUC 0.84 and
0.76 respectively). The ASTRAL-0 score performed better than NIHSS alone in term of predicted
probabilities.
CONCLUSION
The ASTRAL-O score accurately predicts the major intracranial occlusions eligible for EVT. It improves
predicted probabilities over the NIHSS alone. This tool could help to rapidly triage stroke patients in
the hyper-acute phase.
42
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
HEMORRAGIES INTRACEREBRALE SPONTANEES DANS LA FOSSE POSTERIEURE :
CARACTERISTIQUES ET PRONOSTIC A COURT TERME
Costanza Rossi (1), Daniel Strbian(2), Neshika Samarasekera(3), Yannick Bejot(4), Rustam Al-Shahi
Salman(3), Maurice Giroud(4), Charlotte Cordonnier(1)
(1) Université Lille Nord de France, EA1046, Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire,
59000, Lille, France
(2) Helsinki University Central Hospital, Department of Neurology, 00-02, Helsinki, Finland
(3) University of Edinburgh, Department of Neurology, EH, Edinburgh, United Kingdom
(4) Universite de Bourgogne, CHU, Service de Neurologie, 21000, Dijon, France
INTRODUCTION
Les hémorragies de la fosse postérieure (FP) représentent 11 à 25% des hémorragies intracérébrales.
Notre hypothèse était que les hémorragies du tronc cérébral (TC) sont liées à une maladie des petites
artères et que celles du cervelet sont associées à une angiopathie amyloïde cérébrale. Notre objectif
était donc de comparer les caractéristiques à l’admission et le pronostic à court terme des patients
ayant une hémorragie du TC versus cérébelleuse.
OBSERVATIONS
Méthodes : Constitution d’une cohorte internationale de 2005 hémorragies intracérébrales spontanées
[deux cohortes hospitalières (Lille, France, n = 562; Helsinki, Finlande, n = 928) et 2 registres de
population (Lothian, Ecosse, n = 137, Dijon, France, n = 378)]. Inclusion des patients ayant une
hémorragie localisée à la FP. Analyses bivariées et multivariées (régression logistique) basées sur des
critères démographiques, cliniques et radiologiques.
DISCUSSION
Résultats : 208 (10%; IC95% 9-11) patients ont présenté une hémorragie de FP : 82 étaient localisées
dans le TC et 126 dans le cervelet. La mortalité intrahospitalière des hémorragies de FP était de 43%
et les facteurs associés à cette mortalité étaient : la localisation de l’hémorragie dans le TC (vs le
cervelet) (OR=19.77; IC 95% 2.02-193.23) et le volume de l’hémorragie (OR 1.11 par augmentation d’1
ml; 95%IC 1.1-1.21). En analyse multivariée, les facteurs différenciant de manière indépendante les
patients avec hémorragie du TC (vs cervelet) étaient : une consommation excessive d’alcool (OR=7.23;
IC95% 2.45-21.36) et l’absence de traitements antihypertenseurs (OR=0.2; IC95% 0.076-0.66).
CONCLUSION
Les hémorragies du tronc cérébral différaient des hémorragies cérébelleuses non seulement sur le
plan du pronostic vital mais également sur les facteurs de risque vasculaires. Ce résultat suggère une
vasculopathie sous-jacente différente qui justifierait de les distinguer dans les études concernant les
hémorragies cérébrales qui bien souvent se contentent de distinguer les hémorragies lobaires des nonlobaires (incluant profondes, TC et cervelet).
43
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
PROFIL DES FACTEURS DE RISQUE DES INFARCTUS CEREBRAUX CRYPTOGENIQUES ET
DES DIFFERENTS SOUS-GROUPES ETIOLOGIQUES CHEZ LES SUJETS JEUNES
Aude JAFFRE(1), Jean-Bernard RUIDAVETS(1), Nathalie NASR(1), Brigitte GUIDOLIN(1), Jean
FERRIERES(2), Vincent LARRUE(1)
(1) Hôpital Pierre Paul Riquet, Neurologie vasculaire, 31459, TOULOUSE, FRANCE
(2) Faculté de Médecine Purpan, Epidémiologie, 31073, TOULOUSE, FRANCE
INTRODUCTION
Les études ayant analysé les facteurs de risque cardiovasculaire des infarctus cérébraux des sujets
jeunes, ont considéré cette pathologie dans sa globalité, sans distinction étiologique. L’objectif de
notre étude était d’identifier le profil des facteurs de risque des infarctus cérébraux des sujets jeunes
selon le sous-groupe étiologique, par une étude rétrospective, et celui des infarctus cryptogéniques
par une étude cas-témoins.
OBSERVATIONS
Les données des patients âgés de 16 à 54 ans, consécutivement admis pour un premier infarctus cérébral
ont été recueilles. L’étiologie était déterminée par la classification ASCOD (A pour athérothrombose,
S pour microangiopathie, C pour cause cardio-embolique, O pour autre cause, D pour dissection).
L’association entre les différents groupes étiologiques et l’âge, le sexe, le tabagisme, l’hypertension,
le diabète et les variables lipidiques a été obtenue par régression logistique multinomiale. Les patients
victimes d’infarctus cryptogéniques ont été comparés à des sujets contrôles, appariés pour le
sexe et l’âge. Nous avons étudié l’association entre facteurs de risque et la présence de plaques
athéromateuses non sténosantes et de thrombus intraluminaux carotidiens chez ces patients.
DISCUSSION
400 patients ont été inclus avec un âge moyen de 44.5 (8.5) ans. Les infarctus athéromateux (18%) étaient
associés à l’âge, au tabagisme, à l’hypertension, au diabète et à un taux faible de HDL-cholestérol. Les
infarctus par microangiopathie (7%) étaient associés à l’âge et à l’hypertension. Les infarctus cardioemboliques (9.25%) étaient associés à l’âge. Les infarctus cryptogéniques (51%) étaient associés au
tabagisme non sevré (odds-ratio 2.38, 95% intervalle de confiance 1.40-4.05, p=0.002). Parmi ces
patients, le tabagisme non sevré était fortement associé aux plaques athéromateuses carotidiennes
non sténosantes (odds ratio 6.22, 95% intervalle de confiance 2.43-15.9, p=0.001) et aux thrombus
intraluminaux carotidiens (odds-ratio 13.7, 95% intervalle de confiance 1.42-137.5, p=0.03).
CONCLUSION
Le profil des facteurs de risque cardiovasculaire varie selon l’étiologie des infarctus cérébraux chez les
sujets jeunes. Notre étude cas-témoins montre que le tabagisme non sevré est fortement associé aux
infarctus cryptogéniques, possiblement via un effet pro-athérogène et prothrombotique.
44
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
INFARCTUS CEREBRAL BILATERAL : UNE CAUSE RARE REVELEE PAR UN BILAN
ETIOLOGIQUE PRECOCE
William Boisseau, Céline Guidoux, Gaïa Sirimarco, Lucie Cabrejo, Pierre Amarenco
CHU Bichat, Neurologie, 75018, Paris, France
INTRODUCTION
Il existe des causes rares d’infarctus cérébral bilatéral qui sont détectées uniquement au cours d’un
bilan étiologique précoce.
OBSERVATIONS
Mme M., 80 ans, hypertendue, dyslipidémique et diabétique a été hospitalisé pour une hémiparésie
gauche d’installation brutale. L’IRM cérébrale réalisée en urgence a montré un infarctus semi-récent
dans les deux territoires sylviens. L’échographie doppler (ED) des troncs supra-aortiques (TSA) réalisé
au décours de l’IRM a retrouvé une image de thrombus flottant dans l’artère carotide commune (ACC)
droite. L’angioscanner de l’aorte et des TSA a confirmé l’existence d’un thrombus flottant s’étendant
jusqu’au bulbe carotidien droit, issu d’une plaque de la crosse aortique «en fer à cheval» à la naissance
du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) et de l’ACC gauche. Un traitement antiplaquettaire a été
introduit. L’angio-IRM réalisée 48h après a confirmé la disparition spontanée du thrombus.
DISCUSSION
L’identification d’un infarctus cérébral bilatéral nécessite de rechercher une cardiopathie emboligène.
Le thrombus mobile sur une plaque de la crosse est une cause possible d’infarctus cérébral multiple.
Néanmoins, il est rarement mis en évidence de plaque «en fer à cheval» à la naissance du TABC et
de la carotide commune gauche. De plus, la précocité de l’EDTSA a permis de mettre en évidence
le thrombus qui n’aurait sans doute pas été détecté si les examens avaient été fait plus tardivement.
CONCLUSION
Un bilan précoce a permis de mettre en évidence la cause de l’infarctus cérébral de notre patiente. Le
thrombus sur plaque en « fer à cheval » de la crosse aortique est une cause rare d’infarctus cérébral
multiple.
45
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
MECANISMES DE DETERIORATION NEUROLOGIQUE PRECOCE APRES THROMBOLYSE
INTRA-VEINEUSE
Marie Tisserand(1), Pierre Seners(2), Guillaume Turc(2), Jean-François Méder(1), Jean-Louis Mas(2),
Catherine Oppenheim(1), Jean-Claude Baron(3)
(1) CH Sainte Anne, Neuroradiologie, 75014, Paris, France
(2) CH Sainte Anne, Neurologie, 75014, Paris, France
(3) Centre de Psychiatrie et Neurosciences, U 894, 75014, Paris, France
INTRODUCTION
Les premières 24h après thrombolyse sont marquées par une évolution clinique très variable,
notamment une détérioration neurologique précoce (DNP) dont le mécanisme reste souvent inconnu
hormis les causes évidentes (hémorragie ou œdème malin), DNP inexpliquée qui touche ~7% des
cas (Séners, Stroke 2014). Notre hypothèse, basée sur le modèle «coeur-pénombre», est que la DNP
inexpliquée est due à une expansion de l’infarctus au-delà de la pénombre.
OBSERVATIONS
A partir d’une base de 309 patients traités par rtPA-IV, 10 cas de DNP inexpliquée étudiés par IRM
à l’admission et à 24h ont été identifiés et comparés à 30 sujets contrôles sans DNP, appariés
individuellement (3 témoins/cas) pour 4 critères cliniques et radiologiques connus pour être associés à
la DNPinexpliquée (Séners, ibid).
Une croissance de la lésion en diffusion au-delà du tissu pénombral (définie par Tmax>6s), déterminée
par analyse voxel à voxel, était présente chez 9 cas/10 (volume: 7-137mL; > 10mL chez 8 cas), et son
volume était significativement supérieur à celui des contrôles (p=0.047). De plus, sa topographie était
congruente avec les fonctions neurologiques qui s’étaient détériorées. Enfin, l’occlusion proximale sur
l’ARM initiale était retrouvée à 24h dans 8/1.
DISCUSSION
Cette étude est la première à rapporter une croissance de l’infarctus au-delà de la zone pénombrale
initiale en cas de DNP inexpliquée. Des travaux antérieurs ont rapporté une possible extension de
l’infarctus au-delà de la pénombre (Alawneh, Brain 2011), ou la survenue de nouvelles lésions en
diffusion en dehors de la région d’hypoperfusion initiale (Usnich, Stroke 2012), mais aucun n’a étudié
le lien éventuel de ces observations avec la DNPinexpliquée.
L’extension extra-pénombrale de l’infarctus dans le même territoire vasculaire pourrait être causée
par des événements secondaires réduisant la perfusion au sein de l’oligémie persistante, comme une
extension du thrombus initial, des fluctuations tensionnelles ou de nouveaux événements emboliques.
CONCLUSION
Cette étude documente une extension extra-pénombrale de l’infarctus chez les patients ayant présenté
une DNP inexpliquée. Une meilleure connaissance des mécanismes de celle-ci permettrait de mettre
en oeuvre une prévention et une prise en charge spécifique afin d’éviter la détérioration neurologique
inexpliquée, constamment associée à un mauvais pronostic. Des études longitudinales incluant
imagerie de perfusion et du thrombus seront utiles.
46
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
THROMBOLYSE « OFF-LABEL » EN FRANCHE COMTE
Benjamin BOUAMRA(1), Lina VACONNET(2), Fabrice VUILLIER(1), Elisabeth MEDEIROS DE
BUSTOS(1), Thierry MOULIN(1)
(1) CHRU Besançon, Neurologie, 25030, BESANCON, France
(2) CHRU Besançon, Réseau des Urgences Neurologiques, 25030, BESANCON, France
INTRODUCTION
Une étude de pratique médicale a été réalisée d’après le registre hospitalier des AVC du Réseau
des Urgences Neurologiques RUN-FC. L’étude a mis en perspective la prise en charge des patients
victimes d’un AVC à la phase aiguë par thrombolyse intraveineuse en accord ou en désaccord avec les
recommandations de la HAS : « Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce » de Mai 2009.
OBSERVATIONS
Tous les patients de la région ayant bénéficié d’un traitement par rt-Pa à la phase initiale d’un AVC
ischémique sur l’ensemble des établissements hospitaliers de la région de 2009 à 2012 ont été inclus
dans l’étude, soit 393 patients. 265 thrombolyses répondaient aux critères définis par la HAS et 115 n’y
répondaient pas. Les différentes caractéristiques de rupture de protocole ont été mises en évidence.
Les deux populations ont été comparées en termes de NIH, âge, délais et Rankin à 3 mois. Les critères
significatifs modifiant le Rankin à 3 mois en cas de rupture de protocole ont été identifiés.
DISCUSSION
Le dépassement de délai est la cause majeure de rupture de protocole. L’âge des patients est
également significativement plus avancé. Le Rankin à 3 mois est significativement plus élevé dans
le groupe hors recommandation (2.45/3.01) ainsi que le taux de mortalité (12/25%). Il n’y a pas de
différence significative entre le groupe off-label et les groupes de l’étude NINDS traités ou placebo pour
le Rankin à 3 mois et la mortalité. Deux groupes hors critères HAS ont pu être individualisés : avec ou
sans argumentation pour la mise en route du traitement. En étude multivariée, les critères modifiant le
score de Rankin à 3 mois sont l’âge, le NIH d’admission et la thrombolyse non argumentée. Les critères
de délai et de thrombolyse argumentée ne modifiaient pas défavorablement le Rankin à 3 mois.
CONCLUSION
Conformément aux résultats d’études européennes sur les thrombolyses off-label, cette pratique n’est
pas rare et est manifestement bénéfique pour certains patients sous réserve d’un cadre de prescription
stricte et de décisions collégiales et argumentées, prenant en compte le rapport risque/bénéfice au
cas par cas.
47
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
THROMBECTOMIE MECANIQUE PAR STENT-RETRIEVERS DES OCCLUSIONS AIGUËS DU
TRONC BASILAIRE : META-ANALYSE
Benjamin GORY(1), Roberto RIVA(1), Elodie ONG(2), Muriel RABILLOUD(3), Norbert NIGHOGHOSSIAN(2),
Francis TURJMAN(1)
(1) Hôpital Neurologique, Neuroradiologie Interventionnelle, 69677, Lyon, France
(2) Hôpital Neurologique, Neurovasculaire, 69677, Lyon, France
(3) HCL, Laboratoire Biostatistique Santé, UMR 5558, 69677, Lyon, France
INTRODUCTION
Les occlusions du tronc basilaire représentent la forme la plus grave des accidents ischémiques
de la circulation vertébro-basilaire avec un taux de mortalité atteignant 90%. La revascularisation
mécanique endovasculaire avec les stent-retrievers est une alternative thérapeutique permettant une
recanalisation artérielle dans un nombre élevé de cas.
OBSERVATIONS
Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’utilisation des stent-retrievers en cas
d’occlusion du tronc basilaire. Nous avons réalisé une revue systématique de toutes les études utilisant
les stent-retrievers en cas d’occlusion complète aigue symptomatique du tronc basilaire.
DISCUSSION
La revue systématique a identifié 17 études pour un total de 349 sujets. Dans la méta-analyse, incluant
les données de notre registre, le taux de recanalisation complète (TICI 2b ou 3) a été de 80 % (IC à
95 %, 73-86 ; 15 études). Un résultat clinique favorable (score de Rankin 0, 1 ou 2) à 3 mois a été
observé pour 41 % des patients (IC à 95 %, 35-47; 14 études). Le taux de mortalité à 3 mois a été de
29 % (IC à 95 %, 23-35; 15 études) et 4 % (IC à 95 %, 2-8; 15 études) pour la survenue d’hémorragies
d’intracrâniennes symptomatiques.
CONCLUSION
La thrombectomie mécanique avec les stent-retrievers est associé à de bons résultats en termes
d’efficacité et de risques en cas d’occlusion du tronc basilaire.
48
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
PREDICTEURS CLINIQUES DE LA RECIDIVE PRECOCE AU MOMENT DE LA PRISE EN
CHARGE EN URGENCE D’UN AIT
Nathalie NASR(1),
Stéphane CAZALA(2), Nathalie VINNEMANN(2), Sandrine CHARPENTIER(2),
Dominique LAUQUE(2), Vincent LARRUE(1)
(1) CHU de Toulouse, Neurologie, 31059, Toulouse, France
(2) CHU de Toulouse, Urgences, 31059, Toulouse, France
INTRODUCTION
Un enjeu de la prise en charge de l’Accident Ischémique Transitoire (AIT) est le tri les patients à risque
dans les services d’Urgences. L’accès au plateau de neuro-imagerie et à un avis spécialisé ne sont pas
toujours disponibles. L’objectif de cette étude était d’identifier les prédicteurs cliniques de la récidive
précoce, utilisables au moment de la prise en charge en urgence d’un AIT (AIT index), en amont de la
prise en charge spécialisée.
OBSERVATIONS
Cette étude, rétrospective, observationnelle monocentrique a inclus 451 patients consécutifs admis à
la Clinique des AIT du CHU de Toulouse. Nous avons évalué l’association entre la récidive précoce, à
3 mois, et deux paramètres cliniques: la survenue d’un autre AIT dans les 7 jours précédant l’AIT index
et le score ABCD2≥4.
348 patients (77.2%), avaient eu un évènement cérébrovasculaire. Un épisode d’AIT au cours des 7
jours précédents était retrouvé chez 59 patients (17%) et ABCD2 ≥4 chez 143 patients (41,1%).
23 récidives (6,6%) sont survenues dont 13 (3,7%) ont eu lieu à la phase aiguë (≤7 jours). La
survenue d’un autre AIT et ABCD2 ≥ 4 étaient indépendamment associés à la récidive précoce
(respectivement, OR=3,8, IC 1,5 à 9,7, P=0,005; OR=3,4, IC 1,2 à 9,5, P=0,021).
DISCUSSION
Nos résultats sont en accord avec d’autres études récentes sur la valeur prédictive du nombre d’AIT
pour ce qui concerne la récidive précoce. Notre interprétation de ces données est que cette variable
est vraisemblablement associée à une sténose ou à une occlusion artérielle symptomatique, cause
connue pour être associée à un très haut risque de récidive précoce.
L’originalité de ce travail est qu’il se situe en amont de la prise en charge spécialisée et des examens
de neuro-imagerie. Il identifie les prédicteurs cliniques de la récidive pour les mettre à la disposition de
l’urgentiste dans sa démarche de tri et de priorisation pour l’accès à une filière dédiée : score ABCD2
≥4 mais également nombre d’épisodes > 1.
CONCLUSION
La survenue d’un autre AIT pendant les 7 jours qui ont précédé l’AIT index est un prédicteur clinique
fort du risque de récidive précoce. Il sera utile que ce paramètre soit associé au score ABCD2 dans les
Services d’Accueil des Urgences, pour le tri des patients à risque.
49
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
ASSOCIATION ENTRE FONCTION RENALE ET VITESSE DE RECUPERATION APRES
FIBRINOLYSE POUR UN INFARCTUS CEREBRAL
Sophie GUETTIER(1), Anne-Laure BONNET(2), Julien COGEZ(3), Thierry TCHOUMI(1), Lydie DUBUC(3),
Julien ARZUR(4), Emmanuel TOUZE(1)
(1) CHU côte de nacre, Neurologie vasculaire, 14000, Caen, FRANCE
(2) CH du Cotentin, neurologie vasculaire, 50102, Cherbourg, FRANCE
(3) CH Mémorial Franco-Américain, neurologie vasculaire, 50009, Saint-Lô, FRANCE
(4) CH Robert Bisson, neurologie vasculaire, 14100, Lisieux, France
INTRODUCTION
La présence d’une amélioration neurologique (AN) clinique à 1h et à 24h après une fibrinolyse intraveineuse (IV) par rt-PA pour un infarctus cérébral est très fortement corrélée à la recanalisation et à un
pronostic favorable. Les facteurs qui différencient les patients récupérant de façon ultra-précoce (1h)
de ceux récupérant plus tardivement (24h) ne sont pas connus.
OBSERVATIONS
Nous avons mené une étude rétrospective sur des patients consécutifs traités par fibrinolyse IV par rtPA dans les 4h30 pour un infarctus cérébral entre 2007 et 2014 dans 4 hôpitaux de Basse-Normandie
(Caen, Cherbourg, Lisieux, Saint-Lô). L’AN, évaluée à 1h et 24h, était définie par une diminution d’au
moins 40% du NIHSS par rapport au NIHSS initial. Nous avons comparé les patients AN ultra-précoce
(1h) et AN précoce (24h). Parmi les 421 patients inclus (âge moyen 70,8±15,2 ans, NIHSS médian 15,
délai symptômes-traitement médian 170 minutes), 65 ont eu une AN ultra-précoce (15%) et 110 une
AN précoce (26%). Les patients AN ultra-précoce avaient une créatininémie significativement moins
élevée que ceux avec AN précoce (79±19µmol/L vs 91±35µmol/L; p=0,01).
DISCUSSION
Dans une analyse en tertiles, après ajustement sur l’âge, le sexe, l’hypertension artérielle, le NIHSS
initial, la glycémie à l’admission, il existait une relation linéaire entre probabilité d’AN ultra-précoce et
diminution de créatininémie (OR tertile intermédiaire vs tertile maximal=1,8; IC95%=[0,8-4,3]; OR tertile
minimal vs tertile maximal=3,8; IC95%=[1,5-9,7]; p(tendance)=0,006). Les patients AN ultra-précoce et
AN précoce avaient la même probabilité d’avoir un pronostic favorable (mRS inférieur ou égal à 2) à 3
mois (88% vs 84%, p=0,46).
CONCLUSION
Les patients récupérant de façon retardée après une fibrinolyse par rt-PA pour un infarctus cérébral ont
une fonction rénale significativement moins bonne que ceux récupérant de façon ultra-précoce. Cette
étude suggère que la vitesse d’action du rt-PA, de la reperfusion et de la récupération neurologique
pourrait dépendre de la fonction rénale.
50
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15
CLOT BURDEN AND COLLATERALS IMPROVE ASTRAL-R SCORE’S ABILITY TO PREDICT
NON-RECANALIZATION IN THROMBOLYZED STROKES
Peter VANACKER(1), David SEIFFGE(2), Christopher TRAENKA(2), Pascal MOSIMANN(3), Stefan
ENGELTER(2), Dimitris LAMBROU(1), Patrik MICHEL(1)
(1) CHUV, Neurology, 1011, Lausanne, Suisse
(2) University Hospital Basel, Neurology, 4000, Bâle, Suisse
(3) CHUV, Radiology, 1011, Lausanne, Suisse
INTRODUCTION
The ASTRAL-R score, which includes easily accessible clinical and CT/CTA parameters, showed a
moderate diagnostic accuracy to predict large vessel recanalization in acute ischemic stroke patients
treated by intravenous thrombolysis alone. We tried to improve the score by adding new radiological
parameters (clot burden, collateral status, ASPECTS score, CT perfusion data).
OBSERVATIONS
Acute ischemic stroke patients enrolled in the ASTRAL stroke registry and the Basel thrombolysis
registry with a large anterior circulation occlusion and treated with intravenous thrombolysis were
selected if the following variables were available: ASPECTS score (dichotomized in 0-7 vs. 8-10), CT
perfusion imaging (continuous values of core, penumbra and total ischemia volumes), clot burden score
(CBS, 0-3 vs. 4-10) and collateral vessel status (0-1 vs. 2-4) on initial CTA imaging, and recanalization
assessment by CTA at 24h (range 12-48h). Several predictive models were fit, in which one had only the
ASTRAL-R score as covariate, while the others had combinations with new radiological variables. The
AUC of the different models was compared and an internal cross-validation was performed.
DISCUSSION
A total of 213 patients were included. The ASTRAL-R score performed similarly to the original population
(OR 0.67, p=0.02). High ASPECTS (OR 2.26; 1.01-5.04), the presence of good collaterals (OR 1.21;
0.55-2.65), and a higher CBS (OR 2.32, 0.85-6.31) seemed to add to the value of the ASTRAL-R score
to predict recanalization. The combination of all three variables significantly increased the diagnostic
accuracy of the ASTRAL-R score from AUC 0.60 to AUC 0.69 using bootstrap (p=0.038) and a DeLong
methodology (p=0.045).
CONCLUSION
Adding early ischemic changes on CT, clot burden, and collateral status to the ASTRAL-R score
improves its prediction of non-recanalisation after thrombolysis. Implementing such information in
treatment algorythms may help to triage thrombolyzed patients acutely to an endovascular stroke
centers for added treatment.
51
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
GELATINE FLUIDE MODIFIEE VS NACL DANS LA DETECTION DU SHUNT DROITE-GAUCHE
AU DOPPLER TRANSCRANIEN
Alessandro La Porta(1), Fabrice Vuillier(2), Eric Schluck(1), Paola Montiel(2), Elie Cohen(1), Thierry
Moulin(2)
(1) CH Mulhouse, UNV, 68100, Mulhouse, France
(2) CHU Besançon, UNV, 25030, Besançon, France
INTRODUCTION
Le doppler transcrânien est capable de détecter un shunt droite-gauche (RLS) avec une grande
sensibilité. La technique de référence prévoit l’utilisation du NaCl 0,9%. Les gélatines fluides modifiées
sont des solutions colloïdales couramment utilisées comme produits de remplissage vasculaire.
Objectif : comparer la sensibilité des gélatines fluides modifiées dans la détection du shunt droitegauche par rapport à la méthode de référence (NaCl).
OBSERVATIONS
Etude prospective (octobre 2012 - mars 2014). La détection d’un shunt droite-gauche au doppler
transcranien a été effectuée chez 103 patients hospitalisés pour un infarctus cérébral ou un AIT
cryptogénique. Pour la détection, deux solutions différentes (gélatines fluides et NaCl) ont été testées.
Résultats : 83 RLS ont été détectés avec la gélatine et 63 avec le NaCl. Par rapport à l’échographie
trans oesophagienne (l’examen de référence), la gélatine a montré une sensibilité de 100%, le NaCl de
87.9%. Le résultat était statistiquement significatif.
DISCUSSION
La gélatine s’est montrée plus sensible de le NaCl dans le détection du shunt droite-gauche. Les
avantages sont évidents surtout en conditions de repos. Elle apparait moins dépendante de la
manœuvre de Valsalva. La détection des microbulles avec la gélatine est plus aisée, le signal plus
claire, plus net. Mérite aussi de caractéristiques physiques différentes : la mixture préparée avec la
gélatine a montré une densité majeure, un plus grand nombre de microbulles / mm3, ainsi qu’une
meilleure stabilité dans le temps. La tolérance de cette technique était bonne : aucun effets indésirable
n’a été rapporté.
CONCLUSION
L’utilisation de gélatine fluide modifiée pour la préparation des microbulles apporte de réels avantages
et aucun inconvénient par rapport au NaCl. Elle apparaît supérieure à ce dernier dans la capacité à
détecter un shunt droite-gauche, avec une sensibilité excellente, ce qui en fait un très bon examen de
dépistage.
52
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
INTERET DE L’IRM CEREBRALE ET DES TRONCS SUPRA AORTIQUES DANS LE
PRONOSTIC A 3 MOIS DES ACCIDENTS ISCHEMIQUES TRANSITOIRES
Grégory COUVREUR, Olivier VERCRUYSSE, Alexandre HINAULT, Véronique GOLFIER, Michaela
RASCARACHE, Claudia VADUVA, Hatem ZEKRI
CH Y Le Foll, unité neurovasculaire, 22000, St Brieuc, FRANCE
INTRODUCTION
Le risque de faire un accident ischémique constitué (AIC) dans les 3 mois suivant un accident
ischémique transitoire (AIT) est évalué à 10 %. Cependant la définition de l’AIT a changé depuis 15 ans
tout comme la prise en charge.
Dans ce travail, nous avons étudié sur 17 mois (01/01/2013 au 01/06/2014) le risque de faire un AIC
après un AIT chez les patients ayant bénéficié d’une IRM.
OBSERVATIONS
Nous avons suivi les patients pris en charge à l’hôpital de St Brieuc et ayant présenté une
symptomatologie typique d’AIT (hémiplégie, hémianesthésie, trouble de l’élocution, amaurose
transitoire) et ayant pu bénéficier d’une IRM cérébrale dans les 24h après leur hospitalisation. Nous
avons retenu les patients avec une séquence de Diffusion normale, une séquence TOF normale et une
angiographie avec injection de gadolinium des troncs supra aortiques ne retrouvant pas de stenose
significative.
Les patients ont été revus à 3 mois ou contactés par téléphone et nous avons cherché des signes de
récidive ou d’AIC.
DISCUSSION
Pour chaque patient nous avons recueilli l’âge, le score ABCD2, les facteurs de risque les données du
bilan cardiaque et de l’EEG lorsqu’il a été réalisé.
Sur 94 patients et après 3 mois d’évolution, seul un patient a présenté un AIC survenue 24 h après
son AIT et alors que le bilan IRM initial était normal. Ce sujet était hospitalisé lors de la récidive. Une
nouvelle IRM a montré un AVC ischémique lacunaire et le patient n’a pas été fibrinolysé. L’évolution a
ensuite été favorable et à 3 mois le patient est totalement indépendant pour l’ensemble des actes de
la vie quotidienne.
Aucun autre patient n’a présenté de récidive ni d’AIC à les 3 mois. Tous ont reçu un traitement
antiagrégant plaquettaire et une prise en charge des facteurs de risque.
CONCLUSION
Cette étude montre le pronostic favorable à 3 mois des patients victimes d’AIT lorsque l’IRM pratiquée
en urgence ne montre pas d’anomalie en diffusion ni de stenose significative au niveau des troncs
supra aortiques et des vaisseaux intra craniens.
53
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
MICROSAIGNEMENTS EN SEQUENCE SWI : FACTEUR DE RISQUE DE TRANSFORMATION
HEMORRAGIQUE APRES THROMBOLYSE DANS L’INFARCTUS CEREBRAL ?
Mariam ANNAN(1), Karl MONDON(2), Jean-Philippe COTTIER(3), Xavier CAZALS(4), Marie
GAUDRON(1), Bertrand DE TOFFOL(1), Séverine DEBIAIS(1)
(1) CHRU Bretonneau, Neurologie, 37000, Tours, France
(2) CHRU Bretonneau, CMRR, 37000, Tours, France
(3) CHRU Bretonneau, Radiologie, 37000, Tours, France
(4) CHRU Bretonneau, Neuroradiologie, 37000, Tours, France
INTRODUCTION
L’hémorragie intracérébrale est la principale complication de la thrombolyse intraveineuse (IV). Le rôle
des microsaignements (MS) dans cette complication a été soulevé mais leur valeur pronostique est mal
connue. D’abord observés en IRM sur les séquences T2 écho de gradient, les MS sont particulièrement
bien visualisés sur de nouvelles séquences IRM dite de susceptibilité magnétique (Susceptibility
Weighted Imaging : SWI).
OBSERVATIONS
Notre objectif principal était d’étudier le lien entre la présence de MS visualisée sur la séquence SWI et
la survenue d’une transformation hémorragique (TH) symptomatique ou non dans les sept jours suivant
le traitement par thrombolyse IV pour infarctus cérébral de moins de 4h30. Nos objectifs secondaires
étaient d’évaluer si le nombre ou la localisation des MS étaient corrélés au risque de TH, et d’évaluer
l’impact d’une TH quel qu’en soit le type sur le devenir fonctionnel à 3 mois. Notre étude a été menée
de manière prospective entre juin 2012 et juin 2013 dans l’Unité Neuro-Vasculaire du CHRU de Tours.
DISCUSSION
Au total, 91 patients thrombolysés ont eu une IRM 3 Tesla avec séquence SWI au moment de la
thrombolyse et à 7+/- 3 jours. Des MS étaient visualisés chez 28 patients, parmi lesquels 17(63%) ont
présenté une TH dont 2 (7%) étaient symptomatiques. Les taux de TH étaient respectivement de 53 et
10% chez les patients sans MS. Il n’a pas été mis en évidence de lien significatif entre la présence de
MS visualisés en séquence SWI et le risque de TH symptomatique ou non sur l’IRM de suivi à 7 jours.
Le nombre de MS et leur localisation (lobaire ou profonde) n’est pas corrélé au risque hémorragique.
Concernant le devenir fonctionnel, la présence d’une TH quel qu’en soit le type était corrélé de manière
significative à un mauvais pronostic (score de Rankin modifié entre 3 et 6) à 3 mois (OR 4,6).
CONCLUSION
Dans notre étude, réalisée de manière prospective, les MS visualisés en séquence SWI ne sont pas
corrélés au risque de transformation hémorragique. Cette étude renforce donc le fait qu’à ce jour, la
présence de MS ne doit pas influencer la décision de thrombolyse.
L’impact de la transformation hémorragique même non symptomatique sur le pronostic fonctionnel à
long terme est à considérer.
54
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
THROMBECTOMIE DANS LES INFARCTUS CEREBRAUX DE LA CIRCULATION ANTERIEURE
DANS LA REGION LANGUEDOC ROUSSILLON : ETUDE DE LA FAISABILITE ET DES
RESULTATS EN TERME D’EFFICACITE ET DE TOLERANCE
Pauline Malissart(1), Nicolas Gaillard(2), Yassine Boukriche(3), Stephane Bouly(4), Alain Bonafe(5),
Vincent Costalat(1), Caroline Arquizan(1)
(1) CHU Gui de Chauliac, neurologie, 34295, Montpellier, France
(2) CH de Perpignan, neurologie, 66046, Perpignan, France
(3) CH de Beziers, neurologie, 34500, Beziers, France
(4) CHU de Nimes, neurologie , 30029, Nimes, France
(5) CHU Gui de Chauliac, neuroradiologie, 34295, Montpellier, France
INTRODUCTION
Les limites de la fibrinolyse intraveineuse en cas d’occlusion artérielle proximale intracrânienne et ses
contre-indications ont entrainé le développement des traitements endovasculaires. Notre objectif est
d’évaluer la faisabilité et la sécurité de la thrombectomie avec organisation en un centre référent de
neuroradiologie interventionnel régional en comparant les patients transférés des centres périphériques
à ceux pris en charge à Montpellier.
OBSERVATIONS
Dans cette étude rétrospective, nous avons comparés les patients consécutifs de septembre 2010
à décembre 2012 présentant un infarctus cérébral de la circulation antérieure sur occlusion artérielle
de large calibre, ayant un mismatch radio-clinique (défini par un score NIHSS ≥8 et un score
ASPECT ≥ 5), soit pris en charge initialement à Montpellier (groupe interne), soit transférés des
centres neurovasculaires régionaux (groupe externe) pour thrombectomie mécanique. La fibrinolyse
intraveineuse était réalisée selon les recommandations actuelles. Le critère de jugement principal était
le taux de bonne évolution clinique (score Rankin modifié (mRs) ≤2).
DISCUSSION
179 patients (âge médian de 69 ans et NIHSS médian de 18) ont été inclus, 93 dans le groupe interne
et 86 dans le groupe externe, le taux de mRs ≤2 était comparable entre les groupes (44% des
internes, 40% des externes). Le taux d’hémorragie symptomatique était de 8.14% chez les externes
et 8.7% chez les internes, le taux global de mortalité à 3 mois était de 17%. Les facteurs de risque
indépendants de mauvaise évolution clinique étaient l’âge (OR 1.06, IC95% 1.03-1.08, p <0.001) le
NIHSS initial (OR = 1.11, IC95% 1.03-1.19, p < 0.001). Le recrutement interne ou externe n’influençait
pas le pronostic évolutif.
CONCLUSION
Notre procédure régionale avec transferts des patients pour réalisation de la thrombectomie semble
prometteuse, malgré l’augmentation des délais secondaire aux temps de transport, mais cette
hypothèse doit être confirmée par d’autres études.
55
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
COMPARAISON DU PATTER RADIOLOGIQUE ENTRE LES INFARCTUS CEREBRAUX
D’ORIGINE ARTERIELLE ET VEINEUSE
Audrey Arnoux(1), Jean Marc Bugnicourt(1), Olivier Godefroy(1), Didier Hannequin(2), Claire Leclercq(1),
Olivier Martinaud(2), David Wallon(2)
(1) CHU, Neurologie, 80000, Amiens, France
(2) CHU , Neurologie, 76000, Rouen, France
INTRODUCTION
Malgré des différences semblant particulièrement évidentes sur l’imagerie cérébrale à la phase aigue,
aucune étude n’a fait l’objet d’une comparaison anatomo-radiologique des lésions d’origine artérielle
et veineuse. L’objectif de notre travail était de déterminer les caractéristiques propres aux lésions
parenchymateuses des thromboses veineuses cérébrales (TVC) et de les comparer à celles des lésions
liées aux infarctus artériels (AIC).
OBSERVATIONS
91 patients du CHU d’Amiens et du CHU de Rouen ont été inclus et formaient deux groupes : groupe
TVC (n=44) et groupe AIC (n=47). Les caractéristiques lésionnelles en IRM ont été dessinées à l’aide
du logiciel MRIcron et analysées par deux méthodes validées : analyse région par région et analyse
voxel par voxel (Voxel-based Lesion-Symptom Mapping (VLSM)). L’âge moyen de notre population
était de 50,5±17 ans. Sur le plan radiologique, les patients ayant une TVC présentaient plus souvent
une atteinte du cortex postérieur (70% vs 34%, p=0,001) et moins souvent des structures profondes
(5% vs 47%, p<0,001). Avec l’analyse VLSM, les AIC sont associés préférentiellement à 2 régions : le
putamen (coordonnées x=31, y=-7, z=13 ; T-score=2,89) et centre oval (coordonnées : x=25, y=-14,
z=23, t=2,89)
DISCUSSION
Malgré quelques faiblesses méthodologiques, notre étude a montré l’existence d’un pattern
radiologique différent entre infarctus cérébral veineux et infarctus cérébral artériel. En effet, certaines
régions cérébrales profondes semblent être davantage lésées dans le cadre des AIC, expliquant
possiblement en partie l’atteinte motrice plus fréquente dans cette pathologie.
Néanmoins, notre étude porte sur deux caractéristiques des lésions étudiées : leur surface et leur centre
de masse, ne permettant pas de comparer exactement leur morphologie. Il paraitrait donc intéressant
de mener à terme d’autres travaux, notamment avec un plus grand effectif et avec l’utilisation de
séquences 3D (permettant le calcul de volume lésionnel) afin de confirmer nos résultats.
CONCLUSION
Notre étude permet de mettre en évidence des patterns radiologiques différents entre infarctus
cérébraux veineux et artériels à la phase aigue, permettant d’expliquer en partie les présentations
cliniques différentes.
56
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
DIAGNOSTIC DES STENOSES DE BRANCHES DE 1ERE DIVISION DE L’ARTERE SYLVIENNE
A L’ECHO-DOPPLER TRANS-CRANIEN
Nathalie Nasr(1), Laure Dagrassa (2), Brigitte Guidolin(1), Vincent Larrue(1
(2) CH de Montauban, Neurologie, 82000, Montauban, France
INTRODUCTION
Les sténoses intra-crâniennes augmentent le risque de récidive après un accident vasculaire cérébral.
La séméiologie des sténoses du tronc de l’artère cérébrale moyenne (ACM) a été bien décrite à l’échodoppler trans-crânien (EDTC). Mais pour les sténoses des branches de première division, les critères
diagnostiques neurosonologiques restent mal connus. L’objectif de cette étude préliminaire était
d’établir ces critères pour les sténoses > 50%.
OBSERVATIONS
C’est une étude rétrospective ayant porté sur les images numérisées de patients consécutifs ayant eu
un EDTC dans l’unité de Neurosonologie du CHU de Toulouse (juillet 2012 à avril 2013) avec comme
référence une angio-IRM en séquence temps de vol ou un angioscanner.
17 patients avaient une sténose d’une branche de 1ère division de l’ACM dépistée par EDTC. Elle était
radiologiquement confirmée dans 100% des cas. Pour le diagnostic neurosonologique, la sensibilité
était de 100% pour le ratio du pic de vitesse (sténose/ pré sténose au nivea du tronc de l’ACM) > 0,97;
92,8% pour un indice d’asymétrie > 20%; et 88,2% pour un pic de vitesse systolique > 140 cm/s.
DISCUSSION
Parmi les différents paramètres analysés, celui qui paraît être le plus sensible est le ratio sténose/
pré sténose > 0,97 avec une sensibilité de 100%. Une étude antérieure sur le même sujet utilisant le
Doppler trans-crânien sans mode échographique retrouvait des résultats proches avec, pour ce ratio,
une sensibilité de 83,2% et une spécificité de 82,1%.
Ces résultats peuvent servir de base à une étude prospective visant à évaluer la performance de
l’EDTC dans la détection des sténoses > 50% des branches de 1ère division de l’ACM avec pour seuils
diagnostiques le ratio sténose/pré sténose > 0.97, un indice d’asymétrie > 20% et un pic systolique >
140 cm/sec.
CONCLUSION
Le diagnostic à l’EDTC des sténoses de branches de 1ère division est une aide à la décision médicale,
notamment pour ce qui concerne la stratégie thérapeutique à la phase aiguë d‘un AVC ou d’un AIT.
L’EDTC étant un examen rapide et facile d’accès. Il peut être pratiqué comme un prolongement de
l’examen clinique. Il amènera une adaptation rapide du traitement anti-thrombotique dans le cas où
est une sténose est détectée.
57
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
DIAGNOSTIC DES STENOSES DE BRANCHES DE 1ERE DIVISION DE L’ARTERE SYLVIENNE
A L’ECHO-DOPPLER TRANS-CRANIEN
Nathalie Nasr(1), Laure Dagrassa (2), Brigitte Guidolin(1), Vincent Larrue(1)
(2) CH de Montauban, Neurologie, 82000, Montauban, France
INTRODUCTION
Les sténoses intra-crâniennes augmentent le risque de récidive après un accident vasculaire cérébral.
La séméiologie des sténoses du tronc de l’artère cérébrale moyenne (ACM) a été bien décrite à l’échodoppler trans-crânien (EDTC). Mais pour les sténoses des branches de première division, les critères
diagnostiques neurosonologiques restent mal connus. L’objectif de cette étude préliminaire était
d’établir ces critères pour les sténoses > 50%.
OBSERVATIONS
C’est une étude rétrospective ayant porté sur les images numérisées de patients consécutifs ayant eu
un EDTC dans l’unité de Neurosonologie du CHU de Toulouse (juillet 2012 à avril 2013) avec comme
référence une angio-IRM en séquence temps de vol ou un angioscanner.
17 patients avaient une sténose d’une branche de 1ère division de l’ACM dépistée par EDTC. Elle était
radiologiquement confirmée dans 100% des cas. Pour le diagnostic neurosonologique, la sensibilité
était de 100% pour le ratio du pic de vitesse (sténose/ pré sténose au nivea du tronc de l’ACM) > 0,97;
92,8% pour un indice d’asymétrie > 20%; et 88,2% pour un pic de vitesse systolique > 140 cm/s.
DISCUSSION
Parmi les différents paramètres analysés, celui qui paraît être le plus sensible est le ratio sténose/
pré sténose > 0,97 avec une sensibilité de 100%. Une étude antérieure sur le même sujet utilisant le
Doppler trans-crânien sans mode échographique retrouvait des résultats proches avec, pour ce ratio,
une sensibilité de 83,2% et une spécificité de 82,1%.
Ces résultats peuvent servir de base à une étude prospective visant à évaluer la performance de
l’EDTC dans la détection des sténoses > 50% des branches de 1ère division de l’ACM avec pour seuils
diagnostiques le ratio sténose/pré sténose > 0.97, un indice d’asymétrie > 20% et un pic systolique >
140 cm/sec.
CONCLUSION
Le diagnostic à l’EDTC des sténoses de branches de 1ère division est une aide à la décision médicale,
notamment pour ce qui concerne la stratégie thérapeutique à la phase aiguë d‘un AVC ou d’un AIT.
L’EDTC étant un examen rapide et facile d’accès. Il peut être pratiqué comme un prolongement de
l’examen clinique. Il amènera une adaptation rapide du traitement anti-thrombotique dans le cas où
est une sténose est détectée.
58
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
EPIDEMIOLOGIE DE L’AVC DE L’ENFANT EN FRANCE
Stéphane Chabrier(1), Solène Samson(2), France Woimant(3), Philippe Tuppin(2)
(1) CHU Saint-Etienne, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant, 42055, Saint-Etienne, France
(2) Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, Direction de la stratégie des études
et des statistiques, 75986, Paris, France
(3) Hôpital Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France
INTRODUCTION
L’épidémiologie pédiatrique de l’AVC, la prise en charge initiale des enfants et leur devenir à 2 ans sont
mal connus en France.
Les données, issues du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie,
concernaient la population de 29 jours à 17 ans révolus, soit 14,3 millions d’habitants. Les enfants
repérés par une première hospitalisation pour AVC comme diagnostic principal (codes I-60 à I-64, i.e.
hors AIT) ont été inclus.
OBSERVATIONS
869 enfants (356 filles) ont été hospitalisés pour un premier AVC en 2009-10, soit une incidence
annuelle de 3/100 000 : 0,5/100 000 infarctus artériels et 2,1/100 000 hémorragies (dont 0,6/100 000
sous-arachnoïdiennes). Les nourrissons étaient les plus représentés puis l’incidence augmentait à
l’adolescence. La proportion infarctus/hémorragie s’accroissait avec l’âge. Les comorbidités étaient
fréquentes puisque 37% avaient été hospitalisés l’année avant et 21% étaient déjà en ALD.
La mortalité hospitalière était de 3,9%. A 1 an, elle était de 5,7% et à 2 ans de 6%. Le taux de
réhospitalisation pour AVC dans la première année était de 13%. Une proportion importante d’enfants
recevait une thérapeutique médicamenteuse (antithrombotiques, antiépileptiques…) et une prise en
charge rééducative.
DISCUSSION
Cette analyse, originale dans la littérature, est basée sur la justesse et l’exhaustivité du codage
hospitalier PMSI, dont on connait les limites pour une maladie mal connue des cliniciens. Les résultats
sont cependant soutenus par le fait qu’elle retrouve les indicateurs épidémiologiques descriptifs définis
à partir de populations moins importantes et avec une méthodologie différente.
Elle montre aussi la sévérité de l’AVC de l’enfant en termes de mortalité, de récidive et de séquelles.
Elle ouvre enfin des pistes pour l’amélioration de la filière de soins. Par exemple, en 2009-10, 39%
des enfants étaient hospitalisés en unité de surveillance continue (pédiatrique ou UNV) alors que les
référentiels actuels recommandent qu’à la phase aiguë, tous y soient accueillis.
CONCLUSION
Notre étude est la première à rapporter l’épidémiologie pédiatrique de l’AVC pour la France entière. La
gravité de la maladie incite à poursuivre la reconnaissance et la formalisation de la prise en charge de
cette pathologie chez l’enfant, telle que définie par le plan national AVC 2010-14. Une étude similaire
réalisée après quelques années de fonctionnement des filières pédiatriques permettra d’objectiver leur
efficience.
59
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
HOSPITALISATION DANS L’ANNEE SUIVANT UN PREMIER AVC. REGISTRE DIJONNAIS DES
AVC
Yannick Béjot(1), Claire Lainay(1), Eric Benzenine(2), Jérôme Durier(1), Maurice Giroud(1), Catherine
Quantin(2)
(1) CHU Dijon, Neurologie, 21079, Dijon, France
(2) CHU Dijon, Informatique médicale, 21079, Dijon, France
INTRODUCTION
Du fait de l’amélioration de la survie, le nombre de patients hospitalisés dans les mois suivant un
AVC va augmenter, engendrant des coûts supplémentaires et des difficultés d’accueil de ces patients.
L’objectif était d’évaluer les taux d’hospitalisation à 1 an des patients dijonnais ayant présenté un
premier AVC, d’en identifier les causes, les facteurs associés au risque d’hospitalisation et d’évaluer le
retentissement sur la survie.
OBSERVATIONS
Entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2011, nous avons répertorié tous les cas incidents d’AVC
survenus au sein de la population de la ville de Dijon intra-muros (152000 habitants) à partir du Registre
Dijonnais des AVC. Toutes les premières hospitalisations survenues au décours de l’événement ont
été identifiées grâce au croisement des données du Registre avec la base nationale du Programme
de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). Les causes de ces hospitalisations ont été
identifiées après revue des dossiers médicaux. L’influence des facteurs associés a été évaluée par des
analyses uni et multivariées par régression logistique.
DISCUSSION
Durant la période d’étude, 613 patients ont présenté un premier AVC, dont 94 (15,3%) ont été exclus
des analyses pour cause de décès précoce. Parmi les 519 survivants de l’AVC, 167 (32,2%) ont
été hospitalisés dans l’année. Les causes les plus fréquemment rencontrées étaient neurologiques,
cardiaques, orthopédiques et infectieuses. En analyse multivariée, seule l’hypertension artérielle et
la fibrillation atriale étaient associées au risque d’hospitalisation. Après stratification, la sévérité de
l’AVC augmentait également le risque d’hospitalisation ultérieure chez les patients ayant regagné leur
domicile au décours de l’AVC uniquement. Enfin, l’hospitalisation était associée à une réduction de la
survie à un an.
CONCLUSION
Les hospitalisations dans l’année suivant un AVC sont fréquentes, concernant un tiers des patients,
et ont un effet défavorable sur la survie. C’est pourquoi il semble important d’identifier le plus tôt
possible les patients à risque, et d’étudier l’impact de la mise en place de stratégies préventives visant
à prévenir ces hospitalisations.
60
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
COUT-EFFICACITE DU « TELEAVC » SELON CINQ SCENARIOS D’ORGANISATION EN
FRANCHE-COMTE.
Benjamin BOUAMRA(1), MOULIN Thierry(1), Stéphane GANTZER(2), Myriam LE GOFF-PRONOST(3),
Richard RENAUD(4), Ivan TAN(5)
(1) CHU Besançon, Neurologie, 25030, Besançon, France
(2) Elecyt, Entreprise, 94300, Vincennes, France
(3) Telecom Bretagne, Enseignement - Recherche, 29200, Brest, France
(4) EMOSIST, groupe de coopération sanitaire, 25000, Besançon, France
(5) ARS franche Comte, ARS, 25000, Besançon, France
INTRODUCTION
L’objectif de l’étude est d’évaluer cinq scénarios de prise en charge des AVC en région Franche
Comté. L’étude se base sur une méthode analytique utilisant des arbres de décision et modélise une
analyse coût-efficacité. Les critères d’efficacité retenus sont le taux de thrombolyse, le taux de retour
à domicile et le taux de passage en UNV. Les coûts retenus sont basés sur la consommation réelle des
ressources par le patient.
OBSERVATIONS
Le scénario de référence correspond à la prise en charge actuelle des patients dans huit services
d’urgences, deux unités neurovasculaires (UNV) de proximité et une UNV de recours, tous reliés par un
outil de télémédecine. Il a été décliné en quatre variantes : un scénario de « grande garde » régionale
assurée par l’UNV de recours, un scénario de télésurveillance des AVC au sein d’unités de proximité
dédiées de type « stroke ward », un scénario correspondant à l’organisation actuelle sans l’outil de
télémédecine, un scénario sans outil de télémédecine avec huit UNV dans la région.
DISCUSSION
Le scénario du stroke ward avec un taux de thrombolyse de 6,2%, identique au scénario actuel, mais
avec des coûts moindres, est le meilleur sur le plan coût-efficacité. Les coûts de télémédecine ont très
peu d’impact sur le coût total, les coûts les plus importants se situant en aval du séjour en MCO. Le
scénario se limitant aux UNV existantes sans télémédecine a le plus faible taux de thrombolyse, tandis
que le scénario assurant une accessibilité à tous aux UNV est le plus coûteux. Les limites de l’étude
sont relatives à la non prise en compte du critère de qualité de vie dans l’évaluation de l’efficacité des
soins.
CONCLUSION
Le scénario de stroke ward diminue les coûts de prise en charge et améliore le taux de retour à domicile,
tout en favorisant la qualité des soins pour l’ensemble des patients, y compris les non thrombolysés. Il
est donc à envisager comme évolution de la prise en charge des AVC.
61
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
THROMBOLYSE DES ACCIDENTS ISCHEMIQUES CEREBRAUX MINEURS. RESULTATS DU
RESEAU AVC RESUVAL
Laurent DEREX(1), Chloé LAURENCIN(1), Frédéric PHILIPPEAU(2), Karine BLANC-LASSERRE(3),
Elodie FLOCARD(4), Carlos EL KHOURY(4), Norbert NIGHOGHOSSIAN(1)
(1) Hôpital neurologique, Neurologie, 69677, Bron, France
(2) CH Bourg-en-Bresse, Neurologie, 01000, Bourg-en-Bresse, France
(3) CH Valence, Neurologie, 26000, Valence, France
(4) CH Vienne, RESUVAL, 38200, Vienne, France
INTRODUCTION
Le caractère jugé léger des symptômes représente une des principales raisons avancées pour décider
de ne pas thrombolyser certains patients victimes d’infarctus cérébral. Nous avons évalué les données
d’imagerie, les modalités de prise en charge pré-hospitalière et intra-hospitalière, l’évolution clinique
et le risque hémorragique d’une cohorte de patients atteints d’accident ischémique cérébral « mineur
» traités par thrombolyse intraveineuse.
OBSERVATIONS
Il s’agit d’une analyse rétrospective des données d’un registre prospectif recueillies entre Octobre 2010
et Janvier 2014. Un total de 1 043 patients ont été traités par l’activateur tissulaire du plasminogène
(tPA) intraveineux (IV) pour infarctus cérébral de moins de 4 heures 30 dans les cinq Unités NeuroVasculaires (UNV de Lyon, Bourg-en-Bresse, Villefranche-sur-Saône, Vienne et Valence) du réseau
régional AVC de la vallée du Rhône (réseau RESUVAL). Parmi ces patients, 170 présentaient un score
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) inférieur ou égal à 4 (Groupe Mineur: GM) avant tPA IV
et 873 patients présentaient un score NIHSS >4 (Groupe Non Mineur: GNM). Une IRM multimodale fut
réalisée avant thrombolyse chez 75% des patients du GM et chez 72% des patients du GNM.
DISCUSSION
Un fort taux (77%) d’évolution excellente (score inférieur ou égal à 1 à l’échelle de Rankin modifiée
m-RS à 3 mois), fut observé chez les patients du GM, avec un très bon profil de sécurité. Une bonne
évolution (score m-RS inférieur ou égal à 2), fut observée chez 89% de ces patients. Dans le GM,
aucune hémorragie intracérébrale symptomatique (HIS) ne fut observée et le taux de transformation
hémorragique (TH) était de 5% tandis que les taux d’HIS et de TH étaient respectivement de 4%
(p<0.05) et 17% (p<0.001) dans le GNM. Cinquante-quatre% des patients du GM présentaient une
occlusion artérielle visible avant tPA (proximale dans 28% des cas et distale dans 72%). Les patients
du GM étaient moins souvent transportés par le SAMU ou les Pompiers que ceux du GNM (64% versus
76%, p<0.01).
CONCLUSION
Ces données montrent la sécurité et suggèrent un effet bénéfique du tPA IV chez les patients dont
le score NIHSS est inférieur ou égal à 4. Plus de 50% des patients atteints d’accident « mineur » ont
une occlusion artérielle cérébrale visible avant tPA. Les patients atteints d’accident « mineur » ne se
voient pas accorder la même priorité que que les autres patients en termes de mode de transport,
d’admission directe en UNV et d’imagerie.
62
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
THROMBOLYSE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT : RETOUR SUR UNE COLLABORATION
ENTRE UNV ET SERVICES DE PEDIATRIE
Manoëlle Kossorotoff(1),Tabone Laurence(2), Laure De Saint Blanquat(2), Florence Moulin(2), Guillaume
Turc(3), Valérie Domigo(3), Catherine Lamy(3)
(1) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant,
service de neuropédiatrie, 75015, Paris, France
(2) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Réanimation et surveillance continue médicochirurgicale pédiatrique, 75015, Paris, France
(3) Centre hospitalier Sainte-Anne, Service de Neurologie, unité neurovasculaire, 75014, Paris, France
INTRODUCTION
La thrombolyse chez l’enfant et l’adolescent n’est pas recommandée en pratique courante mais peut
s’envisager au cas par cas. Afin de faciliter la prise de décision et la réalisation de la thrombolyse chez
des patients <18 ans, nous avons développé une collaboration formalisée entre UNV (hôpital SainteAnne, Paris) et service de neuropédiatrie (hôpital Necker-Enfants Malades, Paris). Nous présentons le
retour de cette expérience sur 30 mois.
OBSERVATIONS
Sept patients (dont 6 garçons) d’âge médian 12 ans ont eu une thrombolyse IV (n=6) ou une
thrombectomie intra-artérielle (n=1) pour un infarctus cérébral, 3 en UNV adulte (âge médian 14,2
ans) et 4 en réanimation/USC pédiatrique (âge médian 5,2 ans). Tous avaient au moins un déficit
moteur unilatéral, 6/7 un infarctus sylvien et 4/7 une occlusion artérielle intra-crânienne. Le délai
médian 1er signe–début de la thrombolyse IV était de 4h [3h25-4h30]. 6/7 avaient les critères d’accès
à la thrombolyse IV ou à la thrombectomie sauf l’âge <18 ans, aucun n’a présenté de complication
hémorragique. Un patient a été traité en «sauvetage», il est décédé des complications de l’infarctus
sans hémorragie notable. A plus de 2 mois du traitement, le score de Rankin médian des survivants
est de 1,5.
DISCUSSION
L’établissement préalable d’une convention de collaboration a facilité la prise en charge en situation
d’urgence de ces enfants et adolescents, pour des situations relativement peu fréquentes. Comme
prévu dans cette convention, les adolescents ont été traités en UNV et les enfants en pédiatrie, le
relais en MPR étant réalisé de manière concertée. La tolérance de ces traitements thrombolytique/
interventionnel a été excellente (pas d’hémorragie), y compris chez les plus jeunes. Le bon pronostic
fonctionnel des survivants dans cette série invite à proposer ce type de prise en charge chez des
enfants et adolescents qui rempliraient les indications strictes de l’adulte.
CONCLUSION
La thrombolyse IV et la thrombectomie intra-artérielle chez l’enfant et l’adolescent, réalisée de manière
concertée entre neurologue vasculaire et pédiatre, est facilitée par la formalisation préalable des
modalités de réalisation : lieu de l’imagerie et du traitement, limite d’âge inférieure pour la prise en
charge en UNV, type de bilan étiologique selon l’âge et structures MPR pédiatriques partenaires.
63
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
NEUROTHROMBOLYSE ET TELEMEDECINE : EXPERIENCE DU CH CAMBRAI NE
DISPOSANT PAS DE NEUROLOGUE, AU SEIN DE LA FILIERE AVC ARTOIS-HAINAUT
Amélie CARPENTIER(1), Cécile BOUCHE(2), Philippe LAVAU(3), Isabelle GIRARD-BUTTAZ(4), Eric
WIEL(4), Philippe PAMART(1)
(1) Hôpital de Cambrai, Service d’Urgence-SMUR, 59400, CAMBRAI, FRANCE
(2) Hôpital de Cambrai, Service de Radiologie, 59400, CAMBRAI, FRANCE
(3) Hôpital de Valenciennes, Service de Neurologie, 59300, VALENCIENNES, FRANCE
(4) CHRU de Lille, Pôle de l’Urgence, SAMU 59, 59000, LILLE, FRANCE
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux sont une urgence diagnostique et thérapeutique. Le développement
des techniques de télémédecine a permis une prise en charge neurovasculaire le plus rapidement
possible, à proximité du patient. L’objectif de ce travail était de décrire rétrospectivement, la procédure
télé-AVC au CH Cambrai, sur les 18 premiers mois de mise en place.
OBSERVATIONS
182 patients ont été inclus. 24,7% des patients de l’étude ont été thrombolysés. Ils avaient un score
NIHSS moyen à 9,6. 70% des patients étaient adressés par le SAMU Centre 15, 76% chez les
thrombolysés. Le délai médian entre le début des symptômes et la thrombolyse était de 183 minutes,
entre l’arrivée et l’imagerie de 34 minutes dans la population générale de l’étude et de 29 minutes chez
les thrombolysés. Les patients arrivaient à l’hôpital 88 minutes après le début des symptômes, ce
délai était de 90 minutes chez les thrombolysés. Le délai médian entre l’arrivée à l’hôpital et l’injection
était de 81 minutes. Parmi les patients non thrombolysés, 44,53% avaient une imagerie cérébrale
sans signes d’AVC, 10,95% une hémorragie cérébrale et 10,22% avaient une imagerie avec un FLAIR
positif.
DISCUSSION
Le taux de thrombolyse dans notre étude était semblable à d’autres études sur la thrombolyse via
télémédecine.
Il y a une nécessité à diminuer les délais de prise en charge des patients. Cela reste cependant
problématique compte tenu du délai élevé avant l’arrivée aux urgences pouvant être du à des distances
importantes entre le domicile et l’hôpital, à une non régulation par le SAMU (30% des patients de
l’étude), ainsi qu’à une non reconnaissance précoce des signes d’AVC d’où l’intérêt des campagnes
de sensibilisation.
Un gain de temps intra-hospitalier serait possible. Le délai door to needle recommandé étant de 60
minutes, et était de 81 minutes dans notre étude. La littérature a prouvé un traitement efficace et sans
sur-risque des AVC via télémédecine mais avec allongement des délais.
CONCLUSION
Cette pratique nouvelle par télémédecine a permis une prise en charge adaptée et de proximité
pour les patients du bassin Cambrésien atteints d’AVC, avec l’instauration de la thrombolyse au CH
Cambrai, et de favoriser celle-ci. Les patients thrombolysés l’ont été dans un délai correct par rapport
aux autres centres.
64
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
ANALYSE RETROSPECTIVE D’UNE FILIERE AVC DE LA PHASE PRE- HOSPITALIERE A LA
PRISE EN CHARGE
Johan AMANI, Laurence BERTON, Jean-Marie CAUSSANEL, Sophie FAILLE, Sophie PARISSE,
Antoine SAR, Yves LAMBERT
Versailles, SAMU, 78150, Le Chesnay, France
INTRODUCTION
Une filière de soins organisée avec les différents acteurs est le meilleur garant de la qualité des soins.
Nous avons évalué rétrospectivement notre organisation à la phase aiguë de l’AVC, de l’appel au 15 à la
prise en charge hospitalière dans une des filières AVC du département, durant l’année 2013. L’objectif
était d’étudier le timing des différents intervenants de secours et d’évaluer la stratégie d’engagement
du SMUR dans le cadre d’un AVC.
OBSERVATIONS
Étude rétrospective sur l’année 2013. Inclusion de tous les dossiers de régulation concernant cette
filière et codés comme AVC possible, soit 425 dossiers. Recueil des moyens engagés (SMUR en
première intention = SMUR1 ou après bilan secouriste = SMUR2, transport secouriste sans SMUR
= SEC), des horaires des différents temps de l’intervention et de l’arrivée à destination pour tous les
patients inclus. Analyse des délais d’accès à l’imagerie pour les patients jugés pertinents pour évaluer
la filière dans son ensemble : dans le groupe SEC, seuls les patients reconnus comme AVC possible
à l’accueil au SAU ont été inclus, soit 40% d’entre eux. Les délais de thrombolyses ont aussi été
collectés pour les patients thrombolysés.
DISCUSSION
Moyens engagés : SMUR 24% (SMUR1 10% , SMUR2 14% ), SEC 76%. Orientation : d’emblée vers
une unité neurovasculaire 45% des patients (68% des SMUR1, 67% des SMUR2, 38% des SEC), vers
le SAU 52% (dans le même ordre : 20%, 18%, 62%), en réanimation 3% (12%,15%,0%). Délai médian
appel-arrivée du patient à l’hôpital : 1h17 pour les SMUR1, 1h39 en cas de SMUR2 et 1h03 pour les
SEC. Délai médian d’accès à l’imagerie, dans le même ordre : 1h48, 2h03 et 1h45. Délai médian appelthrombolyse (n=32) : 2h00. Le temps consacré à la prise en charge médicale des SMUR1 par rapport
au transport sans médicalisation des SEC est en partie comblé par un management jusqu’à l’imagerie
plus dynamique en présence du SMUR.
CONCLUSION
La SFAR a défini, en 2000, un délai idéal d’admission en UNV d’une heure maximum en zone urbaine et
3h en zone rurale. Nos résultats sont proches de ces recommandations en zone intermédiaire.
La connaissance de ces délais doit permettre au médecin régulateur d’affiner sa stratégie de régulation
des AVC. L’envoi d’un SMUR de 2ème intention doit tenir compte du bénéfice attendu vis-à-vis d’un
rallongement de l’accès à l’imagerie de confirmation.
65
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
EVALUATION DU TRAITEMENT DES APPELS AU SAMU-CENTRE 15 DES PATIENTS
VICTIMES D’AVC
Arnaud Malbranque(1), Thomas Monneret(2), Stéphane Sanchez(3), Christian Stapf(3)
(1) Centre Hospitalier de Troyes, SAMU-SMUR, 10000, Troyes, France
(2) Hospices Civils de Lyon, Pôle IMER, 69424, Lyon, France
(3) APHP-Hôpital Lariboisière, Unité Neurovasculaire, Service de Neurologie, 75010, Paris, France
INTRODUCTION
Dans une organisation où le recours prioritaire au SAMU est recommandé dès la reconnaissance de
signes d’alerte d’AVC, un travail d’évaluation du traitement des affaires de régulation a été réalisé.
L’objectif était d’évaluer le taux d’appel identifié comme suspicion d’AVC aux différentes étapes de
la régulation et de comparer une régulation médicale précoce à une régulation réalisée par un non
médecin (assistant de régulation médicale, ARM).
OBSERVATIONS
Un travail rétrospectif et monocentrique a été réalisé du 1er janvier au 30 septembre 2013. Ont été inclus
les patients hospitalisés pour AVC et pour lesquels le SAMU a été sollicité. Le recueil des données a
été effectué à partir du dossier informatisé du SAMU et à partir de la réécoute des enregistrements
téléphoniques. 271 patients ont été inclus. Le taux d’identification d’AVC au moment de l’appel initial a
été de 58.7% (n=159) à l’issue du décroché de l’appel par l’ARM, de 60.8% (n=165) à l’issue de l’étape
de la régulation médicale, et de 67.8% (n=184) à l’issue du bilan transmis par les premiers secours.
Une analyse a montré que le motif de recours était dans 68.6% des cas inclus dans la liste des signes
d’alerte de l’ « ASA » contre 33.2% des cas dans la liste d’alerte « FAST ».
DISCUSSION
Malgré un taux croissant d’identification à chaque étape de la régulation, il n’a pas été possible de
montrer qu’une régulation médicale précoce était significativement plus performante qu’une régulation
réalisée par un ARM. Ce résultat peut s’expliquer par l’absence d’entretien médical direct systématique
de l’appelant avec le médecin régulateur et par l’absence d’un algorithme médical permettant de
confirmer la probabilité clinique d’AVC. L’analyse du motif de recours confirme la nécessité pour
l’ARM d’utiliser les signes de l’ASA pour guider son interrogatoire lorsqu’une cause neurologique est
suspectée ou lorsque le motif de recours est une chute ou un malaise. Dans ces situations, un entretien
direct de l’appelant avec le médecin régulateur apparaît toujours nécessaire.
CONCLUSION
Ce travail est l’un des premiers à évaluer la performance d’un SAMU dans l’identification des patients
victimes d’un AVC aigu. Il confirme la nécessité d’un algorithme de régulation pour l’ARM et le médecin
régulateur. La qualification de l’appel par l’ARM est essentielle car elle permet d’identifier les appels
pour lesquels le médecin régulateur doit confirmer la probabilité clinique d’AVC par un entretien
téléphonique direct avec l’appelant.
66
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
INFLUENCE DES CAMPAGNES DE COMMUNICATION GRAND PUBLIC SUR LES DELAIS DE
TRANSFERT PRE-HOSPITALIER CHEZ LES PATIENTS VICTIME D’AVC EN GUADELOUPE
Cosmin Alecu(1), Ben Bassir Lamyae(2), Françoise Alecu(3), Rachel Dellis(1), Aimée Petit(1), Cristina
Dan(1), Annie Lannuzel(2)
(1) Université Antilles Guyane, ECM/LAMIA-EA4540 , 97139, Pointe à Pitre, France
(2) Université Antilles Guyane, Faculté de Médecine, 97167, Pointe à Pitre, France
(3) CHU Pointe à Pitre, Neurologie, 97139, Pointe à Pitre, France
INTRODUCTION
Le délai pré-hospitalier est le déterminant majeur au niveau thérapeutique et pronostic dans la prise
en charge de l’accident vasculaire cérébral, sa réduction était le principal but des deux campagnes de
communication destinées au grand public réalisées en Guadeloupe en 2012 et 2013. L’objectif de cette
étude était d’évaluer l’efficacité de ces deux campagnes sur les délais pre-hospitaliers.
OBSERVATIONS
Méthode : Nous avons effectué une requête DIM des patients hospitalisée pour un AVC aigu au
CHU de Pointe à Pitre pendant 4 mois avant et après les campagnes de communication, analysé
rétrospectivement le taux d’appel du 15 et les délais de transfert, puis comparé ces paramètres entre
les deux groupes. Résultats. Avant campagne, durant la période de recueil sont arrivés au CHU pour
un AVC aigu 138 patients (68 femmes), âge moyen 65,9±16,8 ans; 89 patients (64,5%) arrivaient avant
la troisième heure à l’hôpital avec un délai médian de 107,5 minutes. Après campagne 141 patients (59
femmes) âge moyen 67,6±15,6 ans étaient hospitalisés pour AVC; 90 patients (64%) arrivaient avant
3h, délai médian de 90 de minutes. Le taux d’appel du 15 était inchangé avant et après campagne,
65%.
DISCUSSION
Alors que le délai moyen global d’arrivée des patients ayant un AVC aigu à l’hôpital n’était pas
significativement différent dans les deux échantillons, après campagne les patients pris en charge
dans les délais, donc susceptibles de recevoir un traitement par thrombolyse intraveineuse, arrivaient
significativement plus rapidement par rapport aux patients arrivés avant la campagne. En Guadeloupe,
les campagnes de communication n’ont pas augmenté le nombre de patients hospitalisés pour AVC.
CONCLUSION
Les campagnes de communication grand public permettent d’améliorer les délais de réalisation de la
thrombolyse intraveineuse.
67
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES
JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 10h45
FILIERE AVC : CREATION D’UN DOCUMENT DEPARTEMENTAL COMMUN D’EVALUATION
KINESITHERAPIQUE DU PATIENT AVC
Laudouar Amanda(1), Viaud Séverine(2), Chapeleau Catherine(1), Urbanzcyk Cédric(2), Tuloup Anne(3),
Thibaudeau Samuel(1), Lejeune Pascal(2)
(1) CHD Vendée site de la Roche-sur-Yon, Kinésithérapie, 85 000, La Roche-sur-Yon, France
(2) CHD Vendée site de la Roche-sur-Yon, Neurologie, 85 000, La Roche-sur-Yon, France
(3) CHD Vendée site de Luçon, SSR spécialisés, 85 000, La Roche-sur-Yon, France
INTRODUCTION
La création en 2012 d’un document d’évaluation kinésithérapique du patient AVC au sein de l’UNV
du CHD Vendée a permis de faciliter le bilan de ces patients. Il a été proposé fin 2013 dans le cadre
de la filière AVC 85 de rendre ce document commun à l’ensemble des établissements de Vendée,
comprenant les unités de proximités et les SSR spécialisés. L’objectif est d’harmoniser le suivi et la
prise en charge du patient AVC au sein de cette filière.
OBSERVATIONS
Ce document commun a été testé durant 6 mois dans ces établissements, de janvier à juin 2014. Nous
avons ensuite, avec tous les centres participant, évalué l’utilisation et l’intérêt de ce document, et
décidé d’en élaborer une nouvelle version, actuellement en test jusqu’à l’automne 2014. L’élaboration
de ce document a pour but d’améliorer la prise en charge et le suivi du patient AVC tout au long de
son parcours de soin et d’harmoniser les pratiques entre kinésithérapeute d’une même filière. Depuis
juillet 2014, le document est également en test au sein de l’UNV, des unités de proximités et des SSR
spécialisés de Loire-Atlantique.
DISCUSSION
Lors de l’élaboration du document, nous avons été confrontés à des difficultés de conception (choix des
tests, temps de passation) et d’organisation (transmission par mail, coordination entre professionnels).
Les questions du choix des test et de la transmission par mails sécurisés ont été la plus grande
difficulté de ce projet.
L’objectif à moyen terme sera de permettre aussi l’utilisation du document en SSR polyvalents.
Par ailleurs, ce type de document pourra être développé pour d’autres pathologies. Nous pourrons
aussi l’envisager pour d’autres prises en charge rééducationnelles comme il l’est actuellement pour
l’orthophonie.
Enfin, l’évaluation kinésithérapique précédant la consultation post-AVC du neurologue, facilitée par ce
document, est présentement discutée au sein du CHD Vendée.
CONCLUSION
Ce document est le 1er outil commun d’évaluation et de transmission kinésithérapiques développé
en Vendée pour l’AVC. Des difficultés ont été rencontrées : obtention d’un consensus sur les tests à
réaliser, création de la version informatique et transmission du document. La prise en charge et le suivi
du patient AVC ont été améliorés et le resserrement des liens entre professionnels a créé une véritable
synergie favorable à ces améliorations.
68
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
BILAN D’EVALUATION CLINIQUE DES COMPETENCES LINGUISTIQUES A LA PHASE AIGUË
DE L’AVC
BENICHOU Dominique
Hôpital Laënnec, UNV, 44000, NANTES, FRANCE
INTRODUCTION
Les orthophonistes exerçant en UNV doivent réaliser un bilan de langage à la phase aiguë de l’AVC,
dès que l’état du patient le permet. La prise en charge des patients et la durée de séjour étant de
quelques jours dans le meilleur des cas, les orthophonistes doivent pouvoir évaluer le langage, dès
J+1, sur toutes ses modalités, de façon concise et congrue en un temps réduit compte tenu de la
fatigabilité des patients et de la sévérité des troubles.
OBSERVATIONS
Dans le rapport de l’HAS, et selon les recommandations sur la prise en charge initiale des patients
atteints d’AVC, il est précisé que tout patient présentant des troubles du langage de type aphasie doit
être examiné par l’orthophoniste. Cependant, cette évaluation linguistique dans les suites immédiates
de l’AVC est une remise en question quotidienne face à l’impossibilité d’appliquer les tests du langage
habituels. Il n’existe pas d’outil commun adapté aux UNV pour l’évaluation des troubles du langage à
ce stade.
L’utilisation d’un même outil de référence est une condition fondamentale pour améliorer la qualité des
transmissions d’observations entre les différents soignants et la mise en place d’un plan de rééducation
ou d’aide à la communication.
DISCUSSION
L’utilisation d’un même outil de référence est une condition fondamentale pour améliorer la qualité des
transmissions d’observations entre les différents soignants et la mise en place d’un plan de rééducation
ou d’aide à la communication.
Ce premier examen doit permettre d’informer l’équipe pluridisciplinaire et la famille sur les troubles
de langage du patient et guider l’orthophoniste sur les priorités de prise en charge à l’UNV. Il doit
permettre également d’offrir les moyens de vérifier la récupération des patients dans les investigations
intermédiaires en cours de rééducation. Une attention doit être apportée sur la prise en compte de
la fatigabilité du patient, la mise en situation d’échec répété tout en proposant une exploration des
modalités langagières et cognitives complète.
CONCLUSION
L’observation et l’analyse de ces paramètres associés à la pratique de plusieurs années à l’UNV
du CHU de Nantes ont conduit à l’élaboration de l’ELAPA. Cet outil répond à un besoin d’expertise
clinique rapide, appropriée à la phase aiguë de l’AVC. Ce bilan d’exploration clinique précis, sensible
et rapide permet de mener une investigation de première intention en moins de 15 minutes chez les
patients présentant des troubles sévères du langage consécutifs à un AVC.
69
èmes
19 journées
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LA PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION POST-AVC
Rym Kefi, Emmerich J, Behin A, Pradat PF, Le huche F, Allali A, Bleeckx D, Cot F, Lardy Gaillot F, Mann
G, Hankey GJ, Cameron D
Clinique de la Soukra, Neurologie (stroke), Cheikh Mohamed Ennaifer, 2036 Tunis, Tunisie
INTRODUCTION
• La déglutition est définie comme l’action d’avaler, c’est à dire de faire passer les aliments, les liquides
ou la salive, de la bouche vers l’estomac tout en protégeant les voies aériennes supérieures.
• On déglutit plus de 300 fois par heure lors d’un repas et ceci nécessite la participation séquentielle
de divers structures anatomiques et neurologiques. Une atteinte de ces structures peut engendrer des
troubles de la déglutition (dysphagie).
OBSERVATIONS
L’accident vasculaire cérébral (AVC) demeure la cause la plus fréquente des troubles de la déglutition.
La dysphagie entraine plusieurs complications sévères mettant en jeu le pronostic vital, d’où la
nécessité d’une prise en charge rapide.
Nous avons réparti notre travail en deux parties : une première partie théorique : L’AVC de manière
générale, la déglutition chez l’adulte et les troubles de la déglutition post-AVC.
Dans une seconde partie, nous évoquons notre démarche méthodologique en décrivant la prise
en charge qui comprend l’evaluation du troubles par la bilan de déglutition et la rééducation. Cette
partie comporte aussi l’étude de sept patients hospitalisés présentant des troubles de la déglutition
consécutifs à un AVC.
DISCUSSION
On a constaté que 7 patients inclus dans ce travail présentent des AVC ischémiques dont 4 présentent
des lésions dans le territoire sylvien.
Au terme de la rééducation des 7 patients inclus dans ce travail, 5 ont bénéficié d’un régime alimentaire
normal, 1 patient présentait encore des fausses routes aux liquides et 1 patient présentait des fausses
routes aux liquides et aux semi-liquides.
L’évolution de l’état du patient dépend de certains facteurs intrinsèques et extrinsèques.
Durant notre travail, nous avons rencontré certains obstacles :
- La plupart des patients sont aphasiques
- Le manque d’informations de la famille et des professionnels en contact avec le patient
- Le manque de données sur l’attitude thérapeutique des troubles de déglutition post-AVC.
CONCLUSION
La prévalence de la dysphagie après un AVC est élevée. C’est pour cela que la prise en charge des
troubles de la déglutition constitue un pilier dans la prise en charge globale des victimes d’un AVC et
nécessite la collaboration des différents professionnels de santé qui sont en contact avec le patient.
L’orthophoniste joue alors un rôle important dans la sensibilisation et l’information des différents
intervenants.
70
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
EVALUATION DE L’OBSERVANCE MEDICAMENTEUSE DES PATIENTS VICTIMES D’AVC
Gilles Rodier(1), Gillet-Hugon Amelie(2), Pineau-Blondel Emeline(2), Dobremez Valérie(2), Vadot
Wilfried(1), Berlioz Jacqueline(2)
(1) Centre Hospitalier AnnecyGenevois, Unité Neuro-vasculaire, 74370, PRINGY-ANNECY, France
(2) Centre Hospitalier AnnecyGenevois, Pharmacie, 74370, PRINGY-ANNECY, FRANCE
INTRODUCTION
L’observance médicamenteuse se définit comme l’adéquation entre le comportement du patient et les
recommandations de son médecin concernant sa prise en charge médicamenteuse. L’identification
de facteurs prédictifs de mauvaise observance peut être utile pour dépister les patients à besoin
d’intervention éducative.
OBSERVATIONS
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’observance du traitement médicamenteux des
patients victimes d’AVC. L’influence des paramètres socio-démographiques, les facteurs de risque
et l’automédication étaient évalués comme des objectifs secondaires. Les données ont été recueillies
soit au cours de l’hospitalisation en UNV soit trois mois après l’événement lors d’une consultation
médicale. L’observance a été évaluée par un questionnaire d’observance auto-déclarée dérivé de
l’échelle de Morisky-Green.
DISCUSSION
Au cours des six premiers mois, quarante-deux patients ont été inclus: 38% au cours de l’hospitalisation,
62% en consultation de suivi. Il s’agissait du premier AVC dans 77% des cas.
80% des patients souffraient d’hypertension, 40% de dyslipidémie, 15% de diabète. 80 % des
patients ont oublié au moins un fois de prendre les médicaments prescrits (le plus souvent l’acide
acétylsalicylique). Les avantages à long terme de la prise de médicaments étaient inconnus par 70%
des patients. La moitié des patients ont déclaré prendre des médicaments autres que ceux prescrits
par leur médecin, dont 70% de plantes.
CONCLUSION
Cette étude a montré une mauvaise observance médicamenteuse. Le manque d’information est
aussi souligné par de nombreux patients. L’automédication fréquente, principalement avec des
plantes et souvent en combinaison avec les traitements prescrits, augmente le risque d’interactions
médicamenteuses. Ces résultats préliminaires montrent l’intérêt de mettre en place une éducation
thérapeutique neuro-vasculaire dès l’hospitalisation en UNV.
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èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
CREATION D’UN SUPPORT D’INFORMATION SUR LE HANDICAP INVISIBLE APRES UN
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
DEMAZIERES-PELLETIER Yannick(1), CHAPUIS Stéphane(1), DEMAZIERES-PELLETIER Julien(2),
DUVAL-PAPILLON Valérie(1), BATEJAT Vanessa(1)
(1) C.H. Montluçon, Neurologie, 03100, Montluçon, France
(2) C.H. La Châtre, S.S.R., 36400, La Châtre, France
INTRODUCTION
Après la survenue d’un AVC, les patients peuvent présenter des déficits neurologiques ‘visibles’
(troubles sensitivomoteurs, troubles langagiers) mais également des troubles neuropsychologiques
(handicap invisible). L’objectif de notre recherche est de proposer la méthode la plus adaptée pour
sensibiliser l’entourage des patients et le personnel soignant au sujet du handicap invisible notamment
les troubles cognitifs post-AVC.
OBSERVATIONS
Un questionnaire a été proposé au personnel soignant (n=50) de trois services différents (Neurologie,
SSR, MPR) afin d’apprécier leurs connaissances des troubles cognitifs post-AVC et d’identifier les
besoins d’information.
A l’inverse des déficits neurologiques ‘visibles’ qui sont intégrés par le personnel soignant, la notion
de ‘handicap invisible’ post-AVC semble méconnue : 75.6% ne parviennent pas à définir ce terme. Par
ailleurs, 74% jugent nécessaire de proposer aux familles une information au sujet des troubles cognitifs
post-AVC ; 96% des personnes interrogées souhaitent être informées sur ce thème.
Les supports les plus adaptés pour diffuser l’information sont une présentation orale pour l’équipe
soignante (70% des réponses) et des triptyques pour les familles (68% des réponses).
DISCUSSION
Cinq fiches synthétiques ont été mises en place afin d’aborder les différentes sphères cognitives
pouvant être altérées après un AVC : fonctions exécutives, sphère attentionnelle, mémoire, aptitudes
visuo-spatiales et praxies gestuelles. La création des triptyques a nécessité une synthèse des données
de la littérature concernant les troubles cognitifs post-AVC les plus fréquents ; le contenu a été simplifié
afin que les informations soient accessibles au plus grand nombre. Toutefois, une validation de ce
support auprès des proches des patients apparait nécessaire.
Par ailleurs, afin de répondre à la demande de sensibilisation du personnel paramédical, une
présentation orale sera proposée à l’équipe soignante.
CONCLUSION
Une sensibilisation aux troubles cognitifs post-AVC apparait nécessaire afin d’optimiser la prise en
compte des troubles neuropsychologiques entravant l’autonomie des patients. La méthode de diffusion
des informations doit être adaptée en fonction du public visé.
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èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
DEMARCHE QUALITE DE GESTION DES RISQUES ADAPTEE AU PARCOURS DES
PATIENTS VICTIMES D’AVC SUR LE TERRITOIRE DE RECOURS (DEPARTEMENT DE LA
VENDEE)APPLIQUE AU CHD VENDEE
VIAUD Severine(1), ADNET Florence(2), URBANCZYK Cédric(3), DUPONT Angélique(3), LEJEUNE
Pascal(3), CHIALE Eric(4), RIGAUD-VIN Marie Noëlle(5)
(1) CHD, neurologie filière AVC, 85925, La Roche sur Yon, France
(2) CHD, service qualité, 85925, La Roche sur Yon, France
(3) CHD, neurologie, 85925, La Roche sur Yon, France
(4) CHD, samu, 85925, La Roche sur Yon, France
(5) CHD, pole médecine spécialisée, 85925, La Roche sur Yon, France
INTRODUCTION
Dans le cadre du plan 2010-2014, et dans le but d’améliorer la PEC de l’AVC, Il a semblé important de
réfléchir, sur la mise en place d’une démarche qualité d’amélioration, sécurité et gestion des risques
encourus par le patient à chaque étape de sa PEC.
Cette démarche s’inscrit dans un processus institutionnel de gestion des risques a priori qui est intégré
dans le Compte Qualité du CHD en vue de sa préparation à la Certification HAS V 2014.
OBSERVATIONS
Pour cela, l’équipe pluridisciplinaire du CHD Vendée a travaillé selon 5 axes :
1. Elaboration du parcours patient en 8 étapes :
- Alerte
- Evaluation et orientation
- Accueil hospitalier
- Thrombolyse
- Transfert vers CHU de réf
- PEC dans le service de soins
- Continuité PEC
- Limitation de soins
2. Identification des risques a priori et regroupement selon la méthode PDCA (Plan, Do, Check, Act)
de la roue de Deming
3. Priorisation des risques en fonction de leur criticité (fréquence-gravité)
4. Elaboration d’un plan d’actions priorisé après identification des dispositifs de maîtrise en place
5. Evaluation de l’impact des actions d’amélioration sur la réduction des risques
DISCUSSION
Les enjeux de cette démarche sont :
- Pour les patients : amélioration de la PEC sur le territoire afin de donner le maximum de chance aux
patients de récupération et/ou de guérison.
- Pour l’établissement : structurer une démarche qualité d’amélioration de la PEC des AVC au CHD
Vendée selon la méthode classique du PDCA
Ce projet a permis de :
- Déployer la filière neuro vasculaire sur l’ensemble du département en collaboration avec nos
partenaires du territoire de recours
- Structurer 8 axes sur 2014-2018, qui sont inscrit dans le projet de service de neurologie du CHDVendée
73
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
CONCLUSION
Les 8 axes du projet de service sont :
- Sensibiliser la population
- Structurer le parcours de la PEC du patient sur le territoire et au sein du CHD
- Coordonner les acteurs de la filière
- Promouvoir les consultations avancées sur le territoire
- Promouvoir la qualité de PEC des patients
- Déployer la télémédecine
- Développer l’ETP sur le territoire
- Pérenniser le poste d’IDE coordinatrice de la filière hémi régionale.
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èmes
19 journées
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ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC EN FRANCHE-COMTE
COTE Véronique(1), BOUAMRA Benjamin(1), BOUVERET Myriam(1), DELMOTTE Laurent(1), BECKER
Martine(2), LETONDEL Françoise(3), VACONNET Lina(1)
(2) CHI de la Haute-Saône, Neurologie, 70014, VESOUL , France
(3) CH de Lons le Saunier, Neurologie, 39016, LONS LE SAUNIER , France
INTRODUCTION
Environ 3200 patients présentent un AVC chaque année en Franche-Comté pour une population
de 1,2 millions d’habitants. Les inégalités de prise en charge sont importantes sur l’ensemble de la
région. L’ambition des pouvoirs publics est d’offrir une prise en charge équitable pour l’ensemble de la
population en renforçant les missions du RFC-AVC (Réseau Franc-Comtois des AVC).
OBSERVATIONS
En 2009, seulement 43% des patients avaient fait le 15 avant leur admission aux urgences ; 3,5%
des AVC ischémiques avaient bénéficié d’un traitement par thrombolyse. 46% des patients étaient
hospitalisés dans un service de neurologie (23% en UNV). Le taux de mortalité intra-hospitalière restait
élevé (12%). L’admission en SSR était faible et très inégale d’un établissement de santé à l’autre. Le
suivi des patients après leur hospitalisation ne concernait que les patients admis à l’UNV de Besançon.
DISCUSSION
Des campagnes de prévention destinées aux usagers de la santé avec promotion du test FAST et rôle
du centre 15, ont permis de modifier les habitudes locales.
Le RFC-AVC a favorisé la coordination du déploiement et l’utilisation de l’outil de télémédecine sur
l’ensemble des centres hospitaliers de la région (7,6% de thrombolyses en 2012).
Il a participé à la création d’une fédération médicale inter-hospitalière de neurologie, à la mise en place
d’un staff régional par téléconférence, favorisant ainsi la création de nouvelles UNV et de services de
neurologie (64% des patients hospitalisés en service de neurologie, 44% en UNV).
Le suivi des patients s’est généralisé à l’ensemble du territoire par le déploiement sur chacun des 4
secteurs d’un animateur de filière.
CONCLUSION
Le Réseau Franc-Comtois des AVC analyse les parcours de soin de l’ensemble des patients de la
région. Il est une force de proposition pour une prise en charge de l’AVC équitable. Sa mission de
coordination est un élément fort de stabilité et de développement de l’ensemble des filières locales.
La fonction d’animateur de filière est primordiale dans ce type d’organisation dont l’objectif principal
reste le service rendu aux patients.
75
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
UN MOYEN D’ECHANGE ENTRE PARAMEDICAUX POUR UNE AMELIORATION ET UNE
UNIFORMISATION DES PRATIQUES AUPRES DES PATIENTS AVC
Marylin’ KADARE
Centre Hospitalier, MPR, 72000, LE MANS, France
INTRODUCTION
Grâce aux pratiques individuelles innovantes, comment peut-on enrichir la pratique de la communauté
des professionnels paramédicaux travaillant auprès de patients AVC ?
OBSERVATIONS
L’harmonisation des pratiques en UNV, recommandée par l’HAS, est souhaitée par les paramédicaux
du DIU. Ils ont pu améliorer leurs pratiques grâce à cette formation, mais leurs recherches actives
d’informations sont limitées par manque d’outils internet.
DISCUSSION
Il y a autant de pratiques paramédicales possibles, que de types d’AVC.
De très bonnes pratiques innovantes sont créées, développées et mises en place dans les structures
accueillant des patients AVC. Le partage des ces ressources permetterait d’enrichir la pratique de
chacun. La SFNV pourrait-elle fédérer cette «e-communauté de pratique» paramédicale ?
CONCLUSION
Pour une meilleure prise en charge du patient AVC, il est utile de créer un « site internet paramédical
d’échange pour une amélioration et une uniformisation des pratiques auprès des patients AVC ». Sa
conception doit être affinée par une équipe pluridisciplinaire, sa réalisation nécessite l’intervention de
professionnels du web, et son suivi requiert l’emploi d’un administrateur.
76
èmes
19 journées
de la
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AVC GRAVES, MORT ENCEPHALIQUE ET PRELEVEMENT D’ORGANES : QUELLE PRISE EN
CHARGE POUR LES SOIGNANTS EN UNV ?
Honard Elodie, Siniscalco Corali), Crozier Sophie, Samson Yves
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Urgences cérébrovasculaires, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
La prise en charge en UNV de patients victimes d’AVC graves est souvent complexe et difficile. C’est
en particulier le cas quand la situation est désespérée pour le malade, que le pronostic vital est engagé,
mais que son transfert en réanimation peut se discuter pour un éventuel prélèvement d’organes.
OBSERVATIONS
Ces situations ne sont pas rares car l’AVC est la cause principale de décès en mort encéphalique.
Par conséquent, chaque malade en mort cérébrale est un donneur potentiel, sous réserve d’une prise
en charge adaptée et avant tout d’une non-opposition au don et à l’adhésion de la famille. Ceci est
particulièrement important dans un contexte où l’opposition au don tend à progresser. Cette prise
en charge pose ainsi un certain nombre de questions sur nos pratiques soignantes : quelle attitude
devons-nous avoir face aux proches ? Qui, où, comment et quand aborder la question du prélèvement
d’organes avec les proches ?
DISCUSSION
Pour mieux comprendre les attentes et difficultés des soignants dans ces situations difficiles en UNV
nous aborderons les questions posées à travers un cas clinique et présenterons les résultats d’un
questionnaire adressé aux soignants de notre UNV qui interroge les représentations et les pratiques.
CONCLUSION
La prise en charge des patients victimes d’AVC graves qui peuvent évoluer vers la mort encéphalique
pose de nombreuses questions aux soignants et pourrait bénéficier d’une réflexion éthique commune
et d’une éventuelle «procédure» pour mieux guider les pratiques, notamment l’information donnée aux
proches dans ces situations délicates.
77
èmes
19 journées
de la
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AVC GRAVES, MORT ENCEPHALIQUE ET PRELEVEMENT D’ORGANES : QUELLE PRISE EN
CHARGE POUR LES SOIGNANTS EN UNV ?
Honard Elodie, Siniscalco Corali, Crozier Sophie, Samson Yves
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Urgences cérébrovasculaires, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
La prise en charge en UNV de patients victimes d’AVC graves est souvent complexe et difficile. C’est
en particulier le cas quand la situation est désespérée pour le malade, que le pronostic vital est engagé,
mais que son transfert en réanimation peut se discuter pour un éventuel prélèvement d’organes.
OBSERVATIONS
Ces situations ne sont pas rares car l’AVC est la cause principale de décès en mort encéphalique.
Par conséquent, chaque malade en mort cérébrale est un donneur potentiel, sous réserve d’une prise
en charge adaptée et avant tout d’une non-opposition au don et à l’adhésion de la famille. Ceci est
particulièrement important dans un contexte où l’opposition au don tend à progresser. Cette prise
en charge pose ainsi un certain nombre de questions sur nos pratiques soignantes : quelle attitude
devons-nous avoir face aux proches ? Qui, où, comment et quand aborder la question du prélèvement
d’organes avec les proches ?
DISCUSSION
Pour mieux comprendre les attentes et difficultés des soignants dans ces situations difficiles en UNV
nous aborderons les questions posées à travers un cas clinique et présenterons les résultats d’un
questionnaire adressé aux soignants de notre UNV qui interroge les représentations et les pratiques.
CONCLUSION
La prise en charge des patients victimes d’AVC graves qui peuvent évoluer vers la mort encéphalique
pose de nombreuses questions aux soignants et pourrait bénéficier d’une réflexion éthique commune
et d’une éventuelle «procédure» pour mieux guider les pratiques, notamment l’information donnée aux
proches dans ces situations délicates.
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19 journées
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RESUMES DES POSTERS
MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE
CAS CLINIQUE : CAS PIEGE DE THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE
ADRIANA LUCY BERNAL CARVAJAL(1), DAVID PILLAY(2)
(1) Saint Raphael, Neurologie, 110411, Bogota, Colombia
(2) Samu 52, Urgences, 52000, Chaumont, France
INTRODUCTION
La thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une pathologie fréquente dont la présentation clinique
est très variable. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de référence. Il faut
connaître l’existence de l’agénésie partielle ou totale d’un sinus latéral dans 20-30% des cas, ainsi
que la persistance de sinus falcoriels embryonnaires, variante anatomique ; il faut en tenir compte pour
l’interprétation de l’imagerie.
OBSERVATIONS
Nous présentons le cas d’une patiente femme de 21 ans, habitant Bogotá avec ATCD de Lupus
érythémateux disséminé, Syndrome des antiphospholipides (SAPL), thrombose veineuse profonde,
Gestité 4 (1 grossesse à terme + 3 fausses couches). Elle est hospitalisée pour une fausse couche
à 21SA+ curetage utérin. Elle présente pendant son hospitalisation un épisode psychotique aigu,
examen clinique normal, plaquettes : 20.800. Elle bénéficie du protocole d’imagerie. L’ARM montre une
probable hypoplasie du sinus latéral droit. Devant la suspicion de TVC mais avec un doute diagnostic
avec une hypoplasie du sinus latéral droit (chez une patiente présentant un terrain lupique et SAPH)
on a exclu TVC. L’Artériographie cérébrale : hypoplasie du sinus latéral droit et persistance du sinus
veineux falcoriels.
DISCUSSION
Le tableau clinique de TVC est très polymorphe avec des circonstances cliniques atypiques et pièges
en imagerie comme les artefacts de flux, l’hypoplasie et l’asymétrie du sinus latérale et certaines
variantes anatomiques qui peuvent mimer une thrombophlébite. L’IRM est l’examen de référence pour
le diagnostic des TVC car elle visualise à la fois la thrombose, les lésions parenchymateuses associées
et elle permet de suivre son évolution. Dans notre cas, l’absence de SLD à l’IRM, évoquait fortement
une thrombose de ce sinus. Un examen approfondi permit cependant d’exclure ce diagnostic et de
poser celui d’une hypoplasie du SLD. Il s’agit là d’un diagnostic différentiel d’autant plus important que
l’hypoplasie est retrouve jusque dans 30% de la population général.
CONCLUSION
Lors d’une suspicion de TVC, on ne met jamais en route d’anticoagulation sans certitude diagnostic,
l’interruption de flux de sinus latéral peut être observée dans un 30%, ces interruptions de flux
ne doivent pas être confondues avec TVC ; la persistance de sinus falcoriels est une variante
anatomiques importante pendant l’interprétation de l’imagerie, il n’est pas rare dans la population
adulte, l’angiographie doit rester un examen d’exception.
79
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER (CBH) REVELATEUR D’UN
PARAGANGLIOME CAROTIDIEN
BRUGIRARD Sebastien, HASCAR Tijani, MARINESCU Doina, VALLET Anne Evelyne, DIOT Eric
CH Vienne, Neurologie, 38209, Vienne , France
INTRODUCTION
Les paragangliomes (PGL) se développent au dépens du système nerveux parasympathique ou
sympathique extra surrénalien; la localisation carotidienne est la plus fréquente (70% des cas). Cette
tumeur neuroendocrine est le plus souvent bénigne, indolore et de croissance progressive. Elle est
fonctionnelle si elle sécrète des catécholamines. 30% d’entre elles sont liées à une mutation génétique.
OBSERVATIONS
Nous présentons le cas d’une patiente de 72 ans aux ATCD d’HTA chronique mal équilibrée sous
monothérapie, adressée initialement pour exophtalmie de l’oeil gauche. L’examen clinique montrait
par contre un syndrome de Claude Bernard Horner de l’oeil droit. Une IRM cérébrale couplée à une
ARM des TSA réalisée en urgence à la recherche d’une dissection carotidienne a mis en évidence
un paragangliome carotidien droit sans lésion cérébrale associée. Le bilan d’extension était négatif.
Le dosage des catécholamines urinaires a révélé une franche élévation du 3 méthoxytyramine,
laissant suggérer une HTA secondaire. La résection chirurgicale a été totale avec confirmation
anatomopathologique. Le CBH de l’oeil droit a régressé. Les catécholamines et la tension artérielle se
sont normalisées.
DISCUSSION
Le PGL carotidien responsable d’un CBH, par compression sympathique, est une pathologie très rare
dont le diagnostic différentiel est la dissection carotidienne. Le traitement de choix est chirurgical et la
biopsie contre indiquée en raison du risque hémorragique. Il convient de rechercher d’autres localisations
de PGL et/ou phéochromocytome par une imagerie anatomique et fonctionnelle (scintigraphie MIBG),
un dosage des catécholamines urinaires et l’association à d’autres formes syndromiques (NEM2, VHL,
NF1). Le test génétique, discuté au cas par cas, est recommandé même pour les patients ayant une
tumeur unique sporadique à la recherche d’une mutation. Le risque de récidive est de 6,5% à 5 ans,
avec métastase dans la moitié des cas.
CONCLUSION
Si la prévalence des PGL est rare (1/1000000) il est important de ne pas méconnaitre cette tumeur qui
présente un risque de récidive et de malignité (15%). Ce potentiel malin ne peut pas être déterminé
sur l’histologie de la tumeur primaire. La présence ectopique de tissu paraganglionnaire dans les sites
où il est normalement absent (os, foie, poumon, ganglions lymphatiques) signe la malignité. Un suivi
spécialisé et au long court est recommandé.
80
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
UNE DOULEUR CERVICALE REVELATRICE D’UNE CAROTIDYNIE IDIOPATHIQUE
BRUGIRARD Sebastien, HASCAR Tijani, MARINESCU Doina, VALLET Anne Evelyne, DIOT Eric
CH Vienne, Neurologie, 38209, Vienne , France
INTRODUCTION
La carotidynie est une inflammation autour de la bifurcation carotidienne, douloureuse spontanément
et à la palpation avec des anomalies radiologiques inflammatoires péri-carotidiennes. La douleur est
la plupart du temps unilatérale, parfois avec une irradiation au niveau du visage. Un contexte post
infectieux peut être retrouvé.
OBSERVATIONS
On rapporte le cas d’une patiente de 46 ans ayant présenté, une semaine après une bronchite
traitée par Pyostacine, une douleur latéro-cervicale gauche progressive, isolée, parfois insomniante
et reproductible à la palpation. Le Doppler des TSA notait une infiltration diffuse hypo-échogène
au niveau de la bifurcation carotidienne gauche. L’angioscanner des TSA éliminait une dissection
carotidienne. L’IRM cervicale notait une lésion péri-carotidienne gauche d’allure pseudo-tumorale avec
un hyposignal T2 et une prise de contraste intense au T1 Gadolinium.
Sous corticothérapie, l’évolution a été progressivement favorable tant sur le plan clinique que
radiologique.
DISCUSSION
La carotidynie ou syndrome de Fay a longtemps été controversé, mais l’imagerie a mis en évidence
l’existence de lésions inflammatoires péri-vasculaires permettant d’écarter les diagnostics différentiels
de dissection ou d’anévrisme carotidien, de dysplasie, d’artérite de Takayasu, de paragangliome,
d’adénopathie ou d’abcès cervical.
La carotidynie pourrait se développer par contiguïté après une infection ORL, ce qui n’est pas le cas
de notre patiente.
L’histologie montre une inflammation aiguë. En revanche, les paramètres inflammatoires biologiques
restent négatifs ou peu élevés.
CONCLUSION
La carotidynie est une pathologie peu connue très probablement sous diagnostiquée, qui reste un
diagnostic d’élimination. L’étiologie est encore incertaine. Le lien entre carotidynie et vascularite se
pose, certains auteurs proposeraient de renommer cette pathologie en carotidite pour moins de
confusion.
81
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
NEUROPATHIE OPTIQUE RETROBULBAIRE REVELANT UNE CARENCE EN VITAMINE B12
ZOUBEIDI Hana, DAOUD Fatma, BAILI Lilia, AYDI Zohra, BEN DHAOU Besma, BOUSSEMA Fatma
Hopital Habib Thameur, Service de Médecine interne, 1008, Tunis, Tunisie
INTRODUCTION
La neuropathie optique rétrobulbaire (NORB) désigne une atteinte rétro laminaire du nerf optique. Elle
peut être liée à un processus glaucomateux, inflammatoire, ischémique, traumatique, compressif,
métabolique, toxique, carentiel ou héréditaire. Le déficit en vitamine B12 constitue une étiologie
carentielle connue mais plutôt rare de NORB. Nous en rapportons une nouvelle observation.
OBSERVATIONS
Madame RH, âgée de 70 ans, était admise pour exploration d’une NORB bilatérale confirmée aux
potentiels évoqués visuels(PEV). L’examen neurologique objectivait un discret syndrome cordonal
postérieur. La biologie montrait une anémie normochrome normocytaire. L’imagerie par résonance
magnétique montrait une leucopathie vasculaire. Les explorations étiologiques (la ponction lombaire,
le test au quantiféron, les sérologies virales, le bilan immunologique, le dosage de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, la biopsie labiale, la biopsie de l’artère temporale) étaient sans anomalies.
Les dosages vitaminiques montraient un taux bas de vitamine B12. L’évolution était favorable sous
supplémentation vitaminique associée à trois boli de solumédrol relayés par une corticothérapie orale.
DISCUSSION
Le diagnostic de NORB, suspecté sur la clinique, est confirmé par les PEV. La diversité de ses étiologies
explique la multitude des examens paracliniques pouvant être utiles dans la conduite diagnostique
étiologique. Ses causes carentielles demeurent dominées par les déficits vitaminiques. La NORB peut
être une circonstance de découverte de déficit en vitamine B12 et peut même précéder la macrocytose
dans ce contexte. Chez le sujet âgé, les étiologies de cette carence vitaminique sont dominées par
la non dissociation de la vitamine B12. Le traitement est essentiellement étiologique et repose sur la
supplémentation vitaminique. Des boli de Solumédrol relayés par une courte corticothérapie orale
demeurent souvent nécessaires pour préserver le pronostic oculaire.
CONCLUSION
La prise en charge thérapeutique des NORB diffère selon chaque étiologie et pourra demander la
collaboration de différentes disciplines. Le pronostic dépend de la pathologie causale et il est d’autant
meilleur que le diagnostic est précoce. Il faut savoir évoquer le déficit en vitamine B12 devant une
NORB notamment chez le sujet âgé.
82
èmes
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RESUMES DES POSTERS
DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE CEPHALEE RECENTE INHABITUELLE :
UN CAS CLINIQUE
GUINEMER Sabine(1), CAMARA Naby(2), BAKIRLI Birol(1), GUINEMER Sylvie(1)
(1) CHU Avicenne, Urgences SAMU/SMUR, 93000, Bobigny, France
(2) CH Gonesse, Neurologie, 95500, Gonesse, France
INTRODUCTION
La céphalée est un motif de consultation important. Sa prévalence est estimée à 90% dans les pays
occidentaux. La plupart sont des céphalées primaires mais 1 à 4% sont des céphalées secondaires
dont certaines peuvent engager le pronostic vital. Dans l’Accident Ischémique Cérébral ( AIC), la
céphalée aigue inaugurale est rare. Quand elle existe, elle peut parfois égarer le diagnostic. Nous
rapportons le cas d’un patient.
OBSERVATIONS
Une patiente de 41 ans, migraineuse, consulte aux urgences pour céphalées brutale inhabituelle. Le
scanner, réalisé à H4 est normal. Très rapidement, l’état neurologique se dégrade : troubles de la
vigilance, mydriase droite et mouvements stéréotypés d’enroulement des deux membres supérieurs
étiquetée crise tonico-clonique. Une hémorragie méningée, compliquée d’un état de mal épileptique
est évoquée. La normalité de la PL permet d’éliminer ce diagnostic. La patiente est intubée puis
transférée en réanimation. A J2, la patiente est extubée. L’examen neurologique retrouve : hémiplégie
aux 3 étages à gauche, une paralysie complète du III droit, et une hypoesthésie de l’hémicorps gauche.
Le scanner cérébral montre une hypodensité mésencéphalo-thalamo-occipitale et temporale interne
droite.
DISCUSSION
L’IRM cérébrale et l’ARM confirme le diagnostic d’AIC vertébro-basilaire sur occlusion du tronc basilaire.
Après relecture du scanner cérébral initial, une hyperdensité du tronc basilaire était d’emblée visible.
Les tableaux cliniques d’accident du tronc cérébral avec céphalées et mouvements d’enroulement
des membres, peuvent être trompeurs, pouvant égarer le diagnostic avec une hémorragie méningée
compliquée d’épilepsie. Néanmoins, la présence d’un signe de localisation (ici mydriase droite),
associés à ces mouvements atypiques (différents des mouvements tonico-cloniques de l’épilepsie)
doivent faire évoquer une souffrance du tronc cérébral.
CONCLUSION
Toute la difficulté devant une céphalée récente inhabituelle est de ne pas rater une céphalée secondaire
grave. La céphalée inaugurale est rare à la phase aigüe des AIC. Son association à des signes cliniques
de souffrances du tronc cérébral et un scanner cérébral normal doit faire évoquer un AIC vertébrobasilaire, permettant d’orienter rapidement le patient en UNV.
83
èmes
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RESUMES DES POSTERS
CADASIL : A PROPOS DE DEUX OBSERVATIONS D’UNE FAMILLE TUNISIENNE
NASR Asma, NAIIJA Salma, BEN AMOR Sana, KHEFIFI Anissa, CHATTI Ines, HARZALLAH Mohamed
Saleh, BENAMMOU Sofien
CHU Sahloul, Neurologie, 4054, Sousse, Tunisie
INTRODUCTION
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
est une artériolopathie cérébrale héréditaire, identifiée au sein des leucoencéphalopathies d’origine
vasculaire.
OBSERVATIONS
Deux patientes dúne même famille, aux antécédents familiaux dáccidents vasculaires ischémiques
(AVCI) et de démence sont présentées.
• Observation 1:
B.Y., 37 ans, est suivie pour migraine avec aura. Elle rapportait un déficit moteur régressif avec
paresthésies unilatérales à bascule, évoquant soit un accident vasculaire ischémique transitoire, soit
une migraine hémiplégique.
• Observation 2:
M.Y., 47 ans, céphalalgique non suivie. Elle a été hospitalisée pour un AVCI. Léxamen neurologique a
retrouvé une hémiparésie droite à prédominance brachiale.
LÍRM cérébrale dans les deux cas montrait un aspect de leuco encéphalopathie vasculaire.
Une étude génétique est en cours.
DISCUSSION
Les deux tableaux cliniques et para-cliniques sont fortement évocateurs de CADASIL.
Le CADASIL est une affection familiale à transmission autosomique dominante, caractérisée par
l’association d’AVCI sous-corticaux, troubles de l’humeur, démence et migraine avec aura.
Les accidents ischémiques cérébraux sont les manifestations les plus fréquentes et les plus redoutables
de la maladie. Ces derniers surviennent en moyenne à 42 ans, tel était le cas de notre patiente.
LÌRM cérébrale permet d’évoquer le diagnostic en montrant la leuco-encéphalopathie vasculaire
associée à des lésions focales d’AVCI.
Le CADASIL était évoqué sur les données de límagerie dans les deux cas et la présence de mutation
dans le gène NOTCH 3 confirmera le diagnostic.
CONCLUSION
La fréquence de CADASIL est sous-estimée du fait de son polymorphisme clinique. Chez un adulte
jeune céphalalgique, même cliniquement pauci symptomatique (AIT, crise épileptique), avec des
antécédents familiaux dÀVCI ou de démence du sujet jeune, lÍRM cérébrale est léxamen de choix
pour confirmer le diagnostic qui sera conforter par l´étude génétique.
84
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
CARACTERISTIQUES DE LA THROMBOPHLEBITE CEREBRALE DANS UN SERVICE DE
MEDECINE INTERNE
Zoubeidi Hana, Daoud Fatma, Baili Lilia, Aydi Zohra, Ben Dhaou Besma, Boussema Fatma
INTRODUCTION
La thrombophlébite cérébrale est une pathologie grave. Suspecté sur la clinique, son diagnostic a
largement bénéficié des progrès des techniques d’imagerie. Ses étiologies sont variables et conditionnent
le traitement et le pronostic. Le but de notre étude est de décrire les aspects épidémiologiques,
cliniques, thérapeutiques et évolutifs ainsi que le profil étiologique des thrombophlébites cérébrales.
OBSERVATIONS
Il s’agissait de 5 cas avec un sex ratio de 2H/3F et un âge moyen de 30.8 ans. Des antécédents
personnels de thrombose étaient notés dans 3 cas. Elle est survenue en post partum dans 1 cas. Elle
était révélée par des céphalées (1 cas), une altération de l’état général (1 cas) et des crises comitiales (1
cas). Le diagnostic était confirmé par une tomodensitométrie cérébrale et une imagerie par résonance
magnétique dans respectivement 3 et 2 cas. Les étiologies étaient : une méningoencéphalite
à pneumocoque, une néoplasie, un lupus érythémateux systémique et un syndrome des
antiphospholipides. Elle était d’étiologie indéterminée chez 1 patient. Le traitement consistait en une
anticoagulation associée à un traitement étiologique dans tous les cas. L’évolution était constamment
favorable.
DISCUSSION
La thrombophlébite cérébrale constitue une urgence diagnostique. Ses facteurs favorisants sont
multiples dominés par les antécédents personnels et familiaux de thrombose, la grossesse, la
contraception orale et le contexte de post partum. Les anomalies constitutionnelles de l’hémostase
doivent être recherchées notamment chez le sujet jeune. Les symptômes cliniques sont dominés
par les céphalées, les déficits focaux, les crises comitiales, les troubles de la conscience et les
signes d’hypertension intracrânienne. Son diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale. Ses étiologies
sont variables incluant les connectivites, les vascularites, les causes métaboliques, infectieuses et
paranéoplasiques. L’étiologie reste indéterminée dans 20 à 30% des cas.
CONCLUSION
Il faut savoir évoquer la TVC devant des signes d’appel neurologiques notamment sur un terrain
favorisant. L’anticoagulation constitue la pierre angulaire du traitement. Elle doit être associée à un
traitement de l’étiologie sous jacente. Ainsi, une enquête étiologique approfondie s’impose devant
toute TVC ainsi qu’un suivi régulier puisque la cause peut être identifiée ultérieurement. L’évolution est
variable avec un risque de récidive.
85
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
UN CAS DE GROSSESSE A RISQUE VASCULAIRE AU GABON COMPLIQUE D’UNE
ISCHEMIE MEDULLAIRE
OURA Landry(1), PITHER Serge(2), OLIVEIRA Yannick(3), NGUÉMA EDZANG Béatrice(4), MBA
ANGOUE Jean Marie(3), AKENDENGUE Marlyse(1), KOUNA-NDOUONGO Philomène(1)
(1) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, Neurologie, 1, Libreville, Gabon
(2) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, Gynéco-obstétrique, 1, Libreville, Gabon
(3) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, MPR, 1, Libreville, Gabon
(4) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, Radiologie, 1, Libreville, Gabon
INTRODUCTION
La survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) durant la grossesse ou le post-partum est un
événement exceptionnel, mais très souvent tragique par le risque de handicap et de décès chez la mère
et les conséquences éventuelles chez l’enfant. Les localisations médullaires des accidents vasculaires
sont rares dans le monde. Leur diagnostic repose sur l’imagerie, notamment l’IRM médullaire.
OBSERVATIONS
Nous rapportons le cas, de Mme B.G. âgée de 45 ans, aux antécédents d’HTA prégavavidique,
huitième geste, sixième pare dont une fausse couche admise en hospitalisation pour prise en charge
d’une paraplégie d’installation brutale accompagnée d’une névralgie.
Au plan radiologique l’IRM médullaire retrouve une lésion en hyposignal T1, en hypersignal T2 et
s’étalant de D6 à D12, en faveur d’une lésion vasculaire. L’évolution après avis obstétrical approuvant
l’antiaggrégant et l’HBPM à dose prophylactique a été marquée par une mort fœtale in utero avec
expulsion du fœtus au 14e jour, une aggravation de son état par une hypotension orthostatique stable,
et au le plan biologique une exacerbation de l’anémie passée à 7,1g/dl par perte sanguine, puis le
décès dans un contexte de multidéfaillance.
DISCUSSION
Les atteintes médullaires au cours de la grossesse sont rares, même si les connexions de la grossesse
avec les pathologies neurologiques sont nombreuses et variées. La prise en charge a consisté à
appliquer les recommandations faites pour la prise en charge des accidents ischémiques cérébraux.
La patiente avait reçu de l’acétylsalicylate de lysine à la dose de 75 mg. Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens y compris les anti-Cox 2 sont des médicaments à risque fœtal et néonatal. Les
recommandations thérapeutiques à ce sujet peu disponibles. Ce qui explique la difficulté de la prise en
charge et l’évolution dramatique de notre cas.
CONCLUSION
L’absence de guideline pour ce type de situation explique les difficultés de la prise en charge et
son corollaire. Il n’existe à ce jour aucun consensus thérapeutique. La mortalité maternelle liée à un
évènement vasculaire est mal connue, les données disponibles sont celles liée aux atteintes cérébrales
et représenterait 5 à 10 % de la mortalité maternelle totale selon la littérature. Les données sur le
pronostic fœtal sont rares.
86
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
« RED BULL® » DONNE-T-IL SEULEMENT DES AILES ?
QUENARDELLE Véronique, CARRE Germain, DIACONU Mihaela, BINDILA Daniela, ROUYER Olivier,
LAUER Valérie, WOLFF Valérie
CHU de Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, 67098, Strasbourg, France
INTRODUCTION
Devant un infarctus cérébral (IC), si la consommation de toxiques est systématiquement recherchée,
les patients sont rarement interrogés sur la consommation de boissons dites énergisantes (BDE). Les
BDE contenant du glucuronolactone, de la taurine et de la caféine ont été pourtant incriminés pour
leur imputabilité potentielle dans les IC et leur consommation est croissante en particulier chez les
adolescents et les adultes jeunes.
OBSERVATIONS
Un patient de 53 ans, tabagique, a présenté une diplopie avec vertiges, latéro-déviation droite et
céphalées. L’IRM cérébrale retrouve un infarctus cérébelleux droit étendu sur occlusion de l’artère
cérébelleuse postéro-inférieure droite et des irrégularités de calibre artériel notamment des artères
cérébelleuses supérieures. Le bilan étiologique exhaustif est négatif, en dehors d’habitudes alimentaires
particulières : un repas unique le soir avec consommation dans la journée d’un demi litre de PEPSI®,
de 4 BDE de 25 cl, et de 25 cl de SCHWEPPES TONIC®, soit l’équivalent de 5 expressos, de 30
morceaux de sucre, en plus de la taurine et du glucuronolactone. La question d’une imputabilité des
BDE a été soulevé et une déclaration en nutrivigilance a été faite.
DISCUSSION
Malgré l’avis défavorable de différentes agences de santé, les BDE sont commercialisées en France
depuis 2008, sous surveillance. Un rapport concernant les effets secondaires observés entre 2009 et
2012 a ainsi été rédigé par l’ANSES, qui a permis de rapporter 6 cas d’IC, potentiellement imputables
aux BDE. A l’issu du rapport, une taxe d’un euro par litre de BDE a été votée par l’assemblée nationale
au nom de la protection de la santé et des recommandations émises pour limiter leur consommation.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont avancées proches de celles émises pour les IC
rapportés au cannabis : augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle, troubles du
rythme paroxystiques, vasospasme, ou phénomène hémodynamique, avec un rôle potentialisateur de
l’alcool.
CONCLUSION
Ce cas clinique ravive la polémique « Boissons dites énergisantes et IC ». Il serait intéressant de
rechercher leur consommation devant un IC du sujet jeune et de déclarer les cas éventuels en
nutrivigilance pour confirmer le lien entre BDE et IC et en préciser le mécanisme physiopathologique.
87
èmes
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RESUMES DES POSTERS
CHANGEMENTS DYNAMIQUES DU FLUX SANGUIN CEREBRAL AU COURS D’UNE APHASIE
PROLONGEE
Bignami Blaise(1), Yger Marion(2), Léger Anne(1), Crozier Sophie(1), Belkacem Samia(2), Samson
Yves(1)
(1) GHPS, UCV, 75013, Paris, France
(2) GHPS, Neuroradiologie, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
L’ASL, séquence d’IRM maintenant disponible en pratique courante, permet d’apprécier rapidement et
de façon non invasive le flux sanguin cérébral au cours des déficits neurologiques focaux.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 49 ans, sans antécédent notable, qui a présenté brutalement
un tableau d’aphasie perplexe avec stéréotypies, associé à des vomissements. Les symptomes avaient
été précédés d’un «voile blanc» de l’oeil gauche.
OBSERVATIONS
L’IRM réalisée 3 heures après le début des symptômes ne montrait pas d’anomalie sur les séquences
classiques (diffusion, T2 FLAIR, T2*, 3DTOF). L’ASL attestait d’une hypoperfusion hémisphérique gauche
non systématisée à un territoire artériel. Le lendemain, alors que les symptômes avaient nettement
regressé, l’IRM classique ne s’était pas modifiée mais l’ASL montrait alors une hyperperfusion en
regard de l’hypoperfusion antérieure.
Quelques jours plus tard, alors que la patiente était asymptomatique, l’IRM, y compris l’ASL était
parfaitement normalisée.
DISCUSSION
Devant la normalité des autres investigations (ponction lombaire et éléctroencéphalogramme), nous
avons conclu à une aura prolongée. Plusieurs cas similaires ont été rapporté dans la littérature mais ce
cas est le seul à rapporter chez un même patient les variations hémodynamiques cérébrales au cours
et au décours des symptomes.
CONCLUSION
L’ASL peut être utile au décryptage physiopathologique d’événements neurologiques mal compris.
88
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
PERTE D’AUTO-ACTIVATION PSYCHIQUE DANS L’ISCHEMIE BITHALAMIQUE
SAHUC Pauline, PHILIBERT Manon, GENTY Solène, WYBRECHT Delphine, ALLA Philippe, FAIVRE
Anthony
HIA Sainte Anne, Neurologie, 83000, TOULON, FRANCE
INTRODUCTION
La perte d’auto-activation psychique (PAAP) a été initialement décrite afin de caractériser un trouble du
comportement marqué par une réduction sévère de l’activité spontanée, avec vide mental, réversible
par la stimulation extérieure. Ces troubles sont secondaires aux atteintes bi-pallidales ou de la boucle
striato-pallido-thalamo-préfrontale (SPTPF) dont les causes les plus fréquentes sont l’intoxication aux
molécules chimiques et l’anoxie.
OBSERVATIONS
Un homme de 49 ans sans antécédent fut admis pour coma brutal. L’imagerie objectiva une ischémie
bithalamique avec dissection vertébrale gauche (niveau V4). L’entourage rapporta des cervicalgies
récentes après du sport. A 48h on nota une parésie de la verticalité du regard, apathie, athymhormie
et apragmatisme sans désorientation temporospatiale. Les fonctions exécutives corticales étaient
préservées, contrairement aux fonctions sous-corticales: difficulté de programmation motrice à
la séquence de Luria, trouble de flexibilité au Trail Making Test. Le langage spontané était pauvre
télégraphique non informatif, la voix monotonale. Le diagnostic posé fut une perte d’auto-activation
psychique par ischémie bithalamique secondaire à l’occlusion de l’artère de Percheron par dissection
vertébral.
DISCUSSION
La PAAP est dûe à l’altération du système d’auto-activation de la vie psychique intellectuelle et
affective. Les capacités intellectuelles sont préservées mais les fluences lexicales, performances
mnésiques épisodiques et fonctions exécutives diminuées. L’atteinte de la boucle limbique SPTPF
signe l’athymormie avec apathie et apragmatisme, et altère les circuits frontaux sous-corticaux,
impliquant le thalamus. Les causes sont multiples et les lésions de topographie similaire, bilatérales,
incluant les pallidum, noyaux caudé, putamen, thalamus paramédian. L’artère de Percheron, une
variante anatomique de l’artère paramédiane thalamique, forme un tronc commun issu des artères
cérébrales postérieures bilatérales, et explique une ischémie thalamique paramédiane bilatérale en
cas d’occlusion.
CONCLUSION
La PAAP fait référence à un esprit en « stand-by » qui recouvre toutes ses capacités lors des
interactions sociales. L’ischémie bithalamique en est une cause rare et se fait généralement par
atteinte thalamique paramédiane bilatérale suite à l’occlusion de l’artère de Percheron, de pronostic
incertain. La reconnaissance précoce et la rééducation ciblée de la PAAP dans l’ischémie bithalamique
permettrait une évolution favorable des lésions.
89
èmes
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RESUMES DES POSTERS
EPILEPSIE REVELATRICE D’UNE VOLUMINEUSE MALFORMATION ARTERIO VEINEUSE
Khefifi Anissa, Chaari Dhouha, Ben Amor Sana, Chatti Ines, Hassine Anis, Harzallah Mohamed Salah,
Benammou Sofien
CHU Sahloul, Neurologie, 4011, Sousse, Tunisie
INTRODUCTION
Les malformations artérioveineuses cérébrales (MAVc) sont des lésions congénitales qui se révèlent
souvent chez l’adulte jeune par plusieurs types de symptômes neurologiques, dont des crises
épileptiques (CE) et le déficit neurologique progressif. Les présentations cliniques de ces malformations
sont polymorphes et leur diagnostic a bénéficié de l’apport des examens neuroradiologiques
sophistiqués. Leur prise en charge nécessite une équipe multidisciplinaire.
OBSERVATIONS
Monsieur M.M âgé de 62 ans nous a consulté pour prise en charge de crises épileptiques. Il présentait
dès l’âge de 15 ans des crises épileptiques à sémiologie focale avec généralisation secondaire traité
par gardénal 100mg/jour avec bon équilibre des crises. Aucune exploration radiologique n’a été
faite jusqu’à cet âge. A l’examen, le patient présentait une hémiparésie droite totale proportionnelle
spastique. Le scanner cérébral a révélé une MAV temporo-pariétale gauche avec un drainage multiple
superficiel et profond. L’Angiographie cérébrale a montré une volumineuse MAV capsulo-lenticulaire
gauche alimentée essentiellement par des branches de l’artère sylvienne homolatérale avec un double
retour veineux profond et superficiel et un anévrysme sur le versant veineux.
DISCUSSION
La MAVc est une pathologie neurovasculaire complexe révélée dans 30% des cas par des CE. Les
MAVc les plus pourvoyeuses de CE sont de topographie temporale et rolandique responsables souvent
de CE partielles. Les crises généralisées sont plus fréquentes chez les patients présentant une MAVc
frontale. L’artériographie cérébrale reste le gold standard pour le diagnostic positif de la MAVc. Selon la
littérature, les caractéristiques angiographiques associées à l’épilepsie sont la topographie superficielle,
le volume, le drainage veineux superficiel exclusif, le recrutement et la divergence veineuse. La prise en
charge de ces malformations repose sur la chirurgie, l’embolisation et la radiothérapie stéréotaxique
avec un risque de saignement en per ou péri interventionnel. L’abstention thérapeutique avec suivi
neurologique régulier semble donc être justifier dans certaines situations, tel était le cas de notre
patient.
CONCLUSION
Avec les progrès technologiques, la plupart des MAVc sont actuellement de découverte sans signes de
saignement. La prise en charge des MAVc est complexe et pluridisciplinaire nécessitant l’implication
de neurologues, neurochirurgiens, radiologues et radiothérapeutes.
90
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
MIGRAINE ET DISSECTION DES ARTERES CERVICALES (A PROPOS DE 1 CAS)
Hdiji Olfa, Damak Mariem, Turki Emna, Bouchhima Imen, Bouzidi Nouha, Miladi Mohamed Imed, Mhiri
Chokri
Hôpital hospitalo-universitaire Hbib Bourguiba , service de neurologie, 3019, Sfax, Tunisie
INTRODUCTION
Les dissections artérielles cervicales (DAC) représentent une cause fréquente d’accident vasculaire
cérébral (AVC) du sujet jeune. Les facteurs de risque sont variables incluant récemment la migraine.
Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une DAC suite à une crise migraineuse.
OBSERVATIONS
C’est une femme âgée de 35 ans. Elle présentait une migraine sans aura évoluant depuis l’âge de
25 ans s’améliorant sous antalgiques de premier palier. Elle était admise pour installation brutale
de lourdeur de l’hémicorps gauche ayant été précédé 2 jours auparavant de céphalée migraineuse
résistante aux antalgiques habituels. L’examen neurologique trouvait une hémiparésie gauche flasque.
La TDM cérébrale montrait un AVC sylvien superficiel droit. L’angioIRM cérébrale confirmait la
dissection carotidienne extra-crânienne. Elle était mise sous anticoagulation efficace avec rééducation
motrice avec amélioration partielle du déficit moteur.
DISCUSSION
La migraine est une affection fréquente du sujet jeune et les DAC constituent une cause fréquente
d’AVC chez le sujet jeune. L’association entre ces 2 pathologies du sujet jeune était pendant longtemps
sujet de discussion. Les céphalées migraineuses peuvent être le symptôme révélateur d’une DAC ; il
s’agit dans ce cas d’une « migraine sentinelle ». Actuellement on considère que la migraine constitue
un facteur de risque de DAC essentiellement des artères vertébrales. Néanmoins, la nature de la
relation entre migraine et dissection reste mystérieuse. Il peut y avoir une artériopathie commune dans
la DAC et la migraine, ou tout simplement l’existence concomitante d’une susceptibilité génétique aux
2 pathologies.
CONCLUSION
La migraine constitue un facteur de risque de DAC. Il faut donc y penser chez tout migraineux surtout
devant la modification des caractéristiques de la migraine. La réalisation d’examens complémentaires
en urgence permet de confirmer le diagnostic et de débuter un traitement le plus rapidement possible
afin d’éviter la survenue d’un accident ischémique constitué cérébral ou oculaire.
91
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
HEMORRAGIE CEREBRALE REVELANT UNE HEMOPHILIE MINEURE A CHEZ UN SUJET
AGE
DJANI DJADJA Harold Stephane, TOKO DJUIDJE Danielle, KENMOGNE KAMDEM Francois,
KENMOGNE KOUNTCHOU, Marie Achille, FEUNING DJOKO René Silvere, AL SALEH Yasser, LE COZ
Patrick
Centre Hospitalier, Neurologie, 62000, Arras, France
INTRODUCTION
Les anomalies de l’hémostase telles que celles observées dans l’hémophilie mineure A constituent des
étiologies peu fréquentes de l’hémorragie cérébrale. Contrairement à la forme majeure, le diagnostic
peut être tardif voire passer inaperçu devant la rareté des manifestations hémorragiques spontanées.
Nous rapportons le cas d’une hémorragie cérébrale révélant une hémophilie mineure A chez un sujet
âgé.
OBSERVATIONS
Un patient de 77ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de syndrome myélodysplasique
atypique, d’infarctus sylvien gauche (G) et macroangiopathie (sténose à 60% NASCET de l’artère
carotide interne G) sous antiagrégant plaquettaire, IEC et statine consulte aux urgences pour
hémiparésie droite. Le score NIHSS est à 4. Ses antécédents familiaux révèlent une hémorragie fatale
post chirurgicale d’un oncle maternel sans étiologie précise. L’IRM cérébrale retrouve un hématome
frontal gauche récent avec une hémorragie sous arachnoïdienne focale frontale G. L’angiographie
par résonnance magnétique artérielle et veineuse est normale. La biologie révèle un TCA allongé, un
TP bas, le facteur VIII est effondré sans CIVD. Les explorations ont permis de retenir le diagnostic
d’hémophilie mineure A.
DISCUSSION
Les étiologies des hémorragies cérébrales sont multiples. Les anomalies de l’hémostase ne sont
pas les principales étiologies chez le sujet âgé. L’absence d’arguments à l’imagerie cérébrale faisant
évoquer les étiologies fréquentes, les anomalies du bilan biologique ont permis d’orienter la recherche
étiologique. L’antécédent familial d’hémorragie fatale post chirurgicale de l’oncle maternel, l’absence
de CIVD, d’anomalies hépatique et immunitaire ont fait réaliser un bilan d’hémostase complet. La
baisse du facteur VIII , le facteur de willebrand normal et le test de liaison facteur de willebrand facteur VIII favorable a permis de poser le diagnostic d’hémophilie mineure A. L’absence de chirurgie
ou d’extraction dentaire antérieure expliquerait le retard diagnostic de l’affection.
CONCLUSION
Cette observation illustre l’importance d’un screnning des étiologies devant toute hémorragie cérébrale
quelque soit l’âge du patient. Les troubles de l’hémostase tel que l’hémophilie mineure A sont des
causes rares d’hémorragies cérébrales. Devant l’absence d’étiologies habituelles et une perturbation
du bilan d’hémostase il faut y penser. Le diagnostic d’hémophilie A mineure peut être tardif.
92
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
UN CAS PARTICULIER D’ENCEPHALOPATHIE HYPERTENSIVE
DEMASLES Stéphanie(1), MONEY Paul(2), BARROSO Bruno(1)
(1) CH F. Mitterrand, Neurologie, 64000, Pau, France
(2) CH F. Mitterrand, Radiologie, 64000, Pau, France
INTRODUCTION
Le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) est une complication de l’encéphalopathie
hypertensive. Ce syndrome associe des signes cliniques peu spécifiques de souffrance neurologique
à des lésions radiologiques d’oedème cérébral classiquement bilatéral et symétrique au sein de la
substance blanche pariéto-occipitale. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un PRES isolé
du tronc cérébral compliqué d’un infarctus pontique.
OBSERVATIONS
Un homme de 47 ans est hospitalisé pour une hémiparésie droite brutale dans un contexte de céphalées
et vertiges depuis 3 jours. Il est en surpoids, dyslipidémique et hypertendu. La tension artérielle (TA)
est à 208/104. L’IRM cérébrale montre une lésion pontique paramédiane gauche hyperintense sur
la séquence B1000 et en restriction de diffusion sur la cartographie ADC (coefficient de diffusion
apparent). Cette ischémie se situe au sein d’une lésion pontomésencéphalique en hypersignal FLAIR,
dont l’ADC est augmenté, attribuée à un oedème vasogénique. Les artères intracrâniennes ont un
calibre normal. Le contrôle de la TA a permis de supprimer céphalées et vertiges. L’IRM faite à J15 a
montré la disparition de l’oedème cérébral mais la séquelle persistante de l’infarctus pontique.
DISCUSSION
Au cours d’une EH, un oedème isolé du tronc cérébral (TC) constitue une forme rare et atypique
de PRES. Même si les signes cliniques de souffrance du TC sont en général peu marqués, il s’agit
d’une urgence thérapeutique. En effet des cas d’obstruction du 4ème ventricule avec hydrocéphalie
ont été rapportés. Ou encore, comme dans notre cas, le PRES peut se compliquer d’un infarctus
cérébral. Pourtant un contrôle précoce de la pression artérielle permet habituellement de prévenir les
complications ischémiques ou hémorragiques irréversibles. Les diagnostics différentiels à évoquer
sont une myélinolyse centropontine, une vascularite, une rhombencéphalite infectieuse, une tumeur
(gliome, lymphome), une encéphalomyélite aigue disséminée et l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
CONCLUSION
Ce cas illustre qu’il faut penser à un PRES devant des lésions oedémateuses du tronc cérébral, qu’elles
soient associées ou non à des hypersignaux FLAIR de la substance blanche supra tentorielle. Le
diagnostic est en en général orienté par la présence d’une HTA ou d’un autre contexte favorisant.
L’IRM cérébrale est un outil diagnostique et pronostique essentiel, en particulier grâce aux séquences
de diffusion.
93
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
DISSECTIONS ARTERIELLES CERVICALES ET DYSPLASIE FIBRO-MUSCULAIRE : UN CAS
ANATOMOPATHOLOGIQUE
Reiner Peggy(1), Meppiel Elodie(1), Stapf Christian(2), Hervé Dominique(1), Guillonnet Antoine(3),
Damoisel Charles(4), Bruneval Patrick(1)
(1) Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France
(2) Lariboisière, Neuroradiologie, 75010, Paris, France
(3) Lariboisière, Réanimation, 75010, Paris, France
(4) HEGP, Anatomopathologie, 75015 Paris, France
INTRODUCTION
La dysplasie fibro-musculaire (DFM) est une artériopathie non inflammatoire et non athéroscléreuse.
Les causes de la DFM sont inconnues. Elle touche aussi fréquemment et principalement les artères
rénales ou cervicales extra crâniennes. Les premiers symptômes sont le plus souvent une HTA ou des
céphalées. L’âge moyen est autour de 50 ans au moment du diagnostic.
Nous rapportons le cas d’un patient avec un tableau extrêmement sévère.
OBSERVATIONS
Un patient de 50 ans, sans antécédent est admis pour triple dissection artérielle cervicale révélée par
les cervicalgies et atteinte des XII bilatéraux, IX, X, XI droit.
Après une semaine d’hospitalisation, sous antiplaquettaires, il présente un état de choc hypovolémique.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien met en évidence un hématome péritonéal en rapport avec un
saignement d’une artère colique médiane. L’artériographie pour embolisation révèle un aspect de
dysplasie des artères rénales avec dilatation segmentaires.
Il est rapidement pris en charge en réanimation puis en chirurgie. A la levée de la sédation, persistent
des troubles de la vigilance sévères. Une IRM cérébrale met en évidence des lésions ischémiques
diffuses, il décède 15 jours après son admission en réanimation.
DISCUSSION
Les anomalies artérielles associant dissections, aspect dysplasique, dilatations artérielles compliquées
d’une hémorragie font discuter les diagnostics de DFM, syndrome d’Ehlers Danlos vasculaire ou
mediolyse artérielle segmentaire. Une autopsie a été pratiquée : l’examen macroscopique des artères
est normal, l’analyse histologique montre une DFM mediale de l’artère splénique et des artères rénales
avec une dissection d’un côté.
Les patients de sexe masculin sont plus rarement touché et l’atteinte des artères digestives au cours
de la DFM est exceptionnelle (<7% des cas) de même que les complications hémorragiques extracrâniennes.
La gravité du tableau est liée à l’état hémodynamique cérébral précaire malgré une prise en charge
précoce avec restauration rapide de la volémie.
CONCLUSION
Cette observation montre que les lésions artérielles de DFM peuvent se manifester de façon aigue, sur
des modes et au niveau de sièges très différents. L’histoire naturelle de cette affection est encore mal
connue, elle est probablement très variable. Définir les facteurs favorisant la progression des lésions
de DFM et la survenue d’évènement vasculaire constitue l’un des objectifs de la recherche autour de
cette maladie rare.
94
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE ET L-ASPARAGINASE : A PROPOS D’UN CAS ET
REVUE DE LA LITTERATURE
Gargouri Mohamed Amine, Dammak Mariem, Bouchhima Imen, Turki Emna, Miladi Mohamed Imed,
Mhiri Chokri
CHU Habib Bourguiba, Neurologie, 3029, Sfax, Tunisie
INTRODUCTION
La thrombose veineuse cérébrale (TVC) représente une complication rare mais redoutable du traitement
par la L-Asparaginase (L-ASP).
OBSERVATIONS
Nous rapportons le cas d’une femme agée de 17 ans porteuse d’un lymphome lymphoblastique T
ayant reçu une cure d’induction à base de doxoribucine, vincristine, L-ASP et corticoïdes avec
rémission compète. Elle a présenté des céphalées suivies de crises épileptiques généralsées avec
coma post critique. L’imagerie cérébrale porte le diagnostic de TVC compliquée de ramollissement
hémorragique multiple. Le bilan d’hémostase est perturbé (fibrinogène éffondrée). La patiente a reçu
une héparinothérapie à dose curative et un traitement antiépileptique. L’évolution a été favorable.
DISCUSSION
L-ASP est un médicament essentiel pour le traitement de la LAL. Toutefois, il pourrait altérer le système
hémostatique en réduisant la synthèse des facteurs et des inhibiteurs de la coagulation par le biais de
l’épuisement de l’asparagine, favorisant ainsi la survenue d’accidents thromboemboliques. Ce risque
est accru en cas d’adjonction de corticothérapie, composant classique du protocole de chimiothérapie
de la LAL. Dans les cas de TVC rapportés, les céphalées et les crises épileptiques ont été les signes
d’appels majeurs et l’évolution sous traitement anticoagulant est le plus souvent favorable..
CONCLUSION
En cas de traitement par L-ASP, toute céphalée de novo implique la réalisation d’une imagerie cérébrale.
En cas de TVC, le protocole de chimiothérapie doit être révisé.
95
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
DEMENCE VASCULAIRE : PROFIL CLINIQUE, NEUROPSYCHOLOGIQUE ET GENETIQUE
Naija Selma, Ben Amor Sana, Ben Hlima Manel, Chatti Ines, Khefifi Anissa, Hassine Anis, Ben Ammou
Sofiene
Hopital Sahloul, Neurologie, 4054, Sousse, Tunisie
INTRODUCTION
Les démences vasculaires, par leur fréquence, constituent un problème considérable de santé
publique en Tunisie. A travers une cohorte hospitaliére de 20 patients porteurs de démence vasculaire,
nous avons essayer de dégager le profil sociodémographique, clinique, neuropsychologique ainsi que
le profil biologique et génétique. Il s’agit d’une étude prospective menée au service de Neurologie au
CHU Sahloul de Sousse à propos de 20 patients répondants aux critères du DSM-IV de la démence.
Cette étude a duré 1 an allant du mois de Janvier 2013 jusqu’au mois de Décembre 2013.
Tous nos patients ont bénéficié d’une étude génétique par PCR/RFLP des polymorphismes ApoE,
C677T MTHFR paraoxonase1-55 et paraoxonase1-192.
OBSERVATIONS
L’âge moyen à la première consultation des sujets porteurs de démence vasculaire était de 69,7±7,9
ans. Il existait une prédominance féminine avec un sexe ratio à 9/11
L’âge moyen de début de la symptomatologie +était de 67,4±8,8 ans et le délai moyen e consultation
était de 3 ans.
La dyslipidémie, l’HTA et les ATCD d’AVC étaient les facteurs de risque les plus fréquements.
La démence était qualifiée de sévère chez 20% des malades. Le syndrome dysexecutif était présent
chez 78,5%.
Le génotype E4E4 de l’Apo E n’était pas trouvé chez nos patients. Les génotypes TT de C677T MTHFR
et QQ de PON1-192 étaient retrouvés chez 11% alors que le génotype MM de PON1-55 était retrouvé
chez 33%.
DISCUSSION
La démence vasculaire occupe est la deuxieme cause de démence en Tunisie avec une fréquence
variable de 10 à 50%.
Leur diagnostic reste néanmoins difficile en raison de la diversité des lésions vasculaires responsables
des troubles cognitifs et de leur association fréquente à la MA.
Le profil neuropsychologique est de type sous-cortico-frontal avec une atteinte plus marquée des
fonctions exécutives, avec la possibilité d’atteinte des fonctions plus corticales selon la localisation
des lésions vasculaires.
Aucun traitement n’est validé en dehors du traitement préventif et il reste indispensable de dépister
les facteurs de risque pour diminuer le risque de survenue de troubles cognitifs d’origine vasculaire.
CONCLUSION
Par son importance épidémiologique, sociale et économique dans notre population vieillissante,
le problème de la démence vasculaire a attiré l’attention des chercheurs et des responsables de
santé publique, suscitant de nombreuses études dans les domaines épidémiologiques, génétiques,
physiopathologique et thérapeutique.
96
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : MANIFESTATION INAUGURALE DE PROCESSUS
NEOPLASIQUE - A PROPOS DE 2 CAS
Mhiri Chokri
INTRODUCTION
Le cancer est connu pour être l’un des facteurs prédisposants de thrombose veineuse cérébrale (TVC)
par le biais d’un état d’hypercoagulabilité. Les TVC paranéoplasiques restent cependant rare. Elles
sont le plus souvent associées aux des tumeurs solides.
OBSERVATIONS
Observation n°1 : Une femme de 28 ans a consulté pour céphalées et vomissement depuis 1 mois.
L’examen à noté une monoparésie du membre inférieur droit. L’IRM cérébrale a montré une TVC du
sinus latéral gauche. Le bilan inflammatoire et hépatique ont été perturbés. Un scanner thoracoabdominal a révélé des lésions tumorales multiples. L’évolution a été rapidement défavorable.
Observation n°2 : Une femme de 48 ans, diabétique, a consulté pour lourdeur de l’hémicorps gauche
depuis 3 jours, l’examen à noté une hémiparésie gauche. L’IRM cérébrale a montré une TVC étendue.
Le bilan étiologique était normal. L’évolution a été favorable sous anticoagulation efficace. Deux mois
plus tard, la patiente a été hospitalisée pour péritonite aigue secondaire à une carcinome colique
localement avancé.
DISCUSSION
L’association TVC-cancer est en rapport avec un état d’hypercoagulabilité surtout si elle survient
précocement par rapport à l’évolution tumorale. Il s’agit d’un processus multifactoriel impliquant une
activation des voies de la coagulation et du système fibrinolytique, l’activité procoagulante des cellules
tumorales, et l’interaction des cellules tumorales avec les cellules sanguines et l’endothélium, ainsi
qu’une diminution de l’activité anticoagulante naturelle. La TVC au cours des tumeurs solides chez
l’adulte est relativement rare. L’association au cancer du sein ou du colon a été rapportée. Les cas ou
la TVC est la première manifestation du cancer sont encore plus rares.
CONCLUSION
Une TVC peut représenter la manifestation inaugurale d’un processus néoplasique. Il convient
donc d’évoquer une néoplasie sous jacente devant tout tableau de TVC, même en l’absence
d’autres arguments cliniques en faveur. Un diagnostic et une instauration rapide du traitement sont
indispensables afin d’assurer un meilleur pronostic.
97
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION ETIOLOGIE
LE DIAPHRAGME DES ARTERES CAROTIDES ET VERTEBRALES : UNE CAUSE MECONNUE
D’INFARCTUS CEREBRAL
LENCK Stéphanie(1), LABEYRIE Marc-Antoine(2), STAPF Christian(2), SAINT-MAURICE Jean-Pierre(1),
HOUDART Emmanuel(1)
(1) Hôpital Lariboisière, Neuroradiologie, 75010, PARIS, France
(2) Hôpital Lariboisière, Neurologie, 75010, PARIS, France
INTRODUCTION
Les diaphragmes des artères carotides internes ont été rapportés dans la littérature comme une
cause rare d’infarctus cérébral (IC). Ils se traduisent angiographiquement pas une fine membrane
endoluminale. A partir des données de la littérature et de notre série de sept patients, nous décrivons
les caractéristiques de cette lésion artérielle. Nous présentons le stenting comme option thérapeutique
en prévention secondaire d’un infarctus cérébral.
OBSERVATIONS
De 2000 à 2013, sept patients ont été pris en charge dans notre institution pour des IC classés comme
d’origine indéterminée après réalisation des explorations exhaustives usuelles. Comme les patients
se présentaient avec des IC récidivants dans le même territoire, une arteriographie conventionelle a
été réalisée. Un diaphragme a été diagnostiqué sur l’artère cervicale en amont de l’ischémie. L’IC a
par conséquent été attribué au diaphragme. Les données cliniques, radiologiques, le traitement et le
suivi de ces patients ont été étudiés. En plus de notre série, nous avons étudié les caractéristiques
des patients décrits dans la littérature. Au total, nous décrivons 28 cas de diaphragmes des artères
carotides et vertébrales responsables d’infarctus cérébraux.
DISCUSSION
L’âge moyen des patients est de 49 ans. Le diaphragme touche autant les hommes que les femmes.
Ils sont localisés majoritairement au niveau du bulbe carotidien (23/28), mais également au niveau
de l’artère carotide interne haute en regard des deux premières vertèbres cervicales (C1-C2) (2/28),
ou sur l’artère vertébrale en V3 (2/28) ou en V1 (1/28). Ils sont le plus souvent isolés (18/28), parfois
athéromateux (6/28) et parfois associés à une dysplasie fibromusculaire (4/28). Comme pour les artères
rénales, l’examen de référence du diaphragme est l’arteriographie conventionnelle du fait de la faible
sensibilité des explorations non invasives. Un traitement par stenting ou endarteriectomie semblent
indiqué du faible du fort taux de récidive notamment sous simples anti-aggrégants.
CONCLUSION
Le diaphragme des artères carotides et vertébrales représentent une cause rare d’IC souvent non
détectée sur les examens d’imagerie non invasives. Ils présentent cependant un fort risque de
récidive notamment sous Aspirine. Un traitement par stenting ou endarteriectomie semble indiqué.
L’arteriographie conventionnelle reste un examen d’imagerie essentielle dans l’investigation d’IC non
expliqué du sujet jeune et/ou d’IC dans le même territoire.
98
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE
ENVENIMATION VIPERINE COMPLIQUEE D’UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
ISCHEMIQUE
IMOUNAN Fatima(1), Cheikh Saad Bouh(2), Mohammed Mamoun(2), El Alaoui Abdelkader(3)
(1) Centre Hospitalier Provincial Moulay Ali Cherif, Médecine, Errachidia, Maroc
(2) Centre Hospitalier Provincial Moulay Ali Cherif, Réanimation, Errachidia, Maroc
(3) Centre Hospitalier Provincial Moulay Ali Cherif , Radiologie, Errachidia, Maroc
INTRODUCTION
L’envenimation par morsure de serpent est une urgence thérapeutique. Un accident vasculaire cérébral
ischémique en est une complication exceptionnelle, de mécanisme physiopathologique probablement
multifactoriel et pouvant engager le pronostic vital.
OBSERVATIONS
Patiente de 16ans, sans antécédents, victime d’une morsure de vipère au niveau de la main gauche.
L’examen trouvait une patiente consciente, stable sur le plan hémodynamique avec un syndrome
de loges aux extrémités de l’avant bras gauche ayant bénéficié d’une aponévrectomie de décharge.
Le tableau clinique s’est compliqué d’une cécité bilatérale ; d’un OAP lésionnel et d’une hémiplégie
gauche. Le bilan biologique a objectivé une coagulopathie intravasculaire disséminée. La TDM
cérébrale a montré un AVCI pariétal droit et occipital gauche. La patiente a été intubée et a bénéficié
de l’administration de sérum antivenimeux et d’une transfusion et a été mise sous antiagrégants
plaquettaires et rééducation motrice. L’évolution a été marquée par la disparition des troubles visuels
et l’amélioration du déficit.
DISCUSSION
Cerastes fait partie des vipères qui provoquent des syndromes hémorragiques. Les complications
s’expliquent par la richesse du venin en enzymes qui ciblent principalement le processus hémostatique.
L’association de la CIVD avec la vascularite toxique et l’atteinte endothéliale pourrait expliquer la
survenue de l’accident vasculaire ischémique.
CONCLUSION
La survenue de signes neurologiques après envenimation nécessite une surveillance en réanimation.
L’immunothérapie spécifique, seule arme efficace face aux enzymes protéolytiques du venin, doit faire
partie des médicaments d’urgence indispensables.
99
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
CANNABIS ET FIBROELASTOME MITRALE : DEUX CAUSES RARES POUR UN MEME AIC :
A PROPOS DE DEUX CAS CLINIQUES
Levy Jonathan(1), Leger Anne(1), Fouret Pierre(2), Isnard Richard(3), Charlotte Rosso(1), Samson Yves(1)
(1) Pitie Salpetriere, UNV, 75013, Paris, France
(2) Pitie Salpetriere, Cardiologie, 75013, Paris, France
(3) Pitie Salpetriere, Anatomo-Pathologie, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
Les causes rares d’accident ischémique cérébral (AIC) sont plus fréquentes chez les patients jeunes.
Parmi celles-ci, les fibroélastomes papillaires sont des tumeurs cardiaques dont l’implication est
bien décrite dans les AIC emboliques. La consommation de cannabis est quant à elle de plus en
plus reconnue, sinon comme une cause possible, au moins comme facteur de risque d’AIC. Les
mécanismes en jeu sont toujours débattus.
OBSERVATIONS
Nous présentons les cas de deux jeunes patients hospitalisés pour AIC. Tous deux étaient des
consommateurs réguliers de cannabis.
Le bilan étiologique a révélé, à l’ETO, la co-incidence d’une tumeur mitrale. L’identification anatomopathologique des pièces d’exérèse a confirmé le diagnostic de fibroélastome papillaire.
Les deux patients ont arrêté leur consommation de cannabis après la survenue des AIC et aucun n’a
rapporté de récidive d’AIC ou d’AIT après la chirurgie cardiaque.
DISCUSSION
Les fibroelastomes de la valve mitrale sont des tumeurs cardiaques rares mais à haut risque embolique.
La consommation de cannabis, bien que fréquente dans la population générale, est maintenant
reconnue comme un facteur de risque d’AIC. Elle est aussi retenue comme une étiologie possible
chez certains patients particulièrement sensibles. Le mécanisme exacte reste incertain, le cannabis
pouvant soit favoriser des passages en fibrillation auriculaire, soit provoquer des spasmes vasculaires
intracérébraux.
CONCLUSION
A notre connaissance, cette association - cannabis et fibroelastome mitral - n’a jamais été décrite par
le passé. Il est possible qu’elle soit fortuite.
Toutefois, ces deux cas soulignent l’importance, chez les jeunes patients, d’une part d’un bilan
étiologique systématique et extensif, et d’autre part de la nécessité d’une information sur le risque
d’AIC lié au cannabis.
100
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
INFARCTUS CEREBRAUX RECIDIVANTS CARDIOEMBOLIQUES REVELANT UN
DIVERTICULE CARDIAQUE VENTRICULAIRE GAUCHE
GAILLARD Nicolas(1), BENSALAH Zoubir(2), TARGOZ Frédérique(3), BOUREUX Christian(3), SABLOT
Denis(1)
(1) CH Perpignan, Neurologie, 66046, Perpignan, France
(2) CH Perpignan, Radiologie, 66046, Perpignan, France
(3) CH Perpignan, Cardiologie, 66046, Perpignan, France
INTRODUCTION
L’infarctus cérébral avant 55 ans reste d’étiologie indéterminée après explorations extensives dans 20
à 50% des cas. Nous rapportons le cas original d’un patient de 47 ans ayant présenté des infarctus
cérébraux (IC) territoriaux récurrents dont le bilan extensif habituel était resté négatif jusqu’à la
découverte d’un diverticule cardiaque ventriculaire gauche (DCVG) présumé congénital et considéré
comme emboligène, révélé par IRM cardiaque (IRMC).
OBSERVATIONS
Un patient fumeur de 47 ans présentait un premier IC symptomatique mineur de territoire sylvien
droit superficiel pararolandique, associé à des lésions ischémiques silencieuses multiterritoriales sur
l’IRM initiale. Le bilan étiologique exhaustif étiologique «sujet jeune» restait négatif, y compris une
echographie cardiaque transthoracique, transoesophagienne et un monitorage cardiaque ambulatoire
prolongé. Il présentait une récidive d’IC en miroir sylvien gauche 1 an plus tard sous prévention par
statine et aspirine. Un bilan étiologique répété restait négatif jusqu’à la réalisation d’une IRMC qui
révélait une poche anévrysmale dyskinétique apicale du ventricule gauche, compatible avec un DCVG,
confirmé en ventriculographie. Un traitement anticoagulant oral par AVK était proposé.
DISCUSSION
Cette observation illustre une étiologie rare et méconnue pouvant être à l’origine d’infarctus cérébraux
cardioemboliques, en particulier chez des sujets jeunes (<55 ans). Le DCVG est une évagination
sacculaire de la paroi du ventricule gauche rare, le plus souvent de topographie apicale, de découverte
fortuite ou révélé par des complications emboliques, rythmiques voire par rupture du diverticule
exceptionnellement. L’echographie cardiaque trans thoracique et transoesophagienne, comme
chez notre patient, peuvent être d’apparence normale dans les DCVG de petite taille, l’IRMC etant
considérée comme le «gold standard». Ce cas souligne donc l’intérêt de l’IRM cardiaque dans le bilan
étiologique de l’infarctus cérébral, en particulier avant 55 ans et multiterritorial ou récidivant.
CONCLUSION
Le DCVG est une source cardioembolique rare et difficile à dépister, à considérer dans l’enquête
étiologique d’un infarctus cérébral et qui soulève l’intéret de l’IRMC dans l’arsenal de dépistage
étiologique devant un infarctus cérébral cryptogénique, en pariculier récidivant ou multiterritorial du
sujet jeune.
101
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
L’AVENTURE INTERIEURE
BAUER Lisa, LAUER OBER Valérie, QUENARDELLE Véronique, MERCEA Miruna, MIREA Corina,
ROUYER Olivier, WOLFF Valérie
Hôpital de Hautepierre, Unité Neuro-vasculaire, Service de Neurologie, 67098, STRASBOURG,
FRANCE
INTRODUCTION
Les embolies d’origine cardiaque sont responsables d’environ 20 % des infarctus cérébraux (IC).
La fibrillation auriculaire est la cause d’IC cardio-embolique la plus fréquente. Nous rapportons une
étiologie rare d’IC à point de départ cardiaque.
OBSERVATIONS
Une patiente de 45 ans, aux antécédents de carcinome nasopharyngien traité par radio-chimiothérapie
en 2000, présentait le 9/07/2014 une hémiparésie et hypoesthésie gauches avec une dysarthrie (NIHSS :
7).
L’imagerie par résonance magnétique montrait un infarctus fronto-insulaire récent dans le territoire
sylvien superficiel droit avec une occlusion de l’artère cérébrale moyenne droite (segment M2),
justifiant un traitement par thrombolyse intra-veineuse.
Le bilan étiologique retrouvait un cathéter dans l’oreillette gauche avec la présence d’un thrombus.
L’évolution immédiate était marquée par la survenue de céphalées et d’une aggravation du déficit
moteur (NIHSS : 9), motivant l’arrêt du traitement au ¾ de la dose prévue, sans hémorragie sur
l’imagerie de contrôle.
DISCUSSION
La patiente avait bénéficié de la pose d’une chambre implantable avant sa chimiothérapie. Il existe
peu d’effets indésirables ou complications liés à ce dispositif. Ils sont le plus souvent inhérents à la
technique de mise en place, à l’entretien et à la manipulation de la chambre ou à sa situation sous
cutanée. Son ablation est habituellement aisée. Chez notre patiente, une partie du cathéter est resté
en place puis a migré de la veine sous-clavière, via la veine cave supérieure, vers l’oreillette droite puis
l’oreillette gauche au travers d’un foramen ovale perméable. La thrombolyse chez cette patiente n’a
pas été efficace probablement du fait de l’ancienneté du thrombus d’origine cardiaque qui a migré.
CONCLUSION
Notre observation est un cas original d’IC cérébral lié à une embolie paradoxale de cathéter compliquée
d’un thrombus sur matériel qui a embolisé au niveau cérébral.
102
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
UNE MALADIE DE BEHÇET AVEC UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE RARE : LA
STENOSE DE L’AQUEDUC DE SYLVIUS
ZOUBEIDI Hana, AYDI Zohra, DAOUD Fatma, BEN DHAOU Besma, BAILI Lilia, BOUSSEMA Fatma
INTRODUCTION
La maladie de Behçet est une vascularite systémique d’origine multifactorielle. Ses manifestations
neurologiques connaissent un grand polymorphisme clinique. Nous rapportons une complication
neurologique rare au cours de la maladie de Behçet, à savoir une hydrocéphalie par sténose de
l’aqueduc de Sylvius.
OBSERVATIONS
Un homme âgé de 49 ans, aux antécédents familiaux de maladie de Behçet, présentait une aphtose
bipolaire. L’examen clinique confirmait l’aphtose buccale et génitale et montrait des lésions de
pseudofolliculite. L’examen neurologique révélait des réflexes ostéotendineux vifs et symétriques.
L’examen ophtalmologique ne montrait pas d’uvéite. Le diagnostic de maladie de Behçet était
retenu. Le patient était traité par colchicine. Devant l’apparition de céphalées persistantes, une angioIRM cérébrale était pratiquée concluant à une hydrocéphalie sus tentorielle modérée par sténose
de l’aqueduc de Sylvius. Les neurologues avaient recommandé une surveillance étroite de l’état
neurologique. Actuellement, le patient garde un état stationnaire. Il est sous colchicine et traitement
antalgique.
DISCUSSION
Les mécanismes de l’hydrocéphalie sont variables. Chez l’adulte, elle est due essentiellement à une
obstruction des voies d’écoulement du liquide céphalorachidien (LCR) pouvant être d’origine tumorale,
infectieuse, hémorragique ou inflammatoire. L’atteinte inflammatoire du tronc cérébral, fréquente au
cours de la maladie de Behçet, pourrait expliquer l’hydrocéphalie par obstruction de l’aqueduc de
Sylvius, qui n’est autre qu’une cavité du tronc cérébral et une voie majeure d’écoulement du LCR.
Concernant notre patient, nos données sont insuffisantes pour dire si cette association est fortuite
ou s’il existe une relation de cause à effet surtout qu’il n’y avait pas d’atteinte clinique ni radiologique
évidente du tronc cérébral.
CONCLUSION
Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont graves du fait de leur morbi-mortalité
importante. Elles doivent être recherchées au moindre signe d’appel du fait de leurs implications
thérapeutiques. L’hydrocéphalie est une complication rare au cours de cette vascularite. Ses
mécanismes physiopathologiques restent à élucider.
103
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
DISSECTION BILATERALE POST TRAUMATIQUE PAUCI-SYMPTOMATIQUE DES ARTERES
VERTEBRALES, A PROPOS D’UN CAS
KHELLAF Saddek(1), FEKRAOUI Boubekeur Seddik(2), KADDOUR Mohamed(1), BOURMATTE
Sofiane(1), BOUDRAA Brahim(1), SERRADJ Fatima Zohra(1), HAMRI Abdelmadjid(1)
(1) Centre Hospitalo-Universitaire Benbadis, Neurologie, 25000, Constantine, Algérie
(2) Hopital Militaire Regional Universitaire, Neurologie, 25016, Ali Mendjeli, Algerie
INTRODUCTION
La dissection des artères vertébrales (DAV) représente 27% de l’ensemble des dissections artérielles
cervico encéphaliques. Elle est souvent une cause méconnue des infarctus cérébraux chez le sujet
jeune. Dans 8% des cas elle est asymptomatique et concerne dans 15% les deux artères vertébrales.
Elle peut être spontanée ou post traumatique, sporadique ou dans le cadre d’une affection génétique.
OBSERVATIONS
Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 43 ans, qui, suite à un accident de la circulation avec coups
du lapin à l’origine d’un traumatisme crânien de gravité modérée, rapportât une amnésie lacunaire
de l’épisode avec une paralysie oculo motrice complète du III à droite isolée ; chez qui l’exploration
neuroradiologique (Angio IRM) réalisée après une semaine révélât une dissection artérielle vertébrale
extra crânienne bilatérale de grade 2 du segment V2, sans signes radiologiques d’accident ischémique
cérébrale décelables.
DISCUSSION
Compte tenu de son trajet, l’artère vertébrale est extrêmement vulnérable à la torsion / traction, c’est
une cause classique et reconnue d’accident ischémique dans le territoire vertébrobasilaire. La survenue
de signes locaux (céphalées occipitales et/ou des cervicalgies 80 %) suivis de signes ischémiques
cérébraux de topographie vertébrobasilaire apparaissant dans un délai de quelques heures à quelques
semaines, est très évocatrice du diagnostic de DAV. Cependant ce diagnostic peut s’avérer très difficile
devant des symptômes assez inhabituels tels qu’une algie faciale bilatéral, un ictus amnésique, des
symptômes visuels ou ophtalmologiques, voire même rester asymptomatique. L’échodoppler, l’IRM T1
et l’angiographie sont les trois techniques d’imagerie intéressantes pour le diagnostic.
CONCLUSION
La dissection uni ou bilatérale des artères vertébrales peut compliquer tout type de traumatismes
crâniens. À la phase aiguë, le dépistage et le diagnostic de cette lésion, même asymptomatique,
s’impose. Il faut savoir la rechercher en pratiquant systématiquement une Angio-IRM devant un tel
contexte. Un traitement anticoagulant ou antiagrégant est alors à discuter au cas par cas.
104
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
INFARCTUS CEREBRAL DU SUJET JEUNE AVEC ANTICORP ANTI-PHOSPHOLIPIDE
POSITIF CHEZ UN HEMOPHILE A FORME SEVERE
KHERMACHE Ali, FEKRAOUI Boubaker saddik, KHELLAF Saddek, BOUDRAA Brahim, BOUCHENEK
Mondher islem, M’ZAHEM Abdelrehmane, HAMRI Abdelmadjid
CHU Constantine, Neurologie, 25000, Constantine, Algérie
INTRODUCTION
Les complications cérébro-vasculaires chez les hémophiles sont dominées par les hémorragies
intracrâniennes qui surviennent surtout chez les hémophiles A forme sévère, alors que la prévalence
des infarctus cérébraux (IC) chez les sujets jeunes hémophiles reste non déterminé.
La relation causale entre l’IC est l’hémophilie reste difficile à établir.
OBSERVATIONS
Homme âgé de 38 ans, connu pour hémophilie A sévère sous facteur VIII combinant, sans facteur de
risque cardio-vasculaire.
Antécédents : hémorragie méningée en 2008, mal de pott traité en 2009 et déclaré comme guéri,
épilepsie vasculaire sous valproate de sodium 1500 mg/j.
Le patient a présenté en juillet 2011 une céphalée intense et des hallucinations visuelles élémentaires.
L’IRM cérébrale revenant en faveur d’un IC occipital gauche dans le territoire de l’artère cérébrale
postérieure gauche avec un score de NIHSS à 2.
Le bilan étiologique revenant négatif en dehors de taux élevé des AC anti-phospholipides à deux
reprises espacés de 12 semaines.
Le patient était mis sous aspirine 100 mg/j comme un traitement préventif avec une évolution favorable
sans récidive après 2 ans de suivie.
DISCUSSION
Les IC sont décrits chez les hémophiles et son incidence cumulative reste identique avec la population
générale vu l’augmentation de leur espérance de vie ce qui rend ces patients plus exposé aux différents
facteurs du risque cardiovasculaires.
En raison de l’absence d’une étude concernant la prévalence et les causes des IC chez les hémophilies
jeunes, on a discuté les données de notre malade avec celles de la population générale.
Les anti-phospholipides ne représente que 1.8-4.36 % des causes d’IC chez les sujets jeunes qui sont
dominées par les causes cardiaques emboligènes.
La PEC thérapeutique reste un sujet très discuté en raison de la nécessité de trouver un équilibre
adéquat entre le saignement et le risque ischémique, et repose sur l’utilisation d’aspirine à faible dose
à 100 mg/j.
CONCLUSION
La survenue d’un IC chez un hémophile pose un problème de mécanisme éthiopathogénique
nécessitant un bilan étiologique exhaustif.
La prise en charge thérapeutique reste délicate à la phase aiguë et en prévention secondaire chez les
hémophiles et l’aspirine reste un choix efficace.
105
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
THROMBUS FLOTTANTS CAROTIDIENS
Godenèche Gaëlle(1), Vandamme Xavier(2), Dupuis Delphine(3), Tricone Sophie(1), Roncato
Christophe(2), Lorcerie Fanny(2), Franco Sébastien(3)
(1) CH Saint Louis, UNV, 17000, La Rochelle, France
(2) CH Saint Louis, Imagerie Médicale, 17000, La Rochelle, France
(3) CH Saint Louis, Chirurgie Thoracique et Vasculaire, 17000, La Rochelle, France
INTRODUCTION
La découverte d’un thrombus carotidien flottant (TCF) endoluminal est une pathologie rare d’incidence
inconnue. L’étiologie la plus fréquente est la complication d’une plaque d’athérome dans 75% des
cas. Leur observation en l’absence d’anomalie cardiaque ou de lésion de la paroi carotidienne est très
rare. Leur diagnostic repose sur la réalisation précoce d’un echodoppler des troncs supra-aortiques
(EDTSA). La prise en charge reste discutée.
OBSERVATIONS
Entre janvier 2009 et juillet 2014, 13 patients (7H/6F) d’âge moyen de 48 ans(36–67) ont été
hospitalisés à La Rochelle pour accident vasculaire cérébral (AVC) avec diagnostic de TCF sans lésion
athéromateuse ni aspect de dissection aux explorations non invasives. Une prise en charge chirurgicale
a été réalisée chez 5 patients entre J3 et J8. Les 8 autres ont bénéficié d’un traitement médical seul
(Héparine +/- antiagrégant) avec disparition complète du TCF entre J5 et J14 et 1 régression partielle.
Le bilan étiologique est négatif chez 5 patients. Chez 8 patients le bilan a retrouvé une dissection focale
diagnostiquée en per-opératoire, un bulbe dysplasique, 2 découvertes de thrombocytose essentielle
JAK 2 +, 2 thrombocytoses réactionnelles contexte inflammatoire, 2 anémies ferriprives.
DISCUSSION
La série rochelaise est remarquable par le nombre de cas, la richesse des iconographies et l’existence
d’une étiologie (2/3 des cas). Elle illustre également les différentes modalités de prise en charge. Les
données de la littérature reposent sur des cas isolés ou de petites séries rétrospectives. Si initialement
la découverte d’un TCF était considérée comme une urgence chirurgicale, les séries plus récentes sont
plutôt en faveur d’un traitement médical initial qui permet dans la majorité des cas une résorption du
TCF au cours des 2 premières semaines. La survenue d’un TCF est favorisée par l’existence d’un état
d’hypercoagulabilité pouvant révéler une néoplasie sous-jacente, un syndrome myeloprolifératif, un
syndrome inflammatoire, une pathologie dysimmunitaire ou une anémie ferriprive.
CONCLUSION
La survenue d’un TCF sans lésion sous-jacente est rare et touche des sujets plus jeunes. Elle est
généralement favorisée par l’existence d’un état d’hypercoagulabilté sous-jacent. Le traitement
médical de première intention associant héparine-antiagrégant permet la résorption du thrombus dans
la majorité des cas.
106
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
LE SYNDROME DE MELAS ; A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DES TRAITEMENTS
EXISTANTS
FARGEOT Guillaume, LAVALLEE Philippa, ROUVEL TALLEC Anny, AMARENCO Pierre
Bichat, Neurologie, 75018, Paris, France
INTRODUCTION
Le syndrome de MELAS est une maladie mitochondriale héréditaire associant encéphalomyopathie,
acidose lactique et épisodes stroke-like. C’est une maladie rare, au diagnostic souvent compliqué, et
la prise en charge thérapeutique se limite à un traitement purement symptomatique. Nous rapportons
le cas d’un patient puis nous étudierons les traitements actuels et les perspectives thérapeutiques.
OBSERVATIONS
M. B., 56 ans, a été hospitalisé dans notre service pour des épisodes répétés transitoires de
désorientation temporo-spatiale et de troubles du langage. Il a comme principaux antécédents un
syndrome de MELAS (mutation identifiée, mère et frère atteints décédés de cette maladie), une
hypothyroïdie, une baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche et une surdité. L’IRM cérébrale retrouve
des lésions cortico-sous-corticales temporales bilatérales (hypersignal diffusion et ADC diminué), avec
identification d’un pic de lipides et de lactates sur la spectro-IRM. L’EEG retrouve un état de mal
épileptique temporo-occipital gauche, résolutif sous prodilantin. Les symptômes s’améliorent sous
Keppra et L-arginine, avec persistance de paraphasies sémantiques et une diminution de la fluence
verbale.
DISCUSSION
Le syndrome de MELAS est une maladie héréditaire liée à une mutation de l’ADN mitochondrial,
entraînant des perturbations du cycle respiratoire. Les traitements actuels sont à visée symptomatique
et n’influent pas sur la progression de la maladie. Leurs mécanismes sont variés : augmenter l’activité
de la chaîne respiratoire, limiter la production de radicaux libres et l’oxydation cellulaire (Idebenone,
Thiamine, Riboflavine), vasodilatation par augmentation de la synthèse de NO (L-arginine). Régime
cétogène, activité physique, éviction des facteurs aggravant, traitement des complications sont des
mesures indispensables. Les études in vitro sur l’humanine (peptide humain naturel), montrent son rôle
dans l’augmentation des réserves en ATP et pourraient devenir un traitement clé du MELAS.
CONCLUSION
Maladie pour laquelle il n’existe pour l’instant aucun traitement curateur, sa connaissance et son
diagnostic précoce restent indispensables : mise en place du dépistage familial, traitement des
facteurs aggravant, traitement symptomatique (stroke-like, épilepsie), éviction des médicaments
inhibant la chaîne respiratoire. Les perspectives résident dans une meilleure compréhension de la
physiopathologie et d’éventuels essais thérapeutiques.
107
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
ANGEITE SECONDAIRE A UNE ANGIOPATHIE AMYLOÏDE. UNE AFFECTION SOUS
DIAGNOSTIQUEE ?
Ballan Guillaume(1), Bannier Stéphanie(2), Bernady Patricia(1), Flabeau Olivier(1), Laurent Charles(2),
Meissner Wassilios(3), Ellie Emmanuel(1)
(1) Hôpital de Bayonne, Neurologie, 64109, Bayonne, France
(2) Hôpital de Bayonne, Radiologie, 64109, Bayonne, France
(3) CHU - Hôpitaux de Bordeaux, Neurologie, 33076, Bordeaux, France
INTRODUCTION
La découverte de microbleeds lobaires cortico-sous corticaux (en séquence écho de gradient T2*) est
évocatrice, chez un sujet de plus de 55 ans, d’une angiopathie amyloïde (AA) souvent asymptomatique.
Dans de rares cas, cette AA se révèle par la survenue brutale d’une angéite inflammatoire réactionnelle
à la présence de substance amyloïde dans la paroi vasculaire (A-beta-related angiitis ou ABRA).
OBSERVATIONS
Nous décrivons le cas clinique d’un homme de 65 ans atteint d’une probable atrophie multisystématisée (AMS) (syndrome extrapyramidal, cérébelleux et dysautonomie), suivi depuis 4 ans
au centre de référence des AMS (WM). L’IRM montrait en 2013 une atrophie ponto-cérébelleuse et
quelques microbleeds frontaux bilatéraux. Le patient fut hospitalisé en mars 2014 pour une crise
comitiale. L’IRM montrait alors des lésions œdémateuses bi-frontales en hyper signal (HS) FLAIR, de
mêmes localisations que les microbleeds, qui avaient augmenté en nombre et en taille. On notait au
scanner 3 saignements corticaux récents. L’évolution fut spontanément favorable au plan clinique et
l’IRM montra la régression presque complète des HS FLAIR.
DISCUSSION
Ce patient souffre d’une double amyloïdopathie, sous forme d’une AMS et d’une AA. A l’instar des
encéphalites décrites lors des essais de vaccination contre la protéine Bêta-amyloïde, une angéite
inflammatoire, réactionnelle à la présence de substance amyloïde, peut révéler une AA. Des cas
asymptomatiques ont été décrits, mais le début est souvent aigu ou subaigu, marqué par des
troubles cognitifs, de la vigilance, des crises et des déficits focaux. Un traitement corticoïde ou
immunosuppresseur peut être proposé, mais certaines formes pauci-symptomatiques sont d’évolution
spontanément favorable.
CONCLUSION
Ce patient présente des lésions secondaires à l’agrégation de protéines ABêta et de synucléine (rôle
favorisant de l’ApoE4 ?). Une angéite de type ABRA peut révéler une pathologie Bêta-amyloïde, qui
est susceptible, par différents mécanismes, d’aggraver à son tour la synucléinopathie sous-jacente. Le
rôle de celle-ci comme facteur de déclenchement de l’ABRA reste à déterminer.
108
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
LE STRESS OXYDANT INDUIT PAR L’EFFET DU THC SUR LES MITOCHONDRIES
CEREBRALES DE RAT : UNE PISTE DE REFLEXION POUR EXPLIQUER LE LIEN ENTRE
LA CONSOMMATION DE CANNABIS ET LA SURVENUE D’INFARCTUS CEREBRAL CHEZ
L’HOMME
Wolff Valérie(1), Rouyer Olivier(2), Schlagowski Anna(3), Zoll Joffrey(1), Raul Jean-Sébastien(2),
Marescaux Christian(3), Geny Bernard(1)
(1) Université de Strasbourg, Fédération de médecine translationnelle de Strasbourg, EA 3072, 67000,
Strasbourg, France
(2) Faculté de Médecine de Strasbourg, Institut de Médecine Légale, 67000, Strasbourg, France
(3) CHU Strasbourg, Unité neurovasculaire, Service de Neurologie, 67000, Strasbourg, France
INTRODUCTION
Chez l’homme, il existe une association entre la survenue d’infarctus cérébral (IC) du sujet jeune et
la consommation de cannabis sans que le mécanisme physio-pathologique ne soit clairement établi.
Objectifs : évaluer l’effet du tétrahydrocannabinol (THC) sur la respiration mitochondriale de
mitochondries isolées de cerveau de rat et sur la synthèse de radicaux libres par ces mitochondries.
OBSERVATIONS
Nous avons évalué par respirométrie l’effet du THC sur les différents complexes de la chaîne respiratoire
mitochondriale et sur la synthèse de radicaux libres de l’oxygène (mesure de peroxyde d’hydrogène)
de mitochondries (isolées par centrifugation différentielle) de cerveau de rat. Le THC inhibe d’au moins
50% la respiration mitochondriale des mitochondries isolées de rat à partir d’une concentration 3X105M (courbe dose-réponse). Cette concentration de THC inhibe les complexes I, III, IV (inhibition V
max de 70% ; p<0,0001), II, III, IV (inhibition V succinate de 68% ; p<0,0001) et à un moindre niveau
le complexe IV seul (inhibition V TMPD/ascorbate de 3% ; p<0,0001). De plus, le THC occasionne une
synthèse de radicaux libres (peroxyde d’hydrogène : 3,9 pmol/mg+170%, p<0,05).
DISCUSSION
Le THC, composant psychoactif le plus important du cannabis, peut avoir un effet cérébral direct
en inhibant la respiration mitochondriale cérébrale du rat en agissant plus particulièrement sur les
complexes I, II, III de la chaîne respiratoire mitochondriale. Cette dysfonction mitochondriale est
associée à une synthèse de radicaux libres comme le peroxyde d’hydrogène, ce qui pourrait induire
une dysfonction endothéliale menant à une vasoconstriction cérébrale connue pour être impliquée
dans la genèse des IC chez l’homme.
CONCLUSION
Le stress oxydant induit par le THC pourrait être une des pistes d’explication du rôle du cannabis
comme facteur causal d’IC chez l’homme.
109
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
INFARCTUS CEREBRAUX DE L’ADULTE JEUNE ASPECTS ETIOLOGIQUE ET PRONOSTIQUE
D’UNE COHORTE DE 366 CAS DE LA REGION DE CONSTANTINE
FEKRAOUI Boubekeur Seddik(1), SERRADJ Fatima(2), AIT MOUSSA Nadia(2), M’ZAHEM Abdarahim(1),
HAMRI abdalmadjid(1)
(1) CHU Dr Benbadis Constantine, Service de Neurologie, 25000, Constantine, Algerie
(2) EHS Benchikou Chirurgie Cardio Vasculaire, Service de chirurgie vasculaire, 25000, Constantine,
Algerie
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AIC) de l’adulte jeune sont relativement rares.
Malgré les investigations poussées 25 à 40% des AIC de l’adulte jeune restent sans cause déterminé.
Le pronostic est meilleur que chez les sujets âgés.
Objectifs :
Ce travail étudie les aspects étiologiques et pronostiques des AIC dans la région de Constantine.
OBSERVATIONS
POPULATION ET MÉTHODE :
C’est une étude rétrospective et prospective observationnelle réalisée au niveau du service de neurologie
entre le 1/01/ 2003 et 30/06/2011. Le critère d’inclusion est un AIC confirmé par neuroimagerie et un
âge >15ans et <51ans. Nous avons étudié la repartion des différentes étiologies selon la classification
de TOAST, la mortalité à un mois.
RÉSULTATS :
212 femmes et 154 hommes, un sexe ratio H/F à 0,72. L’âge moyen était de 41,20 ans. L’incidence des
AIC du sujet jeune dans la wilaya de Constantine était de 13,4 cas/100000 h/an entre 2008 et 2010.
Les causes cardiaques sont les plus retrouvées avec 22,95%, les autres causes 19,67%, les lacunes
14,14,21%), l’athérosclérose 7,65% et 33,06% de cause indéterminée. La mortalité à un mois était
de 9,84%.
DISCUSSION
On note une augmentation de l’incidence des AIC de l’adulte jeune entre 2003 et 2010 (4,12 à 13,4
cas/100000h) avec une prédominance féminine. Les causes cardiaques sont les plus retrouvées
notamment l’IDM à la phase aigue (8,47%) et les valvulopathies (7,65%). La dissection est une cause
fréquente dans notre série avec 8,20%.
La fréquence élevée des lacunes peut être partiellement expliqué par l’augmentions de l’incidence des
principaux facteurs de risque vasculaires (l’hypertension artérielle, et diabète).
Les AIC recrutés sont moyennement sévère avec un NIHSS moyen J1 à 6,6 vu que c’est une cohorte
hospitalière et de ce fait la mortalité est également plus élevée que dans les séries d’AIC jeune publiées
(4,5% à un mois).
CONCLUSION
Notre étude retrouve une augmentation de l’incidence des AIC du sujet jeune et que l’étiologie principale
dans notre population algérienne reste les cardiopathies emboligènes suivi des dissections et les
lacunes. Alors qu’un tiers reste sans cause déterminée d’où la nécessité de pousser les explorations
afin de comprendre le mécanisme et identifier l’étiologie.
110
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
MALADIE DE TAKAYASU : UNE CAUSE RARE D’AIT RECIDIVANTS A NE PAS
MECONNAITRE CHEZ UN SUJET JEUNE NON CAUCASIEN
Landais Anne(1), Lecomte Jean-Christophe(2), Lutin Jacques(1), Blanchet Anne(2)
(1) CHU de POINTE-A-PITRE, Neurologie, 97139, Abymes, Guadeloupe
(2) CHU de POINTE-A-PITRE, Explorations cardio-vasculaires, 97139, Abymes, Guadeloupe
INTRODUCTION
L’artérite de Takayasu est une artérite oblitérante affectant les gros vaisseaux ; l’épaississement
de la paroi vasculaire est le signe le plus caractéristique, aboutissant à des sténoses, thromboses,
parfois anévrismes. Affectant le plus souvent la femme jeune, elle est plus fréquente en Asie, Afrique,
Amérique Latine. Les manifestations neurologiques comprennent céphalées, troubles visuels, malaises,
convulsions et ischémie cérébrale.
OBSERVATIONS
Un homme de 23 ans, antillais aux antécédents de paralysie du III droit régressive en quelques jours en
2008 sans étiologie retrouvée, présenta en novembre 2013 un épisode d’aphasie durant 30 minutes
spontanément résolutif. Un épisode identique survient le 06/12/13.
Le lendemain apparait une hémiparésie droite avec aphasie durant quelques heures.
L’IRM de diffusion note des hypersignaux punctiformes du territoire sylvien gauche.
L’angio-scanner des TSA note une sténose de l’artère sous clavière gauche et de la vertébrale gauche,
une occlusion de la carotide commune gauche, un épaississement pariétal de la crosse de l’aorte et
de l’origine des TSA.
Le scanner thoraco-abdominal note un épaississement pariétal de l’aorte thoracique et un pseudoanévrysme aortique en regard de D10.
DISCUSSION
Notre patient présente les critères diagnostiques de la maladie de Takayasu : sténose de la portion
moyenne de l’artère sous clavière gauche, VS supérieure à 20 mm, occlusion de la carotide primitive
gauche, lésion de l’aorte thoracique descendante, lésion coronarienne (anévrisme de l’IVA) avant 30
ans en l’absence de dyslipidémie ou de diabète.
Des mécanismes possibles d’AVC sont l’HTA, une atteinte des vaisseaux intracrâniens, les embols à
partir de lésions des valves cardiaques ou des lésions sténo-occlusives des vaisseaux extracrâniens :
ce dernier mécanisme semble probable chez notre patient.
Les corticoïdes constituent le traitement de premier choix. Les immunosuppresseurs sont utilisés en
cas d’échec. Des gestes de revascularisation sont parfois nécessaires.
CONCLUSION
10 à 20% des patients souffrant d’une maladie de Takayasu présentent un AVC ischémique ou un AIT.
Ce diagnostic ne doit pas être pas être méconnu chez un sujet jeune présentant des AIT récidivants,
particulièrement s’il est d’origine d’Asie, d’Afrique ou d’Amérique Latine, les patients originaires de ces
régions étant sur-représentés dans toutes les séries occidentales.
111
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
AIC PUNCTIFORMES A REPETITION REVELANT UNE NEUROSARCOÏDOSE
BARONNET-CHAUVET Flore(1), ROSSO Charlotte(2), LEGER Anne(1), YGER Marion(1), LECLERQ
Delphine(2), DORMONT Didier(2), SAMSON Yves(1)
(1) Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Urgences cérébrovasculaires, 75013, Paris, France
(2) Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Neuroradiologie, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
Les atteintes neurologiques des maladies de système sont de diagnostic difficile lorsqu’elles en sont
la seule manifestation. Concernant la sarcoïdose, bien que des manifestations neurologiques ne soient
rapportées que dans 5% des cas, elles seraient révélatrices de la pathologie dans un cas sur deux.
Nous présentons ici le cas d’une patiente de 49 ans hospitalisée pour infarctus à répétition, révélateurs
d’une neurosarcoïdose inaugurale.
OBSERVATIONS
Mme P., 49 ans, a été prise en charge suite à l’apparition brutale d’une hémiparésie droite dans un
contexte de céphalées inhabituelles évoluant depuis 3 semaines. L’imagerie a révélé un infarctus
de la capsule interne, associée à d’importantes plages de leucopathie sus-tentorielle, touchant les
capsules externes, les substances blanches sous-corticales frontales et temporales. L’hospitalisation
a été marquée par la récidive d’infarctus sous corticaux punctiformes sus et sous-tentoriels,
paucisympotmatiques, sans modification des plages de leucopathie. Il existait par ailleurs une prise de
contraste diffuse des espaces perivasculaires et à moindre dégré des leptoméninges, sans irrégularité
de calibre des artères intra-crâniennes. Il n’existait aucune plainte extra-neurologique.
DISCUSSION
Le bilan étiologique a mis en évidence de multiples adénopathies sus et sous diaphragmatiques,
majoritairement infracentrimétriques, dont certaines apparaissant en hyperfixation au TEP-scan. La
ponction lombaire a révélé une méningite lymphocytaire avec synthèse intra-thécale d’immunoglobuline
de profil oligoclonal, non spécifique.
Les deux principaux diagnostics évoqués sur l’aspect radiologique ont été un lymphome endovasculaire
ou une neurosarcoïdose. La biopsie des glandes salivaires n’a pas été contributive mais la biopsie
ganglionnaire s’est révélée compatible avec une granulomatose, orientant vers cette deuxième
hypothèse. De plus, l’enzyme de conversion de l’angiotensine était élevée dans le LCR mais normale
dans le sang.
CONCLUSION
Les manifestations neurologiques de la sarcoïdose sont rares et peu spécifiques. De plus, les
accidents ischémiques sont réputés exceptionnels dans cette pathologie. Néanmoins, ce diagnostic
doit être évoqué devant des ischémies à répétition, lorsque le bilan de première ligne est négatif, ce
d’autant plus qu’il existe des prises de contraste diffuse des espaces périvasculaires, associée à une
leucopathie atypique.
112
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
INFARCTUS DANS LE TERRITOIRE VERTEBRO-BASILAIRE SECONDAIRE A UN THROMBUS
FLOTTANT DANS LA CAROTIDE INTERNE AVEC PERSISTANCE D’UNE ARTERE
TRIGEMINEE
TOKO DJUIDJE Danielle, KENMOGNE KAMDEM François, AL SALEH Yasser, LE COZ Patrick
Centre Hospitalier, Neurologie, 62 000, Arras, France
INTRODUCTION
La plus fréquente des anastomoses embryonnaires carotido-vertébrobasilaire rencontrées chez
l’adulte est la persistance de l’artère trigéminée (AT). Les conséquences découlant de la présence
d’une anomalie siégeant dans l’artère carotide interne (ACI) porteuse de l’AT dépendront du siège de
l’anastomose. Nous rapportons le cas d’infarctus dans le territoire vertébro-basilaire secondaire à un
thrombus flottant dans l’ACI avec persitance de l’AT.
OBSERVATIONS
Une femme de 58ans aux antécédents d’HTA, néoplasie pulmonaire sous chimiothérapie consulte pour
troubles sensitifs hémicorporels droits (D) régressifs en moins d’1 heure. L’IRM cérébrale (IRMc) révèle
un infarctus dans le territoire de l’artère sylvienne gauche (G). L’ARM du polygone de Willis révèle des
axes artériels perméables et la persistance de l’AT au dépend de l’ACID. Elle présente une diplopie
binoculaire horizontale transitoire et des vertiges 24 heures après son admission. L’IRMc révèle un
nouvel infarctus dans le territoire de la PICA D. L’angioscanner des troncs supra-aotiques (TSA) et
l’echodoppler des TSA ont révélé un thrombus flottant dans l’ACI D et un aspect pédiculé du thrombus.
Le traitement a consisté en une thrombo-endartériectomie d’urgence. L’évolution a été favorable.
DISCUSSION
Les conséquences liées à la présence d’une lésion dans l’ACI avec persistance de l’AT dépendent du
siège de l’anastomose. Dans notre cas, la présence du thrombus flottant dans l’ACI D est responsable
d’un infarctus dans le territoire de la PICA D. Le thrombus pourrait être en lien avec une macroangiopathie
mais il ne faudrait pas méconnaître la participation d’un contexte néoplasique (même en l’absence
de CIVD) avec un traitement à potentiel thrombogène (chimiothérapie). Il n’y a pas de consensus
thérapeutique en cas de thrombus flottant carotidien. Certains préconisent l’héparinothérapie versus
la thromboendarteriectomie. Devant le risque d’infartus simultanés dans les territoires carotidien et
vertébro-basilaire notre patiente a eu une thromboendartériectomie avec des suites favorables.
CONCLUSION
En cas de thrombus flottant carotidien avec persistance de l’artère trigéminée on peut observer des
tableaux cliniques variables selon le siège de l’anastomose carotido-vertébrobasilaire. Il n’y a pas de
consensus concernant le traitement. Le but est de prévenir le risque embolique. Les indications se font
au cas par cas et dépendent des équipes médicales.
113
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
EAGLE SYNDROME - CAUSE FREQUENTE DE DISSECTION CAROTIDIENNE DANS LA
POPULATION NOIRE ?
AGHASARYAN Manvel(1), CHAUSSON Nicolas(2), DAOUSSI Nizar(1), CAMARA Ibrahim(1), ALTARCHA
Tony(1), GONIN Sylvie(2), SMADJA Didier(1)
(1) Centre Hospitalier Sud Francilien, Service de Neurologie et Unité Neurovasculaire, 91106, CorbeilEssonnes, France
(2) Centre Hospitalier Sud Francilien, Service de Radiologie, 91106, Corbeil-Essonnes, France
INTRODUCTION
L’Eagle syndrome (ES) est secondaire à une apophyse styloïde (AS) excessivement longue, > 2.5 cm,
et est caractérisé par des phénomènes compressifs, tels que : douleur cervico-faciale, dysphagie,
syncopes et enfin infarctus cérébraux, par dissection, d’une carotide interne (CI). Nous en présentons
ici 3 nouveaux cas, avec mention de la stratégie diagnostique, et d’une possible susceptibilité ethnique.
OBSERVATIONS
Ces 3 cas d’ES sont survenus chez des patients noirs d’origine africaine. Les signes neurologiques sont
apparus au décours d’un effort physique ou d’une position de contrainte prolongée. Cas 1 : H 47a ;
douleurs périorbitaires droites, paresthésies au membre inférieur droite transitoires, DWI - infarctus
jonctionnel, ARM - dissection CI bilatérale ; Cas 2 : F 43a, hémicrânie droite, flou visuel OD, dysphagie
régressives, puis PFc gauche et paresthésie du bras gauche transitoires, ARM - dissection CI droite ;
Cas 3 : F 54a , hémiplégie droite, aphasie globale, HLH droite, ARM - dissection CI gauche occlusive.
L’angio-TDM des TSA a montré dans les 3 cas que l’AS était en contact avec le segment de l’artère
disséquée, faisant posé le diagnostic d’ES. Deux patients ont bénéficié de l’exérèse des 2 AS.
DISCUSSION
Les dissections artérielles spontanées sont une cause nettement plus rare d’infarctus cérébraux chez
les sujets noirs par rapport aux caucasiens, respectivement 1.5-5% vs 20% environ. Or, nous avons
trouvé un ES chez tous les patients d’origine noire ayant une dissection carotidienne, au nombre de 3
sur 2 ans. Cette association pourrait ainsi ne pas être liée au hasard, et conférer aux sujets noirs une
susceptibilité particulière au ES. La prévalence d’une hypertrophie de l’AS est autour de 4 %, mais
seulement 10 % seraient symptomatiques. La prévalence de l’ES chez les patients avec dissection
carotidienne est cependant inconnue. Le diagnostic de ce syndrome est d’autant plus important qu’en
cas de découverte d’un ES, un traitement chirurgical est possible pour éviter une récidive.
CONCLUSION
A l’heure de l’IRM prioritaire, il convient de souligner l’intérêt de l’angio-TDM des TSA dans le bilan
étiologique d’une dissection spontanée de la carotide interne, afin de rechercher un Eagle syndrome,
en particulier chez un sujet noir, qui pourrait être particulièrement exposé.
114
èmes
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RESUMES DES POSTERS
Stratégie diagnostique devant une suspicion d’angéite cérébrale.
A propos de 31 cas
C. Arquizan, S. Azakri, M. Charif, I. Mourand, X. Ayrignac, N. Menjot P. Labauge
CHU Montpellier
INTRODUCTION
Le diagnostic des vascularites cérébrales est un challenge tant leur présentation clinico-radiologique
est aspécifique. Les explorations étiologiques manquent de spécificité ou de sensibilité. La démarche
diagnostique n’est pas bien codifiée.
OBSERVATIONS
Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective dans le service de neurologie du CHU de
Montpellier pour décrire les diagnostics rencontrés devant une suspicion clinique et à l’IRM cérébrale
d’angéite cérébrale et discuter la stratégie diagnostique.
DISCUSSION
Trente et un patients, 58% d’hommes, âgés de 19 à 76 ans, ont été inclus de janvier 2010 à février
2014 pour une suspicion clinique et à l’IRM et/ou à l’imagerie artérielle cérébrale d’angéite cérébrale.
A l’issue du bilan, les diagnostics étaient : angéite isolée du système nerveux central (45%) ; angéites
cérébrales primitives systémiques (13%), syndromes de Susac (10%) ; angéites amyloidiennes (7%),
3 sténoses isolées d’origine indéterminée, 1 angéite toxique, 1 ACAR, 1 lymphome endovasculaire, 1
angéite cérébrale associée à une épithéliopathie en plaque. L’ARM et/ou l’angioscanner était anormale
dans 60% des cas, l’artériographie dans 62%, la ponction lombaire dans 70% des cas. La biopsie
cérébrale était positive chez seulement 20% des patients. L’IRM de la paroi artérielle montrait une
prise de contraste et un épaississement circonférentiel dans les angéites, en cas de sténose proximale.
CONCLUSION
Avec un bilan standardisé, comprenant une ponction lombaire, un bilan biologique, une exploration
cérébrale de qualité systématiques, une IRM de paroi en cas de sténose proximale, le diagnostic de
vascularite devient très probable et nous avons mis en évidence de nombreux diagnostics étiologiques.
La place de l’artériographie cérébrale se discute au cas par cas en fonction des anomalies artérielles
présentes sur l’ARM et /ou l’angioscanner cérébral. L’IRM de la paroi artérielle semble prometteuse en
cas de sténoses isolée proximale. La biopsie cérébrale doit être proposée systématiquement devant
une suspicion d’AISNC, mais surtout en cas d’atteinte des petits vaisseaux.
115
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC
LA PREVENTION PRIMAIRE DES AVC CHEZ LES DIABETIQUES TYPE II A AIN
TEMOUCHENT
BOUSALAH Naoual Hafida
Etablissement Public Hospitalier Ain Témouchent, 46000 Ain Témouchent, Algérie
INTRODUCTION
Le diabète type 2 en Algérie touche des patients de plus en plus jeune 45 à 64 ans contrairement à
l’Europe après 65 ans.
L’OMS estime que 8.9% de la population algérienne présente un diabète type2 a lors qu’il représente
3-5% en Europe.
Les AVC une épidémie négligée : une unité neurovasculaire en Algérie (Blida).
La prévalence des AVC en Algérie 600 000 AVC/an.
Chez le diabétique type2 moins de 55 ans le risque d’AVC est x 10.
OBSERVATIONS
Le but de cette étude est de démontrer l’intérêt d’introduire le programme «FAST « dans l’éducation
thérapeutique des diabétiques type2.
L’objectif principal:
Identifier les éléments d’information aux diabétiques pour sensibiliser aux signes d’alerte des AVC et à
l’urgence de prise en charge.
L’objectif secondaire:
Sensibiliser les patients pour l’observance médicamenteuse et de l’auto-surveillance glycémique.
Matériel et méthodes:
Les éléments d’information destinés aux diabétiques durant les séances d’éducation thérapeutique.
1) Reconnaissance des symptômes devant faire évoquer un AIT/AVC, le message FAST traduit en arabe.
2) Faire une glycémie capillaire et resucrage si hypoglycémie.
3) Appeler les urgences.
4) La necessité de laisser le patient allongé.
DISCUSSION
L’analyse des réponses des diabétiques type 2 aux questionnaires avant et après les séances
d’éducations thérapeutiques montre une reconnaissance des signes d’alerte de l’AVC.
La compréhension que l’AVC est une grande urgence.
Une reconnaissance des principales causes des AVC.
Une amélioration de l’adhérence des patients à leurs traitements et autosurveillance glycémique.
CONCLUSION
L’intéret d’introduire des compagnes de sensibilisation « programme FAST » durant les séances
d’éducation thérapeutique des diabétiques type2.
Reconnaitre une hypoglycémie et sa prise en charge.
Une prise en charge rapide permet de réduire les séquelles d’AVC chez les diabétiques.
Expliquer les complications aux diabétiques est un facteur intrinsèque motivant pour l’observance
médicamenteuse et l’auto-surveillance glycémique.
116
èmes
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RESUMES DES POSTERS
EVOLUTION FAVORABLE D’UN AVC THROMBOLYSE AVEC DECOUVERTE «FORTUITE»
D’UNE DISSECTION DE L’AORTE INDOLORE
BRUGIRARD Sebastien(1), COTTON Francois(2), HASCAR Tijani(3), MARINESCU Doina(1), MERMET
Frederic(3), VALLET Anne Evelyne(1), DIOT Eric(1)
(1) CH Vienne, Neurologie, 38200, Vienne, France
(2) CH Vienne, Radiologie, 38200, Vienne, France
(3) CH Vienne, Cardiologie, 38200, Vienne, France
INTRODUCTION
Le diagnostic d’une dissection aortique indolore (DAI) avec manifestations neurologiques au premier
plan est un challenge, surtout lorsque se pose la question d’une thrombolyse.
OBSERVATIONS
Nous rapportons le cas d’un patient de 65 ans sans ATCD qui a présenté brutalement une hémiplégie
flasque gauche, dysarthrie, HLH et héminégligence avec récupération progressive à l’admission (NIHSS
12), sans douleur thoracique, anisotension ou souffle cardiaque. L’IRM notait une ischémie sylvienne
profonde droite avec mismatch majeur sur thrombose M1 droite. Une thrombolyse à 2h25 du début
des symptômes a été efficace (NIHSS 4 en post tPA et 0 à J1). Le bilan vasculaire post thrombolyse
a révélé une dissection de l’aorte thoracique type A avec chenal circulant s’étendant des ACP jusqu’à
la bifurcation iliaque en incluant l’artère mésentérique supérieure, le tronc coeliaque et l’artère rénale
gauche. Une petite IA était notée à l’ETT. La chirurgie thoracique différée a été un succès.
DISCUSSION
Les DAI représentent entre 5 et 15% des dissections aortiques ; les manifestations neurologiques
(ischémie cérébrale, médullaire, syncope, épilepsie, neuropathie) peuvent être fluctuantes et sont plus
fréquentes dans le groupe des DAI (50%) que dans celui symptomatique de douleur thoracique (<5%),
de même que les complications cardiologiques (tamponnade). L’hémisphère cérébral droit est plus
fréquemment touché. Si la mortalité est similaire entre les deux groupes (décès de 1%/h de retard de
prise en charge) les DAI ont une morbidité supérieure.
Les mécanismes étiologiques sont l’extension de la dissection aux TSA, le bas débit sévère et
thromboemboliques.
Nous avons retrouvés dans la littérature seulement deux cas d’AVC thrombolysés sur dissection de
l’aorte (Ao), avec une évolution fatale.
CONCLUSION
Nous rapportons le seul cas à notre connaissance de thrombolyse efficace sans complication, d’un
AVC associé à une dissection de l’Ao indolore. La situation de DAI est atypique, de diagnostic difficile
surtout avec un tableau neurologique au premier plan. Il convient de toujours rechercher une asymétrie
de pouls/TA ainsi qu’un souffle d’IA. La thrombolyse reste contre indiquée dans cette situation précise
en raison du risque hémorragique majeur.
117
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
AIC MINEUR OU AIT : UN SYNDROME DE MENACE
GUINEMER Sabine(1), CAMARA Naby(2), GUINEMER Sylvie(1), BAKIRLI Birol(1)
(1) CHU Avicenne, Urgences SAMU/SMUR, 93000, Bobigny, France
(2) CH Gonesse, Neurologie, 95500, Gonesse, France
INTRODUCTION
La thrombolyse IV améliore le pronostic des AVC. Un des critères d’exclusion à la thrombolyse, selon
l’étude NINDS est un déficit neurologique mineur ou en voie de régression. Et pourtant les AIT ou AIC
mineur, dans les premières heures, peuvent s’aggraver, faisant pour certains poser une indication de
thrombolyse, d’où l’importance d’une expertise neuro-vasculaire précoce.
OBSERVATIONS
Une patiente de 66 ans, présente un déficit brachio-faciale gauche brutal. Aux urgences, l’examen
neurologique retrouve un score NIHSS à 3. L’ABCD2 est à 4. L’ IRM cérébrale effectuée à h2 retrouve
un hypersignal en diffusion dans le territoire sylvien droit (non visible en FLAIR), avec sur le TOF une
occlusion proximale de l’ACM droite. Un avis est sollicité auprès des neurologues de la filière UNV qui
finalement thrombolyse la patiente permettant une régression complète des symptômes.
DISCUSSION
Dans les premières heures, l’évaluation du risque de récidive (10% à 3 mois) devant un AIC mineur ou
un AIT est capitale à préciser à l’échelle individuelle, permettant d’adapter la prise en charge aigue.
Le score ABCD2 est un score clinique de débrouillage. Côté à 3, il confère un risque de récidive faible
de 1% à J2 et 3% à 3 mois. L’évaluation hémodynamique est indispensable pour préciser à court terme
ce risque de récidive. La présence d’un hypersignal en diffusion associé à une occlusion proximale sur
l’ARM porte le risque de faire une récidive à 33%, pouvant faire décider d’une thrombolyse en urgence.
CONCLUSION
Les AIT et AIC mineurs doivent être considérés comme un syndrome de menace. L’état hémodynamique
artériel (angioscanner intra et extra crâniens, doppler trans cranien, Angio IRM intra crânien) doit être
évalué en urgence afin de préciser le risque de récidive et de permettre une prise en charge adaptée.
118
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE : EXPERIENCE DE L’HIA
SAINTE ANNE DE JANVIER 2010 A DECEMBRE 2013
DESSE Nicolas(1), JOUBERT Christophe(1), FAIVRE Anthony(2), DAGAIN Arnaud(1)
(1) HIA Sainte Anne, Neurochirurgie, 83800, TOULON Cedex9, France
(2) HIA Sainte Anne, Neurologie, 83800, TOULON Cedex9, France
INTRODUCTION
La craniectomie décompressive est une technique chirurgicale dont le but est de diminuer la pression
intracrânienne par l’ablation d’une partie de la voûte crânienne. Nous avons voulu évaluer nos résultats
dans la prise en charge de l’hypertension intracrânienne, en pathologie traumatique et en pathologie
vasculaire, par la technique de la craniectomie décompressive sus-tentorielle.
OBSERVATIONS
Une étude rétrospective fut réalisée à partir de 65 dossiers de patients pris en charge à l’Hôpital
d’Instruction des Armées Sainte Anne entre janvier 2010 et décembre 2013. Cette analyse fut menée à la
manière d’une enquête à l’aide d’un questionnaire de dépouillement.
Ces 65 patients, dont 30 patients traumatisés crâniens et 33 patients vasculaires, ont subi une
craniectomie décompressive fronto-temporo-pariétale unilatérale.
Nous présentons ici l’analyse rétrospective des dossiers des patients ayant eu une pathologie vasculaire,
depuis la prise en charge initiale jusqu’à la cranioplastie.
DISCUSSION
Dans notre série vasculaire, les patients ont un âge moyen plus élevé qu’en traumatologie (50 vs 39
ans) et leur présentation clinique est souvent moins grave. La craniectomie chez ces patients est donc
réalisée plus tardivement (11,7h voire 1 à 2j vs 3,7h).
En terme de pronostic, à 3 mois post craniectomie, nous comptons 17 patients décédés (soit 51,5%),
quatre « bons résultats » (12%), mais 11 patients végétatifs ou lourdement handicapés (33,3%).
Six de ces 11 patients ont amélioré leur Glasgow Outcome Scale après leur cranioplastie et ont «
changé de catégorie ».
A 1 an post craniectomie, 4 patients (12%) sont encore dépendants.
CONCLUSION
La craniectomie décompressive est une technique chirurgicale employée pour traiter l’hypertension
intracrânienne dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée uniquement dans l’accident vasculaire
ischémique malin.
Tout le problème réside dans l’évolution neurologique des patients craniectomisés. Nous devons
poursuivre notre travail par une étude sur la qualité de vie de ces patients qui parfois demeurent
lourdement handicapés.
119
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
HEMATOMES SPONTANES DE LA FOSSE POSTERIEURE : ETUDE RETROSPECTIVE DE 40
CAS
NAIJA Salma(1), NASR Asma(1), BEN AMOR Sana(2), KARMENI Nadhir(2), KHEFIFI Anissa(1),
HARZALLAH Mohamed Saleh(1), BENAMMOU Sofien(1)
(1) CHU Sahloul, Neurologie, 4054, Sousse, Tunisie
(2) CHU Sahloul, Neurochirurgie, 4054, Sousse, Tunisie
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (AVCH) siégeant dans la région sous-tentorielle,
au niveau de la fosse postérieure constituent une forme particulièrement redoutée des accidents
vasculaires cérébraux.
OBSERVATIONS
MATERIEL ET METHODES :
Nous avons recensé rétrospectivement 40 cas d’hémorragies spontanées localisées au niveau de
la fosse postérieure admis au service de neurologie de janvier 2000 à septembre 2014. Un score de
Glasgow (GCS) et un scanner cérébral ont été effectués chez tous les patients.
RESULTATS :
Quarante patients ont été colligés avec un âge moyen de 62 ans. Une hypertension artérielle (HTA) a
été notée chez 60% des cas. Les céphalées étaient retrouvées chez tous les patients. A ládmission, 7
patients étaient en Coma (GCS ≤8), le scanner cérébral montrait un hématome ≥ 3cm chez
62% des cas et une hydrocéphalie chez 35%. Treize patients ont été opérés (GCS moyen=10) parmi
lesquels 61% ont décédé (GCS moyen=8). La mortalité dans notre série était de 32,5%.
DISCUSSION
Les hématomes de la région sous tentorielle sont de mauvais pronostic en raison de l’étroitesse de la
fosse postérieure. Ces derniers touchent fréquemment le sujet de la soixantaine, mais peuvent se voir
à tout âge. L’HTA constitue la cause majeure dans 60 à 80 % . Une prédominance masculine a été
retrouvée dans la majorité des publications mais pas dans notre série. Les signes d´hypertension intra
crânienne prédominaient le tableau clinique.
La prise en charge thérapeutique reste encore très débattue et le traitement chirurgical selon certains
auteurs ná pas montré de bénéfice.
Le pronostic de nos patients est comparable aux séries récentes de la littérature et il dépend
essentiellement de l´état de conscience à ládmission.
CONCLUSION
Considérés comme une urgence médico-chirurgicale, les hématomes de la fosse postérieure gardent
toujours un pronostic imprévisible et leur prise en charge thérapeutique nést pas encore bien codifiée.
120
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES INHABITUELLES POST THROMBOLYSE : A PROPOS
DE 2 CAS
Robinet Emmanuelle(1), Osman Ophelie(1), Stapf Christian(2), Chabriat Hugues(2), Morvan Typhaine(2),
Reiner Peggy(2)
(1) Hopital la Timone - Hopital Lariboisière, Neurologie, 13005, Marseille, France
(2) Lariboisière, Neurologie, 75475, Paris, France
INTRODUCTION
Nous rapportons les cas de 2 patients ayant présenté des manifestations hémorragiques inattendues
dans les suites d’une thrombolyse IV après la survenue d’un infarctus cérébral.
OBSERVATIONS
Une patiente de 65 ans présente brutalement une aphasie et une parésie brachiofaciale. Les examens
révèlent un infarctus sylvien gauche avec une occlusion au niveau M1. Au décours immédiat du traitement
thrombolytique, la patiente signale une baisse d’acuité visuelle monoculaire droite. Le scanner cérébral
révèle une hémorragie intra-vitréenne confirmée par l’examen ophtalmologique.
Un patient de 52 ans présente brutalement une aphasie et une hémianopsie droite. Les examens révèlent
un infarctus sylvien gauche avec une occlusion M3. Au décours du traitement thrombolytique, une
aggravation neurologique est constatée, en rapport avec une transformation hémorragique massive.
Les jours suivants il présente de nouvelles complications hémorragiques systémiques qui révèlent une
hyperfibrinolyse.
DISCUSSION
Dans la première observation, l’antécédent d’hémorragie vitréenne récente n’était pas connu au
moment de la thrombolyse du fait de l’aphasie. Néanmoins, la connaissance de cet antécédent n’aurait
pas modifié la décision thérapeutique, du fait du risque important d’infarctus étendu de l’hémisphère
dominant. Une thrombectomie mécanique aurait pu être discutée. Dans la deuxième observation, le
bilan d’hémostase standard était normal. Le diagnostic d’ hyperfibrinolyse a été retenu à distance de
la thrombolyse, au moyen d’un test biologique de génération des D-dimères montrant une activité
anormale chez le patient. Cette hyperfibrinolyse pourrait être constitutionnelle ou acquise, apparentée
aux syndromes de CIVD liés aux pathologies néoplasiques.
CONCLUSION
Ces complications hémorragiques sont survenues alors que la thrombolyse avait été réalisée
conformément aux recommandations actuelles. Dans le 1er cas, l’évolution a été favorable. Le second
cas soulève la question de la pertinence de nouveaux tests biologiques d’hémostase chez des patients
avec des antécédents d’hémorragie ou de néoplasie.
121
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
L’ACCIDENT VASCULAIRE ARTERIEL DU CERVELET - ETUDE CLINIQUE A PROPOS DE 90
CAS
Khefifi Anissa, Douma Rabiaa, Salma Naija, Ines Chatti, Sana Ben Amor, Mohamed Salah Harzallah,
Sofien Benamou
CHU Sahloul, neurologie, 4054, Sousse, Tunisie
INTRODUCTION
L’atteinte du territoire artériel vertébro-basilaire se distingue par un tableau clinique riche et un pronostic
de gravité variable imposant une surveillance clinique rigoureuse. Notre objectif est d’analyser les
particularités épidémiologiques, cliniques et évolutives des accidents vasculaires artériels du cervelet.
Il s’agit d’une étude rétrospective de 90 patients ayant eu un accident vasculaire cérébral artériel du
cervelet.
OBSERVATIONS
La fréquence des accidents vasculaires cérébelleux est de 3.77% selon notre série. On a trouvé que
16.7% des cas étaient pauci-symptomatique de découverte fortuite à l’imagerie. Le sexe ratio était de
1,57 avec une moyenne d’âge de 65,8 ans.
L’hypertension artérielle(HTA) (61.1%), le tabagisme (54%), le diabète (36.7%) et les cardiopathies
emboligènes (15.6%) étaient les principaux facteurs de risque.
Les manifestations cliniques étaient dominées par les céphalées (73.3%), les vertiges (60%), et les
vomissements (45.3%). Les troubles de la conscience étaient présents dans 12 cas avec un cas de coma
profond. L’atteinte associée du tronc cérébral est notée dans 10 cas. On a trouvé 2 cas de dissection de
l’artère vertébrale. L’hémorragie du cervelet était liée à l’HTA dans 82.6% des cas.
DISCUSSION
La symptomatologie au cours de l’accident vasculaire cérébelleux peut être bruyante et d’aggravation
progressive. L’accident hémorragique est le plus symptomatique. L’athérosclérose est la principale
étiologie de l’accident ischémique du sujet de plus que 60 ans. L’insuffisance vertébro-basilaire peut
compliquer une arthrose cervicale par compression de l’artère vertébrale dan le canal transverse lors
des mouvements de rotation de la tête.
Un accident vasculaire du sujet jeune doit rechercher une dissection artérielle, une cardiopathie ou une
malformation artérioveineuse sous jacente.
e constitutionnelle ou acquise, apparentée aux syndromes de CIVD liés aux pathologies néoplasiques.
CONCLUSION
L’accident vasculaire cérébral de la fosse postérieure et notamment du cervelet peut être grave et
engager le pronostic vital en cas de compression du tronc cérébral ou d’hydrocéphalie. Un traitement
chirurgical d’urgence peut être nécessaire.
122
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
LE BAROREFLEXE PREDIT LE PRONOSTIC DANS L’HEMORRAGIE MENINGEE
ANEVRYSMALE
Nasr Nathalie(1), Sykora Marek(2), Budohoski Karol(3), Czosnyka Marek(4), Larrue Vincent(4), Smielewski
Peter(3)
(1) Université de Cambridge et de Toulouse, Neurosciences, CB22QQ et 31059, Cambridge et Toulouse,
Royaume Uni et France
(2) Université de Heidelberg, Neurologie, 10 57 60, 69047 , Heidelberg, Allemagne
(3) Université de Cambridge , Neurosciences, CB22QQ, Cambridge, Royaume Uni
(4) CHU de Toulouse, Neurologie Vasculaire, 31059, Toulouse, France
INTRODUCTION
L’hémorragie méningée anévrysmale (HM) est caractérisée par des modifications du système nerveux
autonome (SNA) qui peuvent avoir des conséquences graves, en particulier cardiaques. Le baroréflexe
a un rôle clé dans la régulation du SNA cardiovasculaire. Dans l’HM, en dépit des modifications
majeures du SNA dans ce contexte, il n’y a pas de données connues concernant le rôle pronostique
du baroréflexe.
OBSERVATIONS
Notre étude a porté sur des données recueillies prospectivement chez 101 patients hospitalisés pour une
HM. 51 patients ont été exclus en raison de l’administration de bêtabloquants (n=4) ou de noradrénaline
(n=47). La sensibilité du baroréflexe a été mesurée par sa pente en ms/mmHg, dans le domaine temporel,
au cours des 7 premiers jours qui ont suivi l’HM. Un bon pronostic a été défini par un score de Rankin
à trois mois entre 0 et 2. L’âge médian des 50 patients était de 60.5 ans (36 à 81); F/M : 36/14. Le score
WFNS médian était à 2 (1 à 5). Le nadir du baroréflexe était corrélé à un mauvais pronostic (P=0.001, test
de Mann Whiney). Cette corrélation était indépendante de l’âge, du score WFNS et du score de Fisher
(P=0.015).
DISCUSSION
L’altération du baroréflexe, en particulier le nadir observé pendant la 1ère semaine après l’HM, prédit
un mauvais pronostic à 3 mois. Ce résultat est nouveau et rejoint les données connues concernant
l’activation sympathique dans l’HM en termes d’arythmie et parfois de Tako-Tsubo. L’activation
sympathique est associée à un baroréflexe réduit. Elle s’accompagne également d’une hyperglycémie,
d’une inflammation, d’une rupture de la barrière hémato-méningée et d’une majoration de l’agrégation
plaquettaire. Ces modifications peuvent être à l’origine de lésions cérébrales secondaires. Le nadir
du baroréflexe traduit vraisemblablement la somme de : l’état cardiovasculaire initial, la sévérité de
l’agression cérébrale aiguë et la capacité du patient à lutter contre les complications précoces.
CONCLUSION
L’altération du baroréflexe pendant la 1ère semaine qui suit une HM prédit un mauvais pronostic à 3
mois. Ceci ouvre la voie à une voie thérapeutique nouvelle dans l’HM faisant intervenir la modulation
du baroréflexe. Il nous faudra, en première étape, confirmer ces résultats a plus grande échelle dans le
cadre d’une étude multicentrique.
123
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, CARACTERISTIQUES
CLINIQUES ET EVOLUTIVES DANS LE SUD DE LA TUNISIE
Mhiri Chokri
INTRODUCTION
Malgré l’intérêt récent aux données épidémiologiques des pays africains, plusieurs détails sur les
urgences neuro-vasculaires comme la thrombose veineuse cérébrale (TVC) font encore défaut.
Le but de cette étude est de décrire les présentations cliniques, les résultats de neuro-imagerie et profil
étiologique et l’évolution de la maladie dans une population du sud de la Tunisie.
OBSERVATIONS
Cette étude a inclus 74 patients atteints de TVC hospitalisés au service de neurologie de l’hôpital Habib
Bourguiba de Sfax entre 2004 et 2013. L’âge moyen a été de 35 ± 15 ans avec une prédominance
féminine (74% ; sex-ratio = 0,35). Un mode de début subaigu a été noté dans plus de 50% des cas.
Les céphalées ont été le motif majeur de consultation (75% des cas) avec des troubles visuels (25%).
Le sinus latéral a été le plus fréquemment touché (65% des cas) suivi par le sinus longitudinal supérieur
(34%), une atteinte de plusieurs sinus a été observée dans 48% des cas. Les principales causes de TVC
on été gynéco-obstétricales (26%) et septiques (24%), les contraceptifs oraux ont été impliqués dans 4
cas. L’évolution a été favorable dans 83% des cas et 3 patients étaient décédés.
DISCUSSION
Le profil épidémioclinique de notre population est comparable aux autres études tunisiennes ou
d’Afrique du Nord. Notre étude montre un profil étiologique particulier avec une fréquence élevée
de TVC septiques et du post-partum comparativement aux études européennes. L’utilisation des
contraceptifs oraux reste un facteur de risque mineur, mais non négligeable, dans notre population. Le
pronostic général est bon, dans notre étude comme dans la littérature.
CONCLUSION
Les données de cette étude serviront à mieux connaitre les différents aspects de la TVC en Tunisie
et en Afrique du Nord, en vue d’une meilleure prise en charge diagnostique, thérapeutique et surtout
préventive.
124
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
LA REVASCULARISATION CEREBRALE EN TUNISIE : RESULTATS ET PERSPECTIVES
Neifar Chaouki, Elleuch Nizar, Kaouel Karim, Ben Mrad Melek, Denguir Raouf, Kalfat Taoufik, Khayati
Adel
Hôpital La Rabta, Chirurgie cardiovasculaire, 1007, Tunis, Tunisie
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) présentent un problème majeur de santé publique. Quatrevingts pour cent des AVC sont ischémiques, dont vingt pour cent sont rattachés à la présence
d’une localisation athéromateuse carotidienne. La prévention du risque vasculaire cérébral est donc
essentielle. A base médicale, elle serait chirurgicale pour une population bien sélectionnée et face à un
certain nombre de critères.
OBSERVATIONS
Entre Janvier 2000 et Décembre 2013, 156 patients ont été opérés au centre La Rabta de Tunis pour 162
sténoses carotidiennes significatives. 70 % des patients avaient un antécédent d’AVC dont seulement
6 % ont été adressés dans les deux semaines suivant l’AVC et 47 % dans les six mois. Une nette
prédominance masculine (SR = 3) est notée. Le contrôle des facteurs de risque n’était optimal que chez
60 % des patients. Le diagnostic se basait sur l’échodoppler systématique associé à un deuxième moyen
d’imagerie (artériographie 34 %, angioscanner 49 %, angio-RM 17 %). Une thromboendartériectomie
carotidienne à ciel ouvert était la technique de choix avec fermeture par patch dans 80 % des cas. Le
taux cumulé de morbimortalité était de 2,5 %. L’évolution lointaine était bonne.
DISCUSSION
La prévention de l’accident vasculaire cérébral est avant tout primaire par action optimale sur les
facteurs du risque vasculaire. La situation en Tunisie comporte une amélioration de la prise en charge
médicale de ces facteurs mais par contre une augmentation du tabagisme féminin. Les indications pour
la prise en charge chirurgicale soit en prévention primaire ou secondaire sont guidées par l’imagerie
qui est de plus en plus performante. La décision porte à la fois sur des critères hémodynamiques et
morphologiques. L’artériographie carotidienne diagnostique est actuellement délaissée. Les techniques
chirurgicales sont bien maitrisées dans notre centre, ce dont témoignent les résultats à court et long
terme. Le traitement endovasculaire est réservé aux lésions inaccessibles à la chirurgie.
CONCLUSION
La chirurgie des lésions carotidiennes est bien maitrisée en Tunisie. Néanmoins, la prise en charge
globale du risque vasculaire cérébral nécessite une meilleure coordination multidisciplinaire entre
gériatre, cardiologue, neurologue, et chirurgien vasculaire afin d’optimiser la prévention primaire et
raccourcir les délais d’intervention pour la prévention secondaire.
125
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
FLUCTUATIONS NEUROLOGIQUES PRECOCES POST-THROMBOLYSE ET FACTEURS
HEMODYNAMIQUES
Doina Marinescu, Tijani Hascar, Sébastien Brugirard, Anne-Evelyne Vallet, Eric Diot
C.H. , Neurologie, 38200, VIENNE, FRANCE
INTRODUCTION
Les fluctuations neurologiques post thrombolyse (FNP) d’un AVC aigu, avec détérioration transitoire
ou persistante, sont décrites pour environ 15% des patients dans les premières 24 heures. Elles sont
définies comme des variations de min 2 points du score NIHSS. Leur mécanisme est multifactoriel,
souvent difficile à mettre en évidence dans la pratique courante. Ceci incite à la mise en place d’un
protocole local pour leur prise en charge.
OBSERVATIONS
Sur 50 thrombolyses iv sur 9 mois de l’année 2014, nous avons rencontrés 4 cas (8%) ayant eu des FNP,
dans l’absence de transformation hémorragique de l’infarctus. Ces patients sont très différents, tant
comme topographie de l’AVC (3 territoires sylviens, 1 basilaire), mécanisme (3 atherothrombotiques, 1
cardio-embolique), ou présence d’occlusion artérielle intracrânienne prouvée(1) ou sténose extracrânienne
significative(1). Des fluctuations associées de la TA, avec des baisses de min 30 mm Hg, sans traitement
antihypertenseur, ont été décrites pour 2 patients. Un patient a eu une détérioration clinique irréversible
après une amélioration de plus de 4 points NIHSS. Le reste des patients ont eu des FNP qui ont récupéré
après mesures hémodynamiques (lit complètement à plat, remplissage).
DISCUSSION
Les FNP peuvent être expliquées, en dehors d’un saignement intracrânien, par une ré-occlusion
artérielle, par une hypotension, par un oedeme, par une hypoxie. Elles peuvent être transitoires; leur
amélioration souvent après mesures hémodynamiques, même dans l’absence d’occlusion artérielle
intracrânienne et même pour des petits infarctus, fait penser à une vulnérabilité significative du tissu
cérébral ischémié en aigu à des paramètres hémodynamiques. L’ampleur de la baisse relative de TA
est plus importante que sa valeur absolue initiale. Nous avons préconisé un protocole d’alerte de l’IDE
des soins intensifs devant toute baisse de la TA de min 30 mm Hg : mis à plat du lit, ECG, dextro, alerte
neurologue pour indication de TDM cérébrale, bolus 500 ml sérum physiologique en 30 minutes.
CONCLUSION
Dans la pratique courante, les premières 24 heures post-thrombolyse, même si cruciales, n’apportent
pas toujours un bilan artériel complet, extra- et intracrânien. La mise en place d’un protocole d’action
devant les baisses relatives de la TA permet le dépistage plus rapide des FNP associées et une prise
en charge spécifique, même si toutes les investigations nécessaires pour comprendre leur mécanisme
ne sont pas encore réalisées.
126
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO
DECISIONS CONFLICTUELLES DE CRANIECTOMIE DANS L’INFARCTUS SYLVIEN MALIN :
ENJEUX ETHIQUES OU POINTS DU VUE IRRECONCILIABLES ?
DEBIAIS Séverine(1), GAUDRON Marie(2), BONNAUD Isabelle(1), DE TOFFOL Bertrand(1), LEMOINE
Mael(2)
(1) CHRU Tours, Neurologie, 37000, Tours, France
(2) Université François Rabelais de Tours, Département de Sciences humaines en médecine, 37000,
Tours, France
INTRODUCTION
L’infarctus sylvien malin (ISM) est une forme très sévère d’infarctus cérébral touchant préférentiellement
les sujets jeunes, mettant en jeu le pronostic vital rapidement. Le traitement par craniectomie
décompressive (CD), longtemps débattu, a fait récemment la preuve de son efficacité en termes de
mortalité et de devenir. Pourtant la CD est encore l’objet de controverse éthiques, parfois sources de
conflits entre cliniciens au lit du patient.
OBSERVATIONS
Cas clinique. M. D., 53 ans, est admis dans notre UNV en aout 2013 pour un tableau d’AIC sylvien
gauche massif, avec un NIHSS de 21 et un volume estimé à l’IRM à 6 heures de 190 cc. Le traitement
par CD est proposé à la famille qui l’accepte. Mais l’indication de craniectomie n’est pas retenue par le
neurochirurgien, en raison du risque d’aphasie séquellaire et de la vigilance jugée trop bonne au moment
de la décision (« c’est trop tôt »), le lendemain la question est reposée à nouveau au neurochirurgien
devant la dégradation de la vigilance du patient, mais l’effet de masse est jugé trop important sur le
scanner cérébral et le patient trop altéré sur le plan neurologique (« c’est trop tard »). Le patient décèdera
en quelques jours dans le service de Neurologie vasculaire.
DISCUSSION
Dans notre centre, la CD est réalisée dans l’ISM depuis 2008 avec de bons résultats proches de ceux
des essais randomisés, et un taux de consentement rétrospectif de 87% (série prospective de 23
patients opérés entre 2008 et 2011). Cependant certains patients comme M. D. ne bénéficient pas de
ce geste malgré l’avis du neurologue et le souhait de la famille, en raison de réticences de certains
neurochirurgiens. Pour certains en effet, l’HD ne sauve des vies que pour «créer du handicap», un
score de Rankin 4 est un handicap «inacceptable» (<50 % des survivants dans notre centre) malgré
des études suggérant une bonne qualité de vie possible chez ces patients, et l’atteinte de l’hémisphère
gauche conduit à refuser le geste, sans aucun rationnel scientifique au vu des données disponibles.
CONCLUSION
La représentation péjorative du handicap (méconnaissance du «disability paradox»), les jugements de
valeur personnels («la vie avec un Rankin 4 ne vaut pas la peine d’être vécue» «mieux vaut être mort
qu’aphasique»), l’incertitude pronostique peuvent conduire à refuser la CD malgré l’avis du neurologue
ou délivrer une infirmation biaisée à la famille, en contradiction avec les données de l’EBM : enjeux
éthiques ou points de vue irréconciliables ?
127
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC FIBRINOLYSES PAR FLUIDIFICATION
DE LA FILIERE
Serge Akono Ismaila(1), Renato Colamarino(1), Vincent Tixier(2), Marie Emmanuelle Limoges(3),
Francoise Tavani(4), Xavier Marcaggi(2), Christian Bros(5)
(1) CH de Vichy, Neurologie, 03200, Vichy, France
(2) CH de Vichy, Soins Intensifs Cardiologie, 03200, Vichy, France
(3) CH de Vichy, Urgences Medicales, 03200, Vichy, France
(4) CH de Vichy, Laboratiore Biologie, 3200, Vichy, France
(5) CH de Vichy, Radiologie, 03200, Vichy, France
INTRODUCTION
Objectif : démontrer l’intérêt d’une implication multidisciplinaire pour améliorer les delais de la prise en
charge de l’AVC fibrinolysé.
OBSERVATIONS
Etude retrospective durant l’année 2012 d’AVC fibrinolysés (23 patients) et prospective durant l’année
2013 (29 patients) avec évaluation des délais de réalisation d’imagerie, du temps porte seringue et de
l’amélioration du score NIHSS.
DISCUSSION
Malgré un âge moyen des patients les plus élévées (2013/2014 - 77ans/68 ans) et un score NIHSS plus
élévé (11/9) on obtient un score neurologique NIHSS amelioré de facon plus significative (4.6/5.9) au
decours immédiat de la fibrinolyse, un délai moyen porte imagerie plus court (32mn/51mn), un temps
porte seringue de (68mn/91mn) et un délai d’imagerie fibrinolyse (25mn/37mn).
CONCLUSION
L’implication des radiologues, des biologistes, des urgentistes, et surtout des neurologues à chaque
étape de la prise en charge du patient, la mise en place des procédures codifiées infirmières et
médicales à l’USIC (lits mutualisés) a permis de racourcir les delais et d’ameliorer la prise en charge
de l’AVC fibrinolysé.
128
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
CONSULTATION COUPLEE NEUROLOGUE VASCULAIRE-GERIATRE A 3 MOIS D’UN AVC :
POUR QUELS PATIENTS ?
Arzur Julien(1), Arzur Vanessa(2), Le Clech Noémie(2)
(1) Centre Hospitalier Robert Bisson, Unité Neurovasculaire, 14100, Lisieux, France
(2) Centre Hospitalier Robert Bisson, Centre d’Evaluation Gériatrique, 14100, Lisieux, France
INTRODUCTION
Le rapport à l’origine du plan d’action national AVC souligne que «toute unité neurovasculaire doit
accueillir tous les patients, quel que soit leur âge». Ceci est renforcé par la circulaire de mars 2012
relative à l’organisation des filières qui insiste sur une prise en charge spécifique des sujets âgés
avec intervention conjointe des neurologues vasculaires et des gériatres. Cependant, aucune précision
concernant son organisation n’est donnée.
OBSERVATIONS
Dans le cadre d’une étude prospective réalisée au sein de l’UNV du CH de Lisieux, 46 patients de plus
de 75 ans ont été vus en consultation 3 mois après un AVC par un neurologue vasculaire et un gériatre.
Soixante-treize patients ont été inclus avec un âge moyen de 83 ans (14 décès, 13 perdus de vue). Nous
avons comparé les patients profitant de recommandations de la part du gériatre à ceux n’en recevant
pas. Les éléments statistiquement significatifs ont été inclus dans un modèle de régression logistique.
Le modèle final explique 56,5% de la variance et démontre que les patients ayant un score de Rankin
inférieur ou égal à 2 à 3 mois et l’absence de troubles cognitifs, sont moins en mesure de bénéficier de
recommandations, les scores de Rankin à la sortie et à 3 mois étant liés à 80,6%.
DISCUSSION
Une consultation couplée neurologue vasculaire-gériatre à 3 mois parait pertinente, 76% des
consultations se concluant par une recommandation devant l’existence d’un syndrome gériatrique.
Afin de ne pas proposer de consultation systématique, nous avons extrait de notre étude le groupe
de patients pour lequel cette consultation semblait le moins profitable. Il s’agit des patients ayant un
score de Rankin à 3 mois inférieur ou égal à 2 (p=0,034). Cette échelle de réalisation simple, rapide et
reproductible est utilisée couramment en UNV. Dans notre étude, ce score à 3 mois était fortement lié
au score à la sortie d’hospitalisation (p<0,001). En extrapolant, le Rankin de sortie semble être un bon
critère d’orientation vers une consultation couplée dès lors qu’il est supérieur ou égal à 3.
CONCLUSION
Une consultation couplée neurologue vasculaire-gériatre à 3 mois d’un AVC s’avère utile. La majorité
des patients bénéficie de recommandations, du simple conseil à l’organisation d’hospitalisations de
jour. Les patients qui semblent profiter le plus de cette consultation sont ceux ayant un score de Rankin
de sortie supérieur ou égal à 3. Une consultation de suivi couplée neurologue vasculaire-gériatre
pourrait désormais leur être proposée.
129
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
APPORTS D’UNE EQUIPE MOBILE DE REEDUCATION READAPTATION REINSERTION
(EM3R) DANS UNE UNITE NEUROVASCULAIRE (UNV) : EXPERIENCE DE STRASBOURG
IDÉE Stéphane(1), LECOURT Philippe(2), JAUN Nadine(1), WOLFF Valérie(2)
(1) EM3R, CHU de Strasbourg, Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau, UGECAM Alsace,
67000, Strasbourg, France
(2) CHU de Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, service de neurologie, Strasbourg, France
INTRODUCTION
Si les recommandations de la SFNV précisent les moyens humains nécessaires pour le plateau
technique de rééducation (kinésithérapeute, ergothérapeute, neuropsychologue, orthophoniste..) en
UNV, elles sont moins précises quant au rôle du médecin de médecine physique (MPR).
OBSERVATIONS
Comme le précise la HAS dans son rapport sur les méthodes de rééducation de la fonction motrice
chez l’adulte, dès le début de l’hospitalisation post-AVC, il est nécessaire de débuter le plus rapidement
possible les soins associant kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie. L’objectif est d’entreprendre la
rééducation, le plus souvent dans les 24 H, malgré d’éventuels troubles de la vigilance. Or ces soins de
rééducation n’atteindront leur pleine efficacité que s’ils sont coordonnés. Le médecin MPR peut assurer
cette fonction puisqu’il est à même de par sa spécialité d’appréhender les problèmes médicaux et les
problèmes de rééducation.
La mise en place d’une EM3R en 2014 sur le CHU de Strasbourg, a permis de mettre à disposition de
l’UNV, une équipe qui a réalisé 650 évaluations en 9 mois.
DISCUSSION
L’EM3R permet une évaluation précoce des déficits et des déficiences dès la phase aiguë (moins
de 3 jours) de l’AVC, coordonne les soins pour prévenir l’aggravation des handicaps, met en place
un projet de rééducation spécifique par des réunions de synthèse avec l’ensemble du personnel du
plateau technique de rééducation et propose un parcours de soin le plus approprié. L’EM3R est un
soutien à l’équipe de l’UNV, à l’implication des professionnels avec des conséquences positives sur la
motivation des patients et des familles. L’amélioration de la prise en charge passe dans des actions de
formation de l’ensemble des acteurs de l’UNV, dans des actes techniques spécifiques. L’EM3R travaille
en concertation avec les neurologues de l’UNV afin d’améliorer la fluidité de la filière post AVC.
CONCLUSION
Notre expérience récente de la mise en place de l’EM3R en lien avec l’UNV du CHU de Strasbourg,
confirme l’intérêt d’une évaluation précoce des patients victimes d’AVC par un médecin MPR, et de la
coordination des paramédicaux du plateau technique. Un projet spécifique de rééducation précoce est
mis en place, en parallèle à la prise en charge neurovasculaire.
130
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE (FDR) DE L’AVC ISCHEMIQUE DANS UNE POPULATION
MAROCAINE. ETUDE MULTICENTRIQUE PROSPECTIVE
Benkirane Nada(1), Bellakhdar Salma(1), Bennis Anas(1), GRAVCM Study Group(2), Habbal Rachida(1),
El Moutawakil Bouchra(1), Slassi Ilham(1)
(1) CHU Ibn Rochd, Neurologie, 20100, Casablanca, Maroc
(2) GRAVCM Study Group
INTRODUCTION
Deux études épidémiologiques des FDR de l’AVC ischémique (AVCI) ont été réalisées chez la population
marocaine. Une première étude populationnelle menée entre 2008 et 2009 qui a estimé la prévalence
de l’AVC à 284/100 000 habitants et a souligné le lien entre sa survenue et le niveau socio-économique
bas. Nous rapportons les résultats de la deuxième étude menée en prospectif multicentrique entre
2009 et 2013 sur une population hospitalière.
OBSERVATIONS
157 dossiers ont été inclus. Les données démographiques (âge, sexe, niveau scolaire), les FDR
modifiables (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, éthylisme), les résultats des explorations cardiovasculaires (ECG, ETT, ETSA) et radiologiques ainsi que les données génétiques ont été recueillis. L’âge
moyen de nos patients était de 59,95ans avec une prédominance masculine (sexe ratio H/F : 10/7). La
prévalence des FDR était comme suit : HTA : 60%, diabète : 31%, dyslipidémie : 62%, tabagisme : 31%,
éthylisme : 7%. 8,2% des patients n’avaient aucun FDR, 61, 7% avaient 1 ou 2 FDR et 28,4% avaient au
moins 3 FDR associés. Les étiologies (classification de TOAST) étaient dominées par les maladies des
gros vaisseaux : 39% suivie de de l’origine cardiaque : 22% et est restée indéterminée dans 24% des
cas.
DISCUSSION
La moyenne d’âge de nos patients est inférieure à celle observée dans les populations européennes
(66-74ans). En dehors des facteurs classiquement rapportés (HTA, diabète et tabagisme), nous notons
une prévalence élevée de la dyslipidémie dans notre population 62% (Vs 40-49% dans d’autres séries).
Sur le plan étiologique, la faible prédominance de l’origine cardiaque : 22% (Vs 30% dans la population
européenne) doit être interprétée en tenant compte de plusieurs éléments : l’âge jeune de la population
étudiée et la non réalisation systématique du HolterECG et de l’ETO.
CONCLUSION
L’identification des FDR d’AVC ischémiques notamment modifiables et spécifiques à chaque population
est l’étape clé vers l’élaboration de protocoles de prévention primaire et secondaire efficaces.
131
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
PRISE EN CHARGE DE PATIENTS HOSPITALISES POUR AVC HORS UNV. POURQUOI SONTILS HORS FILIERE ?
Imbernon Carole(1), Lhermitte Yann(2), Rey Pascal(3), Aghasaryan Manvel(4), Chausson Nicolas(3),
Deltour Sandrine(4), Smadja Didier(3)
(1) Centre Hospitalier Marc Jacquet, Médecine Polyvalente Vasculaire, 77000, Melun, France
(2) Centre Hospitalier Marc Jacquet, SAMU-SMUR, 77000, Melun, France
(3) Centre Hospitalier Sud Francilien, Neurologie, 91106, Corbeil-Essonnes, France
(4) Centre Hospitalier Universitaire Pitié Salpétrière, Urgences Cérébro-Vasculaires, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
Le bénéfice de la prise en charge des AVC en UNV est à ce jour largement démontré. Pourtant certains
patients n’entrent pas dans la filière spécialisée et sont hospitalisés dans d’autres services.
A partir du dossier médical informatisé, nous avons analysé les données des 51 patients admis de
janvier à juin 2013 dans notre service de médecine polyvalente afin de tenter de comprendre les
raisons de non admission en UNV.
OBSERVATIONS
L’âge moyen était 73 ans ; le mode de vie le domicile pour 42, une EHPAD 8, un établissement
psychiatrique 1.
Les ATCD étaient : AVC 21 %, FA 15 %, HTA 66 %, dyslipidémie 29 %, diabète 29 %, tabac 13 %,
athérome 13%, troubles cognitifs 13 %.
Le mode d’entrée était le SAU pour tous les patients, 2 avis spécialisés ont été pris.
Le délai moyen début des symptômes-consultation était estimé > 24 H pour 14 patients, 16 ont consulté
dans un délai < 4,5 H.
2 ne présentaient pas de symptôme neurologique, 13 avaient des signes atypiques.
46 patients ont eu une TDM : normale 26, hématomes 5 et infarctus 9. Une IRM est réalisée, normale.
Le diagnostic au SAU était AVC pour 46 patients.
On dénombrait finalement : 17 AIT , 29 infarctus et 5 hémorragies.
Le NIHSS moyen était 4,6, le sICH 1,57.
DISCUSSION
Ni l’âge ni le mode de vie n’ont conditionné l’orientation en milieu non spécialisé.
Le mode d’entrée était principalement le SAU, dans un délai qui dépassait souvent 24H, mais un
patient sur 3 était éligible pour une éventuelle thrombolyse. Seuls 2 avis neurovasculaires ont été pris
au SAU.
La symptomatologie était parfois atypique, cependant le diagnostic d’AVC a été porté au SAU dans
la plupart des cas. Un examen par un neurologue aurait probablement amélioré la sensibilité du
diagnostic.
Le NIHSS moyen est faible. C’est peut-être ce qui explique que ces patients n’aient pas été proposés
en UNV.
La TDM a confirmé le diagnostic pour tous les hématomes mais seulement 31% des infarctus. L’IRM
permettrait de préciser le diagnostic, de localiser une occlusion et de rectifier l’orientation.
CONCLUSION
Dans notre expérience, la non-entrée dans la filière n’est pas liée à un âge avancé ou une perte
d’autonomie mais plutôt à un délai «hors thrombolyse», au caractère mineur de l’événement ou à une
présentation atypique.
Une meilleure formation des urgentistes, une IRM en urgence et la mise en place de la télémédecine
permettront probablement de corriger ce que l’on peut considérer le plus souvent comme des erreurs
d’orientation
132
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
PRISE EN CHARGE DE PATIENTS HOSPITALISES POUR AVC HORS UNV. QUELLE OFFRE
DE SOINS ?
Imbernon Carole(1), Delamour Alexandra(2), Bessard Pascale(3), Carle Mandy(1), Lhermitte Yann(2),
Chausson Nicolas(3), Smadja Didier(3)
(1) Centre Hospitalier Marc Jacquet, Médecine Polyvalente Vasculaire, 77000, Melun, France
(2) Centre Hospitalier Marc Jacquet, SAMU-SMUR, 77000, Melun, France
(3) Centre Hospitalier Sud Francilien, Neurologie, 91106, Corbeil-Essonnes, France
INTRODUCTION
Le bénéfice de la prise en charge des AVC en UNV est à ce jour largement démontré. Pourtant, certains
patients n’entrent pas dans la filière spécialisée et sont hospitalisés dans d’autres services.
A partir du dossier médical informatisé, nous avons analysé les données des 51 patients admis de
janvier à juin 2013 dans notre service de médecine polyvalente. Notre objectif est de décrire l’offre de
soin proposée à ces patients.
OBSERVATIONS
On comptait 17 AIT, 29 infarctus cérébraux et 5 hémorragies intra-cérébrales.
Le NIHSS moyen à l’entrée était 4,6, le sICH 1,57.
La fréquence et le délai moyen de réalisation des examens étaient : TDM 100%, 0 jour; IRM 55%, 4 jours ;
EDTSA ou angioTDM 80%, 3 jours ; Holter-ECG 48%, 5 jours ; ETT 43%, 7 jours ; ETO 0%.
L’étiologie des infarctus selon TOAST était : athérosclérose 13%, lacunaire 17%, cardioembolique 10 %,
indéterminée 58%.
Les complications étaient : pneumopathie de déglutition 8%, infection autre 6%, escarre 0%,
réhospitalisation 14%, décès 7%.
Le traitement comportait : Aspirine 90%, Statine 78%.
27% ont bénéficié d’un avis neurovasculaire dans le cadre d’un staff, 12% d’une consultation spécialisée.
La DMS était de 9 jours, 3 patients sur 4 sont retournés à domicile.
DISCUSSION
L’IRM est réalisée pour la moitié des patients alors qu’elle est l’examen de référence.Il faut en améliorer
l’accès.
L’exploration des TSA doit être généralisée dans le délai le plus court possible.
Les explorations cardiaques sont difficiles à réaliser. La coopération avec les cardiologues va être
renforcée.
L’étiologie principale des infarctus est indéterminée pour plus de la moitié des patients. Le bilan
étiologique n’est pas assez exhaustif.L’absence d’avis spécialisé joue probablement aussi un rôle dans
cette sous-estimation d’étiologies déterminées.
Les recommandations concernant l’aspirine et la statine sont globalement respectées.
La DMS relativement courte et le faible taux de complications tiennent du profil des patients.
L’avis neurovasculaire et la consultation sont trop rares.
CONCLUSION
Nos patients bénéficient d’une prise en charge qui se veut la plus proche des recommandations, ils
font peu de complications, restent peu de temps à l’hôpital et rentrent chez eux en majorité.
Cependant, le taux d’étiologie indéterminée élevé tient à un bilan incomplet et à la rareté d’un avis
neurovasculaire. Nous devons améliorer l’exhaustivité des explorations, en particulier cardiaques, et
avoir recours plus fréquemment à l’avis spécialisé.
133
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
PRISE EN CHARGE ET SUIVI A TROIS ANS DES PERSONNES HOSPITALISEES POUR UN
ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) EN FRANCE EN 2010
COSKER Kristel(1), SAMSON Solène(2), FAGOT-CAMPAGNA Anne(1), WOIMANT France(2), TUPPIN
Philippe(1)
(1) CNAMTS, DEPP, 75020, Paris, France
(2) Hôpital Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France
INTRODUCTION
Cette étude s’intéresse aux parcours de soins des personnes hospitalisées pour AIT. La population
retenue est celle des assurés du régime général de l’Assurance maladie (70% de la population de
France) hospitalisés pour un premier AIT (code CIM10 G45 sauf G454 en diagnostic principal) en 2010
et non hospitalisés pour AIT ou AVC en 2005-2009. Les données provenaient du système national
d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM).
OBSERVATIONS
Ont été incluses 18181 personnes (âge moyen : 69 ans, 55% de femmes). L’année précédant
l’hospitalisation, 22% ont consulté un cardiologue, 5% un neurologue, 3% un diabétologue ; 57%
avaient trois remboursements d’antihypertenseur, 33% d’hypolipémiant, 14% d’antidiabétique, 29%
d’antiagrégant, 8% d’AVK, 8% d’antiarythmique. On notait 89% d’hospitalisation en hôpital public, 25%
en UNV et 4 jours en séjour médian. Lors de l’hospitalisation, 44% avaient un diagnostic associé d’HTA
et 12% de FA, 77% une imagerie cérébrale (IRM : 26%) et 62% des vaisseaux cérébraux. Un mois après,
12% avaient un remboursement d’AVK et 74% d’antiagrégant. A un mois, 3,2% ont été réhospitalisés
pour AIT, 1,9% pour infarctus cérébral ; 3 mois : 3,9% et 2,4% ; 6 mois : 4,4%, 2,8% ; 3 ans : 7,2%, 5%
(16% de décès).
DISCUSSION
Cette étude ne prend en compte que les primo AIT hospitalisés. Dans la littérature, il est retrouvé,
tous âges, une prédominance masculine des AIT (retrouvé ici chez les 45-74 ans), et des récurrences
plus fréquentes. Cependant, les études étaient antérieures à l’évolution de la définition entrainant une
classification en AVC des AIT avec une lésion à l’imagerie. Une étude australienne (Sundararajan V,
2014) retrouvait 3,1% d’AVC à 3 mois. Les recommandations préconisent une IRM dans les 24 heures
et on retrouve une imagerie lors de l’hospitalisation chez les trois quarts des personnes et une IRM
chez un quart (40% des plus jeunes). L’instauration d’un traitement antithrombotique concerne une
plus large majorité des patients (à 6 mois 16% d’AVK et 80% d’antiagrégant).
CONCLUSION
En dehors des biais liés à la nature des données, ces résultats sont en faveur d’une adéquation
aux recommandations pour certains points. Une analyse comparative à des témoins doit permettre
d’identifier des facteurs plus fréquents chez les AIT. La répétition de ces analyses ainsi qu’un suivi à
plus long terme permettront de juger de l’évaluation des pratiques hospitalières de la prise en charge
des AIT.
134
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
ÉVALUATION DE LA FILIERE AVC A LA PHASE AIGUË AU COURS DE TROIS RECUEILS
DE DONNEES SUCCESSIFS AU SEIN DE L’UNITE NEUROVASCULAIRE DU CHU DE
CLERMONT-FERRAND
DASSA Jérémie, FERRIER Anna, BOURGOIS Nathalie, CLAVELOU Pierre
CHU Clermont-Ferrand, Unité neurovasculaire, 63000, Clermont-Ferrand, France
INTRODUCTION
La prise en charge d’un accident vasculaire cérébral (AVC) s’organise sous forme d’une filière AVC qui
permet au patient de suivre un parcours déterminé de soins, l’enjeu majeur étant une réduction des
délais de prise en charge à la phase aigue. Cette étude a pour objectif une évaluation de la filière AVC à
la phase aiguë au sein de l’Unité Neurovasculaire (UNV) de Clermont-Ferrand, au cours de trois recueils
de données de deux mois en trois ans.
OBSERVATIONS
Le nombre de patients inclus est de 23 à la période 1 et 2 et de 42 à la période 3. Le délai pré hospitalier
qui comprend l’appel du patient au SAMU et le temps de transport a une tendance non significative à
l’augmentation. Le délai entre l’arrivée à l’hôpital et d’une part la réalisation de l’imagerie et d’autre part
l’examen par le neurologue de garde est stable. Par contre le délai pour la réalisation de la fibrinloyse ou
« door to needle » présente une tendance non significative à la baisse, il devient inférieur à 60 minutes
lors de la troisième évaluation. Les taux d’appel au SAMU par le patient et le taux de contact entre le
régulateur et le neurologue de garde restent stable. Le taux d’IRM en première intention augmente.
DISCUSSION
Le nombre de patients inclus double entre les périodes d’évaluation 1-2 et 3, mettant en évidence une
probable meilleure efficience du programme d’alerte AVC, les régulateurs du SAMU étant mieux formés
à l’urgence AVC. Les délais pré hospitaliers augmentent entre les 3 périodes, cela étant probablement du
à un manque d’information de la population générale sur les signes d’alerte AVC et à une augmentation
des transports privés préhospitaliers moins bien formés à l’urgence AVC. Le door to needle diminue
en dessous du seuil de soixante minutes lors de la période 3, mettant en évidence une amélioration
des pratiques, ce seuil étant le gold standard retenu par les recommandations américaines. Ce délai
pourrait être encore amélioré par la constitution d’une «équipe mobile de fibrinolyse».
CONCLUSION
Cette évaluation permet de mettre en évidence des points forts de l’UNV de Clermont Ferrand : une
meilleure efficacité de la procédure d’alerte AVC et un door to needle inférieur à 60 minutes. Des points
restent à améliorer : les campagnes d’information de la population générale sur les signes d’alerte AVC,
la formation du personnel ambulancier, et la poursuite de la réduction du délai door to needle.
135
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
L’UNV DE CHERBOURG 5 ANS APRES
Tchoumi T., Stancescu S., Lebiez E., Kassis N., Dupuy B.
Service de Neurologie du Centre Hospitalier Public du Cotentin, 50100 Cherbourg-Octeville, France
INTRODUCTION
Il y avait jusqu’à présent très peu de données épidémiologiques sur les accidents vasculaires cérébraux
(AVC) dans le nord cotentin et encore moins sur l’impact de l’unité neurovasculaire (UNV) sur leur prise
en charge. Avec un recul de 5 ans, nous essayons d’analyser l’incidence et le devenir à court et moyen
terme des patients victimes d’AVC dans une population de 210000 habitants.
METHODE
Nous avons étudié rétrospectivement tous les patients hospitalisés au Centre Hospitalier Public du
Cotentin (CHPC) pour AVC du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2013. La sélection des séjours suivait
les règles du codage de l’AVC en phase aiguë à partir du programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI). Tous les patients de la période du 1er Janvier au 31 Décembre 2013 ont été
inclus dans une base de données et classés suivant leurs étiologies et selon A-S-C-O pour les AVC
ischémiques (AVCi). Toutes les complications à la phase aiguë et le devenir à 3-6 mois de chaque patient
ont été recueillis et analysés.
RESULTATS
Depuis l’ouverture de l’UNV en Janvier 2009, 3212 passages ont été enregistrés dont près de 12%
chaque année de « stroke mimic ». La durée moyenne de séjour est passée de 17,18 à 7,69 jours
depuis sa création, malgré une augmentation régulière du nombre d’AVC chaque année et les 15% qui
ne passent pas par l’UNV. Près de 2/3 des AVC surviennent après 65 ans, les femmes 6 ans plus tard
que les hommes avec une incidence annuelle de 2,3 à 2,5‰. Depuis 2011, 83% sont des AVCi et 17%
hémorragiques (AVCh). Seulement 15% des patients arrivent dans les 4h30 du début des symptômes
et le nombre de thrombolyses reste encore modeste (8.55% des AVC en 2013). La prévalence de la
fibrillation atriale en 2013 augmente régulièrement avec l’âge à partir de 55 ans surtout chez la femme et
30% des AVCi sont cardioemboliques, 15% athéromateux, 7% lacunaires, 5% d’autres causes et 43%
indéterminés. Les complications à la phase aiguë et la sévérité du handicap (Barthel<40) à 3-6 mois
sont plus sévères pour les étiologies cardioemboliques (30%) que pour les causes athéromateuses
(18%). Pour les AVCh, 34% sont liés à l’HTA, 31% à l’angiopathie amyloïde, 12% aux coagulopathies
acquises, 7% aux malformations vasculaires et 16% indéterminés. La mortalité à la phase aiguë et le
handicap dans les AVCh ne diffèrent pas selon la cause. Pour les AVCi et AVCh, les retours au domicile
sont respectivement de 42% et 28%, et le handicap sévère à un mois chez 18% et 30% des patients
respectifs. Alors que 4 patients sur 5, pour tout type d’AVC, présentaient au moins une complication
à la phase aiguë, depuis l’UNV ce nombre a été réduit dans l’AVCi et l’AVCh respectivement à 20%
et 60% et la mortalité est passé respectivement de 25 à 5% et de 35% à 15% dans le premier mois.
Cependant, plusieurs facteurs d’allongement des délais intra-hospitaliers ont été identifiés avec un
risque d’émoussement des différents acteurs de la filière.
CONCLUSION
L’incidence de l’AVC, inégalement répartie dans le Nord Cotentin, semble être supérieure à la moyenne
nationale avec un âge médian de 69.24 ans chez l’homme et 76.5 ans chez la femme. La proportion
des AVC ischémique/hémorragique est de 83/17. Le handicap et létalité (hétérogènes en fonction du
sexe, du type d’AVC et des étiologies) se sont significativement améliorés depuis l’ouverture de l’UNV.
L’apport de la télémédecine dans la mutualisation de la permanence des soins entre les UNV de la
région pourrait être bénéfique pour palier à la fragilité des effectifs médicaux.
136
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE
RISQUE ET FACTEURS DE RISQUE PERI-PROCEDURES D’INFARCTUS DU MYOCARDE
APRES CHIRURGIE ET TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES STENOSES CAROTIDIENNES :
REVUE SYSTEMATIQUE DE LA LITTERATURE ET META-ANALYSE
BOULANGER Marion(1), CAMELIÈRE Lucie(2), TRINQUART Ludovic(3), BERGER Ludovic(4),
COURTHÉOUX Patrick(4), ROTHWELL Peter(5), TOUZÉ Emmanuel(1)
(1) CHU Cote de Nacre, Neurologie, 14000, Caen, France
(2) CHU Cote de Nacre, Chirurgie vasculaire, 14000, Caen, France
(3) Hotel Dieu, Centre d’Epidémiologie clinique, 75004, Paris, France
(4) CHU Cote de Nacre, Neuroradiologie interventionnelle, 14000, Caen, France
(5) University of Oxford, Nuffield Department of Clinical Neuroscience, OX3 9DU, Oxford, UK
INTRODUCTION
Le traitement endovasculaire (TEV) est associé à un sur-risque d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
et décès péri-procédures comparé à la chirurgie (EAC). Les essais randomisés ont montré un risque
d’infarctus du myocarde (IDM) accru après EAC vs TEV. Néanmoins, le nombre d’IDM était faible et les
facteurs de risque inconnus. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature et une métaanalyse de 1980 à 2014.
OBSERVATIONS
Nous avons calculé les risques absolus et relatifs d’IDM péri-procédure et identifié leurs effets sur l’IDM à
partir de test d’interactions de méta-régressions. Nous avons inclus 273 références soit 120 populations
indépendantes. Le risque absolu d’IDM à 30 jours était de 0.87% (IC95% ;0.69-1.07) après EAC et de
0.70% (IC95% ; 0.54-0.88) après TEV (Pint =,0.07). Il n’y a pas eu de variation significative du risque d’IDM
au cours du temps après TEV ni après EAC. Après TEV, les patients avec une sténose symptomatique ou
une resténose avaient un risque accru d’IDM tandis que les hommes avaient un risque moindre. Après
EAC, l’âge, la cardiopathie ischémique, l’artérite des membres inférieurs et la resténose augmentaient le
risque d’IDM. Seul le sexe différait entre les deux méthodes (Pint=0.01).
DISCUSSION
Le risque d’IDM était légèrement supérieur après EAC vs TEV avec une différence absolue faible. Les
différences de traitement encadrant les gestes (bi-antiagrégation pour TEV vs monothérapie pour EAC)
et du type d’anesthésie (anesthésie locale pour TEV vs générale ou locorégionale pour EAC) pourraient
être à l’origine d’une différence de risque absolu. Le risque d’IDM après EAC vs TEV n’a pas été évalué
dans d’autres territoires, il est difficile de dire si ce qui est observé pour les carotides est spécifique.
L’effet différentiel pour le sexe semble réel vu le nombre important d’études incluses pour ce sousgroupe et l’absence d’hétérogénéité. Il reste difficile à expliquer.Aucune donnée sur le sexe et le risque
d’IDM entre TEV et EAC pour les autres localisations n’est disponible.
CONCLUSION
La chirurgie carotidienne est associée à un sur-risque d’IDM à 30 jours comparée au traitement
endovasculaire. Les facteurs de risque d’IDM étaient sensiblement les mêmes entre les 2 techniques.
Seul le sexe différait ; les hommes présentaient un risque moindre après traitement endovasculaire. Si
les hommes ont moins d’AVC ou décès après chirurgie, ils ont moins d’IDM après TEV. Le risque d’IDM
ne doit pas être le facteur de choix entre TEV et EAC.
137
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
THROMBOSE VEINEUSE POST TRAUMATIQUE : UN CHALLENGE THERAPEUTIQUE
PÉRON Julie(1), CANAPLE Sandrine(2), HYRA Marie(2), COHEN Mickaël(3), LAMY Chantal(1),
GODEFROY Olivier(1)
(1) CHRU Amiens, Neurologie, 80000, Amiens, France
(2) CHRU Amiens, Médecine Physique et de Réadaptation, 80000, Amiens, France
(3) CHRU Amiens, Radiologie, 80000, Amiens, France
INTRODUCTION
Nous présentons le cas d’un patient de 53 ans ayant présenté à la suite d’un traumatisme crânien une
thrombose veineuse étendue de la jugulaire interne au sinus latéral gauche. Les traumatismes crâniens
représentent une cause rare de thrombose veineuse cérébrale et la prise en charge thérapeutique n’est
pas consensuelle.
OBSERVATIONS
Un homme de 53 ans présente après une chute de 2m50 de hauteur un traumatisme crânien compliqué
d’un nystagmus, d’une hypoacousie gauche et d’une paralysie faciale périphérique gauche. Le TDM
cérébral montre un hématome sous dural frontal droit minime de 3mm et une fracture transversale
labyrintho-tympanique du rocher gauche avec un trait de fracture au sein du canal carotidien gauche.
L’injection de produit de contraste montre une thrombose étendue de la veine jugulaire au sinus latéral
gauche. Devant cette TVC, une anticoagulation efficace par héparine est débutée à J+1. A J+10, le
patient présente brutalement des céphalées et une hémiparésie gauche. Un TDM cérébral montre un
hématome frontal droit compressif avec inondation ventriculaire sans extension de la TVC.
DISCUSSION
L’anticoagulation efficace est le traitement de référence des TVC. Cependant, l’existence de lésions
traumatiques cérébrales rend son utilisation discutable en raison du risque hémorragique, complication
rencontrée dans notre cas. Peu de cas de TVC post traumatiques ont été rapportés. Les alternatives
thérapeutiques ne sont pas consensuelles. Un traitement symptomatique associé à une surveillance
de l’évolution de la thrombose en milieu hospitalier peut être une alternative, et si extension possibilité
d’une prise en charge plus spécifique.
CONCLUSION
Nous rapportons le cas d’une TVC secondaire à un traumatisme crânien avec fracture du rocher, traitée
par héparine et compliquée à J10 d’une hémorragie cérébrale symptômatique. Cette observation
permet de faire le point des données de la littérature sur cette situation rare et dont l’évolution est
imprévisible.
138
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
REVASCULARISATION DE L’INFARCTUS CEREBRAL. L’EXPERIENCE DIJONNAISE
(2007-2012)
Béjot Yannick(1), Daubail Benoit(1), Osseby Guy-Victor(2), Hervieu-Bègue Marie(1), Ricolfi Frédéric(2),
Giroud Maurice(1)
(1) CHU Dijon, Neurologie, 21079, Dijon, France
(2) CHU Dijon, Neuroradiologie, 21079, Dijon, France
INTRODUCTION
L’objectif de cette étude était d’évaluer les pratiques professionnelles au sein du service de l’Unité de
Soins Intensifs Neuro-Vasculaires du CHU de Dijon chez les patients bénéficiant d’une revascularisation
en phase aigue d’un infarctus cérébral.
OBSERVATIONS
Du 1er Janvier 2007 au 31 décembre 2012, nous avons identifié de façon consécutive tous les patients
ayant bénéficié d’un traitement soit par thrombolyse intraveineuse, soit d’un traitement endovasculaire
comportant une thrombolyse intra-artérielle, une thrombectomie mécanique ou des traitements
combinés. Depuis mai 2012, un traitement par thrombolyse intraveineuse était possible par télé-examen
dans les centres hospitaliers périphériques bourguignons. Les données anamnestiques, cliniques,
paracliniques, les complications intra-hospitalières furent recueillies à partir du dossier informatisé du
patient. Le pronostic fonctionnel et vital fut analysé à la sortie et à 3 mois.
DISCUSSION
Durant la période d’étude, 533 patients furent traités (54.6% d’hommes), avec un âge moyen de 68,9
ans. L’autonomie antérieure était totale chez 90 % des patients. Le délai moyen de traitement de
revascularisation était de 204 minutes. Le score NIHSS moyen à l’arrivée était de 12. A 3 mois, le
score de Rankin moyen était de 2.1 en incluant les patients décédés. Parmi les survivants, ce score
était de 1.3. Un tiers des patients présentèrent une ou plusieurs complications motivant pour 8.5 %
d’entre eux un passage dans un milieu de réanimation et 9.8 % des patients décédèrent pendant
l’hospitalisation. 15,6 % de l’ensemble des patients présentèrent une transformation hémorragique qui
fut symptomatique dans 41% des cas.
CONCLUSION
Notre étude retrouve un nombre important de patients ayant pu bénéficier d’un traitement de
revascularisation en phase aigüe d’un infarctus cérébral, soulignant ainsi une bonne efficacité de la
filière de prise en charge dans notre bassin de population. Les résultats en termes d’efficacité et de
sécurité sont comparables à ceux de la littérature.
139
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
FIBRINOLYSE DES INFARCTUS CEREBRAUX PAR VOIE INTRA-VEINEUSE : AMM VERS
HORS-AMM. EXPERIENCE STRASBOURGEOISE SUR 1 AN
Mercea Miruna(1), Philippi Simona(2), Quenardelle Véronique(1), Lauer Valérie(1), Bindila Danièla(1),
Kremer Stéphane(2), Wolff Valérie(1)
(1) CHU Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, Service de Neurologie, 67098, Strasbourg, France
(2) CHU Strasbourg, Service de neuroradiologie, 67098, Strasbourg, France
INTRODUCTION
L’indication d’un traitement fibrinolytique des infarctus cérébraux (IC) repose sur les critères de l’AMM
de l’actilyse (On-label), mais il existe des situations cliniques où ce traitement est discuté malgré la
présence de contre-indications (Off-label).
OBSERVATIONS
Nous avons voulu comparer, en analysant les données d’une cohorte rétrospective de 100 patients
victimes d’IC confirmé par l’IRM cérébrale, les caractéristiques cliniques et radiologiques des patients
victimes d’IC thrombolysés par voie IV selon que ce traitement était administré en respectant les critères
de l’AMM versus hors AMM. Nous avons évalué l’évolution clinique post-thrombolyse à la sortie du
patient (amélioration du score NIH entrée/sortie d’au moins 4 points) et à distance (Rankin à 3 mois),
et l’évolution radiologique (hémorragie cérébrale symptomatique ou non, recanalisation de l’artère
incriminée).
DISCUSSION
Au sein de cette cohorte d’IC récents, 67% des patients avaient au moins une contre-indication à
la thrombolyse selon les critères de l’AMM. Les contre-indications les plus fréquentes étaient l’âge
du patient (< 80 ans ou un déficit « mineur » ou régressif). La comparaison des données entre les 2
sous-groupes (on versus off-label) a montré que le pronostic clinique à la sortie était meilleur dans le
sous-groupe on-label (63% versus 31%), mais qu’à 3 mois le pronostic était équivalent dans les 2
sous-groupes (43% versus 48%). La recanalisation était plus fréquente dans le sous-groupe on-label
au prix d’un plus fort taux de transformation hémorragique symptomatique dans le sous-groupe offlabel (9% versus 6%).
CONCLUSION
Notre travail confirme la nécessité de rediscuter les critères d’éligibilité à la thrombolyse en utilisant
des critères radiologiques reposant sur les données de l’IRM. Cette étude a des limites puisqu’elle ne
comprend qu’un effectif limité et qu’elle est rétrospective. Une révision des critères d’éligibilité à la
thrombolyse nous parait pertinente.
140
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES OCCLUSIONS DU TRONC BASILAIRE : EVALUATION
DES FACTEURS ET SCORES IRM PRONOSTIQUES
FAHED Robert(1), CLARENÇON Frédéric(2), ROSSO Charlotte(2), SOUROUR Nader(1), CROZIER
Sophie(2), DI MARIA Federico(1), CHIRAS Jacques(1)
(1) Pitié-Salpétrière, Neuroradiologie Interventionnelle, 75013, Paris, France
(2) Pitié-Salpétrière, Urgences cérébro-vasculaires, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
Evaluer l’efficacité du traitement endovasculaire des occlusions du tronc basilaire (OTB) et étudier les
facteurs pronostiques, à l’aide de différents scores IRM.
OBSERVATIONS
Etude rétrospective monocentrique portant sur 29 patients (21 hommes, âge moyen : 61 ans) consécutifs
traités par voie endovasculaire pour OTB.
Les paramètres cliniques (étiologie, score NIHSS initial, à J1, à J7), radiologiques (scores IRM de Cho,
de Renard, de Bern, de Mourand, DWI-pc-ASPECT) et angiographiques ont été collectés et analysés de
manière rétrospective. Enfin, nous avons élaboré un score composite (score BAOBAB : Basilar Artery
Occlusion Brief Assessment of lesions Burden incluant la charge lésionnelle en diffusion, le délai et la
collatéralité) et avons comparé sa reproductibilité et son efficacité par rapport aux autres scores. Le
groupe de patients fut divisé en 2 : bonne évolution (mRS ≤3 à 3 mois) et mauvaise évolution (mRS
= 4-6 à 3 mois).
DISCUSSION
Le taux de recanalisation angiographique était de 44.8% (88.9% avec les dispositifs stentrievers). Chez
16/29 patients (55.2 %), l’évolution clinique était favorable ; chez patients 13/29 (44.8%) défavorable.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour l’ensemble des
paramètres cliniques tests, sauf pour le score NIHSS à J1 et J7 (plus élevé chez les patients avec
mauvaise évolution). La moyenne de tous les scores IRM pronostiques testés était statistiquement
différente entre les 2 groupes. Néanmoins, seul le score BAOBAB pouvait prédire avec une VPP de
100% une bonne évolution clinique à 3 mois.
CONCLUSION
Malgré les progrès des techniques endovasculaires pour les OTB, le pronostic de ces AIC reste sombre.
Le score BAOBAB semble fiable pour prédire, en pré-procédure, l’évolution neurologique favorable à
3 mois d’une thrombectomie.
141
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES AVC ISCHEMIQUES PAR OCCLUSION EN TANDEM :
TECHNIQUE, EFFICACITE, FACTEURS PRONOSTIQUES
FAHED Robert, REDJEM Hocine, BLANC Raphaël, LABEYRIE Paul-Emile, PISTOCCHI Silvia,
BARTOLINI Bruno, PIOTIN Michel
Fondation Rothschild, Neuroradiologie Interventionnelle, 75019, Paris, France
INTRODUCTION
Les occlusions en tandem présentent un taux de recanalisation très faible après thrombolyse IV, ainsi
qu’un taux élevé d’évolution péjorative. Nous rapportons les résultats de notre série de patients ayant
présenté une occlusion en tandem, et traités par voie endovasculaire dans notre centre. A partir de
notre expérience, nous proposons également un algorithme de prise en charge endovasculaire des
occlusions en tandem en fonction de l’étiologie.
OBSERVATIONS
Etude prospective de 70 patients traités par voie endovasculaire pour une occlusion en tandem entre
Décembre 2011 et Avril 2014. Les données cliniques (NIHSS à l’admission, à J1, thrombolyse IV, etc…),
radiologiques (score DWI-ASPECT, collatéralité, score TICI) ont été anlysés.
Une recanalisation était définie par un score TICI≥2b. Une bonne évolution clinique était définie
par un mRS = 0-2 à 3 mois (évalué par un neurologue).
DISCUSSION
60/70 patients (85.7 %) ont un mRS connu à 3 mois : 28/60 (46.7 %) ont une bonne évolution clinique,
8/60 patients (13.3 %) sont décédés à 3 mois. Une recanalisation a été obtenue chez 66.7 % des
patients. Huit patients (11.4 %) ont présenté une transformation hémorragique (avec une association
avec la bithérapie antiaggrégante inhérente au stenting carotidien), et dix patients (14.3 %) ont présenté
un infarctus sylvien malin. Un score NIHSS bas à l’admission et à J1, un score DWI-ASPECT bas
étaient associés à une bonne évolution clinique (p<0.05). Il n’y avait pas de différence entre les groupes
concernant la réalisation d’une thrombolyse IV, le délai entre les symptômes et la thrombolyse IV, le
délai entre les symptômes et la recanalisation, la durée de la procédure, le matériel utilisé.
CONCLUSION
Le traitement endovasculaire des occlusions en tandem est une méthode sûre et efficace. Le stenting
carotidien doit être restreint à des cas très précis (polygone de Willis non fonctionnel). La réalisation
de la thrombolyse IV avant le geste n’était pas associée à une bonne évolution clinique, mais nous
pensons que cela est dû à un manque de patients. Une plus grande cohorte est nécessaire pour
identifier davantage de facteurs pronostiques.
142
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
EFFET DE LA THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE PAR ALTEPLASE SUR L’AUTONOMIE A
TROIS MOIS D’UN INFARCTUS CEREBRAL APRES 90 ANS
Galli Paola, Poli Mathilde, Sagnier Sharmila, Renou Pauline, Debruxelles Sabrina, Rouanet François,
Sibon Igor
CHU Pellegrin, Neurologie vasculaire, 33000, Bordeaux, France
INTRODUCTION
Le bénéfice de la thrombolyse dans l’infarctus cérébral (IC) a été démontré après 80 ans avec un
meilleur pronostic fonctionnel des patients traités. Toutefois, il reste incertain après 90 ans. Nous avons
conduit une étude rétrospective observationnelle unicentrique portant sur les patients de 90 ans ou
plus ayant présenté un IC entre octobre 2012 et juin 2014, et ayant bénéficié ou non d’une thrombolyse.
OBSERVATIONS
Nous avons inclus 45 patients dont 17 avaient été thrombolysés (37.8%) dans un délai moyen de 173
minutes. Un missmatch perfusionnel était retrouvé chez 94.1% de ces patients traités. Dans le groupe
thrombolyse, le score NIHSS initial était plus élevé (17 vs 9, p=0.01), et l’IC d’avantage d’origine
cardio-embolique (94.1% vs 53.6%, p=0.002). L’évolution clinique des patients traités était d’avantage
défavorable (p=0.002), le taux de décès précoce plus important (p=0.004) et le score de Rankin à court
et moyen terme plus élevé (p=0.0001 et p=0.017). La proportion d’hémorragie cérébrale n’était pas
significativement différente entre nos deux groupes. En analyse multivariée, le score de Rankin à 3 mois
n’était associé qu’au score NIHSS initial.
DISCUSSION
Malgré un profil neuroradiologique à priori idéal pour la thrombolyse, les patients traités ont évolué de
façon péjorative. Leur moins bon pronostic est à pondérer par le score NIHSS plus élevé et l’origine
cardio-embolique plus fréquente, associés à des IC plus sévères. La mortalité précoce dans le groupe
thrombolyse n’était pas liée aux complications hémorragiques, mais semblait plutôt en rapport avec la
sévérité initiale de l’AVC et la survenue de complications, notamment infectieuses. Chez ces patients
très âgés, il existe peut être une valeur seuil du score NIHSS initial au delà de laquelle la thrombolyse
n’apporte pas de bénéfice.
CONCLUSION
Notre étude ne permet pas de conclure à un bénéfice de la thrombolyse chez ces patients très âgés
et suggère même un potentiel effet délétère, alors que les complications hémorragiques ne sont pas
significativement plus fréquentes. Une étude à plus grande échelle est nécessaire, pour permettre
notamment l’appariement des patients sur le score NIHSS initial.
143
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION IMAGERIE
ETUDE DES FACTEURS IRM PREDICTIFS DE TRANSFORMATION HEMORRAGIQUE DE
L’INFARCTUS CEREBRAL TRAITE PAR THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE : COHORTE
MONOCENTRIQUE INCLUANT 100 PATIENTS CONSECUTIFS
YEUNG Jennifer(1), CHADENAT Marie-Laure(2), DUONG Duc Long(3), ZEGHOUDI Anne-Céline(1), DE
MALHERBE Maxime(2), LABREUCHE Julien(3), PICO Fernando(1)
(1) Hôpital André Mignot, Neurologie , 78150, Le Chesnay, France
(2) Hôpital André Mignot, Radiologie, 78150, Le Chesnay, France
(3) CHU Lille, Département de biostatistiques, 59000, Lille, France
INTRODUCTION
L’étude des facteurs IRM prédictifs de transformation hémorragique (TH) post thrombolyse dans
l’infarctus cérébral (IC) est un sujet important pouvant permettre d’améliorer la balance bénéfice risque
du rtPA. Le but de l’étude est d’analyser les facteurs de risque de TH post thrombolyse à l’IRM, sur
une cohorte monocentrique de 100 patients consécutifs thrombolysés sur IRM dans les 4h30 et de
présenter une revue de la littérature sur ce sujet.
OBSERVATIONS
1/3 des patients consécutifs thrombolysés ont été exclus avec un taux de TH de 46%. Le taux de TH
des patients inclus était de 19% avec par ordre de sévérité croissante : 3% d’infarctus hémorragique de
type 1 (IH1), 10% d’infarctus hémorragique de type 2 (IH2), 2% d’hématome parenchymateux de type
1 (HP1) et 4% d’hématome parenchymateux de type 2 (HP2). En analyse univariée, le risque de TH était
significativement associé à un NIHSS élevé, une glycémie capillaire élevée, un volume lésionnel à l’IRM
élevé, la présence de flux lents et d’une occlusion artérielle. En analyse multivariée avec ajustement sur
l’âge, le NIHSS et la glycémie, seul le volume lésionnel à l’IRM était significativement associé à la TH. La
présence de microsaignements et d’une leucoaraïose n’étaient pas associées à une TH.
DISCUSSION
A travers la revue de la littérature, nous avons identifié 3 biais méthodologiques principaux : inclusion
de patients traités différemment, absence de flow chart et d’analyses multivariées robustes. Dans
notre étude, tous les patients étaient thrombolysés en IV permettant ainsi d’analyser une population
homogène. La réalisation d’un flow chart a apporté des informations sur le profil des patients exclus
qui correspond à la population la plus grave, la plus à risque de TH et accédant moins à l’IRM. Du fait
d’un manque de puissance statistique, on ne peut exclure d’autres facteurs IRM associés au risque de
TH. Il faudrait compter 1500 patients pour réaliser une analyse multivariée robuste avec ajustement sur
les facteurs clinico-biologiques connus et avoir des résultats solides sur ce sujet.
CONCLUSION
Dans cette étude rétrospective monocentrique sur patients consécutifs, le volume de l’IC en diffusion
est le seul facteur IRM indépendant prédictif de TH. Il faut noter que l’IRM n’est pas applicable à toute
la population, notamment la plus à risque de TH. Enfin, les résultats de cette étude pilote n’ont pas
permis de tirer de conclusions définitives mais invitent à réaliser une étude multicentrique plus large.
144
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION IMAGERIE
PARAMETRES HEMODYNAMIQUES AU DOPPLER TRANSCRANIEN DANS L’ANGIOPATHIE
CADASIL
Morvan Typhaine, Crassard Isabelle, Hervé Dominique, Allili Nassira, Guichard Jean-Pierre, Chabriat
Hugues
Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France
INTRODUCTION
CADASIL est associé à des altérations fonctionnelles microvasculaires cérébrales se traduisant par
des modifications des paramètres hémodynamiques au doppler transcrânien (DTC). L’objectif de
cette étude est de rechercher des liens éventuels entre les paramètres hémodynamiques mesurés
au doppler transcrânien (index de pulsatilité (IP) et vitesse moyenne (Vm)) et la sévérité clinique et/ou
radiologique de la maladie CADASIL.
OBSERVATIONS
L’index de pulsatilité (IP) et la Vitesse moyenne (Vm) de l’artère sylvienne ont été mesurés chez 164
patients inclus au sein de la cohorte Française établie au sein du centre de référence CERVCO.
Une association significative est retrouvée entre l’augmentation de l’IP et la sévérité de l’atteinte cognitive
ou le score de Rankin dans cette population. Des résultats proches sont obtenus pour la diminution
observée de la Vm. Le nombre de lacunes cérébrales et de microbleeds en IRM est associé de façon
significative à l’IP et à la Vm. A l’inverse des données observées pour d’autres microangiopathies
cérébrales, aucune relation significative n’est par contre détectée entre les paramètres mesurés au
doppler transcrânien et le volume des lésions de la substance blanche.
DISCUSSION
A un stade relativement évolué de la maladie, en présence de lacunes ou de microsaignements,
une augmentation des résistances au sein du réseau microcirculatoire et une diminution du débit
sanguin cérébral pourraient expliquer les modifications hémodynamiques observées. La sévérité de
l’atteinte hémodynamique semble significativement associée à la survenue des infarctus lacunaires
responsable de la sévérité clinique de la maladie. L’absence de lien observé entre l’étendue des
lésions de la substance blanche et les paramètres hémodynamiques suggère que le développement
de ces lésions n’est pas lié directement à une défaillance hémodynamique mais pourrait dépendre
d’autres mécanismes physiopathologiques comme le suggèrent de nouvelles données observées
expérimentalement.
CONCLUSION
Des altérations hémodynamiques au cours de l’angiopathie CADASIL sont liées à la sévérité des lésions
au niveau du tissu cérébral comme les infarctus cérébraux et les microsaignements. Les données
recueillies suggérent que les lésions de la substance blanche pourraient relever de mécanismes
physiopathologiques différents.
145
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION CAUSE-PHYSIOPATHOLOGIQUE
HEMORRAGIE INTRACEREBRALE CHEZ TROIS ADULTES HEMOPHILES : UNE
COMPLICATION SEVERE DE L’HEMOPHILIE
SAGNIER Sharmila(1), THOMAS Benjamin(1), HUGUENIN Yoann(2), CASTET Sabine(3), POLI
Mathilde(1), DEBRUXELLES Sabrina(1), SIBON Igor(1)
(1) PELLEGRIN, UNV, 33000, BORDEAUX, FRANCE
(2) PELLEGRIN, Hématologie, 33000, BORDEAUX, FRANCE
(3) PELLEGRIN, Pédiatrie, 33000, BORDEAUX, FRANCE
INTRODUCTION
Les complications hémorragiques intracérébrales chez le patient hémophile sont peu fréquentes chez
l’adulte.
OBSERVATIONS
Nous rapportons le cas de trois patients porteurs d’une hémophilie et victimes d’hémorragie intracérébrale
(HIC). Dans deux cas, des circonstances favorisantes ont été identifiées : la sévérité de l’hémophilie, la
présence d’inhibiteur, l’hépatite C, et l’hypertension artérielle. Aucun facteur favorisant n’a été identifié
chez le dernier patient.
CONCLUSION
Les HIC doivent être rapidement diagnostiquées chez l’hémophile ainsi que les facteurs favorisants,
à la fois ceux spécifiques de l’hémophilie, et ceux favorisant les HIC dans la population générale, afin
d’optimiser la prise en charge thérapeutique. La gestion spécifique du traitement substitutif du facteur
déficient est difficile.
146
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
LES VASCULARITES CEREBRALES : POINT DE VUE DE L’INTERNISTE
Zoubeidi Hana, Daoud Fatma, Baili Lilia, Aydi Zohra, Ben Dhaou Besma, Boussema Fatma
INTRODUCTION
Les vascularites cérébrales (VC) regroupent un ensemble hétérogène d’affections caractérisées par
une atteinte inflammatoire de la paroi des vaisseaux cérébraux. Cette inflammation peut être limitée
au cerveau comme elle peut s’intégrer dans le cadre d’une vascularite systémique. L’objectif de notre
étude est de décrire les aspects cliniques, étiologiques et thérapeutiques des VC dans un service de
médecine interne.
OBSERVATIONS
Il s’agissait de 8 cas avec un sex ratio de 1 H/F. L’âge moyen était de 56.12 ans. Les VC étaient révélées
par : des accidents ischémiques cérébraux (1 cas), une atteinte des paires crâniennes (2 cas), des
céphalées (2 cas), des troubles de la marche (1 cas), un tremblement d’attitude (1 cas) et un syndrome
dépressif (1 cas). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale montrait des anomalies de signal
dans tous les cas. Les étiologies étaient : une maladie de Behçet (3 cas), un syndrome de Gougerot
Sjogren primitif (1 cas), une sarcoïdose systémique (1 cas) et toxique (1 cas). Les VC étaient primitives
dans 2 cas. La corticothérapie était prescrite dans tous les cas. On avait associé le cyclophosphamide
(7 cas) et le méthotrexate (1 cas). L’évolution était le plus souvent favorable.
DISCUSSION
Les manifestations cliniques des VC sont polymorphes et non spécifiques, expliquant la difficulté
diagnostique. Elles peuvent associer des céphalées, des troubles cognitifs, des déficits neurologiques
focaux, des accidents ischémiques cérébraux, des crises convulsives, de même que des hémorragies
intracrâniennes ou une atteinte de nerfs crâniens. L’angio-IRM cérébrale est utile pour le diagnostic
positif sans pouvoir préjuger de l’étiologie sous jacente. Ainsi, une enquête étiologique s’impose avant
de conclure au caractère primitif d’une VC. Les causes secondaires des VC restent dominées par les
vascualrites systémiques, les connectivites,les causes infectieuses, toxiques et néoplasiques. Dans
notre série, la fréquence des causes systémiques étaient expliquées par un biais de recrutement.
CONCLUSION
Malgré les progrès réalisés, la VC reste un cadre nosologique hétérogène et un défi diagnostique et
thérapeutique. L’angéite cérébrale primitive est particulièrement difficile à diagnostiquer et suppose
l’élimination de toutes les causes secondaires. Le traitement, basé sur la corticothérapie et les
immunosuppresseurs dans les formes primitives, reste dépendant de l’étiologie dans les formes
secondaires. Le pronostic est étroitement lié à la cause.
147
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
UN CAS INHABITUEL DE STROKE-MIMIC CHEZ L’ADULTE
Célina DUCROUX, Lucie CABEJO, Gaia SIRIMARCO, Philippa LAVALLE, Pierre AMARENCO
Hôpital Bichât, neurovasculaire, 75018, PARIS, FRANCE
INTRODUCTION
Le caractère brutal d’un déficit neurologique doit orienter vers un accident vasculaire cérébral. Ce
mode d’installation peut cependant être trompeur et se voir dans d’autres pathologies. C’est le cas de
Madame L, patiente de 48 ans, qui a présenté des déficits neurologiques brutaux suspects d’accidents
vasculaires cérébraux.
OBSERVATIONS
Mme L, 48 ans, présenta brutalement une hémiparésie gauche, avec un aspect d’AIC sylvien à l’IRM.
Un mois après récupération, elle présenta à nouveau une hémiparésie gauche. L’IRM cérébrale montrait
une nouvelle lésion latéro-bulbaire droite d’allure ischémique. Le bilan cardio-vasculaire était négatif. La
PL montrait une méningite lymphocytaire aseptique. L’évolution radiologique des lésions fit évoquer une
maladie inflammatoire. Malgré 3 bolus de corticoïdes, la patiente présenta brutalement un syndrome
vestibulaire, une hypoacousie et une apraxie du regard. L’IRM montrait de nouvelles lésions. Les
diagnostics évoqués étaient : vascularite de Susac, lymphome cérébral et ADEM. Une biopsie cérébrale
est faite, concluant à une ADEM. L’évolution fut favorable sous traitement.
DISCUSSION
L’ADEM est peu fréquente chez l’adulte. L’étiologie, rarement retrouvée, serait post-infectieuse ou
post-vaccinale. Le caractère brutal des symptômes peut mimer des AVC multiples. Les cas de la
littérature montrent la difficulté diagnostique et le recours à la biopsie. La mortalité varie entre 10%
et 30% et la récupération est complète dans 50% des cas. La corticothérapie est le traitement de
première ligne avec une efficacité sur 2/3 des patients, mais aucune étude ne prouve ce bénéfice.
Le traitement du germe sous-jacent limiterait l’évolution de la maladie et les séquelles. La rapidité
d’introduction des traitements réduirait la durée et empêcherait une progression de la maladie.
CONCLUSION
La brutalité de signes neurologiques doit orienter vers un AVC. D’autres pathologies non vasculaires
peuvent mimer des AVC. L’ADEM est une pathologie inflammatoire démyélinisante, de pronostic
favorable avec un traitement adapté. La rapidité du diagnostic et la mise en place précoce des
thérapeutiques diminue les séquelles. La biopsie cérébrale ne doit pas être laissée de côté face à une
évolution inhabituelle des symptômes.
148
èmes
19 journées
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RESUMES DES POSTERS
VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE
AMELIORATION DU DIAGRAMME DE SOINS INSTITUTIONNEL POUR UNE PRISE EN
CHARGE ET UN SUIVI ADAPTE DES PATIENTS EN UNV
Dufossé pascal, Le Bec Michelle
CHU Nantes, UNV, 44800, Saint Herblain, France
INTRODUCTION
Objectif d’un diagramme de soins = assurer la traçabilité des soins effectués.
Le diagramme de soins est un tableau de bord qui permet d’enregistrer chronologiquement la
dispensation au patient des soins.
OBSERVATIONS
Le diagramme de soins institutionnel du CHU de Nantes après utilisation par le personnel de l’UNV
n’apporte pas assez de détails pour une prise en charge adéquate du patient atteint d’un AVC.
DISCUSSION
Un travail de groupe pluridisciplinaire au sein de l’unité (AS, IDE, MK) a évalué, adapté et proposé un
nouvel outil : un diagramme de soins spécifique à l’UNV.
Mis en place et utilisé pendant une année.
- Prise en compte des régimes, textures, et de la spécificité de l’installation dans la rubrique alimentation.
- Intégration des modes de déplacements et de tranferts avec les soignants, de l’inclinaison de repos
et de la contention de sécurité si besoin dans la rubrique mobilisation.
- Rubrique élimination et hygiène adaptées.
Evaluation à 1 an :
- Meilleur suivi évolutif.
- Meilleur visualisation à un instant T du patient hémiplégique.
- Meilleur partage de l’information entre les différentes équipes médico-soignantes.
CONCLUSION
Une réelle efficience sur la prise en charge du patient, en particulier hémiplégique, sur son installation,
sa mobilisation et son alimentation.
L’équipe soignante de l’UNV, pour avoir utilisé ce diagramme spécifique, se dit satisfait de sa forme et
de son contenu et du réel apport qualitatif sur la prise en charge du patient déficitaire.
149
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
DISSECTION CAROTIDIENNE AVEC COMPRESSION DES PAIRES CRANIENNES BASSES :
INTERET D’UN SUIVI ORTHOPHONIQUE
Claire Menn, Ruben Tamazyan, Mathieu Zuber
Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Neurologie et Neurovasculaire, 75014, Paris, France
INTRODUCTION
La compression des nerfs crâniens inférieurs consécutive à une dissection de l’artère carotide interne
dans sa portion extra-crânienne est rare. Nous rapportons le cas d’un patient chez qui l’extension
d’une dissection de la carotide interne a été révélée par la majoration des troubles de la parole et de
la déglutition.
OBSERVATIONS
Un patient de 67 ans est adressé en USINV pour une dissection carotidienne gauche se manifestant
initialement par une paralysie de l’hémilangue gauche avec déviation linguale, altérant peu l’articulation
et sans incidence sur la déglutition. Une compression du nerf hypoglosse a été retenue en l’absence
d’infarctus cérébral sur l’IRM. Une réévaluation orthophonique quotidienne a objectivé une aggravation
5 jours après, confirmée par l’extension de la dissection sur l’angioscanner. Un nasonnement, une voix
soufflée et bitonale et une dysphagie aux solides et aux liquides sont apparus nécessitant la pose d’une
gastrostomie. L’examen ORL a montré une paralysie vélaire et cordale gauches. Le patient a bénéficié
d’une courte rééducation orthophonique, l’évolution ayant été rapidement favorable.
DISCUSSION
La dissection de l’artère carotide interne extracrânienne est une cause majeure d’AVC chez le sujet
jeune. Classiquement, la symptomatologie associe une douleur unilatérale (tête, face, cou), un signe
de Claude Bernard Horner, suivi d’un syndrome déficitaire lié à une ischémie cérébrale. L’atteinte
compressive unilatérale des nerfs crâniens inférieurs (IX, X, XI) est plus rare, a fortiori lorsqu’elle comporte
une atteinte du XII responsable d’une paralysie de l’hémilangue. En raison de la faible incidence de
cette manifestation, il n’existe aucune étude de cohorte. Quelques études de cas démontrent les
rapports anatomiques entretenus par l’artère carotide interne avec les structures nerveuses impliquées
dans la parole et la déglutition (espace sous parotidien postérieur).
CONCLUSION
La dissection carotidienne peut se manifester uniquement par une compression des nerfs crâniens
inférieurs. La connaissance et la mise en évidence des signes cliniques de cette atteinte et une
évaluation orthophonique quotidienne en phase aiguë permettent non seulement d’aider au diagnostic
mais aussi de surveiller une éventuelle extension lésionnelle.
150
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
AVERT (A VERY EARLY REHABILITATION TRIAL): FINAL RECRUITMENT IMMINENT
Simone BIRNBAUM(1), Julie BERNHARDT(2)
(1) Institut de myologie, 47 Boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
(2) Florey Institute of Neuroscience and Mental Health, Stroke Division, 3084, Melbourne, Australia
INTRODUCTION
AVERT, the world’s largest stroke rehab trial will determine whether very early rehab with a focus on
mobility is an important component of effective stroke care. Primary hypothesis: that frequent out
of bed activity early after stroke (very early mobilization, VEM) will improve outcome at 3 months.
Secondary hypotheses: that VEM will: ↑ number of patients able to recover walking, & ↓
complications of immobility, ↑ QOL at 12 months & be cost effective.
OBSERVATIONS
Methods: Patients over 18 years old, admitted within 24 hours of stroke whose physiological parameters
fall within set limits are eligible. Patients with severe comorbidities, severe premorbid disability or those
requiring palliative care are excluded. A nurse/physiotherapy team deliver the intervention, starting within
24 hours and continued up to 14 days or until the patient is discharged. Standard care is the comparator.
At 3 and 12 month a blinded assessor evaluates outcomes. Three month modified Rankin Scale is the
primary outcome. Secondary outcomes include time to walking unassisted (days), complications, quality
of life, and cost. Sample size is 2104 patients (n=1052 per group) with recruitment from 5 countries
(Australia, New Zealand, Malaysia, Singapore, UK).
DISCUSSION
Results: Recruitment will close in October 2014. To September 24, 2078 have been recruited. Recruited
patients: mean (SD) age: 70.6 (12.8) years; male: 61.3%; first stroke: 81.6%; infarct 87.8%; mean (SD)
NIHSS: 8.7(6.3); rtPA: 24.0%. Data completion rates are excellent: primary and secondary outcome
over 90%, cognitive function and mood over 80%. Patients treated with rtPA have been recruited from
Australia (256 patients); UK (199); New Zealand (30); Singapore and Malaysia (6 each).
CONCLUSION
Analysis of the trial data will commence after database close (3 month follow up) in January 2015 with
presentation of the results at the European Stroke Organisation conference in April 2015 in Glasgow,
Scotland.
151
èmes
19 journées
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Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
ROLE DE L’INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES MENINGEES
Naima Dridi, Zneigui Ibtissem, Zeddini Manel, Mdada Houda, Mrabet Belkis, Hechem Jihed,
Abdennebi Rachid
Clinique De La Soukra, USINV, 2045, Soukra, Tunisie
INTRODUCTION
Les hémorragies méningées représentent une urgence diagnostique et thérapeutique. Sa prise en
charge (PEC) en Tunisie reste encore mal organisée. Cette PEC fait intervenir plusieurs Médecins
spécialistes et une équipe para médicale formée à la pathologie neuro-vasculaire. L’objectif de ce
travail est d’organiser une filière de PEC de l’hémorragie méningée dans notre clinique et de définir le
rôle de l’infirmier dans cette filière.
OBSERVATIONS
Nous nous sommes spécialisés à la clinique de la Soukra depuis plusieurs années (20/03/2003) dans la
PEC en urgence des patients victimes de malformation vasculaire cérébrale (MVC).
Une filière de cette PEC a été créée progressivement depuis 2003 avec formation d’une équipe médicale
et paramédicale à la pathologie neurovasculaire.
Organisation d’une filière de PEC propre aux MVC :
Dés l’arrivée du patient à la clinique, il est transféré directement à L’USINV. L’équipe infirmière installe le
patient et démarre la surveillance neurologique et hémodynamique.
Une fois stabilisé, le patient est repris en charge par la même équipe infirmière qui va assurer une
surveillance très rapprochée (neurologique, point de ponction, température, TA…).
DISCUSSION
A la clinique de la Soukra, la prise en charge d’un patient victime d’une hémorragie méningée est
organisée en filière. Cette prise en charge repose sur une sensibilisation et une formation continue des
différents intervenants tout en s’appliquant à des protocoles clairs et actualisés.
CONCLUSION
L’organisation d’une filière de PEC de patients victimes d’une hémorragie méningée est possible. Elle
repose sur une équipe médicale et para médicale sensibilisée et formée à la PEC de cette urgence
neurovasculaire.
Les auteurs rapportent leur expérience dans une telle PEC tout en essayant de dégager les points forts,
les limites et les points faibles.
152
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
STANDARDISATION DU SUIVI INFIRMIER POST-AVC DES PATIENTS FRANC-COMTOIS
DELMOTTE Laurent(1), COTE Véronique(1), VACONNET Lina(1), LETONDEL Françoise(2), GUERMANI
Florence(3), DREWNOWICZ Eric(4), BOUAMRA Benjamin(1)
(2) CH de Lons le Saunier, Neurologie, 39016, LONS LE SAUNIER, France
(3) CHI de la Haute-Saône, Neurologie, 70014, VESOUL, France
(4) CH Belfort-Montbéliard, Neurologie, 25 200, MONTBELIARD, France
INTRODUCTION
Le Réseau Franc-Comtois des AVC (RFC-AVC) a mis en place une procédure standardisée du suivi des
patients franc-comtois après un AVC d’après une expérience locale de suivi infirmier de 4400 patients.
OBSERVATIONS
Le suivi infirmier post-AVC de 4400 patients bisontins de 2003 à 2012 a permis de mettre en évidence
les difficultés de prise en charge des patients. Environ 10% des patients ne prenaient plus de traitement
préventif ou avaient des facteurs de risque non maitrisés à 6 mois. 20% présentaient des troubles de
l’humeur non pris en charge. Le syndrome d’apnée du sommeil était largement sous-estimé. Dans ce
contexte l’ARS de Franche-Comté a décidé d’étendre l’expérience bisontine à l’ensemble des patients
de la région.
DISCUSSION
Le RFC-AVC a élaboré un questionnaire de suivi standardisé pour tous les patients, en se basant
sur cette 1ère expérience renforcée des données de la littérature, notamment les indicateurs AVC
de la HAS. Le questionnaire se décline en 4 parties : l’évolution de la maladie et la survenue de
complications, les facteurs de risque et le traitement, la clinique, et enfin le contexte médicosocial.
Le contexte clinique de l’hospitalisation initiale est repris, permettant un entretien personnalisé avec le
patient. L’infirmier formé prend contact avec le patient 6 mois après l’AVC. Il applique le questionnaire
en présentiel, par téléphone ou par courrier. Ce suivi est réitéré 1 an et 2 ans après l’AVC. La gestion
d’un dossier dure en moyenne 50 minutes, dont 12 minutes d’entretien téléphonique.
CONCLUSION
L’utilisation en routine au Réseau Franc-Comtois des AVC du suivi standardisé a permis de dépister
les facteurs de risques non pris en charge chez plus de 10% des patients interrogés, de réaliser des
actions d’éducation thérapeutique, et de réorienter certains patients dans des filières adaptées tant
médicales que médicosociales. La méthode de suivi peut s’appliquer quelque soit la zone géographique
concernée.
153
èmes
19 journées
de la
Neuro-Vasculaire
RESUMES DES POSTERS
PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE SUR LES ANTICOAGULANTS ORAUX
DIRECTS : ETUNACO
FOURMIONT Nathalie, GARAUD Valentine, LUDOT Mélanie, SINSCALCO Coralie, TOUBLAN
Françoise, LEGER Anne, SAMSON Yves
Pitie Salpetriere, UNV, 75013, Paris, France
INTRODUCTION
La fibrillation auriculaire (FA) est fréquente (4% de la population de plus de 60 ans). Sa prévalence
augmentant avec l’âge. Elle multiplie par 5 le risque de faire un AVC. 1 AVC sur 5 lui est imputable avec
une morbi-mortalité élevée. Il est maintenant démontré que le traitement de prévention secondaire
de ces AVC est un traitement anticoagulant et les anticoagulants oraux directs (AOD) font maintenant
partie des médicaments à notre disposition.
OBSERVATIONS
C’est pourquoi nous avons décidé de développer dans le service un programme d’ETP centré sur les
AOD afin d’en faire bénéficier tous les patients chez qui ces traitements étaient prescrits au cours de leur
hospitalisation.
Ce programme, élaboré par un groupe référent d’infirmières, a été pensé pour pouvoir être réalisé par
toutes des infirmières du service. Il comporte 3 temps.
1 : un entretien individuel avec le patient avec un support visuel sous forme de triptyque et un dossier
patient spécifique.
2 : la remise d’un questionnaire de sortie permettant d’évaluer les connaissances acquises par le patient
ainsi que sa satisfaction.
3 : lors de la consultation de suivi la remise d’un autre questionnaire, permettant d’étudier l’observance
et les éventuels effets secondaires rencontrés.
DISCUSSION
En traitement de prévention secondaire de patients avec FA non valvulaire (FAnv), les anticoagulants
oraux directs (AOD) ont fait l’objet de grands essais multicentriques (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE)
qui ont tous démontré qu’ils n’étaient pas inférieurs aux antivitamines K (AVK) en termes d’efficacité
avec une meilleure sécurité, notamment en diminuant l’incidence des hémorragies intracérébrales.
C’est pourquoi les nouvelles recommandations européennes mettent en avant ces traitements, à
condition qu’ils soient « bien » utilisés avec, en particulier, le respect strict de l’observance des patients
et une surveillance renforcée des éventuels effets secondaires. C’est pourquoi il nous a semblé
indispensable d’accompagner la prescription des AOD d’une prise en charge spécifique en ETP.
CONCLUSION
Les AOD prennent progressivement une place importante dans le traitement de prévention secondaire
des FAnv. Toutefois, même s’ils sont plus facile de maniement que les AVK, ils n’en restent pas
moins des médicaments anticoagulants, potentiellement dangereux. C’est pourquoi nous pensons
qu’il est fondamental d’y associer une ETP, afin d’améliorer l’observance et d’éviter au maximum les
complications secondaires à une mauvaise utilisation.
154

26 / 27 / 28 nov. 2014

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