fiche inscription pop - 2016-17

FICHE D’INSCRIPTION
2 0 1 6- 2 0 1 7
Informations sur l’élève
Prénom et nom : __________________________________________
Âge: _________ Numéro de téléphone: _______________________
Adresse courriel :__________________________________________
Informations sur le parent (si nécessaire)
Joignez notre
page Facebook;
beaucoup d’informations
y sont partagées.
Nom: __________________________________________
Numéro de téléphone: ___________________
(ne sera utilisé qu’en cas d’urgence.)
Adresse courriel :_________________________________________
(sera utilisée pour communications et informations importantes)
Fiche santé / En cas d’urgence
Allergie
Non O
Oui O
Si oui, précisez: __________________________________ Épipen? Oui O Non O
Problème de santé
Non O
Oui O
Si oui, précisez: __________________________________
En cas d'urgence
Nom: __________________________________ # de tél.: ___________________
Diffusion de matériel audiovisuel
⃝ J'autorise Pop Productions à utiliser des photos et/ou vidéo de moi (14 ans et +) ou de
mon enfant (13 ans et -) pour différentes publicités.
⃝ Je n'autorise PAS Pop Productions à utiliser des photos et/ou vidéo de moi (14 ans et
+) ou de mon enfant (13 ans et -) pour différentes publicités.
Signature:__________________________________________ Date: ______________
PAIEMENT
Vous pouvez payer vos frais d'inscriptions en 1 (le 18 septembre 2016) ou 2 paiements (le
18 septembre et le 15 janvier). Vous pouvez payer en argent comptant ou par chèque au
nom de Pop Productions.
Pour l'année 2016-2017 les frais sont de 170 $ ( 80$ sept. et 90$ jan.) pour les cours de
Majorette et de Hip Hop et de 240 $ (120$ sept. et 120$ jan.) pour les cours de
Cheerleading.
Notez que le prix des costumes de scène est inclus dans les frais d’inscriptions.
À REMPLIR PAR l’ADMINISTRATION
COURS 2016-2017
Majorette 170$
Hip Hop 170$
Cheerleading 240$
Mini-Pop (16h-16h45)
Enfant 7-8 ans (17h-18h)
Cheer 1 (16h à 17h30)
Junior (17h-18h)
Enfant 9-11 ans (16h-17h)
Cheer 2 (17h30 à 19h)
Intermédiaire (19h-20h)
Ados (18h-19h)
Senior (20h-21h)
Intermédiaire (18h-19h)
Avancé
(19h-20)
Paiement - TOTAL DES FRAIS À PAYER:___________$
1 VERSEMENT
$ payé
Comptant
Chèque
reçu remis
$ payé
Comptant
Chèque
Reçu remis
Automne 2016 et hiver 2017
2 versements
Automne 2016
Hiver 2017