Formulaire d`inscription Trottibus

Formulaire d’engagement du bénévole1
TROTTIBUS
ÉCOLE du Harfang-des-Neiges
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
M. /Mme :
Nom :
Prénom :
Adresse :
App. :
Ville :
Province :
 Maison :
(
Code postal :
)
(
 Cell. :
)
Courriel :
Année de naissance :
(Aux fins de statistiques)
19
Langue(s) parlée(s) :
Français
Anglais
Autre :
Langue(s) écrites :
Français
Anglais
Autre :
LES OCCASIONS DE BÉNÉVOLAT
Pour pouvoir offrir le projet Trottibus, le comité a besoin de votre aide!
Accompagnateur Grand-trotteur (Marcher 1 à 5 matin(s) par semaine)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Remplacer (au besoin)
Lundi
Aide à la logistique
Mardi
Mercredi
Agent de recrutement / animateur
Jeudi
Vendredi
Membre du comité
1
L’école du Harfang-des-Neiges s’engage à assurer la confidentialité et la sécurité des
renseignements personnels concernant ses bénévoles. Les renseignements fournis dans le présent
formulaire d’inscription sont protégés et ne seront transmis à aucun autre organisme.
Afin d’accroître le niveau d’activité physique chez les jeunes, la Société canadienne du cancer
(SCC), dans le cadre de son projet Trottibus, appuie l’école dans son projet d’autobus pédestre. Le
rôle de la SCC envers l’école consiste à offrir une formation sur la mise en place d’un tel projet, à
lui fournir des outils et de l’aide pour le recrutement de ses bénévoles dans la communauté, au
besoin.
Veuillez remettre votre formulaire à madame Annie Boisvert à la ville de Stoneham
(complexe municipal) : 418-848-2381, [email protected]
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Formulaire d’engagement du bénévole1
TROTTIBUS
ÉCOLE du Harfang-des-Neiges
CONDITIONS DE PARTICIPATION
En participant au Trottibus de l’école du Harfang-des-Neiges,
J’atteste avoir suivi (ou suivrai) la formation pour les bénévoles participant au projet Trottibus.
Je confirme avoir complété (ou compléterai) l’enquête d’antécédents judiciaires et
d’empêchements sauf dans le cas où j’ai déjà reçu l’autorisation par l’entremise d’un organisme
communautaire.
J’accorde à l’école du Harfang-des-Neiges et à la Société canadienne du cancer la permission de
me photographier et de m’enregistrer sur bande vidéo pendant ma participation au Trottibus, et
je concède à titre définitif le droit d’utiliser mon nom, de même que toute photo et image vidéo
de moi à des fins de communication de l’école du Harfang-des-Neiges et de la Société canadienne
du cancer dans n’importe quel média et en n’importe quel lieu.
Je reconnais que ma participation au Trottibus comporte des risques inhérents et ainsi, je
renonce à toute réclamation à l’endroit de l’école, de la commission scolaire et de la Société
canadienne du cancer, de ses employés et représentants officiels en rapport avec toute blessure,
maladie, décès ou tout autre dommage pouvant résulter directement ou indirectement de ma
participation à ce projet.
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec Annie Boisvert au 418-848-2381
ENTENTE DE NON-DIVULGATION DU BÉNÉVOLE
En tout temps, la vie privée et la dignité des bénévoles seront respectées. En tant que bénévole
auprès de l’école, vous êtes susceptible d’avoir accès à de l’information et à des documents de
nature personnelle et confidentielle relatifs aux enfants et aux bénévoles de l’école. Il est donc
essentiel d’adopter des mesures raisonnables afin de protéger et de maintenir une confidentialité
totale.
SIGNATURE
Je confirme avoir lu et compris les présents termes et j’accepte de m’y conformer. Je déclare
également que les renseignements fournis sont vrais, justes et véridiques.
Je comprends que je représente l’école du Harfang-des-Neiges dans le cadre de mes fonctions
bénévoles et que je m’engage à agir de façon professionnelle afin de soutenir la réputation et
l’intégrité de celle-ci et de respecter les conditions de participation au Trottibus énumérées cidessus.
Nom de la personne qui a rempli le formulaire : _______________________________
Date : ____ / ____ / ____
Signature : ____________________________
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