fiche d`inscription piscines 2014 15

Direction des Sports
Demande de réservation de cours :
Stages aquatiques en piscine
Informations sur la famille permettant la saisie dans le Dossier Unique Interactif
indispensable pour toute inscription enfant ou adulte :
Responsable : Père
Madame
Mademoiselle
ou Mère
ou Autre
Monsieur
Nom : ………………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………
Date de Naissance : …..…./………../…………….
Prénom : …………………………………………
Nationalité : …………………………………………
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal :. ………………………………… Ville : ………………………………………………………………………………………
Tel Domicile : ………/………/………/………/……… Travail : ………/………/………/………/………
Portable :. ………/………/………/………/………
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………
Employeur :……………………………………………………………
Code Postal :. ……………………
Ville : …………………………………………
Pour l’inscription d’un enfant
Nom : …………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
Date de Naissance : …..…./………../…………….
Nationalité : ……………………………………………… Sexe : M
F
Établissement scolaire :…………………………………………………… Code Postal :. ………………………………… Ville : ……………………………………
Période 1
Du lundi 21 septembre 2015 au samedi 30 janvier 2016
Type d’activité
*
Piscine
jour
Activité
Horaire
CHOIX
ET / OU
ET / OU
ET / OU
Période 2
Du lundi 1 février 2016 au samedi 11 juin 2016
Type d’activité
*
Piscine
jour
Activité
Horaire
CHOIX
ET / OU
ET / OU
ET / OU
Choix de l’activité :
Type d’activité* (préciser : adultes, enfants ou seniors), pour compléter le reste du tableau ci-dessus,
reportez vous au planning des activités joint avec ce dossier, dans la colonne choix rayer la mention inutile.
IMPORTANT : Des indications sur la tarification et les pièces à fournir sont à
consulter au verso de ce document.
5
TARIFS pour une période :
Toulousains
Non toulousains (4)
Tarif normal (1)
Tarif réduit (1)
moins de 25 ans
Tarif réduit (2)
titulaire carte senior
½ tarif (3) personne en
situation de handicap
88,50 €
67,50 €
46,50 €
44,25 €
132,75 €
1/ Toulousains
Je dispose d’un des justificatifs donnant droit au tarif normal ou au tarif réduit pour les moins de 25 ans (Joindre une photocopie).
Taxe d'habitation
Facture gaz, d'électricité, eau de moins de 3 mois.
Facture téléphone fixe ou mobile
attestation CAF , carte seniors mairie de Toulouse
2/ Carte senior (carte destinée uniquement aux toulousains de plus de 65 ans)
Je dispose d’une Carte Senior donnant droit à une réduction (joindre une photocopie).
3/ Justificatif pour les personnes en situation de handicap
Je dispose d’un justificatif donnant droit à une réduction de 50% sur le plein tarif de base (Joindre une photocopie).
4/ Le tarif « non toulousain » sera appliqué si aucun justificatif n'est envoyé avec le
dossier.
PAIEMENT :
Le paiement par chèque devra être libellé à l'ordre suivant : PAI RR EST.
Vous avez la possibilité de payer les deux périodes en une seule fois, ou, de régler la 1ère Période avant fin
août et la 2ème avant fin novembre.
SMS :
La Direction des Sports développe un dispositif d'envoi par « sms » d'informations relatives aux
annulations des cours. Les coordonnées du téléphone portable que vous avez communiquées aux services
municipaux et qui sont enregistrées dans le logiciel d'inscription seront utilisées principalement à cet effet.
Merci d'indiquer si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient utilisées dans ce cadre :
Je ne souhaite pas que mes coordonnées téléphoniques soient utilisées pour m'informer de
l'annulation de mes cours.
Je ne souhaite pas que mes coordonnées téléphoniques soient utilisées pour m'adresser d'autres
informations liées à mes activités sportive
Merci d'indiquer votre numéro de téléphone si celui n'a pas déjà été communiqué :
Message 1 : Vous avez déjà été inscrit sur notre logiciel.
□
Vous disposez d'une carte
Montoulouse
correspondants à votre inscription.
□ Pastel qui va vous permettre d'accéder aux cours
Vos droits d'accès seront paramétrés directement au Point Accueil Inscriptions, après la réception de votre
paiement (Chèque à l'ordre de « PAI Est ») à envoyer à : P.A.I – Direction des Sports – 7 allée Gabriel
Biénès – 31400 TOULOUSE
Message 2 : Vous n’avez jamais été inscrit sur notre logiciel.
Nous vous invitons à venir finaliser votre inscription directement au PAI (7 allée Gabriel Biénès – 31400
TOULOUSE).
En effet, pour participer à vos cours, vous devez disposer d'une carte avec les droits d'accès
correspondants.
Plusieurs solutions sont envisageables :
1) Vous présentez votre carte Pastel (réseau de transports toulousain) qui sera configurée et vous permettra
de passer le contrôle automatisé.
2) Vous présentez votre carte « Montoulouse senior » ou « transport Ville de Toulouse » pour les plus de
65 ans qui sera configurée et vous permettra de passer le contrôle automatisé.
3) Vous présentez votre carte « Etudiant université Toulouse » qui sera configurée et vous permettra de
passer le contrôle automatisé.
4) Vous ne disposez pas de ces trois types de cartes, vous devez impérativement acquérir une carte
« Montoulouse nominative » (avec photographie) qui vous sera facturée 4 € au PAI en complément du
paiement de votre inscription aux cours.
Veuillez vous munir de photographie d'identité pour l'inscription d'un tiers.
Horaires d'ouverture du Point Accueil Inscriptions :
Lundi, mercredi et vendredi : 8h30 – 17h00 / mardi : 12h00 – 17h00 / jeudi : 10h00 – 17h00
Pendant les petites vacances scolaires :
Du lundi au jeudi : 8h30 – 12h30 et de 13h30 à 17h00 et le vendredi : 8h30 – 12h30 et de 13h30 à 16h30
3
FICHE D'EVALUATION : Leçons de NATATION
Il est très fortement conseillé de la compléter avec l’aide d’un Maître Nageur Sauveteur de la Mairie de Toulouse
(tout changement de groupe sur un horaire ou une piscine différent ne sera pas possible)
Nom:
Prénom :
né(e) le : …../……/…..
O
U
I
Veuillez mettre une croix dans les cases correspondantes
en réponse aux 14 situations proposées
IMMERSION / RESPIRATION
1
"Je mets la tête sous l'eau"
2
"Je souffle sous l'eau"
3
"Je récupère un objet au fond du bassin (où j'ai pieds)"
EQUILIBRE (sans matériel)
VENTRAL
DORSAL
4
"Je m'allonge sur le ventre et me laisse porter par l'eau" (visage dans l'eau)
minimum 5 secondes
5
"Je glisse sur le ventre après avoir poussé contre le mur" (sans toucher le fond)
6
"Je m'allonge sur le dos et je me laisse porter par l'eau" (oreilles dans l'eau) minimum
5 secondes
7
"Je glisse sur le dos après avoir poussé contre le mur"'
DEPLACEMENT EN SURFACE (sans matériel)
Je nage sur le ventre"
8
10 mètres
9
25 mètres
10
50 mètres minimum
"Je nage sur le dos"
11
10 mètres
12
25 mètres
ENTREE DANS L'EAU (sans matériel)
13
"Saut"
14
"Plongeon"
cadre réservé à l'administration
NIVEAU :
PISCINE (tampon) :
TEST VALIDE PAR :
DATE :
SIGNATURE :
Vos réponses doivent correspondre à la réalité, c’est dans votre intérêt ou celui de vos enfants.
Total :
Vous avez coché dans les réponses négatives :
INITIATION
INTERMEDIAIRE
2 à3
4
2
+
PERFECTIONNEMENT
1à5
0à2
N
O
N