Direction des Sports

Direction des Sports
Demande de réservation de cours :
Stages aquatiques en piscine
Veuillez impérativement prendre connaissance du document de présentation
« inscriptions aux stages aquatiques » avant de remplir ce document.
Informations sur la famille permettant la saisie dans le Dossier Unique Interactif indispensable pour toute inscription
enfant ou adulte :
Adulte ou responsable de l'enfant
Madame  Mademoiselle  Monsieur 
Nom : ………………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………
Date de Naissance : …..…./………../…………….
Prénom : …………………………………………
Nationalité : …………………………………………
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal :. ………………………………… Ville : ………………………………………………………………………………………
Tel Domicile : ………/………/………/………/……… Travail : ………/………/………/………/………
Portable :. ………/………/………/………/………
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………
Employeur :……………………………………………………………
Code Postal :. ……………………
Ville : …………………………………………
Pour l’inscription d’un enfant
Nom : …………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
Date de Naissance : …..…./………../…………….
Nationalité : ……………………………………………… Sexe : M  F 
Établissement scolaire :…………………………………………………… Code Postal :. ………………………………… Ville : ……………………………………
Période 1
Du lundi 19 septembre 2016 au samedi 21 janvier 2017
Enfant, adulte
ou senior
Nom de la piscine
Quel jour ?
Aquagym, natation
ou EDN …
Horaire
1er choix
ET / OU
ET / OU
ET / OU
Période 2
Du lundi 23 janvier 2017 au samedi 10 juin 2017
Enfant, adulte
ou senior
Nom de la piscine
Quel jour ?
1er choix
ET / OU
ET / OU
ET / OU

Dans cette colonne rayer la mention inutile ET ou OU.
Aquagym, natation
ou EDN …
Horaire
TARIFS pour une période :
Toulousains
Non toulousains
Tarif normal
Tarif réduit
moins de 25 ans
Tarif réduit
titulaire carte senior
Tarif personne en
situation d' handicap
88,50 €
67,50 €
46,50 €
44,25 €
132,75 €
Le tarif « non toulousains » sera appliqué si aucun justificatif de domicile n'est envoyé avec le
dossier.
Pièces à fournir obligatoirement (en fonction des situations)
Copie du justificatif de domicile (liste exhaustive) :
- facture électricité, gaz, eau, téléphone fixe ou portable ou attestation CAF (moins de 3 mois),
- Impôt ou assurance habitation (moins d'un an).
Copie de l'attestation d'assurance (responsabilité civile) de moins d'un an.
Copie de la carte d'identité pour les moins de 25 ans.
Copie de la Carte senior Mairie de Toulouse : Les réductions ne seront accordées que sur présentation d’un
justificatif.
Copie du justificatif de situation de handicap : Les réductions ne seront accordées que sur présentation d’un
justificatif.
RIB : Les éventuels remboursements ne se feront que si le RIB a été enregistré.
Fiche d'évaluation de niveau : Il est fortement conseillé de compléter la fiche avec l'aide d'un Maître Nageur
Sauveteur de la Mairie de Toulouse, afin de finaliser votre inscription.
SMS :
La Direction des Sports développe un dispositif d'envoi par « SMS » d'informations relatives aux
annulations des cours. Les coordonnées du téléphone portable que vous avez communiquées aux services
municipaux et qui sont enregistrées dans le logiciel d'inscription seront utilisées principalement à cet effet.
Merci d'indiquer si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient utilisées dans ce cadre :
 Je ne souhaite pas que mes coordonnées téléphoniques soient utilisées pour m'informer de
l'annulation de mes cours.
 Je ne souhaite pas que mes coordonnées téléphoniques soient utilisées pour m'adresser d'autres
informations liées à mes activités sportives.
Merci d'indiquer votre numéro de téléphone portable si celui n'a pas déjà été communiqué :
"La Ville de Toulouse vous informe que les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion du dossier
unique interactif des familles.
La Ville de Toulouse est responsable du traitement, représentée par le Service Mission DUI. Seuls sont destinataires des données les
services gestionnaires du DUI, la CAF et la Recette des Finances.
Conformément à la loi «Informatique, Fichiers et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de
modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant à
la Ville de Toulouse, par voie postale à Mission DUI 1, rue Sébastopol 31000 Toulouse ou par email à [email protected] Vous
pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Dans ce cas, vous ne
pourrez pas être bénéficiaire du dispositif DUI indispensable pour réaliser votre inscription."
FICHE D'EVALUATION : Leçons de NATATION
Il est très fortement conseillé de la compléter avec l’aide d’un Maître Nageur Sauveteur
de la Mairie de Toulouse (tout changement d'horaire ou de piscine ne sera pas possible)
Nom:
Prénom :
né(e) le :
…../……/…..
O
U
I
Veuillez mettre une croix dans les cases correspondantes
en réponse aux 14 situations proposées
IMMERSION / RESPIRATION
1
"Je mets la tête sous l'eau"
2
"Je souffle sous l'eau"
3
"Je récupère un objet au fond du bassin (où j'ai pieds)"
EQUILIBRE (sans matériel)
VENTRAL
DORSAL
4
"Je m'allonge sur le ventre et me laisse porter par l'eau" (visage dans l'eau)
minimum 5 secondes
5
"Je glisse sur le ventre après avoir poussé contre le mur" (sans toucher le fond)
6
"Je m'allonge sur le dos et je me laisse porter par l'eau" (oreilles dans l'eau) minimum 5
secondes
7
"Je glisse sur le dos après avoir poussé contre le mur"'
DEPLACEMENT EN SURFACE (sans matériel)
"Je nage sur le ventre"
8
10 mètres
9
25 mètres
10
50 mètres minimum
"Je nage sur le dos"
11
10 mètres
12
25 mètres
ENTREE DANS L'EAU (sans matériel)
13
"Saut"
14
"Plongeon"
cadre réservé à l'administration
NIVEAU :
PISCINE (tampon) :
TEST VALIDE PAR :
DATE :
SIGNATURE :
Vos réponses doivent correspondre à la réalité, c’est dans votre intérêt ou celui de vos enfants.
Vous avez coché dans les réponses négatives :
INITIATION
Total :
INTERMEDIAIRE
2à3
2
+
PERFECTIONNEMENT
1à5
0à2
N
O
N